Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

 

• identificar os sinais e sintomas relacionados às síndromes parkinsonianas em idosos;
• reconhecer os critérios diagnósticos estabelecidos para parkinsonismo e doença de Parkinson;
• analisar as principais causas de parkinsonismo e os fatores preditivos de diagnóstico da doença de Parkinson idiopática;
• identificar os sinais de alerta para o diagnóstico diferencial com as causas vasculares e síndromes Parkinson-plus;
• descrever e tratar as manifestações não motoras e as condições comórbidas mais frequentes nos pacientes idosos;
• considerar as alternativas terapêuticas farmacológicas e não farmacológicas ao tratamento da doença de Parkinson.

Esquema conceitual

Introdução

Entre as doenças neurodegenerativas — cuja ocorrência aumenta com o envelhecimento — as síndromes demenciais constituem o principal grupo dessa classe de doenças em idosos. As síndromes parkinsonianas, em especial a doença de Parkinson, são a segunda causa de doença neurodegenerativa na população geriátrica, e sua prevalência está diretamente ligada ao aumento da idade.

Neste capítulo, serão enfatizados os critérios de diagnóstico das síndromes parkinsonianas, com enfoque especial na doença de Parkinson idiopática, diferenciando-a de outras causas mais frequentes de parkinsonismo em idosos. Além disso, serão apresentadas as principais orientações para o tratamento dessa doença na população idosa.

Parkinsonismo e doença de Parkinson

O termo “parkinsonismo” é utilizado para descrever uma síndrome que se manifesta por bradicinesia, acrescida de, pelo menos, um dos seguintes sinais cardinais, conforme os critérios do United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank (UKPDSBB):^1–3

 

• tremor;
• rigidez (hipertonia plástica);
• instabilidade postural.

O parkinsonismo pode ser classificado em quatro categorias:

 

• parkinsonismo primário;
• parkinsonismo secundário;
• parkinsonismo atípico;
• doenças heredodegenerativas.

O Quadro 1 descreve as principais síndromes parkinsonianas que ocorrem especialmente no idoso.⁴

QUADRO 1

PRINCIPAIS SÍNDROMES PARKINSONIANAS NO IDOSO
SÍNDROME	CAUSAS
Parkinsonismo primário	Doença de Parkinson idiopática
Parkinsonismo secundário	Indução por medicamentos Vascular Hidrocefalia de pressão normal Hipóxia Infecciosa Metabólica Toxinas Traumatismos (incluindo encefalopatia traumática) Tumores
Parkinsonismo atípico	Paralisia supranuclear progressiva Atrofia de múltiplos sistemas: AMSatrofia de múltiplos sistemas-P e AMSatrofia de múltiplos sistemas-C (descrições prévias: síndrome de Shy-Drager, AOPC e DSN) Síndrome corticobasal e degeneração corticobasal Demência por corpos de Lewy
Doenças heredodegenerativas	Doença de Huntington (início mais precoce, geralmente entre 30 e 50 anos de idade)

AMSatrofia de múltiplos sistemas-P: atrofia de múltiplos sistemas subtipo parkinsoniano; AMSatrofia de múltiplos sistemas-C: atrofia de múltiplos sistemas subtipo cerebelar; AOPC: atrofia olivopontocerebelar; DSN: degeneração estriatonigral. // Fonte: Adaptado de Pinheiro e Barbosa (2016).⁴

Em 1817, o inglês James Parkinson (1755–1824) publicou uma monografia intitulada An essay on the shaking palsy (Um ensaio sobre a paralisia agitante), na qual descreve uma doença caracterizada por:⁵

 

• tremor de repouso;
• bradicinesia (lentidão dos movimentos);
• postura encurvada para frente (anteroflexão);
• marcha festinante.

Meio século mais tarde, o neurologista francês Jean-Martin Charcot (1825–1893) acrescentou anormalidades no tônus muscular e na cognição, e propôs o nome de doença de Parkinson (DP) à descrição feita pelo inglês em 1817.⁵ Hoje, considera-se essa a forma primária da síndrome parkinsoniana, principal causa em adultos e idosos.

A patologia inclui a identificação dos corpos de Lewy (CLs), que são inclusões eosinofílicas intracitoplasmáticas constituídas por várias estruturas proteicas, em neurônios remanescentes, na pars compacta da SN.^3,6

O início das manifestações clínicas motoras — quando geralmente é feito o diagnóstico com base nos critérios clínicos vigentes — corresponde à perda de cerca de 60% dos neurônios dessas regiões e 80% da dopamina do estriado.^3,6

O conceito de DP idiopática como uma entidade única tem sido alterado com a identificação de vários subtipos clínicos, genes patogênicos e possíveis agentes ambientais causadores. Além dos sintomas motores clássicos, as manifestações não motoras (como transtorno comportamental do sono REM [TCSREMtranstorno comportamental do sono REM], anosmia, constipação intestinal e depressão) aparecem já no estágio prodrômico, pré-motor, e evoluem com comprometimento cognitivo e disautonomia, conforme a doença progride, geralmente dominando seus estágios avançados.^3,6

O estudo neuropatológico de Braak e colaboradores, publicado em 2003,⁷ sugere que a neurodegeneração na DP se inicia nas regiões caudais do tronco cerebral, ascendendo no sentido caudorrostral. É um processo de seis estágios que começa nos núcleos dorsais motores dos nervos glossofaríngeo e vago e no núcleo olfatório anterior.

Esse estudo, assim como vários outros aqui mencionados, reforça as evidências de que manifestações não motoras, como alterações no olfato (hiposmia), alterações do sono (TCSREMtranstorno comportamental do sono REM), depressão e constipação intestinal, podem preceder os sintomas motores da DP anos antes do diagnóstico.^7,8

Apesar do grande avanço de novos conhecimentos sobre a DP, sua causa permanece desconhecida, e isso leva ao desafio do estudo da fisiopatologia dos sinais parkinsonianos, da doença e de sua associação com o processo de envelhecimento humano. Diferentes mecanismos etiopatogênicos estão relacionados com a morte dos neurônios dopaminérgicos da parte compacta da SN. As pesquisas têm se concentrado em fatores genéticos, toxinas ambientais, estresse oxidativo e anormalidades mitocondriais.

A predisposição genética tem sido revista a partir da reavaliação de estudos em gêmeos monozigóticos e dizigóticos. A taxa de concordância é considerada baixa em gêmeos monozigóticos. Cerca de 20 a 25% dos portadores de DP têm, pelo menos, um parente de primeiro grau com a doença. Foram relatados grupos familiares com DP: gene da α-sinucleína em famílias italianas e gene PARKIN em famílias japonesas. A hereditariedade pode contribuir para a degeneração celular por meio de alguns mecanismos, como, por exemplo, o mecanismo de suscetibilidade geneticamente determinada a toxinas ambientais ou defeito genético capaz de gerar toxina endógena.^9,10

As mutações nos genes PARKIN e PINK1 são causas de DP autossômica recessiva de início precoce, e ambas foram associadas a uma via celular que envolve a degradação preferencial em lisossomos de mitocôndrias disfuncionais por meio de autofagia. Esse processo é denominado “mitofagia”. A perda da função desses genes leva ao comprometimento da mitofagia, resultando no acúmulo de mitocôndrias disfuncionais.

O gene PARKIN também regula indiretamente os níveis de um importante regulador transcricional, PGC-1α, que regula coordenadamente a expressão de genes necessários para a biogênese mitocondrial, bem como para múltiplas defesas antioxidantes.

Os níveis de PGC-1α também são baixos na DP esporádica, sugerindo que esses dados são relevantes para além das formas genéticas raras de DP descritas. Essas ligações genéticas com a degradação mitocondrial e com a biogênese mitocondrial implicam a disfunção da renovação mitocondrial como importante fator na fisiopatogênese da DP.

Outras linhas de pesquisa demonstram a importância da disfunção mitocondrial, como a exposição à toxina 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetraidropiridina (MPTP), isolada a partir de heroína sintética, que causa um fenótipo parkinsoniano de início rápido por morte de neurônios dopaminérgicos na SN. Provavelmente, isso ocorre devido à inibição da atividade do complexo mitocondrial I.¹⁰

A exposição crônica de roedores à rotenona, potente inibidor do complexo mitocondrial I, também causa degeneração preferencial de neurônios dopaminérgicos. A exposição a outros pesticidas e toxinas agroindustriais (incluindo rotenona, paraquat, carbamatos e organoclorados) é, hoje, um fator de risco inquestionável para a DP.¹⁰

Epidemiologia

A DP é a principal causa de parkinsonismo, variando de acordo com locais, metodologias e populações estudadas. Não se conhece sua causa e, por isso, é denominada parkinsonismo primário ou DP idiopática.

A prevalência média em estudos é de 1,5% para adultos acima de 50 anos e foi de 3,3% no primeiro estudo brasileiro em idosos acima de 64 anos vivendo no município de Bambuí, Minas Gerais (7,1% para todas as causas de parkinsonismo, 3,3% DP).¹¹

A incidência aumenta de 5 a 10 vezes entre a sexta e a nona décadas de vida.¹⁰ Em outro estudo de base comunitária, realizado com 610 idosos com 75 anos de idade ou mais (média 83,3 anos), no interior de Minas Gerais (Caeté, estudo Pietà), foi encontrada prevalência de parkinsonismo igual a 10,7% (por todas as causas), estando a DP e o parkinsonismo associados à demência (por causas diversas) na maioria dos casos (58,4%).¹²

Manifestações clínicas

Os sinais cardinais da DP consistem em:

 

• bradicinesia;
• rigidez;
• tremor de repouso;
• instabilidade postural.

A bradicinesia é a característica mais comum da DP no idoso e constitui o sinal obrigatório para o diagnóstico da síndrome. Traduz-se pelo alentecimento ou pela dificuldade de iniciar o movimento voluntário ou automático.

Dependendo da parte do corpo acometida, tem-se uma série de sinais e sintomas relacionados, como:

 

• fácies inexpressiva ou hipomimia (“em máscara”);
• fala hipofônica;
• membros superiores que não balançam ao caminhar;
• pés arrastados ao caminhar;
• acúmulo de saliva na cavidade oral;
• aumento do tempo para realizar as refeições;
• dificuldade para realizar as atividades de vida diária (AVDs).

A rigidez muscular ou hipertonia plástica é representada por uma resistência à movimentação passiva dos membros, do pescoço e do tronco. Traduz-se pela fragmentação do movimento, que não ocorre de forma contínua, e sim entrecortada, como uma “roda denteada”. Os músculos do(s) segmento(s) — braço(s) e/ou perna(s) — são afetados como um todo, durante movimentos de flexão e extensão passiva do(s) membro(s).

Em indivíduos acometidos pela DP, o tremor de repouso ainda é o primeiro sintoma reconhecido pelo próprio paciente, por seus familiares e pelos médicos assistentes. No entanto, até 30% dos portadores de DP não têm tremor, o que favorece o não diagnóstico, principalmente nos pacientes muito idosos e naqueles com as formas não tremulantes, de predomínio rígido-acinético, nos quais o tremor pode ser muito discreto ou estar ausente.

