DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE PÂNICO

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• identificar um paciente com transtorno de pânico (TP);
• realizar a investigação clínica do TP;
• descartar os possíveis diagnósticos diferenciais do TP;
• avaliar os aspectos que orientam a escolha da terapia para o TP;
• prescrever o tratamento adequado do paciente com diagnóstico de TP.

Esquema conceitual

Introdução

O TP é um transtorno mental caracterizado por ataques de pânico (APs) recorrentes e inesperados e, como consequência, preocupação e medo de ter outros ataques. Um AP pode ser descrito como um episódio de ansiedade extrema, no qual quatro (ou mais) dos seguintes critérios diagnósticos aparecem repentinamente e atingem um pico máximo dentro de cerca de 10 minutos:¹

• taquicardia;
• sudorese;
• dispneia;
• fadiga;
• irritabilidade;
• tensão muscular;
• insônia;
• tremores;
• dor ou desconforto no peito;
• náuseas ou desconforto abdominal;
• tontura;
• calafrios ou sensação de calor;
• parestesia;
• desrealização, despersonalização;
• medo de perder o controle ou de enlouquecer, medo de morrer.

O TP pode ser diagnosticado se os APs recorrentes e inesperados são seguidos por 1 mês ou mais de preocupação persistente em ter mais ataques. Além disso, há uma mudança no comportamento do indivíduo para evitar uma situação que ele atribui ao AP. Assim, o diagnóstico do TP deve atender a alguns critérios.¹ Os pacientes devem ter APs recorrentes em que um ou mais de um AP foi seguido de um ou ambos dos seguintes itens por um período igual ou maior do que 1 mês:

• preocupação persistente sobre ter APs adicionais ou preocupações com suas consequências (por exemplo, perda de controle, enlouquecer);
• resposta comportamental desadaptativa aos APs (por exemplo, evitar atividades comuns, como atividades sociais ou exercício físico na tentativa de prevenir novos ataques).

O TP é diagnosticado por meio de critérios clínicos.¹ Logo, na avaliação médica do paciente, não são necessários exames de imagem, testes laboratoriais ou outros testes específicos para o diagnóstico do TP. É importante, no entanto, que os médicos realizem um exame minucioso do paciente com suspeita de TP a fim de descartar um diagnóstico alternativo. O TP pode ser diagnosticado apenas na ausência de outras condições médicas ou psiquiátricas que possam explicar melhor os sintomas do paciente.²

Uma compreensão do TP é importante para os médicos de qualquer especialidade, em particular, aqueles que trabalham na emergência, pois os pacientes com essa condição frequentemente chegam ao pronto-socorro com várias queixas somáticas.³ Muitos dos sintomas de um AP são similares à sintomatologia encontrada em distúrbios médicos que ameaçam a vida, como o tromboembolismo pulmonar e o infarto agudo do miocárdio. Cerca de 25% dos pacientes que procuram um serviço de emergência devido à dor torácica têm, na verdade, um quadro de TP.³ Dessa forma, o TP é um diagnóstico de exclusão. É importante excluir condições clínicas que possam mimetizar um AP.

O TP é uma condição psiquiátrica muito comum, com prevalência ao longo da vida de 1,5 a 5,1%.³ Esse transtorno acomete duas vezes mais indivíduos do sexo feminino do que as pessoas do sexo masculino, sendo especialmente frequente na segunda e terceira décadas de vida.¹

As evidências mostram que no TP ocorrem alterações da neurocircuitária relacionada ao medo.^4,5 Entretanto, os fatores determinantes para o desenvolvimento desse transtorno ainda não foram completamente elucidados.^4–6 Sabe-se que os mecanismos genéticos e as alterações em neurotransmissores — como a serotonina, noradrenalina e gaba — contribuem para o surgimento desse transtorno.^5,6

Apesar de sua importância para a saúde pública, a grande maioria dos indivíduos com diagnóstico de TP permanece sem ser detectada e não é adequadamente tratada pelos sistemas de saúde. Se não tratada, essa condição é, em geral, crônica, acarretando desde comprometimentos, como limitações no funcionamento social, até prejuízos graves, como ser incapaz de sair de casa.⁷

Joana, 34 anos de idade, casada, mãe de uma menina de 12 anos de idade, médica, natural e residente na cidade do Rio de Janeiro, comparece ao atendimento devido à queixa de ansiedade. Relata ter iniciado há 4 meses crises em que sente seu coração palpitar, falta de ar, tremores finos em mãos, sudorese intensa e sensação de morte iminente. Essas crises duram em média 30 minutos e acontecem mais de uma vez por dia. A paciente nega qualquer gatilho para esses episódios.

