Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- realizar a avaliação inicial da queimadura e da superfície corporal queimada (SCQ);
- iniciar o atendimento sistematizado para o paciente grande queimado com ressuscitação hídrica;
- monitorar adequadamente o paciente grande queimado;
- avaliar a fluidorresponsividade do paciente grande queimado;
- identificar o fluid creep (FC) e propor o tratamento.
Esquema conceitual
Introdução
No Brasil, estima-se que ocorra em torno de 1 milhão de acidentes por queimadura por ano. Desses pacientes, 100 mil procurarão atendimento hospitalar, com uma mortalidade de 2,5%. O prognóstico dos pacientes queimados melhorou substancialmente nas últimas duas décadas. A melhora nos resultados pode ser atribuída ao atendimento em centros de queimados especializados, avanços na ressuscitação e cuidados críticos protocolados.1
O manejo inicial do paciente grande queimado concentra-se na ressuscitação com solução cristaloide para restaurar o volume.1 Queimaduras com mais de 15% de SCQ desencadeiam uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica que requer ressuscitação com fluidos intravenosos para evitar choque e morte.2
A ressuscitação imediata é crítica em pacientes pediátricos em virtude do seu pequeno volume de sangue circulante, e atrasos na ressuscitação, mesmo que sejam por períodos curtos — pela dificuldade de acesso intravenoso ou por falha em reconhecer o tamanho ou a gravidade da queimadura —, podem resultar em aumento das taxas de complicações, como insuficiência renal aguda (IRA), do tempo de internação hospitalar e da mortalidade.2
O peso e a porcentagem de SCQ são usados em várias fórmulas para estimar o valor inicial da taxa de fluido intravenoso que é então titulada para manter uma diurese adequada. A fórmula mais comumente usada é a de Parkland, mas numerosos estudos demonstraram que a maioria dos pacientes recebem mais volume do que o recomendado.3
A ressuscitação volêmica ideal em crianças com queimaduras é um determinante-chave da sobrevivência, podendo minimizar ou prevenir a hipovolemia e o choque que se desenvolvem a partir de uma lesão térmica e limitar complicações relacionadas à ressuscitação excessiva, conhecida como fluid creep (FC).
A monitoração e a determinação de um endpoint para a ressuscitação volêmica no paciente queimado pediátrico ainda é um desafio, e somente o controle do débito urinário (DU) pode ser impreciso.
A ressuscitação com solução cristaloide conforme a fórmula de Parkland ainda é amplamente utilizada, mas recentemente se tem discutido o uso de coloides — albumina, plasma, dextrana e hidroxietilamido (HES) — para diminuir a necessidade de grandes infusões de líquidos intravenosos, apesar de ainda não existirem grandes estudos em pediatria. As estratégias modernas de ressuscitação têm-se concentrado em compreender melhor a resposta fisiológica à lesão com o uso de adjuntos para ressuscitação e monitoramento.2