Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• revisar as vacinas do calendário básico disponíveis para adultos e idosos;
• verificar a rotina de imunização para adultos e idosos;
• descrever a conduta vacinal nas situações de imunoprofilaxia pós-exposição;
• avaliar as vacinas contra COVID-19 licenciadas no Brasil;
• identificar as vacinas adicionais indicadas na rede privada.

Esquema conceitual

Introdução

O atual cenário da saúde mundial, que enfrenta uma pandemia causada por uma doença viral altamente contagiosa, evidencia e reforça a discussão recorrente sobre a importância das imunizações.¹

Os surtos recentes de doenças preveníveis por imunização já controladas no passado evidenciam que os ganhos conquistados com dificuldade são facilmente perdidos. Sem atenção constante, os sistemas nacionais de imunização podem se deteriorar com facilidade. Somente altas e homogêneas coberturas vacinais poderão produzir impacto no comportamento epidemiológico das doenças imunopreveníveis.¹

A imunização é hoje um dos meios mais seguros, econômicos e poderosos de prevenir mortes e melhorar vidas. Ao longo dos anos, todos os países do mundo incorporaram uma agenda de imunização cada vez mais ampla em suas intervenções de saúde pública.²

Nos últimos anos, a Organização Mundial da Saúde (OMS) aumentou o número de vacinas recomendadas para além da infância, atendendo, assim, às necessidades de saúde da população ao longo do tempo e fornecendo oportunidades adicionais para integração com outras intervenções apropriadas a cada faixa etária. Trata-se de um objetivo estratégico para que os benefícios da imunização sejam estendidos de forma equitativa a todas as pessoas.³

As vacinas que compõem o calendário básico nacional estão disponíveis de forma gratuita na rede pública de saúde. Em paralelo, a rede privada de saúde oferece a possibilidade de ampliar a proteção individual, por meio da administração de outras vacinas.

É importante que os adultos mantenham suas vacinas em dia. Além da proteção individual, a imunização também evita a transmissão para outras pessoas que não podem ser vacinadas. Com o passar dos anos de implantação do Programa Nacional de Imunizações (PNI), espera-se que a população chegue aos 60 anos de idade tendo recebido todas as vacinas indicadas e com as doses registradas na carteira de vacinação.⁴

Como essa ainda não é uma realidade, há que se aproveitar todas as oportunidades para avaliar se adultos e pessoas com 60 anos ou mais já foram imunizados para as vacinas disponíveis e indicadas para cada faixa etária, a fim de encaminhar os pacientes para atualização da situação vacinal caso alguma vacina indicada ainda não tenha sido realizada.⁴

Paciente do sexo feminino, 52 anos de idade, procura o pronto atendimento após ser mordida por um cachorro na rua. Relata que estava chegando em casa quando foi atacada pelo animal, nunca antes visto na região. Apresenta lesão pouco extensa em polpas digitais da mão esquerda, está bastante nervosa e queixando-se de muita dor.

A paciente relata diagnóstico prévio de hipertensão e diabetes melito tipo 2 (DM2) em acompanhamento há 8 anos. Faz uso de losartana 50mg, de 12/12 horas, metformina 500mg, três vezes ao dia, insulina NPH 20UI às 22 horas e sinvastatina 40mg à noite. A paciente refere que realizou a primeira dose da vacina contra COVID-19 há 7 dias. Sua situação vacinal consta no Quadro 1.

Quadro 1

CADERNETA DE VACINAÇÃO DA PACIENTE DO CASO 1
Dupla adulto (dT)	Hepatite B	Tríplice viral	Influenza	FA	Pneumocócica 23	Hib	COVID-19
1ª dose UBS Juá Vacinadora Lola 15/05/2019 Lote: 37C7	1ª dose UBS Juá Vacinadora Lola 15/05/2019 Lote: 27D7			UBS Juá Vacinadora Rafa 02/03/2020 Lote: 5EA18	CRIE Vacinadora Sandra 17/01/2020 Lote: FV55	CRIE Vacinadora Sandra 17/01/2020 Lote: GT80	1ª dose UBS Juá Vacinadora Julia 06/07/2021 Lote: 23C1 AstraZeneca
2ª dose UBS Juá Vacinadora Lola 20/07/2019 Lote: 37E7	2ª dose UBS Juá Vacinadora Rafa 20/06/2019 Lote: 2EB6				Reforço aprazado para 17/01/2025		2ª dose aprazada para 28/09/2021
3ª dose UBS Juá Vacinadora Rafa 26/10/2019 Lote: 7VF2	3ª dose UBS Juá Vacinadora Rafa 23/12/2019 Lote:37F6

dT: vacina dupla bacteriana do tipo adulto; FA: febre amarela; Hib: vacina Haemophilus influenzae tipo b.