Geralmente, o tremor é assimétrico, acometendo um ou mais membros. A forma mais característica é a de movimentos rítmicos dos dedos das mãos (semelhante ao ato de contar dinheiro ou de rolar pílulas), ou em pronação e supinação de mão e dedos. O tremor tende a piorar com o estresse e com a evolução da doença, e desaparece durante o sono.

A instabilidade postural é decorrente das alterações dos reflexos posturais, ocasionando maior número de quedas e podendo, com a evolução da doença, não permitir que o idoso possa se levantar ou se manter de pé sem assistência. Em geral, não ocorre nas formas iniciais e leves da doença, e sua presença desde o início do parkinsonismo pode constituir um sinal de alerta para outras causas, em especial vascular e parkinsonismo atípico, como a paralisia supranuclear progressiva (PSP).

Além dos sinais cardinais, podem-se encontrar outras manifestações motoras características da DP, como:⁴

 

• postura parkinsoniana — a postura flexionada para a frente pode não ser notada na fase inicial, porém, com a evolução da DP, a cabeça e o tronco ficam fletidos ventralmente (anteroflexão), os braços estão à frente do corpo, e os cotovelos e os joelhos em geral semiflexionados acabam por configurar a postura parkinsoniana;
• marcha parkinsoniana — a marcha caracteriza-se por um deslocamento em bloco, com passos curtos e arrastados, base alargada, sem a participação dos movimentos de um ou dos dois braços. Pode ocorrer a festinação da marcha, que consiste em passos curtos e rápidos quase sem deslocamento que vão aumentando progressivamente sua amplitude, até o paciente conseguir andar;
• bloqueio motor (freezing [congelamento]) — corresponde à impossibilidade extrema e súbita de iniciar ou continuar um movimento, mais evidente durante a marcha, ao passar por uma porta ou transpor uma linha ou obstáculo no solo. Técnicas fisioterápicas e uso de bengalas e andadores mostram-se úteis junto à terapêutica farmacológica. O bloqueio motor associado à perda dos reflexos posturais é responsável pela alta prevalência de quedas e maior incidência de fratura de quadril nas pessoas idosas com a doença.

Diagnóstico

A DP é uma doença neurodegenerativa progressiva e de longa duração. Seu diagnóstico pode não ser fácil em idosos, uma vez que várias doenças neurodegenerativas e não neurodegenerativas cursam com parkinsonismo.^1–3

Não existe marcador biológico para a DP. Ainda não há um teste que permita afirmar, categoricamente, o diagnóstico da doença in vivo, à exceção de testes genéticos específicos, úteis apenas em uma minoria de casos (menos de 10%).¹³

A detecção de α-sinucleína em retina, pele, urina, plasma e líquor cefalorraquidiano tem sido estudada como potencial biomarcador da doença, mas, até a data atual, os resultados ainda não permitem sua aplicação na prática clínica.¹³

A RM do crânio e os estudos de neuroimagem funcional com marcadores específicos têm se mostrado eficazes no diagnóstico diferencial da DP em relação a outros quadros de parkinsonismo, porém não há ainda um consenso que justifique a sua solicitação de rotina.¹³

A tomografia por emissão de pósitrons (PET) com fluorodopa e a tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) cerebral com isótopo que marca o transportador de dopamina são úteis em ensaios clínicos e no diagnóstico diferencial, porém não são ferramentas para uso de rotina como confirmação de diagnóstico de DP, mas sim de parkinsonismo.¹³

A cintilografia cerebral com TRODAT-TC-99M, biomarcador de transportadores pré-sinápticos de dopamina que se liga seletivamente aos receptores de dopamina pré-sinápticos na SN do mesencéfalo, pode detectar a hipocaptação do radiotraçador nos putâmens, cabeça do caudado em núcleos da base, alteração que está associada à DP.¹³

A cintilografia miocárdica com meta-iodo-benzil-guanidina marcada com iodo 123 (¹²³IMIBGc) é capaz de identificar alteração da neurotransmissão simpática cardíaca em doentes com DP, podendo ser mais útil para a diferenciação de atrofia de múltiplos sistemas.

Na ultrassonografia transcraniana (UTC), é possível evidenciar o aumento da ecogenicidade na região da SN mesencefálica, demonstrando uma disfunção da via dopaminérgica nigroestriatal e podendo contribuir como mais uma ferramenta para auxiliar no diagnóstico da DP.¹³ No entanto, esse exame depende muito do examinador, além de ter especificidade e sensibilidade longes do ideal.

No Quadro 2, são descritos os critérios clínicos mais utilizados em todos os serviços internacionais para o diagnóstico da DP.

QUADRO 2

CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE PARKINSON

Primeira etapa — diagnóstico da síndrome parkinsoniana

Bradicinesia associada a, pelo menos, uma das seguintes manifestações: rigidez muscular; tremor de repouso; instabilidade postural.

Segunda etapa — critérios de exclusão da DP

História de acidentes vasculares cerebrais de repetição com progressão “em degraus” dos sintomas. História de traumas cranianos repetidos. Antecedente comprovado de encefalite. Crises oculógiras. Uso de antipsicóticos desde o início dos sintomas da doença. Mais de um caso de acometimento familiar. Remissão prolongada dos sintomas. Persistência de acometimento unilateral após três anos. Paralisia ocular supranuclear. Sinais cerebelares. Acometimento autonômico precoce e acentuado. Demência em fases iniciais da doença. Sinais piramidais (sinal de Babinski presente). Lesões expansivas intracranianas (tumores, hidrocefalia à neuroimagem). Exposição ao MPTP. Resposta terapêutica ruim a altas doses de levodopa.

Terceira etapa — critérios de apoio para o diagnóstico da DP (três ou mais para o diagnóstico)

Início unilateral. Acometimento assimétrico. Tremor de repouso. Doença progressiva. Assimetria persistente que afeta principalmente o lado de início da doença. Resposta excelente à levodopa (melhora de 70–100%). Resposta à levodopa por cinco anos ou mais. Discinesias induzidas pela terapia com levodopa. Evolução clínica de 10 anos ou mais.

MPTP: 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetraidropiridina.

// Fonte: Adaptado de Hughes e colaboradores (1992);¹ Hughes e colaboradores (2001);² Postuma e colaboradores (2015).³

Além dos sinais motores, ocorrem alterações em outros sistemas, e as manifestações não motoras podem surgir muitos anos antes mesmo do diagnóstico, que permanece tendo como base as manifestações motoras, e permanecer até as fases mais avançadas da doença, como as alterações do olfato, do sono, a depressão e a constipação intestinal (Quadro 3).

QUADRO 3

SINAIS E SINTOMAS ADICIONAIS MAIS PREVALENTES NA DOENÇA DE PARKINSON NO IDOSO

Fácies inexpressivas (hipomimia facial ou “face em máscara”).

Fala hipofônica ou disartrofonia.

Micrografia.

Aumento no tempo da realização das atividades de vida diária.

Marcha festinante, base alargada, passos curtos, postura em anteroflexão.

Perda do balanço do(s) braço(s).

Depressão e ansiedade.

Transtornos do sono (alteração comportamental do sono REM, insônia, sonolência excessiva diurna).

Comprometimento cognitivo, demência, psicose.

Constipação intestinal.

Acúmulo de saliva (sialorreia).

Hipotensão ortostática.

// Fonte: Adaptado de Pinheiro e Barbosa (2016).⁴

As limitações dos critérios atuais levaram a International Parkinson’s Disease and Movement Disorders Society (MDS) a lançar iniciativa de desenvolvimento de novos critérios integrados para o diagnóstico de DP.³

Os transtornos do humor têm alta prevalência na DP. A depressão maior pode acometer 17% dos pacientes, enquanto a depressão menor e a distimia são detectadas em 13 a 25% deles.^14,15 Também são frequentes os transtornos de ansiedade, que variam de 55,5 a 68,8%, conforme estudos.

Há comprometimento cognitivo que, inicialmente, não é tão grave quanto o observado na doença de Alzheimer (DA), porém cerca de 15 a 25% já apresentam comprometimento cognitivo leve de predomínio não amnéstico nas fases iniciais da doença, com alterações de atenção e funções executivas, e até 80% dos pacientes desenvolvem demência em fases mais tardias e avançadas da doença.¹⁶

Sintomas de dor, apatia, prurido, fadiga e insônia são frequentes. Também compõe o quadro fenomenológico da DP o comprometimento autonômico, que pode ser expresso por combinações variáveis de pele fria, seborreia, constipação intestinal, incontinência urinária, disfunção erétil, diminuição da libido, hipotensão arterial e hipotensão ortostática.

Além da avaliação clínica, deve-se utilizar uma das escalas para graduação da incapacidade. A escala de Hoehn e Yahr modificada indica o nível relativo de incapacidade em estágios de 0 a 5, conforme mostra o Quadro 4.

QUADRO 4

ESTÁGIOS DA ESCALA DE HOEHN E YAHR MODIFICADA
0	Sem sintomas visíveis da doença de Parkinson.
1	Sintomas em apenas um lado do corpo.
1,5	Sintomas em apenas um lado do corpo, mas com envolvimento axial.
2	Sintomas nos dois lados do corpo, sem dificuldade para caminhar.
2,5	Sintomas nos dois lados do corpo com recuperação no pull test (teste de retropulsão), sem dificuldade para caminhar.
3	Sintomas nos dois lados do corpo, com dificuldade mínima para caminhar.
4	Sintomas nos dois lados do corpo, com dificuldade moderada para caminhar.
5	Paciente restrito à cadeira de rodas ou ao leito, com necessidade de cuidador.

// Fonte: Adaptado de Pinheiro e Barbosa (2016).⁴

A escala-padrão mais utilizada nas avaliações e no seguimento dos pacientes com DP é a Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS), que conta com 42 itens (divididos em 4 subestações) para uma ampla avaliação da doença. Recentemente, porém, ela foi substituída pela MDS-UPDRS, que é uma escala mais ampla e que gradualmente se torna o instrumento mais utilizado para quantificar a DP no contexto de pesquisas.

Dada a complexidade e a heterogeneidade da DP (tanto clínica e neurológica quanto patológica), é difícil estimar o prognóstico de um doente individual.

Têm sido apontados como fatores preditores independentes de rápida evolução e pior prognóstico:^12,17

 

• idade mais avançada;
• gênero masculino;
• presença de múltiplas comorbidades (fatores de risco vasculares, síndrome metabólica, neoplasias, sarcopenia e síndrome de fragilidade);
• predomínio de sintomas motores axiais (formas rígido-acinéticas não tremulantes com instabilidade postural, disartria e disfagia precoces);
• comprometimento cognitivo e disfunção autonômica precoces.

