EMERGÊNCIAS TRAUMÁTICAS NA INFÂNCIA

• Introdução

As emergências traumáticas na criança são todas as situações decorrentes de causas externas, como quedas, atropelamentos, agressões, afogamentos, envenenamento, asfixia, entre outros, enquadradas, no Código Internacional de Doenças (CID-10Código Internacional de Doenças), de S00 a S99 e de T00 a T98.2

A prevenção dessas situações depende da identificação dos fatores de risco, sejam pessoais, familiares, educacionais e socioambientais, que levam à ocorrência dos traumatismos.

As causas de emergências traumáticas na infância são múltiplas, cumprindo destacar:2

 

• acidentes com veículos motorizados (por exemplo, atropelamentos e colisões);
• acidentes decorrentes de atividades física, lúdica ou competitiva;
• afogamentos, asfixia e aspiração de corpos estranhos;
• choque elétrico;
• intoxicações por ingestão ou inalação;
• picadas e mordeduras;
• queimaduras;
• quedas;
• traumatismos relacionados à arma de fogo ou arma branca;
• abuso infantil.

• Objetivos

Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de

 

• distinguir os diferentes tipos de emergências traumáticas na infância nas diferentes faixas etárias;
• diagnosticar ou suspeitar de uma emergência diante de uma criança com traumatismo;
• atender a criança vítima de trauma dentro dos conceitos do Advanced Trauma Life Support (ATLSAdvanced Trauma Life Support);
• distinguir os casos que requerem cirurgia imediata daqueles em que podem ser realizados exames para complementar o diagnóstico;
• identificar as manobras ou técnicas operatórias para o tratamento das emergências na criança.

• Esquema conceitual

• Emergências traumáticas mais comuns na infância

Em 2014, no Brasil, ocorreram 122 mil hospitalizações de crianças vítimas de trauma. Os tipos mais comuns de emergência traumática na infância que levam à hospitalização estão listados na Tabela 1.3

Tabela 1

TIPOS MAIS COMUNS DE EMERGÊNCIA TRAUMÁTICA NA INFÂNCIA QUE LEVAM À HOSPITALIZAÇÃO
Emergência traumática	Percentagem
Quedas	49%
Queimaduras	16%
Acidentes de trânsito	12%
Intoxicações exógenas	3%
Outras	19%

Fonte: Adaptada de Brasil (2017).3

A Figura 1 apresenta, graficamente, a distribuição das hospitalizações em decorrência de acidentes por causa e por faixa etária. Esses eventos variam percentualmente com a faixa etária, mas as quedas e queimaduras são as causas de hospitalizações por acidentes que mais ocorrem em todas as idades:

 

• menores de 1 ano de idade: as quedas representam 50%; as queimaduras, 17%; outras causas, 19%;
• de 1 a 4 anos de idade: quedas, 41% das causas; queimaduras, 20%; outras causas, 24%;
• de 5 a 9 anos de idade: quedas, 50%; queimaduras, 15%; outras causas, 21%;
• de 10 a 14 anos de idade: quedas, 48%; queimaduras, 15%; outras causas, 20%.

Em 2013, foram 4.518 óbitos em crianças vítimas de trauma. Por dia, cerca de 13 crianças vão a óbito em consequência de traumas.3

A Figura 2 apresenta a distribuição das mortes em decorrência de acidentes por causa primária e por faixa etária. Segundo essa representação, as principais causas primárias de mortalidade são: acidentes de trânsito (38%), afogamentos (24%) e sufocação (18%).

Também é interessante analisar (ver Figura 2) a diferença entre os acidentes que levam ao óbito distribuídos por faixa etária:3

 

• menores de 1 ano de idade: a principal causa de óbito é a sufocação, que ocorre em 71% dos casos; os acidentes de trânsito, 14%; por último, as quedas representam 5%;
• de 1 a 4 anos de idade: os afogamentos representam 33% dos óbitos; os acidentes de trânsito, 30% dos casos; a sufocação, 11%;
• de 5 a 9 anos de idade: acidentes de trânsito, 49%; afogamentos, 26%; intoxicação, 8%;
• de 10 a 14 anos de idade: acidentes de trânsito, 50%; afogamento, 26%; intoxicação, 5%.

Na sequência, as mortes causadas por afogamentos traduzem uma triste realidade no Brasil, onde o algoritmo de desassistência social e falta de informação produz um número espantosamente alto.

