Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

 

• descrever a associação entre alimentação e saúde cardiovascular;
• discutir o uso da dieta à base de plantas na prevenção das doenças cardiovasculares (DCVs);
• identificar a qualidade de macronutrientes, vitaminas e minerais na saúde cardiovascular;
• listar e discutir diferentes padrões alimentares (PAs).

Esquema conceitual

Introdução

A relação entre hábitos alimentares e DCVs tem sido amplamente investigada.^1–5 Ensaios randomizados de longo prazo que investigaram as DCVs não têm sido viáveis para a maioria dos fatores alimentares, mas a síntese de outras linhas de evidência epidemiológica — incluindo estudos observacionais prospectivos de longo prazo e ensaios de curto prazo de desfechos intermediários — forneceu evidências de apoio para potenciais relações causais entre fatores alimentares específicos (por exemplo, frutas, legumes, carne processada e consumo de gordura trans) e algumas condições clínicas, como^2–7

 

• doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs);
• doença cardíaca isquêmica;
• diabetes melito (DM);
• câncer colorretal.

Os achados sobre hábitos alimentares e comprometimento cardiovascular têm sido amplamente utilizados para desenvolver diretrizes alimentares nacionais e internacionais destinadas a prevenir DCNTs.^5,6

Doenças cardiovasculares

As DCVs representam a principal causa de mortalidade no mundo; entre elas, a aterosclerose resulta da combinação de fatores, como alterações no metabolismo das lipoproteínas, estresse oxidativo, inflamação crônica e hipertensão arterial sistêmica (HAS), que podem levar à piora da qualidade de vida (QV) e ao aumento da mortalidade.⁸

A prevalência global de DCV total praticamente duplicou em menos de 30 anos, ou seja, de 271 milhões em 1990 para 523 milhões em 2019, e o número de mortes por DCV aumentou de 12,1 milhões em 1990 atingindo 18,6 milhões em 2019.⁸

Observa-se maior número de hospitalizações por DCVs e infarto agudo do miocárdio (IAM), que ocorre, principalmente, em decorrência do aumento da prevalência de obesidade e de fatores de risco (FRs) cardiometabólicos.⁹

No Brasil, de acordo com os dados do Sistema Único de Saúde (DataSUS), em 2019, 17,2% dos óbitos de mulheres em idade fértil estavam relacionados a doenças do aparelho circulatório, o que representou a segunda maior causa de mortalidade nesse grupo.¹⁰

A mortalidade por DCV equivale a 28% do total de óbitos ocorridos no Brasil e atinge 38% dos óbitos na faixa etária produtiva (de 18 a 65 anos). As DCVs geram altos custos ao sistema de saúde; do total, ocorrem por⁸

 

• morte prematura — 61%;
• internações e consultas — 22%;
• perda da produtividade relacionada à doença — 15%.

A doença arterial coronariana (DAC) é uma condição evitável, caracterizada pela formação de placas ateroscleróticas, resultado de uma resposta inflamatória fibroproliferativa, decorrente de várias formas de lesão à célula endotelial do sistema vascular que reveste as artérias coronárias.⁸

Os três principais estágios da aterogênese que levam à aterosclerose incluem:⁸

 

• lesão da célula endotelial;
• oxidação de lipoproteína de baixa densidade (em inglês, low density lipoprotein [LDL]);
• ativação de macrófagos.

A lesão e a disfunção endotelial levando à gênese da aterosclerose ou DAC estão associadas a FRs como:⁸

 

• tabagismo;
• hipercolesterolemia;
• HAS;
• DM tipo 2 (DM2);
• consumo de dieta não saudável.

Na Figura 1, pode-se observar a contribuição dos diferentes FRs para desenvolvimento de DCVs, destacando-se a associação com o alto percentual de dieta não saudável.

O escore de saúde cardiovascular foi classificado da seguinte maneira:

 

• saúde vascular ideal — pontuação igual ou superior a 4;
• fatores foram classificados com escore saúde vascular ruim/intermediária — pontuação inferior a 4.

Alimentação e saúde cardiovascular

Evidências científicas apoiam os benefícios à saúde cardiovascular relacionados ao consumo de alimentos de origem vegetal, como:^12–18

 

• frutas;
• legumes;
• folhosos;
• nozes;
• leguminosas;
• grãos integrais;
• café;
• chá.

Outras evidências também relatam que alguns alimentos de origem animal, como carne vermelha e/ou processada, estão associados a maior risco de desenvolvimento de DCVs.^19,20 Estudo prospectivo sobre a saúde de enfermeiros demonstrou que maiores ingestões de carne vermelha foram significativamente associadas a risco elevado para DCVs. Também foi demonstrada ligação entre o metabolismo de nutrientes da carne vermelha na microbiota intestinal (colina e L-carnitina) e DCVs por meio da produção de N-óxido de trimetilamina (TMAO).²¹

A Figura 2 apresenta a relação entre a alimentação inadequada e o desenvolvimento de DCNTs.

Apesar disso, embora estudos de alimentos específicos forneçam suporte para os benefícios de saúde de dietas à base de plantas, é necessário considerar os efeitos combinados dos componentes alimentares, estudando os padrões gerais dietéticos.²⁰ Isso porque o PA é capaz de influenciar a saúde de um indivíduo, e uma alimentação rica em carotenoides, vitamina C e E tem sido associada a menor risco de mortalidade por DCV.²⁵

Um grande e crescente número de evidências científicas apoia a ingestão de certos tipos de nutrientes, grupos de alimentos específicos ou PAs que influenciam positivamente a saúde e promovem a prevenção de DCNTs.²⁶ As etapas do paradigma da aterogênese considera as dietas à base de plantas um “medicamento” que previne e trata a aterogênese por múltiplas vias.²⁶

Uma dieta pobre em gordura, pobre em colesterol, com baixo teor de sal e baixo teor de carne vermelha pode diminuir a lesão das células endoteliais vasculares (CEVs). Os polifenóis podem diminuir a oxidação de LDL e prevenir a adesão de monócitos induzida por LDL oxidada a CEVs, transformação de monócitos em macrófagos e formação de células espumosas. ²⁷

Reduzir a ingestão de carne vermelha pode diminuir a formação de TMAO. Essa redução inibe a aterogênese por regulação negativa da captação de LDL oxidada pelos macrófagos. Não há maneira direta de medir a aterogênese, por isso é necessário monitorar as concentrações de LDL e LDL oxidada, HAS e glicemia.²⁷

No futuro, poderá ser possível monitorar substâncias como polifenóis e TMAO, capazes de ajudar a identificar pacientes em risco de aterogênese antes que esse processo patológico se desenvolva, como pode ser observado na Figura 3.²⁷

Maior consumo de alimentos que promovem a saúde e a ingestão limitada de opções não saudáveis são preconizados a certos PAs elaborados para reduzir o risco de doenças. São exemplos:²⁶

 

• abordagens dietéticas para prevenção e tratamento da hipertensão (em inglês, dietary approaches to stop hypertension [DASH]);
• dieta do Mediterrâneo.