Diagnóstico diferencial

Para o diagnóstico diferencial da DP, é preciso estar atento às condições clínicas descritas a seguir.

Tremor essencial

O tremor essencial constitui o principal transtorno de movimento em idosos. No estudo brasileiro de base populacional realizado com pessoas acima de 64 anos no município de Bambuí/MG, a taxa de prevalência de todas as formas de tremor foi de 17,4%, sendo:¹⁸

 

• 7,4% tremor essencial;
• 5,6% tremor associado a parkinsonismo;
• 2,8% tremor fisiológico exacerbado;
• 1,6% tremor por outras causas diversas.

O estudo também mostrou um aumento da prevalência com o aumento da idade, sem diferenças entre homens e mulheres, como em outros estudos na literatura internacional.¹⁸

O tremor essencial é uma doença muito heterogênea, com várias apresentações fenotípicas e evoluções distintas. Geralmente é postural ou cinético das mãos e dos antebraços, bilateral e com frequência de 4 a 6Hz, podendo acometer a cabeça, sem evidência de distonia associada. É um tremor persistente, visível, e em cerca da metade dos casos há história familiar, refletindo um padrão autossômico dominante de herança.^19,20

Previamente referido como “tremor familiar ou essencial benigno”, o termo foi abolido, pois minimiza as diversas formas de apresentação e quadros com outros sinais e sintomas neurológicos associados. Mais importante, essa denominação minimiza o impacto de incapacidade que pode ocasionar em alguns pacientes, afetando a escrita, os movimentos das mãos, as tarefas laborais e as AVDs.^19,20

Parkinsonismo medicamentoso ou induzido por substância

O parkinsonismo medicamentoso ou induzido por substância é uma forma potencialmente reversível de parkinsonismo ocasionada pelo uso de medicamentos de ação antidopaminérgica, como antipsicóticos (butirofenonas e fenotiazinas), antieméticos (metoclopramida, bromoprida), antagonistas dos canais de cálcio amplamente utilizados como antivertiginosos (cinarizina, flunarizina), anti-hipertensivos (metildopa, reserpina), amiodarona, lítio, ácido valproico, entre outros.^11,21

Parkinsonismo vascular

O parkinsonismo vascular é mais comum em pacientes hipertensos, com história de acidente vascular cerebral (AVC), ou naqueles que apresentam outros fatores de risco para as doenças cárdio/cerebrovasculares (DCVs), como diabetes, dislipidemia, tabagismo, doença coronariana.

Essa doença resulta da oclusão das artérias lenticuloestriadas, que irrigam os núcleos da base, ou de outras lesões vasculares no mesencéfalo. Com o tempo, múltiplos pequenos focos de isquemia nessas áreas (múltiplos infartos lacunares subcorticais, áreas de intensa gliose e microangiopatia) produzem os sintomas de parkinsonismo. Como na maioria das vezes os vasos afetados não se restringem a essa região, é comum o aparecimento de outras manifestações neurológicas motoras, além de alterações da marcha, incontinência urinária e demência.

O tremor é raro nessa forma de parkinsonismo, e muitas vezes só os membros inferiores estão acometidos, com rigidez, bradicinesia e instabilidade postural (parkinsonismo de predomínio nos membros inferiores ou como previamente descrito: “pseudoparkinsonismo”, termo não mais utilizado).

Fazem parte dos critérios de diagnóstico do parkinsonismo vascular as seguintes características:^22,23

 

• sinais e sintomas parkinsonianos após a ocorrência de AVC;
• progressão “em degraus” dos sintomas;
• síndrome parkinsoniana simétrica e predominante em membros inferiores;
• outros sinais neurológicos focais e presença de fatores de risco para a DCV;
• evidência de lesões vasculares em substância branca (SB) e núcleos da base aos exames de neuroimagem;
• resposta ruim ou parcial à terapêutica com levodopa.

Hidrocefalia de pressão normal

A hidrocefalia de pressão normal (HPNhidrocefalia de pressão normal), ou hidrocefalia comunicante, ocasiona:

 

• marcha com passos curtos;
• perda de reflexos posturais e bloqueio motor;
• incontinência urinária;
• declínio cognitivo (tríade sugestiva).

Os exames de neuroimagem selam o diagnóstico e, muitas vezes, a derivação ventriculoperitoneal (com implantação de válvula) pode melhorar o quadro. Contudo, muitos estudos mostram a associação com outras doenças degenerativas em evolução, sem melhora das manifestações neurológicas com a intervenção cirúrgica, principalmente quando há demência estabelecida e muito tempo de evolução do quadro (maior do que um ano).

Parkinsonismo pós-encefalítico

O parkinsonismo pós-encefalítico acontece excepcionalmente nos dias atuais, porém, no início da década de 1920, uma epidemia de encefalite viral, denominada encefalite letárgica de Von Economo, acometeu milhões de pessoas em todo o mundo até desaparecer antes do fim daquela década. Cerca de um terço dos pacientes morria na fase aguda, e muitos dos sobreviventes desenvolveram, depois de meses a anos, sintomas parkinsonianos.

O parkinsonismo pós-encefalítico apresenta menos tremor e mais rigidez e acinesia, além de produzir movimentos involuntários na cabeça e nos olhos, conhecidos como crises oculógiras. Na época da Segunda Guerra Mundial, cerca da metade de todos os pacientes com parkinsonismo secundário havia contraído a encefalite letárgica anos antes.

Osteoartrite

Osteoartrite grave da coluna vertebral, que cursa com imobilidade, rigidez mais axial e lentificação dos movimentos.⁴

Parkinsonismo atípico

Como descrito anteriormente no Quadro 1, as causas de parkinsonismo atípico são formas mais incapacitantes, com sintomatologia “atípica”, nas quais o processo degenerativo acomete outras regiões do sistema nervoso central (SNC) de forma mais intensa que na DP.⁴

Constituem sintomas ou sinais de alerta indicativos de possível parkinsonismo atípico, denominados red flags (bandeiras vermelhas): sinais parkinsonianos de início e progressão simétricos, acometimento precoce da fala e da deglutição, alterações precoces do equilíbrio e da marcha, presença de sinais piramidais (espasticidade e hiper-reflexia), sinais cerebelares (ataxia, dismetria), mioclonias, disfunções autonômicas precoces e acentuadas, demência em fase inicial da doença, oftalmoparesia supranuclear vertical para baixo, pouca ou nenhuma resposta à levodopa desde o início do tratamento.

A seguir, serão destacadas as principais características dessas condições.

Paralisia supranuclear progressiva

Os primeiros sintomas da PSP consistem em perda do equilíbrio e quedas durante a marcha. As quedas podem ser descritas pelo paciente como ataques de tonturas ou vertigens.^24,25

À medida que a doença progride, muitos pacientes se queixam de visão embaçada e dificuldade para controlar os movimentos dos olhos. A dificuldade mais característica é a paralisia supranuclear do olhar conjugado vertical para baixo. Há também dificuldade em manter o contato ocular durante a conversação, mas outros movimentos oculares podem estar acometidos, como os movimentos das pálpebras:^24,25

 

• fechamento involuntário das pálpebras;
• dificuldade de abertura (apraxia da abertura ocular);
• diminuição da frequência dos piscamentos;
• olhos muito abertos;
• olhar “assustado” ou “preocupado”.

A fala torna-se arrastada, pouco articulada, e disfagia ocorre precocemente.^24,25

A PSP foi descrita pela primeira vez em 1964, sendo também conhecida como doença de Steele-Richardson-Olszewski, em referência aos autores que a descreveram. É uma doença de apresentação clínica muito heterogênea, com intensa sobreposição de sinais e sintomas neurológicos com síndrome corticobasal (SCBsíndrome corticobasal) e algumas formas de demência frontotemporal (DFTdemência frontotemporal). Seus critérios clínicos têm sido revisados com o objetivo de aumentar a sensibilidade e melhorar a acurácia do diagnóstico clínico.^24,25

Após a última revisão de especialistas da MDS, em 2017, recomenda-se tentar organizar e distinguir as formas PSP síndrome de Richardson (PSP-RS) e variantes de PSP (vPSP).^24,25

São características principais da doença:^24,25

 

• início dos sintomas mais tardio que na DP (por volta dos 60 a 70 anos);
• instabilidade postural com quedas frequentes no início do quadro;
• disartria e disfagia;
• redução do reflexo de piscar (“fixação do olhar”);
• paralisia do olhar conjugado vertical;
• blefaroespasmo e outras distonias focais (principalmente na região cervical);
• demência em fases mais avançadas.

A neuroimagem por exame de RM de encéfalo pode auxiliar no diagnóstico pela observação em T1, corte sagital, demonstrando perda da convexidade superior do tegmento mesencefálico, que se torna côncavo. Essa atrofia rostral e caudal do mesencéfalo condiciona um aspecto que lembra a silhueta de um pinguim (“sinal do pinguim-rei” ou do “beija-flor”).

Atrofia de múltiplos sistemas

A atrofia de múltiplos sistemas (AMSatrofia de múltiplos sistemas) atualmente engloba as doenças previamente descritas como síndrome de Shy-Drager, degeneração estriatonigral (DSN) e atrofia olivopontocerebelar (AOPC).²⁶

Essa doença se manifesta por parkinsonismo com predomínio de:²⁶

 

• bradicinesia e rigidez;
• alteração precoce da marcha;
• instabilidade postural;
• ocorrência de quedas.

Os sintomas de disautonomia encontrados precocemente e de forma muito acentuada na doença são:²⁶

 

• dificuldades na fala e na deglutição (disartria, hipofonia e disfagia);
• hipotensão ortostática;
• incontinência urinária;
• disfunção sexual masculina.

A DP, a demência por corpos de Lewy (DCLdemência por corpos de Lewy) e a falência autonômica pura (FAP), classificadas como α-sinucleinopatias, são as doenças neurodegenerativas mais importantes a serem consideradas no diagnóstico diferencial de AMSatrofia de múltiplos sistemas.

A disfunção autonômica é comumente observada em todas as α-sinucleinopatias, assim como o TCSREMtranstorno comportamental do sono REM. Essas duas condições clínicas auxiliam no diagnóstico diferencial das outras formas de parkinsonismo atípico (as chamadas “tauopatias”: PSP, SCBsíndrome corticobasal e formas de DFTdemência frontotemporal).²⁶

Dependendo dos sintomas predominantes, a AMSatrofia de múltiplos sistemas é classificada em dois subtipos: atrofia de múltiplos sistemas subtipo parkinsoniano (AMSatrofia de múltiplos sistemas-P) e atrofia de múltiplos sistemas subtipo cerebelar (AMSatrofia de múltiplos sistemas-C).