Não surpreende que episódios de sufocação seguidos de óbito sejam mais comuns em crianças com menos de 1 ano de idade, pela vulnerabilidade das pequenas vias aéreas. Apesar de as quedas totalizarem um grande número de traumas, raramente levam à morte.

• Abordagem das emergências traumáticas na infância

Os fundamentos de atendimento inicial à criança traumatizada fundamentam-se nas orientações dadas pelo ATLSAdvanced Trauma Life Support.4

A criança portadora de trauma deve ter, necessariamente: via aérea com permeabilidade assegurada e controle da coluna cervical; ventilação correta, com oxigênio suplementar; avaliação de circulação e choque, com acesso venoso adequado; avaliação rápida da função neurológica; exposição completa, com ênfase à prevenção da hipotermia.

Via aérea com permeabilidade assegurada e controle da coluna cervical

A criança portadora de trauma deve ter via aérea com permeabilidade assegurada e controle da coluna cervical (evitando-se a hiperextensão e a hiperflexão). Obtém-se isso por meio de:

 

• remoção de corpos estranhos;
• aspiração de sangue e secreções;
• utilização das manobras de elevação do mento (chin lift) ou anteriorização da mandíbula (jaw thrust);
• utilização de métodos mecânicos (cânula de Guedel, intubação orotraqueal) para a obtenção de uma via aérea definitiva e, se necessário, a cricotireoidostomia por punção (jet insufflation).

Para obter a via aérea com permeabilidade assegurada e controle da coluna cervical há algumas particularidades a considerar:

 

• a criança assume uma posição de flexão passiva da coluna cervical devido à proeminência occipital, fazendo a laringe posterior se anteriorizar. Para evitar que isso ocorra, utiliza-se um coxim de 2,5cm no dorso durante o atendimento, preservando o alinhamento neutro da coluna;
• deve-se levar em consideração, também, a desproporção entre o tamanho dos tecidos moles (por exemplo, a língua) e a cavidade oral, dificultando a visualização da laringe, que caprichosamente é afunilada (facilitando o acúmulo de secreções) e anteriorizada (prejudicando sua visualização). Além disso, a traqueia é proporcionalmente curta, facilitando a intubação seletiva, os deslocamentos acidentais da cânula de intubação e os barotraumas.

Ventilação correta, com oxigênio suplementar

A ventilação correta, com oxigênio suplementar, da criança portadora de trauma deve ser:

 

• na frequência respiratória (FRfrequência respiratória) de 30 a 40 movimentos/minuto para lactentes;
• na FRfrequência respiratória de 15 a 20 movimentos/minuto para crianças maiores.

Para estabelecer a ventilação correta, com oxigênio suplementar, é preciso considerar uma particularidade: na presença de pneumotórax ou hemotórax com necessidade de drenagem, atentar para a utilização de dreno com diâmetro adequado para a faixa etária da criança, bem como para a confecção de túnel por cima do arco costal acima da incisão, principalmente em crianças magras, pois a espessura da parede torácica é menor.

Avaliação de circulação e choque, com acesso venoso adequado

A criança portadora de trauma deve ter avaliação de circulação e choque, com acesso venoso adequado, dando-se preferência pela punção percutânea (três tentativas ou 90 segundos), com reposição volêmica apropriada, na proporção de 20mL/kg de solução isotônica. Quando iniciado o terceiro bólus de solução, deve ser considerada a administração de concentrado de hemácias na proporção de 10mL/kg e avaliada a necessidade de procedimento cirúrgico.

Uma particularidade a considerar na avaliação de circulação e choque, com acesso venoso adequado, é que a criança tem maior reserva fisiológica, o que permite a manutenção da pressão arterial (PApressão arterial) sistólica em níveis normais na fase inicial do choque, cujo diagnóstico precoce é feito por meio da presença de taquicardia e diminuição da perfusão periférica.

Avaliação rápida da função neurológica

A criança com trauma deve ser submetida a avaliação rápida da função neurológica, preferencialmente por meio da escala de coma de Glasgow (ECGescala de coma de Glasgow) (observada a sua adaptação para as diversas faixas etárias).

A intubação pode ser necessária quando há diminuição da ECGescala de coma de Glasgow (abaixo de 8), visando à proteção das vias aéreas.

Exposição completa com ênfase à prevenção da hipotermia

A criança traumatizada deve ter exposição completa com ênfase à prevenção da hipotermia.