A paciente diz que passa bastante tempo do dia pensando nessas crises e criando estratégias para não as ter. Cita como uma de suas estratégias, por exemplo, não andar mais de metrô, uma vez que apresentou tal crise pela primeira vez em um vagão do metrô e acredita que esse transporte possa ser um gatilho para as crises. Joana diz que realiza tratamento para hipertireoidismo, mas informa que nunca mais checou seus hormônios.

Joana nasceu de parto normal, a termo, com desenvolvimento neuropsicomotor sem alterações. Nega doenças comuns da infância, tabagismo ou uso atual ou prévio de álcool ou substâncias ilícitas. Sua mãe apresenta diagnóstico de transtorno de ansiedade generalizada (TAG), em uso de venlafaxina 150mg/dia. A paciente possui uma irmã saudável.

A paciente refere que sempre teve um ótimo aproveitamento escolar. Entrou para a faculdade de medicina e fez diversos estágios com bom aproveitamento na graduação. A paciente informa bom relacionamento com amigos, marido e filha, mas refere que apresenta dificuldade para sair de casa após ter começado a apresentar os APs.

Foram solicitados exames laboratoriais, incluindo hormônios tireoidianos, para Joana. Tais exames não tinham alterações. O exame físico da paciente era normal, e ela não apresentava outras queixas. Dessa forma, Joana foi diagnosticada com TP, sendo então iniciada uma medicação da classe dos inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRS), a paroxetina 20mg/noite, para essa paciente em associação com um benzodiazepínico (BZD), o clonazepam 0,5mg/noite.

A paciente foi orientada a realizar atividades físicas regulares e a se engajar em atividades de relaxamento, como yoga e meditação. Além disso, a paciente foi encaminhada para a psicoterapia da linha da terapia cognitivo-comportamental (TCC).

Ana, 26 anos de idade, relata ter iniciado há 7 meses crises em que sente seu coração palpitar, falta de ar, diarreia, sudorese intensa, medo de ficar louca e sensação de morte iminente.

A paciente diz que tais crises foram aumentando em intensidade e tempo. Hoje em dia, duram em média 20 minutos e acontecem cerca de 3x/dia. A paciente nega qualquer gatilho para esses episódios. Ana refere que sempre foi muito preocupada com o futuro, mas diz que agora só se preocupa com essas crises. Informa que sempre gozou de boa saúde, sem ter sido diagnosticada com qualquer problema clínico ou transtorno mental.

Ana nasceu de parto cesárea, a termo, com desenvolvimento neuropsicomotor sem alterações. Nega doenças comuns da infância, tabagismo e uso atual ou prévio de álcool ou substâncias ilícitas. O seu pai foi diagnosticado com TAG e transtorno depressivo maior (TDM) quando jovem e realizou tratamento com escitalopram 20mg/dia, apresentando remissão dos sintomas. Ana diz que sua mãe e irmão são hígidos.

A paciente informa ter um bom relacionamento com amigos e cônjuge, mas refere que sua vida social reduziu bastante após ter começado a apresentar os APs, uma vez que sente medo de ter uma crise fora de sua casa.

A paciente já possuía um diagnóstico prévio de TP. Estava fazendo acompanhamento psiquiátrico e fazia uso há 6 meses de sertralina 200mg/dia. Ana informa que essa prescrição não levou à melhora nos sintomas de ansiedade. Refere que, com essa prescrição, os sintomas só pioravam e que o médico tentava potencializar a prescrição.

Ana informa que o seu psiquiatra iniciou risperidona 2mg/noite para ela na tentativa de melhorar as crises de pânico. A risperidona posteriormente foi modificada por aripiprazol 10mg/noite. Por fim, o aripiprazol foi substituído por óleo de canabidiol. Ana não notou qualquer melhora nas tentativas de potencialização feitas por seu médico.