Terapêutica do caso 1

Objetivos do tratamento no caso 1

A imunoprofilaxia pós-exposição à raiva, em decorrência de acidente com mordedura de animal, consiste em reduzir a possibilidade de desenvolver infecção decorrente dessa antropozoonose, que cursa com encefalite progressiva e aguda, apresentando letalidade de aproximadamente 100%.⁵

Condutas no caso 1

No atendimento da paciente, foi realizada a limpeza do ferimento com água e sabão, sendo posteriormente fechado apenas com gaze e atadura, sem sutura. Em se tratando de uma mordedura em polpas digitais da mão, o acidente foi classificado como grave.

A partir das informações relatadas pela paciente sobre o animal desconhecido, que não poderá ser acompanhado por um período de 10 dias para a avaliação de sinais e/ou sintomas sugestivos de raiva, foi indicado realizar o esquema com 4 doses da vacina antirrábica. A primeira dose é administrada imediatamente, com 1mL por via intramuscular (IM), e as demais doses são aprazadas para 3, 7 e 14 dias após o acidente.

Ao avaliar o registro na carteira vacinal da paciente, a enfermeira identificou esquema completo da vacina antitetânica, com a última dose tendo sido aplicada no ano de 2019, portanto, não havia a necessidade de proceder com a dose de reforço, que só está indicada quando o intervalo entre o acidente e a última dose for maior que 5 anos.

Como qualquer atendimento é uma oportunidade de atualização do calendário vacinal, a enfermeira considerou a administração de mais duas vacinas em função de não haver seu registro no cartão da paciente e orientou sobre a necessidade de realizar a vacina tríplice viral e a vacina contra a influenza.

Como a administração da primeira dose da vacina contra a COVID-19 foi realizada há 7 dias, apenas a vacina antirrábica pode ser administrada, e as demais serão realizadas a partir do momento em que completar 14 dias da vacinação contra a COVID-19.

Devido à queixa de dor intensa, a paciente também foi encaminhada para a avaliação médica, que prescreveu a administração imediata de analgésico e antibioticoterapia com amoxicilina + clavulanato 500/125mg, de 8/8 horas, por via oral (VO), por 7 dias.

Acertos e erros no caso 1

O caso clínico 1 apresenta uma situação bastante comum, seja na ocorrência de acidentes com mordeduras de animais, seja na falta de atualização do calendário básico de vacinação de adultos.⁴

A anamnese é essencial em qualquer atendimento de saúde. Nesse caso, o questionamento em relação à história e à circunstância que gerou a mordedura permite a adequada classificação do acidente e a correta prescrição do tratamento. Porém, apesar de a classificação como acidente grave e de a indicação de 4 doses da vacina antirrábica estarem corretas, havia indicação da administração do soro antirrábico (SAR).

Quando não for possível infiltrar toda a dose de SAR, deve-se aplicar o máximo possível. A quantidade restante, a menor possível, deve ser aplicada pela via IM, podendo ser utilizada a região glútea.⁵

A aplicação de SAR deve ser em local anatômico diferente da aplicação da vacina. Quando as lesões forem muito extensas ou múltiplas, a dose do soro a ser infiltrada pode ser diluída, o menos possível, em soro fisiológico para que todas as lesões sejam infiltradas.⁵

A decisão de iniciar imediatamente a vacinação antirrábica foi correta, mesmo tendo um intervalo menor que 14 dias da aplicação da vacina contra a COVID-19. Aproveitar a oportunidade para a conferência e avaliação de todo o calendário vacinal da paciente é, sem dúvida, uma ótima conduta. Realizar esclarecimentos sobre a importância da manutenção da rotina em dia e já realizar o aprazamento das vacinas necessárias vinculam e criam o compromisso de retorno da paciente à Unidade Básica de Saúde (UBS).⁶

Na ocasião, poderia ter sido realizada a administração das vacinas tríplice viral e influenza, pois não há intervalo mínimo de aplicação entre a vacina contra a COVID-19 e as vacinas do calendário básico.⁶

