Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo o leitor será capaz de
- descrever as medidas clínicas pré-endoscópicas nos casos de hemorragia digestiva alta (HDA);
- indicar as medidas pós-endoscópicas na HDA varicosa e na não varicosa;
- identificar o tempo correto para a realização da endoscopia.
Esquema conceitual
Introdução
A HDA é definida como o sangramento intraluminal proximal ao ligamento de Treitz. Quanto à etiologia, pode ser classificada como HDA não varicosa (devido à lesão da mucosa esofágica, gástrica e/ou duodenal) e varicosa (sangramento devido à ruptura das varizes esofágicas, gástricas e/ou duodenais).
Hematêmese e melena são sinais e/ou sintomas de HDA. Pacientes com HDA clinicamente importante apresentam melena em cerca de 75% dos casos e hematêmese em cerca de 50%.
A hematêmese com sangue vermelho vivo sugere que o sangramento em curso seja moderado a grave, enquanto o vômito com aspecto de borra de café sugere sangramento autolimitado. O achado de melena é devido a um sangramento proximal ao ângulo de Treitz em cerca de 90% dos casos, e em 10% devido a um sangramento localizado no intestino delgado ou no cólon direito. Hematoquezia é a manifestação usual na hemorragia digestiva baixa, mas pode ocorrer em pacientes com HDA em cerca de 11%.
Geralmente, a causa da HDA pode ser estabelecida em aproximadamente 80% dos casos, e os diagnósticos mais frequentes são:1
- úlceras pépticas (37–55%);
- erosões gastroduodenais (6–24%);
- varizes esofágicas (10–23%);
- esofagite (4–6%).
Há etiologias que incluem malformações vasculares, laceração de Mallory-Weiss e neoplasias.1
A HDA é a emergência mais comum em gastrenterologia, com importantes implicações clínicas e econômicas. Apresenta incidência de 0,7 a 1,5 casos a cada 1.000 habitantes da população geral, anualmente, nos Estados Unidos. É causa de 250.000 a 300.000 internações por ano, e um gasto total estimado em mais de 2,5 bilhões de dólares por ano pelo sistema de saúde americano.1–3
Inúmeros avanços no tratamento endoscópico e no manejo clínico têm sido incorporados nos últimos anos, entretanto o aumento da idade e as comorbidades mais graves constituem fatores para maior morbidade e mortalidade dos pacientes. A mortalidade pode variar de 3,5 a 10% nos casos de HDA não varicosa, e de 15 a 20% nos casos de HDA varicosa.1–3
O correto estabelecimento de medidas de suporte clínico e terapêutica específica para a HDA está associado à diminuição da mortalidade.4
A restauração dos parâmetros hemodinâmicos na admissão hospitalar, antes do exame endoscópico, é prioritária no paciente com HDA e modifica a história natural da doença com redução significativa da mortalidade. Dessa forma, ressalta-se a importância do manejo adequado e precoce da HDA desde a admissão do paciente até a alta hospitalar.