Cabe considerar que a relação entre superfície/massa corporal da criança facilita a troca de calor com o meio, afetando a sensível termorregulação, e a hipotermia pode comprometer a resposta ao tratamento. Pode ser necessário lançar mão de quaisquer meios de aquecimento disponíveis, como cobertores (elétricos ou não), lâmpadas de aquecimento, aquecimento da sala de admissão e fluidos aquecidos.

• Prevenção

Os métodos de prevenção relacionam-se diretamente com cada tipo de evento traumático, e medidas simples, como o uso de capacete ao andar de bicicleta, podem fazer a diferença entre uma lesão potencialmente letal e uma lesão de menor gravidade.

Serão descritas, de acordo com a faixa etária, as principais formas de prevenção. Tal explanação não visa esgotar nem enumerar todas as medidas preventivas.

Até 1 ano de idade

A prevenção de sufocamento com crianças de até 1 ano de idade passa por:

 

• cuidado na alimentação (cortando pedaços pequenos dos alimentos e evitando aqueles redondos e duros, como pipoca e cenoura crua);
• cuidados na hora de dormir (berço certificado pelo Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia [InmetroInstituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia], sem objetos que possam levar à asfixia, como brinquedos, travesseiros e cobertores);
• seleção de brinquedos adequados para a faixa etária, incluindo evitar o uso de balões de látex (bexigas);
• cuidados com roupas com correntes, tiras e cordas maiores que 15cm;
• cuidados com objetos pequenos deixados no chão do domicílio.

De 1 a 4 anos de idade

Os pais conscientes devem providenciar meios, com ou sem assistência de órgãos governamentais, para que seus filhos aprendam a nadar. Da mesma forma, pode soar óbvio que não se deve deixar crianças sozinhas perto ou dentro da água, mas esse cuidado deve ser sempre reforçado. Toda atenção deve ser dispensada às piscinas, aos rios, às praias e às caixas d’água, e também deve contemplar os cuidados com recipientes menores cheios de água, como baldes, banheiras e piscinas infantis.

De 5 a 9 anos de idade

Os dispositivos de retenção veicular, como cadeirinhas, assentos de elevação (booster) e bebê conforto, nunca devem ser negligenciados, e cada qual selecionado para a faixa etária específica, mesmo em trajetos curtos (vários estudos demonstram que a maioria dos eventos traumáticos ocorre próxima ao domicílio).

A educação no trânsito também contempla as regras enquanto pedestre, e as crianças devem ser ensinadas desde cedo a olhar para ambos os lados antes de atravessar a rua, e que devem fazê-lo em faixas apropriadas. Orientação especial deve ser dada a respeito de objetos ou animais que abruptamente escapem para a rua, pois a maioria dos atropelamentos fatais ocorre nessa situação, com a criança correndo precipitadamente.

De 10 a 14 anos de idade

Os pais devem se preocupar em educar, assim como nas faixas etárias anteriores, e tornar natural o uso dos dispositivos de segurança durante o uso de bicicletas, patins e skates. As quedas representam o motivo mais frequente para hospitalização, porém, em sua maioria, felizmente sem gravidade.

Infelizmente, a taxa de ocorrências relacionadas a ferimentos por projéteis de arma de fogo e arma branca tem aumentado ao longo dos últimos anos. As medidas socioeconômicas educativas transcendem o escopo deste artigo, porém devem ser amplamente discutidas, a fim de inibir a escalada de violência.

 

1. Observe as afirmativas em relação ao trauma infantil no Brasil.

I — As quedas são o principal mecanismo de trauma.

II — Os acidentes de trânsito e o afogamento lideram as causas de óbito.

III — A sufocação é a principal causa de óbito em crianças de 1 a 4 anos de idade.

Quais estão corretas?

 

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

 

2. Dentre as opções de resposta a seguir, assinale o acidente primário que é a maior causa de óbitos em crianças com menos de 1 ano de idade.

A) Quedas.

B) Sufocação.

C) Acidentes de trânsito.

D) Queimaduras.

 

3. Com relação às vias aéreas infantis, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

(  ) Os tecidos moles e a boca têm proporções semelhantes, o que facilita a visualização da laringe durante a intubação.

(  ) A traqueia é proporcionalmente curta, facilitando a intubação seletiva.

(  ) A proeminência occipital leva a criança a adotar uma flexão passiva da coluna cervical, fazendo a laringe posterior se anteriorizar.