Dietas à base de plantas podem fornecer proteção contra a aterogênese em razão de um conjunto de fatores, como menor ingestão de sódio (Na), colesterol, gordura saturada e açúcares, além de maior ingestão de fitoquímicos que atuam na proteção de LDL colesterol contra oxidação, prevenindo, assim, lesões endoteliais vasculares.²⁷

Ainda, são caracterizadas pelo consumo predominante de alimentos integrais à base de plantas para obter macronutrientes (carboidratos, proteínas e lipídios), micronutrientes (vitaminas e minerais) e componentes bioativos, como:²⁷

 

• flavonoides;
• fitosteróis;
• polifenóis.

Os alimentos de origem vegetal são ricos em fitoquímicos que atuam de maneira sistêmica por meio de ação anti-inflamatória e antioxidante, melhorando a saúde cardiovascular. Estudo que avaliou mais de 3.100 alimentos reportou que o reino vegetal contém cerca de 64 vezes mais fitoquímicos do que o reino animal; além disso, o teor médio de antioxidantes nos alimentos de origem vegetal é de cerca de 11,57mmol/100g e os de origem animal é de 0,18mmol/100g.²⁸

Estratégias para modificar o curso das doenças cardiovasculares

Entre as estratégias para modificar o curso das DCVs, a dieta assume papel fundamental. Diferentes PAs, como DASH, dieta do Mediterrâneo e dieta vegetariana, foram propostos pela AHA/American College of Cardiology (ACC) para prevenção e tratamento das DCVs. De modo geral, essas orientações enfatizam o aumento do consumo de vegetais, frutas, grãos integrais e leguminosas e limitam a ingestão de carnes vermelhas, doces, bebidas açucaradas, salgadas ou alimentos altamente processados.²⁹

Em uma coorte com 49.098 adultos de Taiwan, observou-se menor prevalência de sobrepeso em adeptos a dietas vegetarianas em relação a não vegetarianas. Identificou-se, também, que o risco de obesidade diminui 7% a cada ano em uma dieta vegana. Constatou-se que pessoas onívoras apresentavam sobrepeso e maiores PC, perímetro do pescoço (PP), razão cintura/estatura (em inglês a body shape index [ABSI]) e body roundness index (BRI) do que as vegetarianas.³⁰

Dieta à base de plantas

A expressão dieta à base de plantas abrange uma grande variedade de padrões dietéticos que contêm menores quantidades de alimentos de origem animal, como laticínios, carne,³¹ e maiores quantidades de alimentos de origem vegetal. Em razão da grande diversidade de produtos que compõem a dieta à base de plantas, de definições conceituais e estatísticas, esse padrão dietético difere muito entre os estudos.³²

Dietas vegetarianas e veganas

Embora as dietas à base de plantas não precisem excluir algum alimento, os grupos, às vezes, são definidos como vegetariano (excluindo carne) ou vegano (excluindo todos os produtos de origem animal).³²

A dieta vegetariana atualmente vem experimentando uma notoriedade considerável na população em geral.³¹ Nos últimos anos, o número de adeptos do vegetarianismo cresceu, e esse PA está associado com benefícios para a saúde, uma vez que está envolvido com a redução de FRs cardiometabólicos e pode contribuir para menor prevalência de DCNTs.^33–36

Os motivos para a adoção do perfil alimentar vegetariano são diversos e envolvem os seguintes:^31,33

 

• aspectos éticos;
• crenças religiosas
• questões ambientais e culturais;
• aspectos relacionados à saúde.

Os benefícios da dieta vegetariana para a saúde foram amplamente relatados por estudos transversais e de coorte prospectivos durante os últimos 50 anos, mas há alguns resultados controversos em alguns deles, tendo em vista o tamanho limitado da amostra.³²

De modo geral, os vegetarianos tendem a ser mais conscientes nos aspectos relativos à saúde, mais magros e mais saudáveis quando comparados com onívoros, e coortes específicas demonstraram que, em decorrência da baixa prevalência de FRs, isso não é generalizável para a população em geral.³²

Existe grande heterogeneidade entre os indivíduos vegetarianos no que diz respeito aos hábitos resultantes da mudança alimentar. As três principais dietas vegetarianas mais conhecidas e com maior número de adeptos são as seguintes:^33,38

 

• dieta ovolactovegetariana — baseada em grãos, vegetais, frutas, legumes, sementes, oleaginosas, laticínios e ovos;
• dieta lactovegetariana — exclui ovos, peixes, frango e carne bovina;
• dieta vegana ou vegetariana estrita — é semelhante ao padrão da ovolactovegetariana, exceto pela exclusão de ovos, laticínios e outros produtos de origem animal.

O espectro das dietas vegetarianas pode ser observado na Figura 4.^33,38

Dietas ricas em vegetais e alimentos integrais promovem maior consumo de fibra alimentar, e isso tem sido apontado como marcador de uma alimentação saudável. Metanálise publicada em 2019 que incluiu 185 estudos prospectivos e 58 ensaios clínicos observou que, para cada 8g de fibra alimentar consumidos ao dia, havia redução de 19% na prevalência de DAC e de 15% na incidência de DM.⁴⁰

Qualidade dietética

A adesão às dietas vegetarianas tem crescido exponencialmente; entre elas, a dieta vegana tem sido adotada pelas pessoas mais jovens. Apesar de esse PA ser caracterizado como favorável à saúde, ainda são atribuídas preocupações em relação à adequação nutricional e à qualidade dietética nos diferentes tipos de dietas vegetarianas.³⁴

A densidade energética refere-se ao número de quilocalorias (kcal) por unidade de peso do alimento. Alimentos vegetais inteiros contêm principalmente água por peso. Portanto, esses alimentos, geralmente, apresentam baixa densidade energética, como mostrado na Figura 5.⁴¹

Alimentos ricos em água e fibra têm, geralmente, mais calorias diluídas. Alimentos secos, com menos fibras e/ou com alto teor de gordura, apresentam maior densidade energética e mais calorias densas. Além disso, a fibra constitui peso, mas não contribui totalmente para as kcal esperadas. Ácido graxo de cadeia curta (AGCC), produzido por bactérias do intestino pela fermentação da fibra, contribui com aproximadamente 2kcal/g.⁴¹