Em relação à antibioticoterapia prescrita, apesar de a indicação de profilaxia antibiótica não ser bem estabelecida e sua eficácia ser incerta, por se tratar de uma paciente com DM e com lesões provenientes da mordedura localizadas na mão, estava indicado o uso de antibiótico. A recomendação, porém, é que a antibioticoterapia profilática seja utilizada por 3 a 5 dias e não por 7 dias, como prescrito.⁷

Evolução da paciente do caso 1

A paciente evoluiu bem, apesar de apresentar cicatrização lenta das lesões provenientes do acidente. Completou o esquema com 4 doses da vacina antirrábica, sendo possível proceder com a aplicação do SAR em seu retorno para a aplicação da segunda dose, 3 dias depois. Retornou na semana seguinte para a avaliação do ferimento e atualização da carteira vacinal.

Em uma ação na comunidade, uma equipe de saúde foi realizar a vacinação de reforço contra COVID-19 em uma instituição de longa permanência de idosos (ILPI) que pertence ao território. Antes da vacinação, a equipe revisou no prontuário, junto com o médico internista da instituição, o histórico clínico dos pacientes. Um deles era do sexo masculino, 65 anos de idade, aposentado e residente da ILPI há 3 anos.

O paciente apresentava hipertensão e fibrilação atrial, em uso contínuo de enalapril 20mg/dia, hidroclorotiazida 25mg/dia, atorvastatina 20mg/dia e varfarina 5mg 6 dias por semana. Durante o atendimento, o paciente encontrava-se sentado, normocorado, ventilando em ar ambiente, eupneico, lúcido, orientado e coerente. Os sinais vitais eram os seguintes:

• pressão arterial (PA) de 130x90mmHg;
• frequência cardíaca (FC) de 80bpm;
• frequência respiratória (FR) de 18mrpm;
• temperatura axilar (Tax) de 36,7°C;
• saturação de oxigênio (SatO₂) de 97%.

A situação vacinal do paciente, já com a dose contra COVID-19 realizada no dia, consta no Quadro 2.

Quadro 2

CADERNETA DE VACINAÇÃO DO PACIENTE DO CASO 2
Dupla adulto (dT)	Hepatite B	Tríplice viral	Influenza	FA	COVID-19
1ª dose UBS Zus Vacinador Beto 20/06/2003 Lote: 27C713	1ª dose UBS Juá Vacinador Rui 16/02/2015 Lote: 25D538		UBS Mar Vacinador Lucas 01/06/2019 Lote: 256G	UBS Mar Vacinadora Jara 01/02/2013 Lote: 2586	1ª dose UBS Mar Vacinador Jacó 28/01/2021 Lote: 2569L Coronavac
2ª dose UBS Zus Vacinadora Cris 23/08/2003 Lote: 27L727	2ª dose UBS Juá Vacinador Rui 20/03/2015 Lote: 29F716		UBS Mar Vacinador Jacó 30/05/2020 Lote: 2569L		2ª dose UBS Mar Vacinador Jacó 28/02/2021 Lote: 4936E CoronaVac
3ª dose UBS Zus Vacinadora Cris 29/10/2003 Lote: 31L767			UBS Mar Vacinadora Lili 20/05/2021 Lote: 568J

dT: vacina dupla bacteriana do tipo adulto; FA: febre amarela.

Terapêutica do caso 2

Objetivos do tratamento no caso 2

São objetivos indicados para o paciente a realização da dose de reforço da vacina contra COVID-19 e a revisão das demais vacinas do calendário básico.

Condutas no caso 2

Considerando que o paciente faz uso de anticoagulante, foi realizada a aplicação da vacina contra COVID-19 no membro superior direito, no músculo deltoide. Após a injeção, a enfermeira pressionou o algodão no local da aplicação por 3 minutos, sem massagear. O paciente e os profissionais da ILPI foram orientados a observar e comunicar o médico caso haja a presença de sangramento ou hematomas.

Além disso, ao visualizar o status vacinal, o médico prontamente solicitou a dosagem de anticorpos contra a hepatite B (anti-HBs) para avaliar a necessidade de se completar o esquema de hepatite B. Ele afirmou que essa é a única vacina que falta para atualização do status vacinal, considerando as demais vacinas já aplicadas, a faixa etária e a condição do paciente.

