- Introdução
Segundo estimativa da Organização Mundial da Saúde (OMS), nascem 15 milhões de recém-nascidos pré-termo (RNPTrecém-nascido pré-termos) ao ano. Em 184 países estudados, a taxa de nascimentos prematuros oscila entre 5 e 18% dos RNs,1 e o Brasil encontra-se na décima posição entre os países com maior número de nascimentos prematuros.2
As taxas de sobrevivência, no mundo, apresentam grande variabilidade. Em países de baixa renda, por exemplo, mais de 90% dos RNPTrecém-nascido pré-termos extremos, com idade gestacional (IGidade gestacional) menor do que 28 semanas, morrem nos primeiros dias de vida, enquanto, em países de alta renda, morrem menos de 10% dos bebês com a mesma IGidade gestacional.1
O cuidado nutricional dispensado à população de recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso ao nascer (RNPTMBPrecém-nascido pré-termo de muito baixo peso ao nascers) é especialmente importante, a fim de prevenir o déficit precoce de crescimento pós-natal.3 Entretanto, a utilização de nutrição parenteral precoce e agressiva, com altas taxas de infusão de glicose e de lipídeos, tem resultado no aumento da ocorrência de casos de hiperglicemia nas unidades de terapia intensiva neonatais (UTINs).3–5
Além do uso da nutrição parenteral e, especialmente, de altas taxas de infusão endovenosa de glicose, é possível que a hiperglicemia seja secundária à imaturidade de adaptação pós-natal dessa população, com o processamento insuficiente de pró-insulina pelo pâncreas imaturo, a diminuição da sensibilidade hepática à insulina e o aumento da resistência periférica à insulina.3,6–8
- Objetivos
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de:
- reconhecer a importância da hiperglicemia neonatal, especialmente para os RNPTrecém-nascido pré-termos extremos;
- compreender a etiologia e identificar os possíveis fatores de risco;
- identificar os melhores métodos para monitorar e fazer o diagnóstico precoce da hiperglicemia em RNPTrecém-nascido pré-termos;
- reconhecer os cuidados para a prevenção da hiperglicemia em RNPTrecém-nascido pré-termos;
- indicar o tratamento adequado;
- reconhecer e prevenir as repercussões precoces e tardias da hiperglicemia neonatal.
- Esquema conceitual
- Definição
Estudos em adultos, crianças e RNs têm demonstrado associação entre hiperglicemia e aumento da morbidade e da mortalidade.6,9,10
A elevação dos níveis glicêmicos tem sido considerada um dos fatores independentes de risco para o aumento de várias morbidades, como hemorragia peri-intraventricular (HPIVhemorragia peri-intraventricular), sepse, enterocolite necrosante (ECNenterocolite necrosante), dependência do ventilador, retinopatia da prematuridade (ROPretinopatia da prematuridade), além de maior período de internação e de altas taxas de mortalidade.11–17
A hiperglicemia pode levar ao aumento da osmolaridade plasmática, que resulta na troca de líquido intracelular para o compartimento extracelular, com aumento do risco de sangramento cerebral.
A hiperosmolaridade sanguínea também é frequentemente acompanhada de perda urinária de glicose e de diurese osmótica, com risco de desidratação e de distúrbios eletrolíticos. Todas essas alterações predispõem ao aumento da morbidade e da mortalidade neonatal.4,18
Altas taxas de proteólise são comuns em RNPTMBPrecém-nascido pré-termo de muito baixo peso ao nascer, reduzindo a massa muscular e inibindo o crescimento.12 A hiperglicemia também está associada a déficit do crescimento físico aos 2 anos de idade nessa população.19
O controle rigoroso dos níveis sanguíneos de glicose e as medidas para manter a normoglicemia, especialmente nos RNPTrecém-nascido pré-termos de extremo baixo peso, têm sido objeto de muitos estudos, como também as intervenções para prevenção e tratamento da hiperglicemia nesse grupo de pacientes.4,9–11,18,20–23
Tendo em vista o grande número de nascimentos prematuros no Brasil, é importante estabelecer o manejo adequado da hiperglicemia neonatal, especialmente nos RNPTMBPrecém-nascido pré-termo de muito baixo peso ao nascers, o que pode impactar na redução das taxas de morbidade e de mortalidade neonatal e contribuir para melhor evolução dessas crianças.
A definição de hiperglicemia neonatal, apesar de variável,3,13 tem sido aceita como níveis de glicose sanguínea >125mg/dL (6,9mmol/L) ou glicose sérica >150mg/dL (8,3mmol/L), independentemente da IGidade gestacional.6,8,16
Esse conceito, entretanto, é uma “definição estatística” e muitos autores consideram que o ideal seria uma definição funcional, que avaliasse, além dos níveis glicêmicos, a repercussão clínica decorrente não só da hiperglicemia, mas também da hiperosmolaridade.10,18
A hiperglicemia e a hiperosmolaridade são avaliadas por meio da análise do volume urinário, da glicosúria (≥1.000mg/dL ou 56mmol/L de glicose na urina) e da dosagem sanguínea dos eletrólitos.10,18 Há evidências que sugerem a necessidade de níveis de glicose >360mg/dL (20mmol/L) para produzir significante alteração osmolar.10
A análise sequencial de amostras urinárias para avaliação da glicosúria e da osmolalidade tem se mostrado um caminho possível para monitorização de RNs de risco e pode reduzir a perda iatrogênica de sangue.