Comumente, as dietas vegetarianas são mais pobres em gordura saturada e colesterol e promovem maior ingestão de fibra dietética, magnésio (Mg), potássio (K), folato, vitaminas C e E, carotenoides, flavonoides e outros fitoquímicos. Essas diferenças nutricionais podem explicar algumas vantagens dos que adotam uma dieta vegetariana variada e equilibrada.³⁹

Fatores de risco cardiovascular

Ainda que estejam associadas a menor risco de DCVs, as dietas à base de plantas, caso sejam ricas em alimentos vegetais pouco saudáveis (sucos/bebidas açucaradas, grãos refinados, batata frita, doces), podem não apresentar efeitos benéficos para a saúde.⁴²

O consumo de alimentos ultraprocessados (AUPs) está associado aos principais FRs cardiovascular (FRCVs), como:⁴³

 

• obesidade;
• hipertensão;
• dislipidemia (DLP);
• hiperglicemia;
• hiperinsulinemia,

Em razão desses FRCVs, é recomendada redução do consumo de AUPs.⁴³ Poucos estudos na literatura investigaram o consumo de AUPs por parte de adeptos do PA vegetariano.^44,45

De acordo com o sistema de classificação de alimentos NOVA, que categoriza os alimentos com base na extensão e na finalidade do processamento, alimentos à base de plantas, como bebidas e doces açucarados, podem ser considerados AUPs.⁴⁶

A praticidade dos alimentos prontos para o consumo, a hiperpalatabilidade, a marca e o marketing agressivo fornecem aos AUPs grandes vantagens de mercado sobre os alimentos saudáveis minimamente processados. Seu consumo tem sido sistematicamente associado a:⁴⁶

 

• deterioração do estado nutricional geral;
• pior qualidade das dietas;
• desenvolvimento de várias DCNTs, incluindo DCVs.

Dificuldades para adoção de diferentes padrões alimentares

Embora haja muitos benefícios em uma dieta à base de plantas, reduzir ou remover alimentos não vegetais pode ser um desafio em nível pessoal e populacional. Os hábitos alimentares estão arraigados, e uma modificação significativa requer mudanças nas rotinas alimentares e práticas culinárias pessoais. O consumo de carne é a norma social dominante na cultura ocidental e tem sido associado a efeitos nutricionais prazerosos desde a infância. Além disso, a falta de apoio social, muitas vezes, impede indivíduos de adotarem mudanças dietéticas.⁴⁷

Grande parte da alimentação ocorre em um contexto social, e as escolhas alimentares tendem a convergir com aquelas das conexões sociais próximas da pessoa.⁴⁷ No entanto, fatores únicos afetam claramente as motivações de veganos. Uma pesquisa alemã revelou que os motivos veganos estavam relacionados a:⁴⁸

 

• bem-estar animal — 89,7%;
• bem-estar pessoal e/ou benefícios para a saúde — 69,3%;
• benefícios ambientais — 46,8%.

Conforme o estudo, mais de um motivo para adoção de uma dieta vegana foi mencionado por 81,8% dos participantes.⁴⁸

1. Quais são os três principais estágios da aterogênese que levam à aterosclerose?

2. Sobre os alimentos incluídos na dieta ovolactovegetariana, assinale a alternativa correta.

A) Aves e laticínios.

B) Ovos e queijos.

C) Carne e frango.

D) Sementes e peixe.

3. O TMAO tem sido apontado como um futuro marcador para risco de aterogênese, cuja concentração está associada ao maior consumo de qual destes alimentos?

A) Frutas.

B) Carne vermelha.

C) Oleaginosas.

D) Grãos integrais.

Qualidade de macronutrientes e saúde cardiovascular

Diferentes tipos de gordura e proteína de fontes vegetais versus animais de macronutrientes parecem exercer efeitos divergentes na saúde cardiovascular.⁴⁹

Entre profissionais de saúde dos Estados Unidos com, pelo menos, um fator de estilo de vida pouco saudável (tabagismo, alta ingestão de bebidas alcoólicas, sobrepeso/obesidade ou sedentarismo), o consumo de proteína animal foi associado a aumento da mortalidade cardiovascular, e a ingestão de proteína vegetal foi associada com mortalidade cardiovascular mais baixa.⁴⁹

Substituir 3% de energia da proteína vegetal por uma quantidade equivalente de proteína animal foi significativamente associado com mortalidade cardiovascular mais baixa quando comparado ao maior consumo de carne vermelha processada e carne vermelha não processada, mas não para aves, laticínios e ovos.⁴⁹

A fonte de gordura dietética (vegetal versus animal) também pode influenciar a saúde do sistema cardiovascular. Nos documentos Nurses’ Health Study (NHS) e Health Professionals Follow-Up Study (HPFS), os investigadores modelaram substituições isocalóricas de planta ou fontes animais de⁵⁰

 

• carboidratos refinados;
• gorduras saturadas;
• gorduras trans;
• ácidos graxos monoinsaturados (AGMIs).

As substituições da fonte vegetal de AGMIs (principalmente de óleos vegetais e nozes) foram associadas com menor risco de doença cardíaca coronária (DCC) ou não associadas quando as mesmas substituições com AGMI foram de origem animal (principalmente de carnes vermelhas e não processadas). A substituição de 5% da energia de AGMI de origem animal por AGMI de origem vegetal foi associada a um risco 24% menor de DCV.⁵⁰

Análise semelhante investigou as mudanças na ingestão de AGMI em um acompanhamento de 20 a 24 anos e observou que o aumento na ingestão de AGMI de fontes animais foi associado a ganho de massa corporal, enquanto o aumento de AGMI de fontes vegetais não foi associado a esse resultado.⁵¹

Diferentes tipos de gordura também podem ter efeitos opostos sobre a saúde cardiovascular. Gordura saturada dietética, fornecida principalmente por alimentos de origem animal (como carne e laticínios), pode desempenhar um papel no aumento do risco para DCV, enquanto a gordura poli-insaturada, cujas fontes tendem a ser de alimentos de origem vegetal (como óleos vegetais e nozes), pode ajudar a diminuir esse risco.⁵²

Nos estudos NHS e HPFS, substituir 5% da energia dos carboidratos totais por uma quantidade equivalente de ácidos graxos poli-insaturados (AGPIs) associou-se a 27% diminuição do risco de mortalidade por DCV.⁵²