Acertos e erros no caso 2

No Brasil, o Plano Nacional de Operacionalização da Vacinação contra a COVID-19 é o documento oficial para apoio aos estados e municípios, com diretrizes para planejamento e operacionalização da vacinação.⁶

Em um cenário em que não existe ampla disponibilidade de vacinas contra COVID-19, os objetivos principais da vacinação são reduzir a morbimortalidade causada pela doença e proteger a força de trabalho para manutenção do funcionamento dos serviços de saúde e serviços essenciais. Portanto, a vacinação está ocorrendo de forma escalonada, por grupos prioritários.⁶

No grupo 1, encontram-se as pessoas institucionalizadas com 60 anos ou mais, logo, a vacinação in loco dessa população é estratégica. Além disso, está indicada uma dose de reforço da vacina para todos os idosos acima de 60 anos, que deverá ser administrada 6 meses após a última dose do esquema vacinal (segunda dose ou dose única), independentemente do imunizante aplicado.⁶

Para os pacientes em uso crônico de antiagregantes plaquetários e anticoagulantes, a injeção IM é considerada segura. Por cautela, em pacientes anticoagulados, a vacina pode ser administrada o mais longe possível da última dose do anticoagulante, e os pacientes devem ser orientados a manter o uso das suas medicações conforme prescrição médica.⁸

Após a administração da vacina, orienta-se pressionar o algodão no local da aplicação por, pelo menos, 2 minutos, sem massagear. Também se recomenda observar a presença de sangramento ou hematomas em indivíduos recebendo anticoagulante ou naqueles com trombocitopenia ou qualquer distúrbio de coagulação.⁸

A solicitação de anti-HBs após a vacinação de hepatite B não está indicada na população em geral, devido à alta eficácia da vacina. No caso do paciente do caso clínico 2, a indicação é realizar a terceira e última dose da vacina hepatite B para completar o esquema.⁸

Outro erro é que a equipe não indicou a realização da vacina pneumocócica 23, uma vez que essa vacina está indicada na rotina de vacinação de usuários com 60 anos ou mais em condições especiais.⁹

Evolução do paciente do caso 2

Na reavaliação do paciente do caso clínico 2, após 1 semana, a equipe da unidade de saúde conversou com o médico internista da instituição, o qual informou que o paciente não apresentou hematomas, sangramentos ou qualquer outro evento adverso pós-vacinação.

Recursos terapêuticos

Orientações terapêuticas

A presença de adultos e idosos em consultas deve ser considerada uma oportunidade para revisar o status vacinal dessa população. É importante revisar os registros prévios para atualização das vacinas de rotina e para indicação de vacinas de campanha seletiva ou em situações especiais.^6,9,10

O Quadro 3 apresenta as vacinas de rotina do calendário básico nacional de adultos e idosos e as vacinas de campanha seletiva.

Quadro 3

CALENDÁRIO VACINAL DE ROTINA E CAMPANHA SELETIVA DO ADULTO E DO IDOSO
Situação	Vacina	Adultos	Idosos
Rotina	Dupla adulto	Três doses.* Reforço a cada 10 anos.	Três doses*. Reforço a cada 10 anos.
	Febre amarela	Dose única.	Avaliar o risco e o benefício da vacinação.
	Hepatite B	Três doses.*	Três doses.*
	Tríplice viral	Duas doses (até 29 anos). Dose única (30 a 59 anos).	—
Campanha seletiva	Influenza	Dose anual.	Dose anual.
	Vacina contra COVID-19	Dose única ou duas doses — a depender do imunobiológico. Dose de reforço para indivíduos com imunossupressão após 28 dias da última dose do esquema vacinal utilizado.	Dose única ou duas doses — a depender do imunobiológico. Dose de reforço para indivíduos com imunossupressão após 28 dias da última dose do esquema vacinal utilizado. Dose de reforço para todas as pessoas acima de 60 anos, após 6 meses da última dose do esquema vacinal utilizado.