Percebendo a não resposta ao tratamento prescrito, o médico de Ana solicitou exames laboratoriais para verificar possíveis diagnósticos diferenciais. Tais exames não apresentaram alterações. O exame físico da paciente era normal, e ela não apresentava outras queixas.

Terapêutica

Objetivos do tratamento

A terapêutica medicamentosa e psicoterápica visa reduzir a ansiedade e melhorar os APs que o indivíduo vem experimentando.² Há um benefício da combinação de psicoterapia, principalmente da linha da TCC, e farmacoterapia em comparação com o uso de farmacoterapia ou psicoterapia de maneira isolada em adultos com TP.^2,7–9

Condutas

No caso clínico 1 (caso de Joana), o médico assistente optou por iniciar uma medicação da classe ISRS associada a um BZD.

A seleção de uma terapia farmacológica específica deve basear-se na resposta prévia a um determinado medicamento (se o paciente já havia sido tratado com sucesso), na preferência do paciente e na familiaridade do médico com a medicação.¹¹

Até o momento, os preditores de resposta individuais que permitiriam uma abordagem mais personalizada para a psicofarmacoterapia ainda não estão disponíveis.¹¹ O tratamento com ISRS ou ISRSN é comumente associado com efeitos adversos, em especial, nos primeiros 14 dias de tratamento, incluindo piora da ansiedade, aumento do desconforto gastrintestinal, diarreia, nervosismo, insônia, dor de cabeça, entre outros.⁷ Dessa forma, os BZDs são comumente prescritos no início do tratamento.¹⁰

Além disso, no caso clínico 1, optou-se por encaminhar a paciente para a psicoterapia, da linha da TCC. A TCC é o principal tratamento psicológico baseado em evidências para o tratamento do TP.¹²

Ademais, foram fornecidas orientações com relação a modificações no estilo de vida de Joana, como realizar regularmente atividades físicas e iniciar atividades de relaxamento, como yoga e meditação. Tais orientações possuem evidências de atuarem reduzindo a ansiedade, contribuindo, portanto, para o tratamento do TP.¹³

O caso clínico 2 apresenta uma paciente (Ana) na qual um ISRS foi iniciado e utilizado em uma dose adequada por mais de 6 meses. Entretanto, ao não observar melhora no quadro clínico da paciente, optou-se por potencializar os ISRS com antipsicóticos atípicos, uma prática que pode ser realizada na clínica para pacientes com TPs refratários ao tratamento.²

Acertos e erros nos casos

Os relatos de caso apresentam duas mulheres jovens (na segunda e terceira décadas de vida) que foram corretamente diagnosticadas com TP.

Um AP pode ser caracterizado por um episódio bem-caracterizado de desconforto, medo ou ansiedade acentuados, no qual quatro (ou mais) dos sintomas exibidos na Figura 1 aparecem subitamente e atingem um pico máximo dentro de 10 minutos.¹

Além disso, para fazer um diagnóstico de TP, os APs devem ocorrer sem gatilhos específicos. Assim, em um paciente que apresenta um AP sempre ao falar em público, o diagnóstico é de fobia social com AP.

No caso clínico 1, a paciente apresenta o hipertireoidismo como comorbidade clínica. Caso os hormônios tireoidianos de Joana estivessem alterados, essa alteração, por si só, poderia justificar o quadro clínico de APs.

Caso isso tivesse ocorrido, Joana não poderia ser diagnosticada com TP, mas sim com transtorno de ansiedade orgânico ou com hipertireoidismo com AP. Não só o diagnóstico de Joana iria mudar, mas também o seu tratamento. A paciente seria tratada visando reduzir as taxas de seus hormônios da tireoide e não com ISRS.

Assim como o hipertireoidismo, outras causas clínicas podem mimetizar o AP. Dessa forma, o médico assistente de Joana (caso clínico 1) acertou em só fazer o seu diagnóstico após ter solicitado exames laboratoriais e após ter verificado que o seu exame físico estava normal. O Quadro 1 mostra algumas causas clínicas que devem ser consideradas para o diagnóstico diferencial no TP.