A mesma substituição de carboidratos totais por ácidos graxos saturados (AGS) não foi associada a uma mudança no risco de mortalidade por DCV, provavelmente porque muitos carboidratos nas dietas ocidentais são altamente processados e podem aumentar o risco de DCV, independentemente de AGS.⁵³ No entanto, a substituição de AGS com a mesma quantidade de energia de AGPI foi associada a menor risco de mortalidade por DCV.⁵²

Metanálises de ensaios clínicos randomizados (ECRs) apoiaram essa associação. Verificou-se que substituir o AGS por AGPI pode diminuir a proporção de colesterol total (CT) — lipoproteína de alta densidade (em inglês, low density lipoprotein [HDL])⁵⁴ e risco de eventos coronarianos.⁵⁵

Notavelmente, substituir 5% da ingestão de energia de AGS por AGPI, AGMI ou carboidratos de grãos integrais foi associado a risco de 9 a 25% menor de desenvolvimento de DCV, enquanto a mesma substituição por carboidratos de amidos refinados e açúcar de adição não foi associada a risco reduzido de DCV.⁵³

Também tem sido demonstrado que a substituição do consumo de AGS por AGMIs e AGPIs é capaz de melhorar o perfil lipídico de forma mais eficaz do que sua substituição por carboidratos.⁵⁶ Em contrapartida, a alta ingestão de gordura saturada desencadeia uma cascata inflamatória. Os AGS são reconhecidos pelos receptores toll-like 4 (TLR4) presentes nos macrófagos do tecido adiposo, que, por sua vez, reduzem a produção de adiponectina, aumentam a produção de resistina, proteína C-reativa (CRP), interleucina (IL) 1, IL-6, IL-8 e fator de necrose tumoral alfa (TNF-α). Isso pode levar a:⁴⁰

 

• inflamação;
• resistência à insulina (RI);
• HAS;
• aterosclerose.

Vegetais saudáveis versus vegetais não saudáveis

Embora evidências sugiram que a substituição de fontes animais de gorduras e proteínas por fontes vegetais seja benéfica para a saúde cardiovascular, evidências adicionais que apoiam os efeitos prejudiciais de alguns alimentos vegetais demonstram que a dieta à base de plantas não é sinônimo de dieta saudável, uma vez que existem alimentos vegetais de alta e de baixa qualidade.⁵⁷

Para entender completamente os benefícios para a saúde das dietas à base de plantas, é fundamental considerar a qualidade dos alimentos vegetais e os padrões dietéticos que contêm produtos de origem animal. Para esclarecer essas questões, Satija e colaboradores usaram uma classificação, pontuando positivamente alimentos vegetais e negativamente alimentos de origem animal, com vistas a desenvolver um índice geral da dieta à base de plantas (IGDBP), um índice da dieta à base de plantas saudável (IDBPS) e um índice da dieta à base de plantas não saudável (IDBPNS).⁵⁷

O IDBPS pondera positivamente alimentos vegetais de alta qualidade associados a benefícios para a saúde (grãos integrais, frutas, vegetais, nozes, legumes, óleos vegetais, chá e café) e pesa negativamente os alimentos de origem animal e vegetal de baixa qualidade.⁵⁷

O IDBPNS pontua positivamente alimentos vegetais de baixa qualidade associados a maior risco de doenças crônicas (sucos de frutas, grãos refinados, batatas, bebidas adoçadas com açúcar e doces/sobremesas) e pontua negativamente os alimentos de origem animal e vegetal de alta qualidade.⁵⁷

Considerando análises ajustadas de múltiplas variáveis, incluindo mais de 200 mil participantes, acompanhados por até 28 anos no NHS, NHS II e HPFS, o IGDBP foi modestamente associado a um risco reduzido de DCV. Já o IDBPS foi mais fortemente associado com diminuição do risco de DCV; por sua vez, o IDBPNS foi associado a risco aumentado de DCV.⁵⁷

Estudos adicionais usando esses índices encontraram associações semelhantes com DM2⁴² e esteatose hepática não alcoólica,⁴² ambas as condições implicadas no risco de DCV. Esses estudos sugerem que os benefícios cardiovasculares podem ser alcançados mesmo com reduções modestas em alimentos de origem animal e aumentos em alimentos vegetais saudáveis.⁴²

Estudo realizado com mulheres brasileiras demonstrou efeito de diferentes PA sobre o risco cardiovascular (RCV) e concluiu que nem sempre a dieta vegetariana é saudável. Os autores observaram a importância do consumo de alimentos vegetais saudáveis para prevenção das DCVs, como pode ser visto na Figura 6.⁵⁸

Minerais, vitaminas e saúde cardiovascular

Serão abordados, a seguir, nutrientes que desempenham papel importante na saúde cardiovascular.

Ferro

É essencial atentar para nutrientes que, geralmente, têm sido comercializados como provenientes apenas de fontes de origem animal, incluindo ferro (Fe) e cálcio (Ca). A dieta à base de plantas contém ferro, embora a absorção do Fe heme da carne seja maior do que a absorção de Fe não heme oriundo de alimentos vegetais. Apesar disso, as concentrações de hemoglobina (Hb) e o risco de deficiência de Fe são semelhantes para veganos em comparação a onívoros e outros vegetarianos.⁵⁹

O Fe é um mineral essencial usado para a formação de Hb e transporte de oxigênio no corpo, por isso precisa ser cuidadosamente ajustado. Os vegetarianos mostraram ter menores concentrações de ferritina sérica, proteína responsável pelo armazenamento de ferro. Concentrações mais baixas de Fe podem aumentar o risco de desenvolver anemia, que também pode ser causada por deficiência de vitamina B12.^60,61

Adicionalmente, adeptos a dietas à base de plantas costumam consumir grandes quantidades de alimentos ricos em vitamina C, melhorando a absorção do Fe não heme. Alimentos vegetais ricos em Fe são abundantes e incluem:⁶⁰

 

• feijão;
• feijão preto;
• soja;
• espinafre;
• passas;
• castanha-de-caju;
• farinha de aveia;
• repolho;
• suco de tomate.