*A depender da situação vacinal registrada. // Fonte: Adaptado de Brasil (2021);⁶ Brasil (2020).¹¹

Vacina dupla bacteriana do tipo adulto — difteria e tétano

A vacina dupla bacteriana do tipo adulto (dT), que previne contra o tétano e a difteria, é indicada para todos adultos e idosos (Quadro 4).^10,11

Quadro 4

VACINA DUPLA ADULTO
Esquema	Indivíduos com esquema incompleto para difteria e tétano	Completar esquema com um total de três doses, considerando as doses anteriores, com intervalo recomendado de 60 dias entre as doses, sendo o intervalo mínimo de 30 dias.
	Indivíduos sem comprovação vacinal para difteria e tétano	Três doses com intervalo de 60 dias entre as doses, sendo o intervalo mínimo de 30 dias.
Reforço	Indivíduos com esquema vacinal completo (três doses) para difteria e tétano	Uma dose de reforço a cada 10 anos.
	Em casos de ferimentos graves e comunicantes de casos de difteria	Antecipar a dose de reforço quando a última dose foi administrada há mais de 5 anos.

// Fonte: Adaptado de Brasil (2014);¹⁰ Brasil (2020).¹¹

Vacina febre amarela

A vacina febre amarela (FA) está indicada para prevenir contra a FA os residentes ou viajantes que se deslocam para as áreas com recomendação de vacinação (ACRVs). Desde 2020, todo o Brasil passou a ser considerado ACRV.¹⁰

A idade acima de 60 anos não é uma contraindicação para receber a vacina. A vacinação nessa faixa etária requer avaliação médica, devendo ser observada a presença de morbidades que contraindicam a vacinação e realizada análise cuidadosa de risco versus benefício e de possíveis eventos adversos pós-vacinação. Justifica-se realizar a vacina quando o idoso residir ou viajar para área com risco de transmissão de FA.^5,10,11

As pessoas que irão se deslocar para países que exigem o Certificado Internacional de Vacinação ou Profilaxia (CIVP), de acordo com o Regulamento Sanitário Internacional (RSI), não havendo registro da administração dessa vacina previamente e não havendo contraindicação para vacinação, deverão receber a vacina pelo menos 10 dias antes da viagem.^10,11

O Quadro 5 apresenta as contraindicações e as precauções gerais quanto à vacinação contra FA.^10,11

Quadro 5

VACINA FEBRE AMARELA
Contraindicações	Pessoas com história de eventos adversos graves em doses anteriores. Pessoas com história de anafilaxia comprovada em doses anteriores ou relacionada a substâncias presentes na vacina (ovo de galinha e seus derivados, gelatina bovina ou outras). Pacientes com imunossupressão grave de qualquer natureza: imunodeficiência devido a câncer ou imunossupressão terapêutica; pacientes infectados pelo HIV com imunossupressão grave, com a contagem de células CD4 menor que 200 células/mm³ ou menor de 15% do total de linfócitos para crianças menores de 13 anos; pacientes em tratamento com fármacos imunossupressores (corticoides, quimioterapia, radioterapia, imunomoduladores). Pacientes submetidos a transplante de órgãos. Pacientes com história pregressa de doenças do timo (miastenia gravis, timoma, casos de ausência de timo ou remoção cirúrgica). Pacientes portadores de lúpus eritematoso sistêmico tendo em vista a possibilidade de imunossupressão. Gestantes: a administração deve ser analisada caso a caso na vigência de surtos.
Precauções gerais	Doenças agudas febris moderadas ou graves: recomenda-se adiar a vacinação até a resolução do quadro com o intuito de não se atribuir à vacina as manifestações da doença. Primovacinação de pessoas com 60 anos ou mais. Doadores de sangue ou órgãos: pessoas vacinadas devem aguardar 4 semanas após a vacinação para doar sangue e/ou órgãos. Pessoas infectadas pelo HIV, assintomáticos e com imunossupressão moderada, de acordo com a contagem de células CD4. Pessoas com doenças de etiologia potencialmente autoimune devem ser avaliadas caso a caso tendo em vista a possibilidade de imunossupressão. Pessoas com doenças hematológicas devem ser avaliadas caso a caso. Pacientes que tenham desencadeado doença neurológica de natureza desmielinizante (síndrome de Guillain-Barré, encefalomielite disseminada aguda e esclerose múltipla) no período de 6 semanas após a aplicação de dose anterior da vacina FA. Tal recomendação se baseia em dados de literatura para a vacina influenza. Gestantes e mulheres amamentando: a vacinação de gestantes e lactantes não é recomendada em áreas sem circulação viral; nas áreas com confirmação de circulação viral (epizootias, casos humanos e/ou vetores infectados com o vírus da FA), as gestantes e lactantes devem ser vacinadas; recomenda-se a suspensão do aleitamento materno por 10 dias após a vacinação; é importante procurar um serviço de saúde para orientação e acompanhamento a fim de manter a produção do leite materno e garantir o retorno à lactação. Essa recomendação é baseada nas evidências atuais e pode ser modificada futuramente.