A AMSatrofia de múltiplos sistemas-P (predomínio de parkinsonismo) corresponde a 80% dos casos. São características desse tipo:²⁶

 

• idade de início semelhante à da DP;
• tremor não muito evidente;
• rigidez e acinesia como sintomas predominantes;
• parkinsonismo simétrico, progressivo;
• tendência precoce a quedas e hiper-reflexia;
• disartria e disfagia;
• disfunção autonômica:
  • hipotensão ortostática;
  • impotência sexual;
  • incontinência urinária;
  • alterações da sudorese;
  • atrofia da íris;
  • apneia do sono;
  • estridor laríngeo;
• má resposta à levodopa.

A AMSatrofia de múltiplos sistemas-C (predomínio de ataxia cerebelar) corresponde a 20% dos casos. São características desse tipo:²⁶

 

• sinais piramidais e parkinsonismo com ataxia da marcha;
• disfunções autonômicas que precedem as alterações motoras;
• dificuldade na fala;
• demência;
• alterações visuais;
• atrofia cerebelar e aumento das cisternas cerebelopontinas (neuroimagem).

A neuroimagem por exame de RM de encéfalo pode auxiliar no diagnóstico pela observação de aumento das cisternas cerebelopontinas, hiperintensidade em forma de cruz na base da ponte (sinal da cruz) e alterações na intensidade do sinal do putâmen (hipointensidade no núcleo e hiperintensidade posterolateral).²⁶

Síndrome corticobasal e degeneração corticobasal

A SCBsíndrome corticobasal é uma afecção degenerativa do SNC de ocorrência rara e que geralmente aparece após os 60 anos. Apresenta-se com fenótipos distintos, comumente com sinais de parkinsonismo associados a sinais de comprometimento cortical, com alterações de linguagem e percepção, apraxia e desorientação.

A degeneração corticobasal (DCBdegeneração corticobasal) é a descrição patológica, e tem pontos em comum com a PSP, porém, do ponto de vista das manifestações neurológicas, na primeira predominam sintomas de acometimento cortical, enquanto na segunda são mais comuns os sinais oculares já descritos. As duas doenças também apresentam em comum alterações patológicas que consistem no acúmulo da proteína tau em sua forma hiperfosforilada. Acredita-se que esse acúmulo esteja envolvido na degeneração dos neurônios na DCBdegeneração corticobasal, na PSP e em outras doenças, tais como DA, doença de Pick e DFTdemência frontotemporal. Muitas vezes, essas condições são coletivamente chamadas de tauopatias.

Os sintomas iniciais da SCBsíndrome corticobasal compreendem incoordenação ou lentidão em um dos membros superiores. Mais tarde, aparecem mioclonias, distonia, dificuldade à marcha, disartria e afasia, além da apraxia de membros.

A doença evolui de forma mais rápida do que a DP, mas, nas fases mais iniciais, pode ser confundida com outras formas de parkinsonismo atípico. O diagnóstico clínico é mais fortemente sugerido quando há sinais evidentes de comprometimento das funções frontais e parietais, com disfunção executiva assimétrica (dificuldade com linguagem, gesticulação e manipulação de objetos e o fenômeno da “mão alienígena”).

De acordo com o último consenso,²⁷ emergiram quatro distintos fenótipos:

 

• síndrome corticobasal;
• síndrome comportamental-espacial frontal;
• variante não fluente/agramática da afasia progressiva primária;
• síndrome da paralisia supranuclear progressiva.

Elas também estão associadas a um espectro heterogêneo de patologias com a ocorrência de DCBdegeneração corticobasal, PSP, DA e DFTdemência frontotemporal à necropsia. Afora a SCBsíndrome corticobasal, outras enfermidades podem causar quadro clínico de SCBsíndrome corticobasal: DA, neoplasias, doença vascular e outras.

As características principais da doença consistem em:²⁷

 

• síndrome rígido-acinética progressiva;
• assimetria acentuada do parkinsonismo;
• distonias frequentes/mioclonias associadas;
• disfunção cortical associada (hiper-reflexia, apraxia, perda sensorial cortical);
• movimentos em espelho ou levitação de um braço ou perna (“membro alienígena”);
• atrofia assimétrica dos lobos frontal e parietal (neuroimagem);
• má resposta à levodopa;
• rápida evolução das incapacidades.

Demência por corpos de Lewy

A DCLdemência por corpos de Lewy é uma afecção neurodegenerativa caracterizada por declínio cognitivo progressivo, alucinações visuais, flutuações do nível de atenção e síndrome parkinsoniana.¹³ É considerada a segunda forma mais frequente de demência degenerativa em idosos (a primeira é a DA) e a terceira causa de demência em idosos (atrás a DA e da demência vascular ou mista).

Entre todas as formas de parkinsonismo atípico previamente descritas, a DCLdemência por corpos de Lewy é a mais frequente e deve ser sempre investigada na presença dos critérios apresentados a seguir.

O padrão de déficits neuropsicológicos da DCLdemência por corpos de Lewy difere do encontrado na demência na DA, com declínio de memória menos marcante e déficits mais graves de atenção e de funções visuais-espaciais, frontais e executivas. A maioria dos casos ocorre em idades mais avançadas, e a duração média da doença varia de 6 a 10 anos. A velocidade de progressão dos sintomas geralmente é mais rápida do que na demência na DA.

Apesar do número reduzido de estudos, a DCLdemência por corpos de Lewy apresenta pior prognóstico, declínio cognitivo mais acelerado, pior qualidade de vida, maior associação com comorbidades, sobrevida mais curta e taxas mais elevadas de admissão em instituições de longa permanência para idosos (ILPIs) e de mortalidade. A média de sobrevida após o diagnóstico da doença é de 6,1 anos.

Desde a publicação do relatório do Consenso Internacional, em 2005, a DCLdemência por corpos de Lewy foi incluída na 5ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) com diagnóstico diferencial de demência na DP (DDPdemência na DP), como duas entidades distintas.²⁸ O grupo de pesquisadores do Consenso sugere a manutenção da regra do tempo de um ano para diferenciar as duas condições, uma característica ainda útil e indicada para a prática clínica. Para a DDPdemência na DP, há a necessidade de diagnóstico das manifestações motoras da DP, conforme os critérios bem estabelecidos, e os déficits cognitivos surgem pelo menos um ano após o início da doença.²⁸

Em 2017, foram publicados os novos critérios de consenso com refinamento das recomendações para o diagnóstico clínico e patológico de DCLdemência por corpos de Lewy. Esses critérios distinguem claramente as características clínicas dos biomarcadores para o diagnóstico e oferecem diretrizes sobre os métodos estabelecidos e suas interpretações. Ganharam destaque o distúrbio comportamental do sono REM e a cintilografia miocárdica com meta-iodo-benzil-guanidina (MIBG) como característica clínica central e biomarcador indicativo de DCLdemência por corpos de Lewy, respectivamente. Entre as características clínicas de suporte ao diagnóstico, a hipersonia e a hiposmia foram incluídas.¹³

O Quadro 5 apresenta os critérios para o diagnóstico clínico da DCLdemência por corpos de Lewy.

QUADRO 5

CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA DEMÊNCIA POR CORPOS DE LEWY

I. Critério obrigatório

1. Declínio cognitivo progressivo suficiente para interferir nas atividades sociais e ocupacionais ou diárias. a. Déficit proeminente em testes de atenção, habilidades visuais-espaciais e funções frontais subcorticais. b. Comprometimento da memória pode não ocorrer nos estágios iniciais, mas é evidente com a progressão.

II. Características clínicas centrais (os três primeiros em geral ocorrem desde o início)

1. Flutuação na cognição com pronunciadas variações na atenção e alerta. 2. Alucinações visuais recorrentes tipicamente bem formadas e detalhadas. 3. Transtorno comportamental do sono REM (pode preceder o declínio cognitivo). 4. Um ou mais sinais cardinais de parkinsonismo: bradicinesia, tremor de repouso ou rigidez.

III. Características clínicas de suporte (apoiam o diagnóstico)

1. Hipersensibilidade grave aos antipsicóticos. 2. Instabilidade postural. 3. Quedas de repetição, síncopes ou outros episódios transitórios de disfunção autonômica grave (p. ex., constipação intestinal, hipotensão ortostática, incontinência urinária). 4. Hipersonia. 5. Hiposmia. 6. Alucinações de outras modalidades, delírios estruturados. 7. Apatia, ansiedade e depressão.

IV. Biomarcadores indicativos

1. Redução na captação e no transporte de dopamina nos núcleos da base demonstrada por SPECT e PET. 2. Captação anormal (baixa) de MIBG por cintilografia miocárdica. 3. Confirmação polissonográfica de sono REM sem atonia.

V. Biomarcadores de suporte (apoiam o diagnóstico)

1. Relativa preservação das estruturas do córtex temporal medial à RM e à TC. 2. Hipoperfusão/hipometabolismo occipital em SPECT/PET; +/– “sinal da ilha do cíngulo” em PET-FDG. 3. Atividade posterior proeminentemente lenta no eletroencefalograma, com flutuações periódicas do intervalo teta-alfa.

VI. O diagnóstico de DCLdemência por corpos de Lewy é provável

1. Na presença de duas ou mais características clínicas centrais, independentemente da presença de biomarcadores indicativos de DCLdemência por corpos de Lewy. 2. Na presença de uma característica clínica central + um ou mais biomarcadores indicativos de DCLdemência por corpos de Lewy.

VII. O diagnóstico de DCLdemência por corpos de Lewy é possível

1. Na presença de uma característica clínica central + ausência de biomarcadores indicativos de DCLdemência por corpos de Lewy. 2. Na presença de um ou mais biomarcadores indicativos + ausência de critérios clínicos centrais de DCLdemência por corpos de Lewy.

SPECT: tomografia computadorizada por emissão de fóton único; PET: tomografia por emissão de pósitrons; MIBG: meta-iodo-benzil-guanidina; RM: ressonância magnética; TC: tomografia computadorizada; PET-FDG: tomografia por emissão de pósitrons com fluorodesoxiglicose; DCLdemência por corpos de Lewy: demência por corpos de Lewy. // Fonte: Adaptado de McKeith e colaboradores (2017).¹³

Parkinsonismo na doença de Alzheimer

A DA, com sua disfunção cognitiva típica, não costuma ser uma dificuldade diferencial diagnóstica com a DP e outras formas de parkinsonismo, especialmente nas fases iniciais (com exceção da DCLdemência por corpos de Lewy), mas pode cursar com sinais parkinsonianos com a evolução da doença, em geral nas fases mais avançadas.¹²

Tratamento

Não há, até a presente data, tratamento medicamentoso ou cirúrgico que seja neuroprotetor ou que previna a progressão da doença. O tratamento da DP visa ao controle dos sintomas, deve ser individualizado e pode envolver a necessidade de uma equipe multidisciplinar, de acordo com as manifestações e prioridades para cada fase da doença (além do neurologista, geriatra, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, terapeuta ocupacional, entre outros profissionais).^6,29

O objetivo é manter o paciente o maior tempo possível com autonomia, independência funcional e equilíbrio psicológico.^6,29

Atualmente, não existem terapêuticas capazes de diminuir ou interromper o processo neurodegenerativo (modificadoras do curso da doença), nem de substituir os neurônios perdidos (neurorrestauradoras). Com o recente surgimento de terapêuticas imunomoduladoras e com base em oligonucleotídeos, existe um interesse generalizado no potencial de futuros tratamentos e de imunização, tendo como alvo principal a α-sinucleína.^6,29

Farmacológico

A seguir, será apresentado o tratamento farmacológico da DP.