Além disso, o estudo atribuiu o aumento da mortalidade associada com carne vermelha para consumo de Fe heme, que se acredita gerar radicais de oxigênio e levar à instabilidade da placa ateromatosa.⁶²

Zinco

O zinco (Zn) está ligado à homeostase da insulina e à resposta inflamatória em pacientes com DM2. É fundamental para uma adequada secreção de insulina das células β-pancreáticas,⁶³ contribui para o transporte de insulina e a ligação ao seu receptor em outras células, assim como pode afetar a sensibilidade e a RI, ativando múltiplas cascatas de sinalização de células.⁶⁴

As células β deficientes em Zn demonstraram ter menos grânulos de insulina e sofrer maior estresse oxidativo do que as células repletas de Zn,⁶⁵ efeitos que, principalmente, são resultado de mudanças em proteínas de metalotioneína de ligação a metal, bem como Zn transportador da proteína semelhante a Zrt e Irt (proteína 9 semelhante a Zrt e Irt — ZIP 9 — transportador de Zn [ZnT]) e famílias de ZnT, entre as quais o ZnT mostrou ser sobretudo importante para a fisiopatologia de DM2.⁶⁵

O Zn também desempenha função primordial no metabolismo lipídico, por ser antioxidante, anti-inflamatório e apresentar outros mecanismos que podem alterar a aterosclerose e o risco de DCV.⁶⁶

Um mecanismo-chave para lidar com o estresse oxidativo é o uso de enzimas antioxidantes, incluindo cobre (Cu)–Zn superóxido dismutase, catalase e outros.⁶⁷ Embora não seja reativo redox, o Zn é um cofator para Cu–Zn superóxido dismutase e está envolvido na regulação de várias outras enzimas antioxidantes.⁶⁸

A deficiência de Zn agrava o estresse oxidativo e, em última análise, pode levar ao desenvolvimento de DCV:⁶⁹

 

• aumentando a produção de espécies reativas de oxigênio (EROs);
• promovendo a apoptose do endotélio e células do músculo liso vascular;
• ativando citocinas pró-inflamatórias;
• amplificando a oxidação da LDL.

Vegetarianos frequentemente são considerados em risco de deficiência de Zn. Os fitatos, componentes comuns de grãos, sementes e legumes, ligam-se ao Zn e, assim, diminuem sua biodisponibilidade^.68

Embora veganos apresentem menor ingestão de Zn do que onívoros, parece haver facilitadores da absorção de Zn e mecanismos compensatórios para ajudá-los a se adaptarem a esse menor consumo.⁷⁰

Cálcio e vitamina D

A ingestão de Ca pode ser adequada em um PA balanceado e cuidadosamente planejado à base de plantas. Estudo demonstrou que o risco de fratura é semelhante para vegetarianos e não vegetarianos. Portanto, a chave para a saúde óssea saudável é a ingestão adequada de Ca, que parece ser independente de preferências dietéticas.⁷¹

O estudo EPIC-Oxford revelou que veganos apresentaram ingestão média mais baixa de vitamina D (0,88μg/dia) em comparação a onívoros (cerca de um quarto da ingestão média).⁷² Vitamina D2, a forma geralmente consumida por veganos, é menos biodisponível do que a vitamina D3 de origem animal;⁷³ apesar disso, a deficiência de vitamina D é comum na população em geral.

Vitamina B12

A vitamina B12 é hidrossolúvel e necessária para⁶¹

 

• o metabolismo celular;
• a formação do sangue;
• a divisão celular.

A deficiência de vitamina B12 pode causar anemia macrocítica e danos irreversíveis aos nervos. Essa vitamina é sintetizada na natureza por microrganismos. Alimentos de origem animal, como laticínios, aves, carnes, peixes e ovos, tendem a ser a principal fonte de vitamina B12 para muitos indivíduos.⁶¹

Dieta pró-vegetariana e prevenção de doenças cardiovasculares

Índices pró-vegetarianos são usados para avaliar o efeito da preferência por alimentos derivados de plantas em comparação com a seleção preferencial de alimentos de origem animal em relação ao risco de sobrepeso/obesidade. Essa abordagem fundamenta-se em pesquisas e inclui grupos de alimentos bem definidos, com conteúdo nutricional variável.⁷⁴

A maioria dos alimentos vegetais saudáveis pesou positivamente no PA pró-vegetariano saudável (vegetais, frutas, legumes, grãos inteiros, nozes, azeite, café) e foram associados consistentemente com menor risco de ganho de peso. Da mesma forma, alimentos vegetais menos saudáveis pesaram positivamente no PA pró-vegetariano insalubre (sucos de frutas, batatas, grãos refinados, bebidas açucaradas, doces) e têm sido consistentemente associados a maior risco de ganho de peso.⁷⁴

De uma perspectiva de saúde pública, focar exclusivamente na origem vegetal ou animal dos alimentos pode não ser a mensagem mais eficaz em termos de prevenção das DCVs. Os mecanismos potenciais subjacentes às descobertas podem estar relacionados ao efeito preventivo contra obesidade, um FR para DCVs, de alta ingestão de alimentos que contêm fibra dietética e compostos bioativos, encontrados naturalmente em frutas e vegetais.⁷⁵

Alimentos à base de plantas minimamente processados são geralmente pobres em densidade energética e contêm altas concentrações de micronutrientes e fitoquímicos, como flavonoides, que podem exercer influência benéfica sobre as vias homeostáticas de energia.⁷⁵ Outros componentes, como a fibra dietética, também podem aumentar a saciedade e modular positivamente a composição da microbiota intestinal.⁷⁶ Além disso, o PA à base de vegetais e frutas tem sido aplicado para modular o estado inflamatório.⁷⁷

Existem algumas diferenças importantes entre o PA pró-vegetariano e a dieta do Mediterrâneo em relação aos critérios de pontuação para peixes, batatas e bebidas alcoólicas. Na verdade, o PA pró-vegetariano e sua versão saudável foram apenas moderadamente com a dieta do Mediterrâneo.⁷⁸

Estudo reforça evidências e recomendações atuais que sugerem uma mudança para dietas ricas em alimentos vegetais com menor ingestão de alimentos de origem animal, priorizando alimentos vegetais saudáveis, para menor risco de obesidade, um importante FRCV.⁷⁹

As dietas à base de plantas podem reduzir a gordura corporal, em razão da diminuição geral da ingestão calórica e do aumento do gasto de energia pelo aumento da termogênese. Polifenóis e ácidos graxos insaturados (AGIs) podem agir em músculos, fígado e tecido adiposo, para regular positivamente a expressão do receptor ativado por proliferador de peroxissoma alfa (PPAR-α), que aumenta a β-oxidação, levando a um pool circulante reduzido de ácidos graxos livres (AGLs). Isso diminui a disponibilidade de AGL para a captação e hipertrofia do tecido adiposo.⁴¹

Polifenóis e AGIs podem atuar no tecido adiposo para aumentar a expressão de PPAR-γ, o que resulta na captação de AGL pelo tecido adiposo e⁴¹

 

• diminui ainda mais o pool de AGL;
• melhora a sensibilidade à insulina;
• leva ao aumento da termogênese em razão de melhor manuseio da glicose.