Quadro 1

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DO TRANSTORNO DE PÂNICO
Diagnóstico	Sinais e sintomas	Testagem recomendada para diferenciar
Cafeína e outros estimulantes (por exemplo, efedrina e pseudoefedrina).	Ansiedade insônia, palpitações e tremores.	Entrevista clínica para determinar se o paciente tem histórico de uso de cafeína ou outro estimulante.
Prolapso da válvula mitral.	Palpitações.	Ecocardiograma.
Doença cardíaca (por exemplo, angina, infarto do miocárdio ou arritmia).	Palpitações e/ou dor no peito.	Eletrocardiograma (ECG). Avaliações adicionais podem incluir níveis plasmáticos de troponina se o paciente apresenta dor aguda tipo anginosa. Podem ser necessárias a monitoração com Holter e a consulta com o cardiologista.
Doença respiratória (como asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).	Falta de ar.	Avaliação clínica e teste da função pulmonar, conforme necessário.
Hipertireoidismo.	Intolerância ao calor, perda de peso, tremor, palpitações, ansiedade persistente.	Medição laboratorial do hormônio estimulador da tireoide no plasma. A testagem de rotina é indicada, já que os distúrbios da tireoide são relativamente comuns.
Tumores medulares das adrenais (feocromocitoma).	Diaforese, dores de cabeça, palpitações, hipertensão e APs.	Coleta urinária de 24 horas para catecolaminas e metadrenalinas. O teste de rotina não é indicado devido à raridade desses distúrbios, mas o teste deve ser considerado em avaliações por especialistas.
Epilepsia (crises parciais complexas).	Ansiedade e outros sintomas emocionais, além de alterações no nível de consciência.	Avaliação clínica e eletroencefalograma.

// Fonte: Elaborado pelos autores.

No caso de Ana (caso clínico 2), o médico primeiro fez o diagnóstico de TP e, após constatar uma resposta não satisfatória ao tratamento prescrito, optou por verificar se Ana teria alguma alteração nos exames físico e laboratorial. Isso é incorreto, uma vez que só se pode fazer o diagnóstico de TP excluindo toda e qualquer possível causa orgânica que esteja ocasionando a condição. Dessa forma, é inadequado fazer o diagnóstico sem realizar corretamente a exclusão prévia dos diagnósticos diferenciais de TP.

Além disso, no caso de Ana (caso clínico 2), o médico chegou até uma dose adequada de um ISRS (sertralina* 200mg/dia), e a paciente manteve-se tomando essa medicação por 6 meses, mas não houve benefício clínico significativo. A própria paciente refere que os sintomas só pioravam e que o médico tentava potencializar a prescrição.

A tentativa de potencializar a prescrição foi feita com dois antipsicóticos de segunda geração (risperidona* e aripiprazol*) e posteriormente com canabidiol. Quando uma paciente não responde, de forma satisfatória, a um ISRS que está tomando em dose adequada há mais de 12 semanas e percebe piora dos sintomas, em vez de potencializar a prescrição, deve-se trocá-la.

Para tornar mais objetiva a quantificação dos sintomas de ansiedade e o quanto a medicação está atuando nesses sintomas, podem ser utilizadas escalas, como a escala de avaliação de ansiedade de Hamilton¹⁴ ou o inventário de ansiedade de Beck.¹⁵ Tais escalas, entre outras, ajudam a mensurar a sintomatologia ansiosa dos pacientes e o quanto a medicação está ajudando a combater sua ansiedade.

As estratégias potencializadoras podem e devem ser utilizadas em casos refratários de TP, mas, para utilizar uma medicação potencializadora, os pacientes devem ter respondido minimamente à medicação principal.

No caso de Ana (caso clínico 2), ela deveria ter apresentado uma resposta de cerca de 70% de melhora dos sintomas de ansiedade com o uso de sertralina* 200mg/dia. Assim, seria possível considerar iniciar o aripiprazol* ou a risperidona* para essa paciente.

O fluxograma da Figura 2 sugere algumas condutas que podem ser tomadas a fim de diferenciar o TP de outros diagnósticos.

