Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- reproduzir a avaliação inicial da hemorragia digestiva baixa (HDB);
- descrever os diferentes tipos de HDB e identificar os principais diagnósticos diferenciais;
- diferenciar os tipos de tratamento para cada HDB;
- listar os principais exames e suas funções para cada diagnóstico;
- identificar os sinais de alarme dentro de um quadro de HDB.
Esquema conceitual
Introdução
O conceito de HDB é aquele no qual o sangramento tem origem abaixo da região anatômica compreendida pelo ângulo de Treitz (flexura duodeno jejunal).1
A HDB corresponde a aproximadamente 15% dos casos de hemorragia digestiva e, em aproximadamente 80 a 85% dos casos, o sangramento é autolimitado, com taxa de mortalidade que varia entre 2 e 4%. Com esse fato, o diagnóstico preciso do foco de sangramento torna-se limitado pois, na grande maioria das vezes, durante a investigação clínica com os exames subsidiários, o sangramento já terá cessado. Cerca de 95% se originam de patologias colônicas e apenas 5% dos focos de sangramento estão localizados no intestino delgado.2
As origens da HDB aguda podem ser várias (Quadro 1), por exemplo:
- anatômicas (diverticulose, doenças anorretais);
- vasculares (angiodisplasia, isquemia, HDB induzida por radiação, teleangiectasias);
- inflamatórias (doenças infecciosas e inflamatórias intestinais);
- neoplásicas.
QUADRO 1
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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA POR MEIO DE CATEGORIAS |
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Anatômicas |
Vasculares |
Inflamatórias |
Neoplásicas |
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// Fonte: Adaptado de Zuckerman e Prakash (1999).3
A principal manifestação clínica é a presença de sangue nas fezes. A depender da localização do foco do sangramento, é possível observar hematoquezia propriamente dita (sangue vivo nas fezes) ou melena (sangue escuro e com odor característico).
É de extrema importância avaliar outras características clínicas do paciente para aproximar ainda mais da suspeita diagnóstica. A presença de sangue no papel higiênico ou gotejamento no vaso sanitário sugere doença orificial, já o aparecimento de melena sugere sangramento mais alto do trato gastrintestinal (TGI).
Dados da anamnese também auxiliam, são essenciais e devem ser questionados ao paciente, como a investigação sobre
- perda de peso recente;
- radiação pélvica (proctite actínica);
- uso de medicações (principalmente anti-inflamatórios, salicilatos, anticoagulantes);
- exames intervencionistas como a realização de colonoscopia com retirada de pólipo;
- comorbidades.
O exame físico deve sempre ser realizado com extrema atenção para o exame anorretal, visto que uma das principais causas de sangramento digestivo baixo são as doenças orificiais, facilmente diagnosticadas ao exame físico adequado, sobretudo com ectoscopia, exame especular e toque retal.
Quanto aos exames subsidiários, os dois principais são a endoscopia digestiva alta (EDA) e a colonoscopia.
Apesar da HDB apresentar um sangramento com origem em uma topografia anatômica inacessível pelo aparelho endoscópico, todos os casos devem ser conduzidos, inicialmente, com o exame de EDA (isso ocorre pois, em termos estatísticos e levando em consideração o perfil populacional que necessita de condução em um departamento de emergência, 10–15% dos pacientes que se apresentam com sinais de HDB, na verdade possuem uma fonte compatível com hemorragia digestiva alta (HDA). Dessa forma, foi protocolado um fluxograma, em nível internacional, para condução inicial através da EDA).4
Quando a EDA e a colonoscopia são insuficientes, há outros métodos investigativos para determinar a origem ou, até mesmo, tratar o sangramento. Entre os principais, tem-se
- cintilografia;
- arteriografia;
- cápsula endoscópica;
- enteroscopia.
Todos os métodos serão discutidos, de forma minuciosa e separada, no decorrer do capítulo.