Os polifenóis também atuam nas proteínas desacopladoras (em inglês, uncoupling protein [UCPs]) dentro da mitocôndria, aumentando a termogênese. Alimentos de menor densidade energética, por serem mais ricos em fibras e água, muitas vezes, ocupam maior volume gástrico do que alimentos ricos em energia, levando à redução da ingestão energética geral e à saciedade precoce.⁴¹

Aumento da síntese de AGCCs a partir da fermentação da fibra, pela ação da microbiota intestinal, aumenta os hormônios da saciedade e retarda o esvaziamento gástrico. A microbiota intestinal favorável resultante da diminuição do consumo de alimentos de origem animal diminui a síntese de TMAO, o que aumenta o tecido adiposo bege mais ativo metabolicamente.⁴¹

Um mecanismo potencial pelo qual a dieta à base de plantas promove saúde está relacionado a efeitos positivos dos polifenóis sobre a função das células endoteliais.⁸⁰ A literatura científica sugere que indivíduos com maior ingestão de polifenóis apresentaram redução modesta de riscos para DCVs.⁸¹ Ainda, os polifenóis limitam a adesão e a agregação plaquetária que podem precipitar síndromes coronárias agudas após ruptura da placa ateromatosa.⁸¹

Também se observou que os polifenóis têm efeitos benéficos na oxidação de LDL, sugerindo que essas substâncias encontradas em frutas e vegetais frescos podem ajudar a prevenir lesões aterogênicas ao diminuírem a oxidação do LDL.⁸²

A Figura 7 apresenta efeitos fisiológicos de uma dieta à base de plantas e interação dos sistemas de órgãos no contexto de perda de peso.

4. No que consiste a dieta pró-vegetariana?

A) Aumento do consumo de alimentos de origem animal.

B) Aumento do consumo de leite e laticínios.

C) Aumento do consumo de aves e ovos.

D) Aumento do consumo de alimentos de origem vegetal.

5. Os alimentos de origem vegetal são ricos em fitoquímicos. Sobre a ação desses compostos, assinale a alternativa correta.

A) Redução de inflamação e estresse oxidativo.

B) Redução de glicemia e concentração de insulina.

C) Redução de transaminase glutâmico-oxalacética (TGO) e transaminase glutâmico-pirúvica (TGP).

D) Redução de TMAO e compostos bioativos.

6. Sobre AUPs de origem vegetal, assinale a alternativa correta.

A) Carne vermelha processada e oleaginosas.

B) Peixes e óleos vegetais.

C) Sucos açucarados e cereais matinais.

D) Batata frita e sementes.

7. Quanto a alimentos fontes de AGS e AGMI, respectivamente, assinale a alternativa correta.

A) Sardinha e óleo de coco.

B) Carne vermelha e azeite.

C) Nozes e abacate.

D) Aves e óleo de soja.

8. Sobre o Fe, assinale a alternativa correta.

A) É um mineral natural utilizado tanto para a formação de Hb quanto para o transporte de dióxido de carbono (CO₂).

B) A absorção do Fe não heme oriundo de alimentos vegetais é maior do que a absorção do Fe heme da carne.

C) As concentrações de Hb e o risco de deficiência de Fe são semelhantes para veganos em comparação com onívoros e outros vegetarianos.

D) Embora tenham concentrações mais baixas de ferro, os vegetarianos apresentam maior concentração de ferritina sérica.

9. Sobre os minerais e as vitaminas relacionados à saúde cardiovascular, assinale a alternativa correta.

A) A deficiência de Zn está relacionada a graves condições de saúde, como anemia macrocítica e danos irreversíveis aos nervos.

B) A vitamina D2, forma comumente consumida por veganos, é mais biodisponível do que a vitamina D3 de origem animal.

C) A vitamina B12 afeta vários aspectos da homeostase da insulina e a resposta inflamatória em pacientes com DM2.

D) O risco de fratura é semelhante para vegetarianos e não vegetarianos, e a ingestão adequada de Ca é a chave para a saúde óssea, independentemente do PA.

10. Os polifenóis e os AGIs podem agir em músculos, fígado e tecido adiposo, estimulando a redução do tecido adiposo por meio da expressão do PPAR. Esse processo resulta em

A) aumento da β-oxidação e redução dos AGLs.

B) diminuição da sensibilidade à insulina e aumento da lipogênese.

C) diminuição da termogênese, por atuar nas UCPs.

D) aumento da síntese de AGCCs e oxidação da LDL.

Paciente do sexo feminino, 56 anos de idade, 1,76m, na última consulta nutricional, em 19 de abril de 2021, estava com 69,2kg e percentual de gordura de 24%. Ela tem hipercolesterolemia genética e usa atorvastatina, 20mg. Também apresenta hérnia de disco e, para isso, usa colágeno tipo II (UC II) e nimesulida esporadicamente, quando entra em crises de dores na coluna e o ortopedista prescreve.

Na primeira consulta nutricional, em junho de 2018, quando já era ovolactovegetariana há 25 anos, buscava ajuste da alimentação. Após avaliação dos exames, suplementou-se com 300µg de metilcobalamina e outros micronutrientes. Antes da pandemia de covid-19, a paciente praticava hidroginástica. Atualmente, pratica ioga em casa, 3 vezes por semana, e faz caminhada de 30 minutos em esteira, 2 vezes por semana.

Na anamnese alimentar, a paciente relatou que iniciou alimentação vegana recentemente, não tem o hábito de jantar, faz 5 refeições por dia, consumindo frutas, vegetais crus, legumes cozidos, leguminosas, cereais integrais, sementes e oleaginosas.

Os exames laboratoriais da paciente estão descritos na Tabela 1, a seguir.