(  ) O acúmulo de secreções é facilitado pelas características anatômicas.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

 

A) F — V — V — V

B) V — F — F — V

C) V — F — V — F

D) F — V — F — F

 

4. Durante a sequência de atendimento à criança vítima de trauma

A) deve-se evitar a hiperventilação.

B) a hiperventilação é frequentemente necessária.

C) a queda de PApressão arterial é o primeiro sinal de choque.

D) o controle da hipotermia no atendimento inicial não é importante.

 

5. Observe as afirmativas em relação ao choque.

I — A via preferencial de reposição volêmica é a punção percutânea de veias periféricas.

II — A criança apresenta menor reserva fisiológica do que o adulto.

III — Os sinais precoces de choque incluem a taquicardia e diminuição da perfusão periférica.

Quais estão corretas?

 

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

 

6. A intubação é indicada quando há uma ECGescala de coma de Glasgow de

A) 8.

B) 9.

C) 10.

D) 11.

 

7. Em relação ao trauma na criança, assinale a alternativa correta.

A) Sempre é decorrente de lesões por veículos automotores.

B) As medidas preventivas são gerais, independente do tipo de trauma.

C) A energia cinética transmitida no trauma resulta em maior impacto por superfície corporal.

D) Os princípios do ATLSAdvanced Trauma Life Support não podem ser utilizados na criança vítima de trauma.

 

8. Cite cinco cuidados básicos na prevenção do sufocamento de crianças de até 1 ano de idade.

 

9. Observe as afirmativas sobre a prevenção de emergências traumáticas na infância.

I — As quedas são a maior causa de óbitos na faixa etária dos 10 aos 14 anos de idade.

II — A educação no trânsito para crianças é importante na prevenção de acidentes.

III — As crianças pequenas podem se afogar com um nível de 2,5cm de água.

Quais estão corretas?

 

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

 

• Caso clínico

Sinais vitais no local do acidente:

 

• 140bpm;
• PApressão arterial sistólica, 50mmHg;
• ECGescala de coma de Glasgow, 12.

O paciente foi admitido com colar cervical, prancha longa e acesso periférico por jelco 20, no qual foi infundido lactato de Ringer na proporção de 20mL/kg.

Durante a avaliação inicial, constatou-se:

 

• taquidispneia com esforço ventilatório;
• ausência de murmúrio vesicular em hemitórax direito, com hipertimpanismo à percussão;
• distensão de veias cervicais, enchimento capilar retardado e cianose;
• ECGescala de coma de Glasgow 9, com pupilas isocóricas e fotorreagentes, presença de hematoma em região temporal direita, escoriação extensa em hemitórax direito e múltiplas escoriações em membros, sem desvio.

 

10. Descreva a sequência inicial de atuação adequada a este caso clínico.

 

• Conclusão

Conhecendo a morbidade e a mortalidade das diferentes causas de emergência traumática nas crianças para os diferentes grupos etários, deve-se pensar sempre em emergência traumática ao receber uma criança vítima de um desses eventos traumáticos.

Nesses casos, deve-se adotar os seguintes procedimentos essenciais:

 

• reanimar a criança seguindo os passos ditados pelo ATLSAdvanced Trauma Life Support;
• realizar consulta precoce com o cirurgião pediátrico, apto para realizar a cirurgia que se fizer necessária;
• ter à disposição material cirúrgico, equipe treinada e protocolo para tratamento da emergência traumática, bem como sala cirúrgica equipada.

• Respostas às atividades e comentários

Atividade 1

Resposta: A

Comentário: Segundo o Datasus, as quedas lideram o mecanismo de trauma; entretanto, as causas de óbito são os afogamentos e os acidentes de trânsito; já as crianças com menos de 1 ano de idade podem se afogar em uma lâmina de água de 2,5cm. A principal causa de óbito em crianças menores de 1 ano de idade é a sufocação, que ocorre em 71% dos casos.

Atividade 2

Resposta: B

Comentário: Com crianças de idade inferior a 1 ano, o acidente primário, que é a principal causa de óbito, é a sufocação. O óbito por esse motivo ocorre em 71% dos casos, seguido dos acidentes de trânsito, com 14% dos casos. De 1 a 4 anos de idade, a principal causa são os afogamentos; e de 4 a 14 anos de idade, os acidentes de trânsito.

Atividade 3

Resposta: A

Comentário: Se se atentar para as particularidades descritas para as vias aéreas, vê-se que há uma desproporção entre a língua e a cavidade oral, dificultando a intubação.