Evolução das pacientes

No caso de Joana (caso clínico 1), ela foi reavaliada após 1 mês, com melhora de 75% de sua sintomatologia ansiosa. A paroxetina foi aumentada e, após 4 meses de tratamento, Joana não apresentava mais sintomas. Foi mantida a prescrição de paroxetina por 1 ano e foram mantidas as orientações com relação à prática de atividades físicas e de atividades que envolvam o relaxamento. Após 1 ano de uso contínuo de paroxetina*, esse medicamento foi lentamente reduzido, e Joana recebeu alta.

No caso clínico 2, não percebendo melhora nos seus sintomas, Ana procurou outro médico para dar continuidade ao seu tratamento. Esse novo profissional optou por gradualmente descontinuar a sertralina* e trocar essa medicação por venlafaxina*. Nas 10 semanas subsequentes, a venlafaxina* de Ana foi aumentada, de forma gradual, até 225mg/dia, combinada com clonazepam* 2mg/dia. Mesmo com essa prescrição, a paciente ainda não apresentou resposta satisfatória ao tratamento. Apresentando melhora de cerca de 40% dos sintomas ansiosos com venlafaxina*, a paciente foi, ainda, encaminhada para a psicoterapia da linha da TCC e foi orientada em relação à prática de atividades físicas e a exercer atividades de relaxamento.

Com relação à terapêutica medicamentosa, uma vez que a paciente não estava respondendo adequadamente à venlafaxina*, optou-se pelo início de um ADT, a imipramina*, ao esquema medicamentoso. A imipramina* foi gradualmente aumentada até 150mg/dia. Após 3 meses, foi observada melhora clínica significativa. A venlafaxina* foi reduzida, de forma progressiva, e depois suspensa. Após 1 ano de sustentada remissão dos sintomas de ansiedade, os medicamentos foram descontinuados de forma gradual.

Recursos terapêuticos

Orientações terapêuticas

O fluxograma da Figura 3 apresenta as opções terapêuticas indicadas para a prescrição de um paciente com diagnóstico de TP.^2,7,9

Farmacoterapia

É importante educar os pacientes com TP sobre como os medicamentos funcionam e como ocorrem os efeitos colaterais. Deve-se lembrar aos pacientes que os efeitos colaterais podem começar no início do tratamento e que os benefícios dos medicamentos surgem após um período de tratamento (cerca de 15 dias).^7,16,17

Do ponto de vista dos mecanismos de ação dos antidepressivos, os fármacos que apresentam maior atividade da serotonina podem atuar na melhora dos sintomas cognitivos ansiosos, como a ruminação (preocupar-se constante e repetidamente sobre um mesmo assunto), enquanto os fármacos que atuam majoritariamente na recaptação da norepinefrina atuam, de forma predominante, nos sintomas comportamentais, como a anedonia, a apatia e o mau humor.^7,8,11

Os ADTs bloqueiam os receptores alfa, o que pode levar à hipotensão postural e tontura. A mirtazapina* tem alto bloqueio histaminérgico, o que pode levar à sonolência e ao aumento de peso.^3,7 Até o momento, a buspirona* só apresenta eficácia comprovada no TAG.

O Quadro 2 mostra algumas das principais características dos antidepressivos mais utilizados para o tratamento do TP.

Quadro 2

PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DOS ANTIDEPRESSIVOS MAIS UTILIZADOS PARA O TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE PÂNICO
Classe	Fármaco	Características
ISRS	Fluoxetina	Mais anoréxico e estimulante dos ISRS. Possui meia-vida longa.
	Fluvoxamina	É um dos ISRS mais nauseantes, constipantes e sedativos, com muitas interações medicamentosas.
	Paroxetina	Mais anticolinérgico dos ISRS, maior risco de disfunção sexual, maior incidência de reações de descontinuação, aumento do ganho de peso.
	Escitalopram	Menos interações medicamentosas do que as outras medicações.
ISRSN	Venlafaxina	Maior incidência de náuseas/vômitos do que com ISRS; agitação, tremor, suor, dor de cabeça. O aumento da dose pode causar hipertensão; maior incidência de reações de descontinuação; menos ganho de peso do que com ISRS. Em doses inferiores a 150mg/dia, comporta-se como um ISRS. Além de 150–225mg/dia, são obtidos efeitos aumentados noradrenérgicos.
ADT	Amitriptilina	Taquicardia, hipotensão, tontura, sedação, ganho de peso, disfunção sexual, sudorese, tremor, anormalidades de ECG, convulsões, fatal em overdose, boca seca, constipação.

