Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• descrever o mecanismo de desenvolvimento dos cálculos de mecânica respiratória e sua participação no processo da ventilação mecânica (VM) e da lesão pulmonar;
• conhecer uma breve perspectiva histórica da patient self inflicted lung injury (P-SILI);
• identificar as estratégias de proteção pulmonar descritas na literatura, com suas evidências e os desafios futuros.

Esquema conceitual

Introdução

Por muitos anos, mais especificamente desde a descrição de Ashbaugh e colaboradores,¹ em 1967, as atenções para os cuidados clínicos da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) estavam voltadas para o controle dos parâmetros da VM e como melhor ventilar esses pulmões acometidos.

Durante décadas, o objetivo do manejo da VM estava na homeostase gasosa, buscando bons níveis de oxigenação e de dióxido de carbono (CO₂) a qualquer custo. Para tal, elevados volumes correntes (VCs) eram utilizados — algo em torno de 12mL/kg de peso; consequentemente, elevadas pressões eram aplicadas em todo sistema respiratório e, obviamente, nos pulmões. Consequências desastrosas foram associadas a essa conduta, e a taxa de mortalidade beirava os 80% para aqueles que necessitavam de VM.²

Na década de 1990, um trabalho conduzido por um grupo brasileiro,³ pela primeira vez mostrou ao mundo uma nova forma de ventilar esses pacientes, buscando menores pressões inspiratórias, por meio da redução do VC para 6mL/kg de peso predito e do controle adequado da pressão positiva ao final da expiração (PEEP) através da análise da curva pressão × volume. Mais tarde, um grande estudo conduzido por um grupo americano⁴ corroborou a eficácia da chamada “estratégia protetora” de ventilação.

A partir de então, muitos estudos foram desenvolvidos para tentar aperfeiçoar essa estratégia e reduzir a mortalidade, que culminou com uma redução substancial (40%). Ao longo de todo esse tempo, os trabalhos, em sua grande maioria, não se concentraram em análises que levassem em consideração a atuação da musculatura respiratória e seus potenciais efeitos no desenvolvimento da lesão pulmonar.⁵

A publicação do estudo ACURASYS,⁶ no renomado jornal The New England Journal of Medicine, em 2010, mostrou redução da mortalidade em pacientes com SDRA com relação PaO₂/FiO₂ ≤150mmHg submetidos ao uso de bloqueio neuromuscular em comparação àqueles que utilizaram a musculatura respiratória. Nesse estudo, os pesquisadores deram mais atenção à relação entre a presença da atividade muscular e o desenvolvimento da lesão pulmonar.

Diversos estudos experimentais foram, então, conduzidos para analisar as consequências da presença da atividade muscular na inflamação do pulmão com desfechos extremamente desfavoráveis.^7–9 As evidências sugerem que ela deva ser controlada, ou até mesmo evitada, na presença de heterogeneidade pulmonar e elevada variação da pressão transpulmonar (ΔP_L).¹⁰

Brochard e colaboradores¹¹ conseguiram expandir o entendimento sobre a lesão pulmonar induzida pelo ventilador (LPIV) ao introduzir um conceito sobre a presença de lesão pulmonar associada ao esforço muscular respiratório intenso, chamando-a, então, de lesão pulmonar autoinfligida (do inglês, patient self inflicted lung injury [P-SILI]).

Neste capítulo, a atenção será voltada para toda a mecânica do sistema respiratório na presença de atividade muscular, bem como suas consequências para o pulmão, principalmente as relacionadas ao drive respiratório exacerbado, importante causador da P-SILI,¹² e as possíveis formas de se evitar ou minimizar esse processo.