// Fonte: Adaptado de Brasil (2014);¹⁰ Brasil (2020).¹¹

Vacina hepatite B

A vacina hepatite B é recomendada para todos os adultos e idosos não vacinados em risco de infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) e que solicitam proteção contra a infecção por HBV.^10,11 Desde 2016, a vacinação contra a hepatite B foi estendida pelo PNI a todas as faixas etárias em pessoas suscetíveis (Quadro 6).

Quadro 6

ESQUEMA PARA VACINA HEPATITE B
Sem comprovação vacinal	Três doses da vacina hepatite B com intervalo de 30 dias entre a primeira e a segunda dose e de 6 meses entre a primeira e a terceira dose (0, 1 e 6 meses).
Com esquema vacinal incompleto	Não reiniciar o esquema, apenas completá-lo conforme situação encontrada.
Situações especiais	Pessoas vivendo com HIV, transplantados de órgãos sólidos, pacientes com neoplasias e/ou que necessitem quimioterapia, radioterapia e corticoterapia e outras imunodeficiências além de insuficiência renal crônica (IRC) pré-dialítica e dialítica: quatro doses com o dobro da dose, com esquema de 0, 1, 2 e 6 a 12 meses.

// Fonte: Adaptado de Brasil (2019);⁹ Brasil (2021).¹³

Nas situações específicas, listadas a seguir, o anti-HBs está indicado e deve ser realizado no período de 30 a 60 dias após a última dose do esquema vacinal:^9,13–15

• profissionais de saúde;
• condições que gerem imunodepressão — pessoas vivendo com HIV (PVHIV), diabetes melito (DM), transplantados de órgãos sólidos ou medula óssea, pacientes com neoplasia e/ou que necessitem de quimioterapia ou radioterapia e corticoterapia, outras imunodeficiências;
• hepatopatia crônica, portadores de hepatite C;
• pacientes com doenças hemorrágicas e/ou politransfundidos;
• insuficiência renal crônica (IRC) pré-dialítica e dialítica (em pacientes com IRC dialítica, a dosagem de anti-HBs deve ser anual e deve-se realizar dose de reforço quando resultado for menor que 10UI/mL);
• recém-nascidos de mães com marcador sorológico para hepatite B (HBsAg) reagente;
• usuários de profilaxia pré-exposição (PreP);
• pessoas com indicação de profilaxia pós-exposição (PEP).

Além dessas populações, a Sociedade Brasileira de Infectologia e a Sociedade Brasileira de Hepatologia recomendam a dosagem de anti-HBs após esquema vacinal em contatos domiciliares e sexuais de pessoas com hepatite B crônica e em populações com exposição sexual desprotegida (homens que fazem sexo com homens, trabalhadores do sexo, transexuais, indivíduos com diagnóstico de infecção sexualmente transmissível [IST], usuários de drogas e pessoas em privação de liberdade).¹⁶

Se o resultado do exame anti-HBs for negativo (menor que 10UI/mL), deve-se realizar uma nova dose (dose teste) e repetir a sorologia. Se o resultado permanecer negativo (menor que 10UI/mL), deve-se completar o esquema vacinal.⁹

Se novamente a sorologia permanecer menor que 10UI/mL, considerar o paciente como não respondedor e não há indicação de revacinação. Caso o indivíduo não respondedor tenha uma exposição de risco para hepatite B, deve ser realizada imunoglobulina hiperimune contra hepatite B (IGHAB).⁹

Vacina tríplice viral — sarampo, caxumba e rubéola

A vacina tríplice viral protege contra o sarampo, a caxumba e a rubéola.¹⁰ O esquema vacinal é o seguinte:

• pessoas de 20 a 29 anos de idade não vacinadas ou com esquema incompleto — devem ser vacinadas com a vacina tríplice viral conforme situação encontrada, considerando o intervalo mínimo de 30 dias entre as doses. Considerar vacinada a pessoa que comprovar duas doses de vacina tríplice viral ou tetraviral;
• pessoas de 30 a 59 anos de idade não vacinadas — devem receber uma dose de tríplice viral. Considerar vacinada a pessoa que comprovar uma dose de vacina tríplice viral.

A vacina tríplice viral não é indicada como rotina para idosos.