Precursor dopaminérgico — levodopa

A levodopa está disponível no Brasil já associada a um inibidor da DOPA descarboxilase periférica (benserazida ou carbidopa) que impede a sua transformação periférica em dopamina e diminui os efeitos adversos dopaminérgicos como náuseas e vômitos. Outros efeitos adversos são hipotensão ortostática e sonolência.³⁰

O estudo Earlier versus Later Levodopa Therapy in Parkinson Disease (ELLDOPA)³⁰ demonstra a eficácia dessa conduta comparada com o placebo. A resposta sintomática para bradicinesia e rigidez tende a ser imediata. À medida que a doença progride, as pessoas passam a perceber momentos de desempenho funcional insatisfatório (flutuações), sendo necessário aumentar a dose e/ou diminuir o intervalo entre as tomadas. Elas costumam ocorrer em concomitância com hipercinesias e discinesias, em especial durante o período de efeito da levodopa (período on).

Após um período em torno de cinco anos de tratamento com levodopa, 50% dos pacientes irão desenvolver complicações, as quais não têm fisiopatologia esclarecida. Um elemento que poderia contribuir para sua origem é a estimulação intermitente dos receptores dopaminérgicos estriatais pela medicação.

A estimulação intermitente está relacionada com a oscilação da biodisponibilidade da levodopa, fruto da associação de vários fatores, como esvaziamento gástrico lento, competição com os aminoácidos da dieta dificultando a absorção intestinal e a passagem através da barreira hematoencefálica, armazenamento e conversão em dopamina.³¹

Além da levodopa, existem muitos outros tipos de medicamentos disponíveis para o tratamento dos sintomas relacionados à DP, que incluem:^6,32

 

• agonistas dopaminérgicos;
• inibidores da catecol-O-metiltransferase (ICOMTs);
• inibidores da monoaminoxidase (IMAOs);
• amantadina;
• anticolinérgicos.

Todas essas classes farmacológicas podem ser utilizadas, conforme indicações precisas e possibilidades, com extrema cautela em idosos, especialmente naqueles com outras comorbidades, pelo alto índice de eventos adversos e possíveis interações medicamentosas, particularmente quando já existe comprometimento cognitivo, alucinações visuais, disautonomia (como hipotensão ortostática), constipação intestinal, entre outros sintomas e comorbidades.^6,32

Em geral, na presença dessas condições, em pacientes mais idosos e com o avançar da doença, esses pacientes permanecem em monoterapia com a levodopa associada aos tratamentos de sintomas não motores e das comorbidades.

Agonistas dopaminérgicos

Os agonistas dopaminérgicos estimulam diretamente os receptores dopaminérgicos; têm meia-vida mais longa e independem de ação enzimática; não sofrem competição na absorção intestinal e na passagem pela barreira hematoencefálica. Entretanto, não são bem tolerados pelos idosos, com maior incidência de náuseas, vômitos, hipotensão ortostática, outros efeitos cardiovasculares e psiquiátricos. Os efeitos desejáveis são observados ao longo de 4 a 6 semanas. São administrados em doses iniciais baixas, sendo tituladas progressivamente.^33–35

O pramipexole, agonista dopaminérgico não ergolínico, até a presente data o mais amplamente disponível no Brasil, pode tanto ser utilizado como monoterapia nas fases iniciais como em associação com menores dose de levodopa nas fases de complicações do tratamento.^33–35

Há a disponibilidade no Brasil da rotigotina transdérmica, que pode ter melhor tolerabilidade quando bem indicada em idosos, especialmente quando a DP é associada a distúrbios do sono e síndrome das pernas inquietas.^36,37

Pela toxicidade, os agonistas ergolínicos não são mais utilizados no manejo da DP.

Inibidores da catecol-O-metiltransferase

A levodopa é metabolizada em dopamina pela descarboxilase dos L-aminoácidos aromáticos (DOPA descarboxilase; AADC) e em 3-O-metildopa pela catecol-O-metiltransferase (COMT). A associação de um inibidor da COMT é uma opção terapêutica que visa possibilitar um aumento da dose de dopamina no cérebro e reduzir o número de tomadas da levodopa sem aumentar as flutuações.²⁹

Os ICOMTs tolcapone, opicapone e entacapone (apenas o entacapone está disponível no Brasil) apresentam similaridades, exceto que o tolcapone tem ação periférica e central, e o entacapone e o opicapone, apenas periférica.²⁹

A diarreia é o efeito colateral mais frequente, e o entacapone altera a cor da urina (sem significado clínico). Deve-se monitorar a função hepática a cada 2 a 4 semanas nos primeiros 6 meses.²⁹

Inibidores da monoaminoxidase tipo B

A selegilina é um inibidor irreversível da monoaminoxidase tipo B (MAO-B) que possui ação sobre os sintomas da DP por aumentar a neurotransmissão dopaminérgica. Por ser metabolizada em anfetamina e metilanfetamina, pode ocasionar insônia e ideias delirantes, além de uma série de outros efeitos adversos como hiperplasia de próstata, retenção urinária e borramento visual. Por ter um efeito sintomático leve, sua prescrição fica bastante restrita nos idosos.

A rasagilina é um outro inibidor seletivo e irreversível da MAO-B que aumenta os níveis de dopamina extracelular no estriado. Não é metabolizada em anfetamina, e os efeitos adversos mais comuns são ansiedade, insônia e hipotensão ortostática. Há evidências de que 1mg de rasagilina poderia produzir efeito sintomático como monoterapia, bem como uma suposição de uma ação neuroprotetora.^6,38

Amantadina

A amantadina é antagonista dos receptores N-metil-dietil-aspartato (NMDA), agente antiviral que possui um modesto efeito sintomático benéfico e transitório por 6 a 12 meses na DP.³⁹

Anticolinérgicos

O biperideno e o trihexifenidil foram os anticolinérgicos utilizados desde antes da introdução da levodopa. A ação nos sintomas parkinsonianos é frustra e, em idosos, os efeitos adversos como constipação intestinal, dificuldade visual, retenção urinária, alucinações, confusão mental e, principalmente, na cognição limitam seu uso.⁴¹

Embora a levodopa permaneça como a medicação mais efetiva para o tratamento dos sintomas motores e de alguns dos sintomas não motores na DP, em certas situações como sintomas leves, tremor como sintoma predominante, idosos robustos e lúcidos, pode-se optar por iniciar o tratamento com IMAO-B (rasagilina) ou agonistas dopaminérgicos (pramipexole, rotigotina), retardando o início da levodopaterapia.

Não farmacológico

Não há dúvidas dos benefícios da intervenção fisioterápica e da importância da atividade física no tratamento da DP. Os programas específicos desenvolvidos, a partir dos conhecimentos relacionados com a fisioterapia neurológica, melhoram desempenho motor, sono, sintomas depressivos e qualidade de vida dos pacientes. Há ganho na força muscular e na flexibilidade, com melhora do equilíbrio e da postura, redução da bradicinesia e da rigidez, redução dos riscos de quedas e fraturas.⁴²

O trabalho fonoaudiológico, desde a demonstração, em 1987, da eficácia do método Lee Silverman (Lee Silverman Voice Treatment), tem se mostrado efetivo em melhorar a voz e a deglutição, devendo ser iniciado o mais breve possível. Entretanto, ainda são poucos os profissionais que encaminham o paciente para avaliação e tratamento com o fonoaudiólogo.

Orientação nutricional, por nutricionista familiarizado com as características da DP, permite adequar os aportes calórico, proteico e de hidratação, o que tende a diminuir o agravo das complicações frequentes no curso da doença. A concentração de alimentos de alto teor proteico em uma ou duas das refeições mais distantes dos horários da medicação pode permitir uma estratégia farmacológica com maior disponibilidade da levodopa.³¹

Manter os familiares, cuidadores e pacientes informados sobre a evolução da doença e as formas de tratamentos não farmacológicos e farmacológicos permite uma atitude positiva; há vários grupos de apoio, sites da Internet e associações para pacientes e familiares/cuidadores de pessoas com DP que auxiliam nessa tarefa.

Complicações decorrentes do tratamento

A pessoa idosa que normalmente apresenta comorbidades e faz uso de vários medicamentos pode ter complicações do tratamento da DP mais incapacitantes que os próprios sintomas da doença. Entre as complicações, destacam-se as comentadas a seguir.

Deterioração de fim de dose

A deterioração de fim de dose, também conhecida como fenômeno wearing-off, caracteriza-se por um encurtamento do efeito do medicamento, sendo a flutuação mais frequente, normalmente a primeira a ser relatada pelo parkinsoniano, e a que mais leva à automedicação.

A redução dos intervalos de tomadas, a associação de um agonista dopaminérgico ou ICOMT, bem como a introdução de levodopa de liberação lenta são as medidas que podem ser tentadas.

Fenômeno on-off

A alternância de período de boa resposta à medicação e período insatisfatório, conhecida como fenômeno on-off, é uma situação que tende a ocorrer de forma abrupta, sem relação com a tomada do medicamento e com períodos maiores de imobilidade, períodos off.

Como conduta, pode-se fracionar as doses e reduzir os intervalos, tentar associar um ICOMT ou agonista dopaminérgico. Há evidências de que a associação de rasagilina na fase avançada da DP possa reduzir o período off, quando possível essa associação. A concentração das proteínas da dieta em uma ou duas refeições distantes da medicação pode também ser benéfica.

Discinesias relacionadas ao uso de levodopa

As discinesias constituem outro grupo de complicações e se caracterizam por movimentos involuntários anormais como coreia, distonia dolorosa, mioclonia e tiques.

Os medicamentos devem ser ajustados, por modificações do regime terapêutico, ajustes das doses da levodopa (redução da dose total) que tendem a piorar os períodos off, inviabilizando por vezes essa medida, associação de agonista dopaminérgico, redução e, se possível, suspenção dos ICOMTs (entacapone no Brasil) e IMAO-B.⁴⁰

A amantadina tem ação antidiscinética, mas efeitos adversos como boca seca, alucinações visuais e confusão mental limitam seu uso. No entanto, deve ser sempre tentada, iniciando-se com doses baixas.⁴⁰

Alguns pacientes poderão se beneficiar dos tratamentos cirúrgicos nessa fase da doença, especialmente a implantação de marca-passo central para a estimulação do núcleo subtalâmico (estimulação cerebral profunda, em inglês, deep-brain stimulation [DBS]), quando apresentam as discinesias muito incapacitantes e não responsivas aos ajustes medicamentosos. No entanto, apenas em situações excepcionais indica-se cirurgia em pacientes com mais de 70 anos.