// Fonte: Elaborado pelos autores.

Conclusão

O TP caracteriza-se pela ocorrência de APs recorrentes e inesperados, seguidos por, pelo menos, 1 mês de preocupação persistente em ter outro ataque, de preocupação com as consequências do ataque ou de preocupação com uma alteração comportamental significativa relacionada aos ataques.¹

Quando não tratado de forma adequada, o TP costuma evoluir para um curso crônico, comprometendo a qualidade de vida e tornando a vida do paciente pouco funcional. Dessa forma, o diagnóstico e o tratamento adequados do TP são fundamentais para minimizar os riscos de que o transtorno evolua desfavoravelmente e para melhorar a qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares.¹⁷ A terapia farmacológica atualmente disponível e a TCC funcionam em cerca de 80% dos pacientes, mas recaídas são comuns.¹¹

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: D

Comentário: O TP é altamente comórbido com patologias clínicas, principalmente respiratórias e cardíacas, e com transtornos mentais, como o TDM.

Atividade 2 // Resposta: A

Comentário: A faixa etária mais comum de TP é entre a segunda e terceira décadas de vida. O surgimento dos sintomas após os 50 anos de idade deve levar a pensar em diagnósticos diferenciais.

Atividade 3 // Resposta: B

Comentário: Para fazer um diagnóstico de TP, os APs devem ocorrer sem gatilhos específicos.

Atividade 4 // Resposta: C

Comentário: Um AP pode ser caracterizado por um episódio bem-caracterizado de desconforto, medo ou ansiedade acentuados, no qual quatro (ou mais) dos seguintes sintomas aparecem subitamente e atingem um pico máximo dentro de 10 minutos: taquicardia; sudorese; dispneia; fadiga; irritabilidade; tensão muscular; insônia; tremores; dor ou desconforto no peito; náuseas ou desconforto abdominal; tontura; calafrios ou sensação de calor; parestesia; desrealização, despersonalização; medo de perder o controle ou de enlouquecer, medo de morrer.

Atividade 5 // Resposta: C

Comentário: A seleção de uma terapia farmacológica específica deve basear-se na resposta prévia a um determinado medicamento (se o paciente já havia sido tratado com sucesso), na preferência do paciente e na familiaridade do médico com a medicação.

Atividade 6 // Resposta: B

Comentário: Os ISRS são medicações que podem piorar a ansiedade e aumentar a sensação de ativação dos pacientes com TP. Dessa forma, é indicada redução com dosagem mais baixa e aumento gradual. A associação com BZDs também é indicada, principalmente no início do tratamento.

Atividade 7 // Resposta: A

Comentário: A TCC é uma forma de tratamento de primeira linha. Os pacientes com casos muito leves de TP podem optar por iniciar apenas a TCC. Conforme o paciente é reavaliado, é possível verificar posteriormente se há necessidade ou não de farmacoterapia.

Atividade 8 // Resposta: D

Comentário: A fluvoxamina é um dos ISRS mais nauseantes, constipantes e sedativos, com muitas interações medicamentosas. A dose inicial indicada na terapêutica do TP é de 10mg/dia.

Atividade 9 // Resposta: B

Comentário: Entre suas principais características, a fluoxetina é a mais anoréxica e estimulante dos ISRS, com meia-vida longa.

Atividade 10 // Resposta: D

Comentário: Os estudos demonstraram que a TCC é mais benéfica do que a terapia dialética, ludoterapia ou intervenções baseadas em relaxamento para facilitar a descontinuação com sucesso do uso de BZD no TP.

Referências

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Como citar a versão impressa deste documento

Quagliato LA, Nardi AE. Diagnóstico e tratamento do transtorno de pânico. In: Sociedade Brasileira de Clínica Médica; Lopes AC, José FF, Vendrame LS, organizadores. PROTERAPÊUTICA Programa de Atualização em Terapêutica: Ciclo 10. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2022. p. 11–29. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 2). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-537-7.C0003