Atividade 4

Resposta: B

Comentário: Na seção sobre ventilação, fica claro que muitas vezes deve-se hiperventilar o paciente. Existem muitos sinais de choque antes da queda de PApressão arterial, e a normotermia é fundamental para a boa evolução do caso, principalmente se crianças menores.

Atividade 5

Resposta: B

Comentário: A reposição volêmica na criança é feita através do acesso às veias periféricas. A criança apresenta uma reserva fisiológica maior do que o adulto. Os primeiros sinais de choque incluem taquicardia e perfusão periférica diminuída.

Atividade 6

Resposta: A

Comentário: Estudos têm demonstrado que, a partir de 8 na ECGescala de coma de Glasgow, deve-se intubar o paciente, pois a depressão leva à apneia.

Atividade 7

Resposta: C

Comentário: No artigo são conhecidos os inúmeros mecanismos de trauma. As medidas preventivas dependem do tipo de trauma e da idade. Os princípios do ATLSAdvanced Trauma Life Support são e devem ser utilizados na criança. A energia cinética que se transmite no trauma provoca um maior impacto por superfície corpórea do que no adulto.

Atividade 8

Resposta: A prevenção para sufocação com crianças de até 1 ano de idade inclui: cuidados com a alimentação (oferecer pedaços pequenos, evitando fragmentos redondos e duros); na hora de dormir, usar berço certificado pelo InmetroInstituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia, sem objetos que possam levar à asfixia; selecionar os brinquedos adequados para a faixa etária; evitar/estar atento a roupas com correntes, tiras e cordas maiores que 15cm; recolher objetos pequenos que estejam no chão do domicílio.

Atividade 9

Resposta: C

Comentário: Os acidentes de trânsito, como passageiros ou pedestres, são a principal causa de óbito na faixa etária de 10 a 14 anos de idade. As quedas são um dos maiores motivos para hospitalização, a maioria sem gravidade, felizmente.

Atividade 10

Resposta: O paciente do caso clínico é provável portador de pneumotórax hipertensivo. Com relação à sequência de atendimento tem-se: vias aéreas (aparentemente pérvias, não havendo relato de fatores obstrutivos; a necessidade de intubação pode ocorrer devido à diminuição da ECGescala de coma de Glasgow, pois abaixo de 8 é indicada para proteção da via aérea; deve-se lembrar da proteção de coluna cervical); ventilação (dispneia e cianose, associadas ao hipertimpanismo com ausência de murmúrios vesiculares e distensão de veias do pescoço, faz o diagnóstico clínico de pneumotórax hipertensivo, sem necessidade de confirmação radiológica; pneumotórax hipertensivo exige descompressão imediata, realizada pela introdução de agulha de grosso calibre ou jelco adequado); circulação (o paciente deve estabilizar após o tratamento descompressivo do pneumotórax hipertensivo, traduzido pela estabilidade hemodinâmica; a aquisição de uma segunda via periférica de grosso calibre é impositiva); disfunção neurológica (o paciente é portador de traumatismo craniencefálico, visualizado pela presença de sinais externos de trauma [hematoma] e queda progressiva da ECGescala de coma de Glasgow — que precisa ser continuadamente avaliada —, com escala adaptada para crianças); exposição (o paciente em questão precisa ser despido e examinado, com ênfase à prevenção da hipotermia; aparentemente, é portador de escoriações sem gravidade).

• Referências

1. Sociedade Brasileira de Atendimento Integrado ao Traumatizado. O que é trauma [internet]? 2017 [acesso em 2017 ago 04]. Disponível em: http://www.sbait.org.br/trauma.php.

2. Centro Brasileiro de Classificação de Doenças. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde: CID-10 [internet]. In: Datasus; 2017 [acesso em 2017 ago 04]. Disponível em: http://www.datasus.gov.br/cid10/V2008/cid10.htm.

3. Brasil. Ministério da Saúde. Datasus: Departamento de Informática do Sus [internet]. 2017 [acesso em 2017 ago 04]. Disponível em: http://datasus.saude.gov.br/?DATASUS/index.php?area=0203.

4. ATLS Subcommittee; American College of Surgeons’ Committee on Trauma; International ATLS Working Group. Advanced Trauma Life Support (ATLS): the ninth edition. J Trauma Acute Care Surg. 2013 May;74(5):1363–6.

5. Criança Segura [internet]. 2017 [acesso em 2017 ago 04]. Disponível em: http://criancasegura.org.br/.