Bloqueio motor

O bloqueio motor, também conhecido como freezing, corresponde à impossibilidade súbita de iniciar ou continuar um movimento que tende a ocorrer ao cruzar um portal, entrar em um elevador. Cerca de 60% dos portadores de DP podem apresentar essa condição independentemente da fase da doença.⁴²

Não há evidências de que medidas farmacológicas possam minimizar essa condição. A fisioterapia com utilização de pistas externas é eficaz em reduzir o bloqueio motor durante a marcha.⁴²

Tratamento de alguns sintomas não motores e outras comorbidades

A seguir, serão apresentadas formas de tratamento de alguns sintomas não motores e outras comorbidades relacionados à DP.

Depressão

A depressão é a principal manifestação neuropsiquiátrica da DP, que pode surgir nas fases pré-motoras da doença, e tende a permanecer frequente em todas as etapas, independentemente do grau de incapacidade física.^15,43

A depressão pode ter resposta satisfatória ao uso de antidepressivos tricíclicos (nortriptilina) com maior incidência de efeitos anticolinérgicos, ou inibidores seletivos da recaptação de serotonina (sertralina, citalopram), e de inibidores de dupla recaptação (venlafaxina, duloxetina).^15,43

Os estudos com pramipexole têm demonstrado potencial efeito antidepressivo nesses pacientes. Na verdade, há poucos estudos controlados sobre antidepressivos para depressão associada à DP. Os agentes que foram testados e tiveram sua ação comprovada foram nortriptilina, paroxetina e venlafaxina. Pramipexole é eficaz contra sintomas depressivos, mas não necessariamente depressão.

Demência

Deve-se utilizar o checklist prático modificado, a partir dos critérios específicos do grupo da International Parkinson’s Disease and Movement Disorders Society,²⁸ para o diagnóstico de demência na doença de Parkinson (DDPdemência na DP) para a população brasileira.

Nesse checklist, obrigatoriamente o paciente tem de apresentar:²⁸

 

• diagnóstico de DP segundo os critérios do Banco de Cérebros do Reino Unido;
• sintomas de demência iniciados pelo menos um ano após o diagnóstico de DP;
• miniexame do estado mental com escore anormal para população brasileira segundo escolaridade;
• comprometimento das atividades de vida diária pela perda cognitiva;
• ausência de depressão maior, de delirium e de condições clínicas que justifiquem os sintomas cognitivos.

Nos ensaios clínicos sobre o uso de inibidores de colinesterase para o tratamento de DDPdemência na DP (assim como na DCLdemência por corpos de Lewy), há evidências de que a rivastigmina seja potencialmente efetiva, enquanto donepezila e galantamina não têm dados suficientes com base em ensaios clínicos randomizados que justifiquem a sua prescrição, apesar de que estudos demonstrando eficácia e a prática clínica sugerem que deva haver efeito de classe.

Psicose, alucinações e confusão mental

Na DP, as alucinações e os delírios podem atingir cerca de 50% dos pacientes, independentemente do estágio da doença. Os quadros de psicose podem ser decorrentes da medicação, que deve ser reajustada, e, sendo necessário, devem ser suspensos, nessa ordem: anticolinérgicos, amantadina, agonistas dopaminérgicos.³³

É importante monitorar a contagem de glóbulos brancos semanalmente por 18 semanas, e então mensalmente. A quetiapina também pode ser utilizada, porém não há evidências de que seja superior à clozapina.^6,32

Síndrome de desregulação dopaminérgica e transtorno do controle de impulsos

A síndrome de desregulação dopaminérgica (SDD) é a compulsão para ingerir levodopa, ocasionando comportamentos motores complexos chamados de punding.⁴⁴ Seu tratamento consiste em controle rigoroso do uso da levodopa. Já o transtorno do controle de impulsos (TCI) se expressa como vícios em jogos, compulsão por compras, comidas e hipersexualidade. Seu manejo consiste em suspender agonistas dopaminérgicos.

Síndrome das pernas inquietas e movimento periódico de extremidades

Cinco critérios clínicos são essenciais para o diagnóstico da síndrome das pernas inquietas (SPIsíndrome das pernas inquietas):³⁶

 

• necessidade imperiosa de movimentar as pernas com sensações desconfortáveis;
• sintomas pioram no repouso;
• sintomas são aliviados pelo movimento;
• piora no fim do dia ou à noite;
• sintomas não são explicados por outras condições clínicas.

O tratamento recomendado para SPIsíndrome das pernas inquietas e movimento periódico de extremidades (MPEmovimento periódico de extremidades) na DP é a utilização de pramipexole, rotigotina, levodopa ou pregabalina.³⁷

Transtorno comportamental do sono REM

O TCSREMtranstorno comportamental do sono REM caracteriza-se por atividade muscular durante o período do sono REM, com comportamentos complexos, agressividade, sonhos vívidos e podendo ocasionar lesões cutâneas, musculares, ortopédicas tanto no paciente como no companheiro de cama.³⁶

Caso não haja risco, como a presença de apneia obstrutiva, o ansiolítico clonazepam é a indicação para TCSREMtranstorno comportamental do sono REM na DP, assim como na DCLdemência por corpos de Lewy, devendo ser utilizado com a devida supervisão e muita cautela em idosos.³⁶

Cirúrgico

O grande avanço no conhecimento de fisiologia, neuroanatomia, neuroimagem, bem como das complicações decorrentes do tratamento com a levodopa, permitiu o resgate da cirurgia estereotáxica como opção estratégica para a DP.⁴⁵

O grande avanço é a estimulação profunda do cérebro (DBS), em que um estimulador com eletrodos é implantado por procedimento estereotáxico em alvo cerebral profundo (núcleo subtalâmico ou globo pálido interno).⁴⁵

A indicação do procedimento estereotáxico pelos profissionais de Neurologia e Neurocirurgia requer avaliação criteriosa, envolvendo o tempo de doença, a resposta à levodopa, as flutuações, as discinesias e a presença de comorbidades.⁴⁵

Em estudos de pequeno número de pacientes, o transplante de células nervosas fetais para o estriado tem obtido resultados variáveis. Em alguns casos, há melhora sintomática, mas com discinesias e processos neoplásicos em alguns pacientes. Há possibilidade, a ser explorada por estudos rigorosos, da utilidade de enxerto de células-tronco (células com capacidade de se transformar em células produtoras de dopamina) no cérebro.⁶

Paciente de 77 anos, viúva, professora aposentada, está em tratamento para as seguintes doenças crônicas, com os respectivos tratamentos:

 

• hipertensão arterial sistêmica (HAS) há cerca de 20 anos — em uso de hidroclorotiazida 25mg pela manhã, enalapril 5mg BID;
• diabetes melito (DM) tipo 2 há cerca de 12 anos — meformina XR 850mg BID, com bons valores glicêmicos e hemoglobina glicada igual a 7,2%;
• osteopenia — carbonato de cálcio e colecalciferol 500mg/400U uma vez ao dia.

Passou por cirurgias prévias de catarata bilateral há cinco anos e de ombro esquerdo por rotura do manguito há dois anos, com excelente reabilitação. Previamente, era independente para a realização de suas atividades básicas e instrumentais de vida diária.

A paciente apresenta quadro de lentificação de movimentos e rigidez no braço esquerdo de início há cerca de três anos, com dor intermitente. Atribui o quadro à rotura do manguito. Fez fisioterapia à época, mas com melhora parcial somente, tendo sido então indicada cirurgia do ombro. Houve melhora da limitação de amplitude de movimentos (ADMs) e melhora importante da dor, mas permaneceu com a lentificação e rigidez, notando a ocorrência também na perna esquerda.

Não há relato de AVC ou ataques isquêmicos transitórios (AITs). A paciente esteve em um geriatra, que solicitou exames laboratoriais e RM do encéfalo e disse que ela poderia ter um parkinsonismo primário ou secundário associado ao quadro.

A paciente apresentou episódios de tontura e comprou uma caixa de flunarizina, pois teve crises de “labirintite” há muitos anos, e ficou com receio de que as crises voltassem. Tomou dois comprimidos ao dia por duas semanas, mas notou uma piora acentuada da lentificação e da rigidez do lado esquerdo do corpo, além de sonolência e baixa de energia e desânimo. Assim, retornou à consulta. A paciente fez os exames solicitados, que não mostraram alterações relevantes.

À reavaliação, a paciente apresentou valores normais de pressão arterial em decúbito dorsal, mas com queda de 20mmHg da pressão arterial sistólica ao ortostatismo, com tontura não vertiginosa. Estava ligeiramente desidratada, com hipomimia facial, bradicinesia e hipertonia plástica nos membros superior e inferior esquerdos, sem instabilidade postural e sem tremores. Havia ausência de déficits neurológicos focais ou outras alterações ao exame físico.

Após orientações à paciente e à família, optou-se pela introdução da levodopa/benserazida. Solicitou-se o início de fisioterapia e a suspensão de flunarizina e hidroclorotiazida.

Conclusão

A DP é a principal causa de parkinsonismo em adultos e idosos, manifestando-se por sinais e sintomas motores, que são denominados “sinais cardinais” da síndrome: bradicinesia (presença obrigatória) acrescida de pelo menos mais um dos outros sinais: tremor, rigidez (hipertonia plástica) e instabilidade postural.

Classifica-se o parkinsonismo em quatro categorias: primário (DP idiopática), secundário (medicamentoso, vascular, HPNhidrocefalia de pressão normal), atípico e doenças heredodegenerativas. As síndromes primárias, secundárias e degenerativas apresentam importante aumento de sua prevalência associada ao envelhecimento.

A DP apresenta manifestação não motora também muito relevante, que pode ser indevidamente associada ao processo de envelhecimento ou a outras doenças clínicas, devendo ser sempre investigadas e devidamente tratadas, como depressão, constipação intestinal crônica, alterações do sono, alterações do olfato, sintomas de disautonomia como hipotensão ortostática, declínio cognitivo, psicose e demência.

O tratamento das síndromes parkinsonianas em idosos segue o mesmo racional terapêutico dos adultos, com o objetivo de reposição da dopamina no SNC, de maneira mais contínua e fisiológica possível, com os devidos cuidados para se evitar e minimizar as muitas reações adversas e complicações que ocorrem ao longo do tempo com a evolução e o tratamento dessas doenças.

Todas as classes farmacológicas de tratamento para a DP podem ser utilizadas com os devidos cuidados em idosos, com exceção dos anticolinérgicos, que devem ser evitados. Em geral, nas formas mais avançadas e em idosos muito idosos, a monoterapia com a levodopa/inibidor da DOPA descarboxilase é a melhor opção terapêutica, devendo ser ajustada para menores doses em intervalos pequenos, em função da curta meia-vida do medicamento.