TABELA 1

EXAMES LABORATORIAIS DA PACIENTE DO CASO CLÍNICO
	23/5/2018	12/9/2018	26/2/2019	1/7/2019	7/1/2020	1/9/2020	29/3/2021
Ácido fólico (ng/dL)	—	—	—	—	—	15,7	—
Ácido úrico (mg/dL)	—	3,8	—	3,6	—	—	—
CHCM (%)	—	—	—	—	33	—	—
Ca iônico (mg/dL)	—	—	—	1,25	—	—	—
Ca (mg/dL)	—	—	—	—	—	—	9,5
Capacidade total de ligação do Fe (µg/dL)	—	—	—	228	—	—	—
Cloro ([Cl] mEq/L)	—	—	—	—	—	—	106
Cu (µg/dL)	—	—	—	—	—	—	99,5
Colesterol HDL (mg/dL)	47	49	53	51	48	52	56
Colesterol LDL (mg/dL)	175	169	171	182	177	145	142
TG (mg/dL)	—	46	74	52	83	—	64
Creatinina (mg/dL)	—	—	0,6	0,7	0,65	—	0,69
Ferritina (ng/dL)	87	—	55	84	—	53	58
Fe (µg/dL)	87	—	—	73	—	—	—
FA (U/L)	87	64	—	—	—	—	—
FSH (mUI/mL)	—	—	—	—	—	—	63,9
GGT (U/L)	25	17	15	18	7	—	—
GJ (mg/dL)	83	82		84	74	—	77
HCM (pg)	—	—	—	—	28,9	—	—
Hemácias (milhões/mm3)	—	5,23	5	4,9	4,92	—	5
Ht (%)	—	45	43	42	42	—	44
Hb (g/dL)	—	—	14,5	14,4	14,2	—	14,7
HbA1C (%)	—	4,9	—	—	—	5,1	—
Insulina (μIU/mL)	—	8	—	—	—	6	—
IST (%)	—	—	—	28	—	—	—
Mg (mg/dL)	—	—	—	—	—	—	2,2
K	—	—	—	—	—	—	4,2mEq/L
Na (mEq/L)	—	—	—	—	—	—	141
TGO (U/L)	133	30	16	—	32	—	—
TGP (U/L)	187	23	—	—	—	—	—
TSH US (UI/mL)	—	2,38	—	1,6	—	—	2,05
Ureia (mg/dL)	—	20	29	—	—	—	22
VCM (dL)	—	—	—	—	87	—	88
Vitamina B12 (pg/mL)	282	390	532	697	511	547	544
Vitamina D (ng/mL)	29	35	41	38	47,4	53	52
Zn (µg/dL)	—	—	—	98	—	—	101

CHCM: concentração de Hb corpuscular média; FA: fosfatase alcalina; FSH: hormônio folículo estimulante; GGT: γ-glutamil transferase; GJ: glicemia de jejum; HCM: Hb corpuscular média; Ht: hematócrito; HbA1C: Hb glicada; IST: índice de saturação de transferrina; TSH: hormônio estimulador da tireoide; VCM: volume corpuscular médio. // Fonte: Elaborado pela autora.

11. Com os dados fornecidos, qual é o diagnóstico nutricional da paciente do caso clínico? >> Reposta no final do capítulo

12. Que conduta nutricional pode ser sugerida para o tratamento da paciente do caso clínico? >> Reposta no final do capítulo

13. Elabore um plano alimentar para a paciente do caso clínico. >> Reposta no final do capítulo

14. Calcule o valor energético total e a distribuição de macronutrientes do plano alimentar da paciente do caso clínico. >> Reposta no final do capítulo

15. Cite opções de alimentos para substituir alguns apresentados no plano alimentar e evitar a monotonia alimentar da paciente do caso clínico. >> Reposta no final do capítulo

Conclusão

Reconhecendo a importância do maior consumo de vegetais para prevenção das DCVs e a dificuldade da adesão de um PA vegetariano, este capítulo destacou que apenas o aumento do consumo de alimentos de origem vegetal pode promover resultados positivos na prevenção das DCVs.

Isso porque dietas vegetarianas (incluindo veganas) adequadamente planejadas são saudáveis e podem promover benefícios à saúde, especialmente se associadas a um estilo de vida equilibrado, sobretudo no que se refere a prevenção e tratamento de certas doenças, como menor prevalência de HAS, DM, câncer e DCVs.

Atividades: Respostas

Atividade 1

RESPOSTA: Os três principais estágios da aterogênese que levam à aterosclerose são lesão da célula endotelial, oxidação de LDL e ativação de macrófagos.

Atividade 2 // Resposta: B

Comentário: A SVB reconhece a dieta ovolactovegetariana como aquela que inclui ovos, leite e laticínios na alimentação e exclui alimentos de origem animal.

Atividade 3 // Resposta: B

Comentário: L-carnitina, colina e lecitina estão presentes em alimentos de origem animal, como carne vermelha, peixe, laticínios e ovos; quando ingeridos, são metabolizados no intestino por bactérias da microbiota e originam a TMA, que, por sua vez, sofre oxidação hepática e dá origem ao TMAO.

Atividade 4 // Resposta: D

Comentário: A dieta pró-vegetariana consiste em uma dieta na qual não ocorre a exclusão de nenhum alimento, e sim o aumento do consumo de alimentos de origem vegetal.

Atividade 5 // Resposta: A

Comentário: Os compostos fitoquímicos são provenientes do metabolismo secundário dos vegetais e têm como função fisiológica a ação contra EROs. Desse modo, conseguem proteger o organismo contra o estresse oxidativo, evitando e prevenindo uma série de distúrbios crônico-degenerativos, por meio de suas atividades antioxidante, anti-inflamatória e antitumoral, reduzindo os riscos de desenvolvimento de DCVs.

Atividade 6 // Resposta: C

Comentário: A classificação NOVA define AUP o alimento constituído por cinco ou mais ingredientes. Com frequência, esses ingredientes incluem substâncias e aditivos usados na fabricação de alimentos processados, como açúcar, óleos, gorduras e sal, além de antioxidantes, estabilizantes e conservantes; por exemplo, sucos açucarados e cereais matinais.

Atividade 7 // Resposta: B

Comentário: A gordura saturada pode ser encontrada nos alimentos de origem animal, como carnes gordurosas, manteiga e laticínios, mas também está presente em óleo e derivados de coco e óleo de palma. Já a gordura monoinsaturada, é encontrada em azeite de oliva, amendoim, abacate, gergelim, amêndoas e polpa de açaí.

Atividade 8 // Resposta: C

Comentário: O Fe é um mineral essencial usado para a formação de Hb e transporte de oxigênio. A absorção do Fe heme da carne é maior do que a absorção de Fe não heme oriundo de alimentos vegetais. Os vegetarianos mostraram ter menores concentrações de ferritina sérica.

Atividade 9 // Resposta: D

Comentário: A deficiência da vitamina B12 que pode causar anemia macrocítica e danos irreversíveis aos nervos. A forma geralmente consumida por veganos é menos biodisponível do que a vitamina D3 de origem animal. O Zn afeta vários aspectos da homeostase da insulina e a resposta inflamatória em pacientes com DM2.

Atividade 10 // Resposta: A

Comentário: Os PPARs são fatores de transcrição pertencentes à família de receptores nucleares que regulam a homeostase da glicose, o metabolismo de lipídios (promovendo o aumento da β-oxidação e redução dos AGL) e a inflamação.