Atenção especial deve ser dada à presença frequente de comorbidades clínicas, aos cuidados com a polifarmácia e às interações medicamentosas, bem como à importância das equipes multi/interdisciplinares para as abordagens farmacológicas, não farmacológicas e de reabilitação. Os grupos de apoio aos pacientes e a seus familiares/cuidadores são também de grande importância para o suporte emocional e social desses indivíduos e de suas famílias.

Agradecimento

Agradecimento especial ao Professor José Elias Soares Pinheiro, pela imensa contribuição a este capítulo, bem como à sua vasta experiência e troca de conhecimentos relacionados aos temas deste trabalho. O Dr. José Elias foi Presidente da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia no período entre 2016 e 2018, quando se dedicou e estimulou pessoalmente, e com muito empenho, este Projeto de Ensino e atualização em Geriatria e Gerontologia (Proger) vinculado à nossa Sociedade e à Editora Artmed. Ao estimado colega e amigo, meu muito obrigada pela parceria de tantos anos.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: A

Comentário: Constituem causas de parkinsonismo secundário:

 

• indução por medicamentos;
• vascular;
• hidrocefalia de pressão normal;
• hipóxia;
• infecciosa;
• metabólica;
• toxinas;
• traumatismos (incluindo encefalopatia traumática);
• tumores.

Atividade 2 // Resposta: C

Comentário: A incidência de DP aumenta de 5 a 10 vezes entre a sexta e a nona décadas de vida.

Atividade 3 // Resposta: B

Comentário: A bradicinesia é a característica mais comum da DP no idoso e constitui o sinal obrigatório para o diagnóstico da síndrome.

Atividade 4 // Resposta: A

Comentário: Apesar de a RM do crânio (e os estudos de neuroimagem funcional com marcadores específicos) ter se mostrado eficaz no diagnóstico diferencial da DP em relação a outros quadros de parkinsonismo, ainda não há um consenso que justifique sua solicitação de rotina. Com a UTC, é possível evidenciar o aumento da ecogenicidade na região da SN mesencefálica, demonstrando uma disfunção da via dopaminérgica nigroestriatal e podendo contribuir como mais uma ferramenta para auxiliar no diagnóstico da DP. No entanto, esse exame depende muito do examinador, além de ter especificidade e sensibilidade longes do ideal.

Atividade 5 // Resposta: D

Comentário: Não existe a certeza se o tremor essencial constitui fator de risco para o desenvolvimento da DP. O uso do agente betabloqueador propranolol e da primidona pode melhorar o tremor essencial, não sendo indicado para o tremor parkinsoniano. Não se usa mais o termo “tremor benigno”, pois muitos pacientes, especialmente aqueles que iniciam a apresentação do tremor essencial mais idosos, podem apresentar alterações cognitivas e de funcionalidade.

Atividade 6 // Resposta: C

Comentário: Várias classes de medicamentos com ação antidopaminérgica podem causar parkinsonismo medicamentoso, como anti-hipertensivos (metildopa e nifedipina), antipsicóticos (haloperidol e risperidona) e antagonistas dos canais de cálcio (antivertiginosos) (flunarizina e cinarizina). A clozapina pode melhorar a psicose e as discinesias na DP. A carbidopa é um inibidor da DOPA descarboxilase, usada em associação à levodopa para reduzir sua conversão periférica em dopamina (assim como a associação levodopa/benserazida).

Atividade 7 // Resposta: B

Comentário: A bradicinesia é a principal característica/sinal cardinal do diagnóstico sindrômico do parkinsonismo. As doenças neurodegenerativas e algumas causas secundárias (medicamentos e doença vascular subcortical) são frequentes em idosos. Não se usa mais o termo “pseudoparkinsonismo”. Os sinais de alerta ou “bandeiras vermelhas” para parkinsonismo atípico são muito relevantes em adultos e em idosos.

Atividade 8 // Resposta: C

Comentário: O parkinsonismo atípico apresenta alguns sinais e sintomas que ajudam na definição diagnóstica: a instabilidade postural precoce é preditiva de PSP e DCLdemência por corpos de Lewy, em geral mais tardia na DP ou associada a comorbidades; a hipotensão ortostática é mais frequente e grave na AMSatrofia de múltiplos sistemas. A DCLdemência por corpos de Lewy pode não apresentar parkinsonismo nas fases iniciais, mas em geral até 80% dos pacientes apresentam com a evolução da doença. A disautonomia intensa e precoce é característica da AMSatrofia de múltiplos sistemas.

Atividade 9 // Resposta: B

Comentário: Os quadros iniciais da DP também podem ter predomínio rígido-acinético e não tremulante. A assimetria desde o início e durante a evolução da doença e a boa resposta à levodopa são fortes preditores de DP idiopática. Os sintomas não motores também são muito frequentes em idosos. Os pacientes muito idosos também apresentam a fase de “lua de mel” com excelente resposta à terapêutica inicial com levodopa; não havendo essa boa resposta, deve-se pensar em outros diagnósticos.

Atividade 10 // Resposta: C

Comentário: O biperideno não deve ser utilizado em idosos. A selegilina e a rasagilina podem agravar a insônia. Os agonistas dopaminérgicos podem ser úteis nas complicações da terapêutica com levodopa, em especial no encurtamento do tempo de efeito e na ocorrência dos episódios on-off. A amantadina pode auxiliar no tratamento das discinesias, mas há risco de ocasionar ou agravar alucinações.

Atividade 11 // Resposta: D

Comentário: Não há dúvidas dos benefícios da intervenção fisioterápica e da importância da atividade física no tratamento da DP. O trabalho fonoaudiológico tem se mostrado efetivo em melhorar a voz e a deglutição, devendo ser iniciado o mais breve possível. A orientação nutricional, por nutricionista familiarizado com as características da DP, permite adequar o aporte calórico-proteico e de hidratação, o que tende a diminuir o agravo das complicações frequentes no curso da doença.

Atividade 12 // Resposta: A

Comentário: A deterioração de fim de dose, conhecida como fenômeno wearing-off, caracteriza-se por um encurtamento do efeito do medicamento, que consiste na flutuação mais frequente e que, normalmente, é a primeira a ser relatada pelo parkinsoniano e a que mais leva à automedicação.

Atividade 13 // Resposta: D

Comentário: A terapia com levodopa auxilia, mas não é suficiente para o tratamento da depressão na DP, havendo indicação de se utilizar antidepressivos. A bradicinesia e a hipomimia faciais podem mimetizar a depressão, que deve sempre ser investigada, pois tem alta prevalência em idosos com DP (até 50%) e interfere negativamente na qualidade de vida desses pacientes. Os ISRSs, assim como todas as classes de agentes antidepressivos, podem apresentar efeitos colaterais nos pacientes com depressão na DP: sonolência, tontura, piora da constipação intestinal, impotência sexual, alteração no apetite, devendo sempre ser prescritos com atenção e cautela.

Atividade 14 // Resposta: B

Comentário: Para o tratamento da SPIsíndrome das pernas inquietas e do MPEmovimento periódico de extremidades na DP, recomenda-se o uso de pramipexol, rotigotina, levodopa ou pregabalina.

Atividade 15 // Resposta: D

Comentário: Com o avanço dos conhecimentos sobre fisiologia, neuroanatomia e neuroimagem, e das complicações decorrentes do tratamento com a levodopa, foi possível o resgate da cirurgia estereotáxica como opção estratégica para a DP. Os estudos realizados com um pequeno número de pacientes mostram que o transplante de células nervosas fetais para o estriado tem obtido resultados variáveis. São necessários estudos mais rigorosos que explorem a possibilidade de uso de enxerto de células-tronco (que podem se transformar em células produtoras de dopamina) no cérebro. A indicação do procedimento estereotáxico pelos profissionais de neurologia e neurocirurgia requer avaliação criteriosa dos seguintes aspectos: tempo de doença, resposta à levodopa, flutuações, discinesias e presença de comorbidades.

Atividade 16 // Resposta: C

Comentário: Muitos pacientes podem apresentar a síndrome parkinsoniana primária (DP idiopática) com predomínio de bradicinesia e rigidez, sem tremor, e com quadros de dor, ocasionalmente parestesias, podendo ser indevidamente atribuídas a quadro de artrose, neuropatias, outras osteoartropatias. A ausência do tremor não exclui a síndrome; devem ser investigadas e excluídas possíveis causas secundárias (como vascular, hidrocéfalo de pressão normal, tumores) e parkinsonismo atípico (para a paciente, ausência de sinais de alerta como disautonomia intensa, demência, quedas). A prova terapêutica com levodopa é indicada e realizada nesses casos.

Atividade 17 // Resposta: B

Comentário: A paciente apresentava parkinsonismo, que foi agravado pelo uso da flunarizina, o que, além de piorar a sintomatologia motora, também ocasionou baixa de humor e energia, sonolência. Não há sinais de alerta ou alarme sugerindo parkinsonismo atípico de rápida evolução, pois o quadro parece ter surgido há três anos, de evolução lenta, e a piora recente coincidiu com a automedicação. Não há indícios de DM descompensado, e exames laboratoriais e RM excluem causas agudas e doença vascular cerebral. A hipotensão ortostática pode ter sido a causa de tonturas, que será avaliada, mas não há relação com parkinsonismo vascular. Deve-se ter cuidado para a suspensão de todos os anti-hipertensivos de uma vez.

Atividade 18 // Resposta: B

Comentário: A opção B é a mais provável, pelo quadro descrito. A ausência de tremor não exclui parkinsonismo. A maior parte dos quadros de parkinsonismo atípico é simétrica, com exceção da síndrome corticobasal. A hipotensão ortostática pode estar associada ao tratamento, à desidratação leve que a paciente apresentava, ou à própria DP. Em geral, na atrofia de múltiplos sistemas, é mais grave e precoce, podendo anteceder o próprio parkinsonismo. Para o diagnóstico de parkinsonismo vascular, que em geral é de predomínio rígido-acinético e simétrico em membros inferiores, a neuroimagem demonstrando múltiplos infartos lacunares, doença cerebrovascular subcortical e/ou lesões estratégicas em núcleos da base é essencial. A flunarizina deve ter agravado a síndrome parkinsoniana e causado piora dos sintomas, que já existiam antes; enalapril não causa ou agrava parkinsonismo.

Referências

1. Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson's disease: a clinico-pathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992 Mar;55(3):181–4. https://doi.org/10.1136/jnnp.55.3.181

2. Hughes AJ, Daniel SE, Lees AJ. Improved accuracy of clinical diagnosis of Lewy body Parkinson's disease. Neurology. 2001 Oct;57(8):1497–9. https://doi.org/10.1212/wnl.57.8.1497

3. Postuma RB, Berg D, Stern M, Poewe W, Olanow CW, Oertel W, et al. MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson's disease. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591–601. https://doi.org/10.1002/mds.26424

4. Pinheiro JES, Barbosa MT. Doença de Parkinson e outros distúrbios do movimento em idosos. In: Freitas EV, Py L, editoras. Tratado de geriatria e gerontologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2016. p. 360–70.