Atividade 11

RESPOSTA: Trata-se de paciente com IMC de 22,3kg/m², classificada como eutrófica de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), apesar do alto percentual de gordura corporal.

Atividade 12

RESPOSTA: Sobre a conduta nutricional para o tratamento da paciente do caso clínico, a suplementação atual é de 200µg de metilcobalamina, dose de manutenção + 7.000UI de colecalciferol vegano (solicitado pelo médico) e 100µg de vitamina K2 (é responsável pelo uso do Ca para a mineralização óssea) + 500mg de quercetina (flavonoide com poder antioxidante) ao dia. A paciente não tem hábito de jantar e, para ajuste proteico, prescreve-se suplemento proteico (veggie protein) à noite, utilizando no cardápio alimentos de sua preferência e respeitando seus horários. Deve-se orientar a paciente a variar os vegetais e consumir, ao menos, 3 tipos na mesma refeição. A leguminosa deve ser utilizada em receitas como hambúrguer de grão-de-bico ou almôndega de lentilha. O óleo de linhaça não pode ser aquecido; deve-se orientar a paciente a adicioná-lo na finalização do prato e, após abrir a garrafa do óleo, armazená-la na geladeira.

Atividade 13

RESPOSTA: A seguir, apresenta-se um plano alimentar para a paciente do caso clínico.

PLANO ALIMENTAR SUGERIDO PARA A PACIENTE DO CASO CLÍNICO
HORÁRIO	REFEIÇÃO	ALIMENTOS SUGERIDOS	kcal
8h30min	Suco	Suco de 1 fruta + limão a gosto + um punhado de folha verde (coentro, ou couve, ou salsão, ou salsinha ou agrião) + 1 rodela de gengibre ou 1 colher de café de açafrão da terra + 1 rodela de cenoura, ou beterraba ou pepino + 1 colher de sopa de linhaça + 1 colher de sopa de mix de sementes — batido em 250mL de água	133,5
10h	Café da manhã	Salada de frutas (300g: 1 copo de 400mL)	153,72
		Aveia (dois terços de xícara: 60g)	233,4
		Mix de linhaça + chia (1 colher de sopa)	34,66
		Pasta de amendoim (40g: 2 colheres de sopa)	235,2
13h30min	Almoço	Arroz integral, ou quinoa, ou amaranto, ou farofa, ou batata, ou inhame ou mandioca (4 colheres de sopa)	61,41
		Feijão ou grão-de-bico ou ervilha ou lentilha (1 concha grande: 100g — peso sem o caldo, pode adicionar caldo à parte)	116
		Semente de abóbora ou girassol (2 colheres de sopa)	66,9
		Vegetais/legumes cozidos ou refogados (1 escumadeira grande)	121
		Salada crua (1 prato de sobremesa à parte)	32,4
		Óleo de linhaça extravirgem (1 colher de sobremesa na salada)	46,15
		Nozes (3 unidades)	128,4
16h30min	Lanche da tarde	Amendoim torrado simples ou castanhas (castanha-do-pará, caju, amêndoas, nozes, pistache, avelã, etc) + frutas secas opcionais (um quarto de xícara: 30g)	184,5
20h	Lanche da noite	Salada de frutas (1 copo de 400mL)	153,72
		Pasta de amendoim (2 colheres de sopa), ou pasta de girassol, ou húmus, ou babaganuche ou requeijão de castanhas (3 colheres de sopa)	176,4
		Veggie protein (15g)	54,9
		Biscoito de arroz (4 unidades do grande), ou batata doce, ou mandioca ou inhame (4 rodelas)	176,67

// Fonte: Elaborado pela autora.

Atividade 14

RESPOSTA: O valor energético total e a distribuição de macronutrientes do plano alimentar da paciente do caso clínico estão descritos na tabela a seguir.

VALOR ENERGÉTICO TOTAL E DISTRIBUIÇÃO DE MACRONUTRIENTES DO PLANO ALIMENTAR
HORÁRIO	REFEIÇÃO	PROTEÍNAS (g)	CARBOIDRATOS (g)	LIPÍDIOS (g)	kcal
8h30min	Suco	1,64 (2%)	34,26 (12%)	0,5 (1%)	134 (6%)
10h	Café da manhã	23,02 (30%)	90,55 (31%)	26,98 (33%)	657 (31%)
13h30min	Almoço	19,93 (26%)	78,76 (27%)	22,77 (28%)	572 (27%)
16h30min	Lanche da tarde	4,66 (6%)	6,68 (2%)	16,85 (20%)	185 (9%)
20h	Lanche da noite	27,13 (36%)	85,8 (29%)	15,54 (19%)	562 (27%)
Total		76,38 (13,7%)	296,06 (53,0%)	82,64 (33,3%)	2.109
g/kg de peso		1,16g/kg	4,49g/kg	1,25g/kg

// Fonte: Elaborado pela autora.

Atividade 15

RESPOSTA: As opções para substituição no plano alimentar e evitar a monotonia alimentar da paciente do caso clínico estão descritas a seguir. Sugere-se uma vitamina com esses ingredientes.

ALTERNATIVAS DE ALIMENTOS PARA EVITAR A MONOTONIA ALIMENTAR DO PLANO SUGERIDO
SUBSTITUIÇÃO 1
Farinha de aveia ou farinha de grão de bico (meia xícara)	232,2kcal
Pasta de amendoim (2 colheres de sopa), ou pasta de girassol, ou húmus, ou babaganuche ou requeijão de castanhas (3 colheres de sopa)	176,4kcal
Veggie protein (15g)	61,11kcal
Salada de frutas (1 copo de 300mL) ou fruta (2 unidades)	133,5kcal
SUBSTITUIÇÃO 2
Leite vegetal caseiro (1 copo de 250mL) ou leite de pasta de amendoim (bater 2 colheres de sopa de pasta de amendoim em 200mL de água)	101,25kcal
Fruta (1 unidade)	66,75kcal
Aveia (1 colher de sopa cheia)	49,2kcal
Tâmara seca (2 unidades)	45,12kcal
Pasta de amendoim (1 colher de sopa bem cheia)	176,4kcal
Veggie protein (15g)	56,36kcal

// Fonte: Elaborado pela autora.

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Como citar a versão impressa deste documento

Rosa G. Dieta à base de plantas e prevenção de doenças cardiovasculares. In: Associação Brasileira de Nutrição; Hordonho AAC, Coppini LZ, Fidelix MSP, organizadoras. PRONUTRI Programa de Atualização em Nutrição Clínica: Ciclo 10. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2021. p. 137–72. (Sistema de Educação Continuada a Distância; v. 2). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-359-5.C0001