5. Lees AJ, Hardy J, Revesz T. Parkinson's disease. Lancet. 2009 Jun;373(9680):2055–66. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60492-X

6. Jankovic J, Tan EK. Parkinson's disease: etiopathogenesis and treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020 Aug;91(8):795–808. https://doi.org/10.1136/jnnp-2019-322338

7. Braak H, Del Tredici K, Rüb U, Vos RA, Jansen Steur EN, Braak E. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson's disease. Neurobiol Aging. 2003 Mar–Apr;24(2):197–211. https://doi.org/10.1016/s0197-4580(02)00065-9

8. Jellinger KA. Is Braak staging valid for all types of Parkinson's disease? J Neural Transm (Vienna). 2019 Apr;126(4):423–31. https://doi.org/10.1007/s00702-018-1898-9

9. Ferreira M, Massano J. An updated review of Parkinson's disease genetics and clinicopathological correlations. Acta Neurol Scand. 2017 Mar;135(3):273–84. https://doi.org/10.1111/ane.12616

10. Simon DK, Tanner CM, Brundin P. Parkinson disease epidemiology, pathology, genetics, and pathophysiology. Clin Geriatr Med. 2020 Feb;36(1):1–12. https://doi.org/10.1016/j.cger.2019.08.002

11. Barbosa MT, Caramelli P, Maia DP, Cunningham MC, Guerra HL, Lima-Costa MF, et al. Parkinsonism and Parkinson's disease in the elderly: a community-based survey in Brazil (the Bambuí study). Mov Disord. 2006 Jun;21(6):800–8. https://doi.org/10.1002/mds.20806

12. Vale TC, Barbosa MT, Resende EPF, Maia DP, Cunningham MCQ, Guimarães HC, et al. Parkinsonism in a population-based study of individuals aged 75+ years: the Pietà study. Parkinsonism Relat Disord. 2018 Nov;56:76–81. https://doi.org/10.1016/j.parkreldis.2018.06.030

13. McKeith IG, Boeve BF, Dickson DW, Halliday G, Taylor JP, Weintraub D, et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology. 2017 Jul;89(1):88–100. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000004058

14. Reijnders JS, Ehrt U, Weber WE, Aarsland D, Leentjens AF. A systematic review of prevalence studies of depression in Parkinson's disease. Mov Disord. 2008 Jan;23(2):183–9. https://doi.org/10.1002/mds.21803

15. Rocha FL, Murad MG, Stumpf BP, Hara C, Fuzikawa C. Antidepressants for depression in Parkinson's disease: systematic review and meta-analysis. J Psychopharmacol. 2013 May;27(5):417–23. https://doi.org/10.1177/0269881113478282

16. Hely MA, Reid WG, Adena MA, Halliday GM, Morris JG. The Sydney multicenter study of Parkinson's disease: the inevitability of dementia at 20 years. Mov Disord. 2008 Apr;23(6):837–44. https://doi.org/10.1002/mds.21956

17. Dias AE, Barbosa MT, Limongi JC, Barbosa ER. Speech disorders did not correlate with age at onset of Parkinson's disease. Arq Neuropsiquiatr. 2016 Feb;74(2):117–21. https://doi.org/10.1590/0004-282X20160008

18. Barbosa MT, Caramelli P, Cunningham MC, Maia DP, Lima-Costa MF, Cardoso F. Prevalence and clinical classification of tremor in elderly–a community-based survey in Brazil. Mov Disord. 2013 May;28(5):640–6. https://doi.org/10.1002/mds.25355

19. Ferreira JJ, Mestre TA, Lyons KE, Benito-León J, Tan EK, Abbruzzese G, et al. MDS evidence-based review of treatments for essential tremor. Mov Disord. 2019 Jul;34(7):950–8. https://doi.org/10.1002/mds.27700

20. Louis ED, Bares M, Benito-Leon J, Fahn S, Frucht SJ, Jankovic J, et al. Essential tremor-plus: a controversial new concept. Lancet Neurol. 2020 Mar;19(3):266–70. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(19)30398-9

21. Jiménez-Jiménez FJ, Ortí-Pareja M, Ayuso-Peralta L, Gasalla T, Cabrera-Valdivia F, Vaquero A, et al. Drug-induced parkinsonism in a movement disorders unit: a four-year survey. Parkinsonism Relat Disord. 1996 Jul;2(3):145–9. https://doi.org/10.1016/1353-8020(96)00013-2

22. Foltynie T, Barker R, Brayne C. Vascular parkinsonism: a review of the precision and frequency of the diagnosis. Neuroepidemiology. 2002 Jan–Feb;21(1):1–7. https://doi.org/10.1159/000048607

23. Zijlmans JC, Daniel SE, Hughes AJ, Révész T, Lees AJ. Clinicopathological investigation of vascular parkinsonism, including clinical criteria for diagnosis. Mov Disord. 2004 Jun;19(6):630–40. https://doi.org/10.1002/mds.20083

24. Litvan I, Agid Y, Jankovic J, Goetz C, Brandel JP, Lai EC, et al. Accuracy of clinical criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy (Steele-Richardson-Olszewski syndrome). Neurology. 1996 Apr;46(4):922–30. https://doi.org/10.1212/wnl.46.4.922

25. Höglinger GU, Respondek G, Stamelou M, Kurz C, Josephs KA, Lang AE, et al. Clinical diagnosis of progressive supranuclear palsy: the movement disorder society criteria. Mov Disord. 2017 Jun;32(6):853–64. https://doi.org/10.1002/mds.26987

26. Watanabe H, Riku Y, Hara K, Kawabata K, Nakamura T, Ito M, et al. Clinical and imaging features of multiple system atrophy: challenges for an early and clinically definitive diagnosis. J Mov Disord. 2018 Sep;11(3):107–20. https://doi.org/10.14802/jmd.18020

27. Armstrong MJ, Litvan I, Lang AE, Bak TH, Bhatia KP, Borroni B, et al. Criteria for the diagnosis of corticobasal degeneration. Neurology. 2013 Jan 29;80(5):496–503. https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e31827f0fd1

28. Dubois B, Burn D, Goetz C, Aarsland D, Brown RG, Broe GA, et al. Diagnostic procedures for Parkinson's disease dementia: recommendations from the movement disorder society task force. Mov Disord. 2007 Dec;22(16):2314–24. https://doi.org/10.1002/mds.21844

29. Armstrong MJ, Okun MS. Diagnosis and treatment of parkinson disease: a review. JAMA. 2020 Feb;323(6):548–60. https://doi.org/10.1001/jama.2019.22360

30. Fahn S, Oakes D, Shoulson I, Kieburtz K, Rudolph A, Lang A, et al. Levodopa and the progression of Parkinson's disease. N Engl J Med. 2004 Dec;351(24):2498–508. https://doi.org/10.1056/NEJMoa033447

31. Fox SH, Katzenschlager R, Lim SY, Barton B, Bie RMA, Seppi K, et al. International Parkinson and movement disorder society evidence-based medicine review: update on treatments for the motor symptoms of Parkinson's disease. Mov Disord. 2018 Aug;33(8):1248–66. https://doi.org/10.1002/mds.27372

32. Seppi K, Chaudhuri KR, Coelho M, Fox SH, Katzenschlager R, Perez Lloret S, et al. Update on treatments for nonmotor symptoms of Parkinson's disease-an evidence-based medicine review. Mov Disord. 2019 Feb;34(2):180–98. https://doi.org/10.1002/mds.27602

33. Parkinson Study Group. Low-dose clozapine for the treatment of drug-induced psychosis in Parkinson's disease. N Engl J Med. 1999 Mar;340(10):757–63. https://doi.org/10.1056/NEJM199903113401003

34. Clarke C E, Speller J M, Clarke J A. Pramipexole for levodopa-induced complications in Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2000 Apr;(3):CD002261. https://doi.org/10.1002/14651858.CD002261

35. Parkinson Study Group CALM Cohort Investigators. Long-term effect of initiating pramipexole vs levodopa in early Parkinson disease. Arch Neurol. 2009 May;66(5):563–70. https://doi.org/10.1001/archneur.66.1.nct90001

36. Schrempf W, Brandt MD, Storch A, Reichmann H. Sleep disorders in Parkinson's disease. J Parkinsons Dis. 2014;4(2):211–21. https://doi.org/10.3233/JPD-130301

37. Nomoto M, Iwaki H, Kondo H, Sakurai M. Efficacy and safety of rotigotine in elderly patients with Parkinson's disease in comparison with the non-elderly: a post hoc analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled trials. J Neurol. 2018 Feb;265(2):253–65. https://doi.org/10.1007/s00415-017-8671-0

38. Olanow CW, Rascol O, Hauser R, Feigin PD, Jankovic J, Lang A, et al. A double-blind, delayed-start trial of rasagiline in Parkinson's disease. N Engl J Med. 2009 Sep;361(13):1268–78. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0809335

39. Crosby N, Deane KH, Clarke CE. Amantadine in Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2003 Jan;(1):CD003468. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003468

40. Silva Júnior FP, Braga Neto P, Monte FS, Bruin VM. Amantadine reduces the duration of levodopa-induced dyskinesia: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Parkinsonism Relat Disord. 2005 Nov;11(7):449–52. https://doi.org/10.1016/j.parkreldis.2005.05.008

41. Perry EK, Kilford L, Lees AJ, Burn DJ, Perry RH. Increased Alzheimer pathology in Parkinson's disease related to antimuscarinic drugs. Ann Neurol. 2003 Aug;54(2):235–8. https://doi.org/10.1002/ana.10639.

42. Rocha PA, Porfírio GM, Ferraz HB, Trevisani VF. Effects of external cues on gait parameters of Parkinson's disease patients: a systematic review. Clin Neurol Neurosurg. 2014 Sep;124:127–34. https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2014.06.026

43. Richard IH, McDermott MP, Kurlan R, Lyness JM, Como PG, Pearson N, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of antidepressants in Parkinson disease. Neurology. 2012 Apr;78(16):1229–36. https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e3182516244

44. Lawrence AD, Evans AH, Lees AJ. Compulsive use of dopamine replacement therapy in Parkinson's disease: reward systems gone awry? Lancet Neurol. 2003 Oct;2(10):595–604. https://doi.org/10.1016/s1474-4422(03)00529-5

45. Bronstein JM, Tagliati M, Alterman RL, Lozano AM, Volkmann J, Stefani A, et al. Deep brain stimulation for Parkinson disease: an expert consensus and review of key issues. Arch Neurol. 2011 Feb;68(2):165. https://doi.org/10.1001/archneurol.2010.260

Como citar a versão impressa deste documento

Barbosa MT. Diagnóstico e tratamento da doença de Parkinson em idosos. In: Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia; Cabrera M, Cunha UGV, organizadores. PROGER Programa de Atualização em Geriatria e Gerontologia: Ciclo 7. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2021. p. 9–52. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-365-6.C0001