Vacina influenza — gripe

A vacina influenza é indicada para reduzir as complicações, as internações e a mortalidade decorrentes das infecções pelo vírus da Influenza na população-alvo. A composição e a concentração de antígenos de hemaglutinina (HAs) são definidas a cada ano em função dos dados epidemiológicos, o que pode alterar as suas recomendações.¹²

A vacinação ocorre por meio de campanhas anuais. Entre esses grupos, estão as pessoas com 60 anos ou mais e as pessoas com fatores ou condições de risco para as complicações da infecção. Em 2021, foram indicados para vacinação prioritária:¹⁷

• gestantes;
• puérperas;
• povos indígenas;
• trabalhadores da saúde;
• idosos com 60 anos ou mais;
• professores das escolas públicas e privadas;
• pessoas portadoras de doenças crônicas não transmissíveis e outras condições clínicas especiais;
• pessoas com deficiência permanente;
• forças de segurança e salvamento;
• forças armadas;
• caminhoneiros;
• trabalhadores de transporte coletivo rodoviário de passageiros urbano e de longo curso;
• trabalhadores portuários;
• população privada de liberdade;
• funcionários do sistema prisional;
• adolescentes e jovens de 12 a 21 anos de idade sob medidas socioeducativas.

O Quadro 7 apresenta as categorias de risco clínico e indicações para vacinação contra a influenza.

Quadro 7

CATEGORIAS DE RISCO CLÍNICO E INDICAÇÕES PARA VACINAÇÃO CONTRA A INFLUENZA
Categoria de risco clínico	Indicações
Doença respiratória crônica	Asma em uso de corticoide inalatório ou sistêmico (moderada ou grave). Doença pulmonar obstrutiva crônica. Bronquiectasia. Fibrose cística. Doenças intersticiais do pulmão. Displasia broncopulmonar. Hipertensão arterial pulmonar. Crianças com doença pulmonar crônica da prematuridade.
Doença cardíaca crônica	Doença cardíaca congênita. Hipertensão arterial sistêmica com comorbidade. Doença cardíaca isquêmica. Insuficiência cardíaca.
Doença renal crônica	Doença renal nos estágios 3, 4 e 5. Síndrome nefrótica. Paciente em diálise.
Doença hepática crônica	Atresia biliar. Hepatites crônicas. Cirrose.
Doença neurológica crônica	Condições em que a função respiratória pode estar comprometida pela doença neurológica. Considerar as necessidades clínicas individuais dos pacientes, incluindo: acidente vascular cerebral; indivíduos com paralisia cerebral; esclerose múltipla e condições similares; doenças hereditárias e degenerativas do sistema nervoso ou muscular; deficiência neurológica grave.
Diabetes	DM1 e DM2 em uso de medicamentos. Imunossupressão ou imunodeficiência congênita ou adquirida. Imunossupressão por doenças ou medicamentos. Obesos, obesidade grau III.
Transplantados	Órgãos sólidos. Medula óssea.
Portadores de trissomias	Síndrome de Down. Síndrome de Klinefelter. Síndrome de Warkany. Outras trissomias.

// Fonte: Brasil (2021).¹⁷

Vacina contra COVID-19

Hoje em dia, no Brasil, estão licenciadas quatro vacinas contra a COVID-19, doença causada pelo vírus SARS-CoV-2, tendo cada uma delas um esquema vacinal específico (Quadro 8).

Quadro 8

VACINAS CONTRA COVID-19
Vacina	Esquema
Janssen Pharmaceuticals/Johnson & Johnson (Ad26.COV2.S)	Dose única, de 0,5mL
Instituto Butantan/Sinovac (CoronaVac)	Duas doses de 0,5mL, com intervalo* de 4 semanas
Fiocruz/Universidade de Oxford/AstraZeneca	Duas doses de 0,5mL, com intervalo* de 12 semanas
Pfizer/BioNTech (COMIRNATY)	Duas doses de 0,3mL, com intervalo* de 12 semanas

*Em função da escassez de vacinas e dos estudos em andamento, a orientação sobre os intervalos entre as doses pode variar, de acordo com a estratégia adotada no momento. // Fonte: Adaptado de Brasil (2021).⁶

Hoje em dia, está indicada dose de reforço, preferencialmente da plataforma de RNA mensageiro (Pfizer/Wyeth) ou, de maneira alternativa, da vacina de vetor viral (Janssen ou AstraZeneca) para idosos acima de 60 anos, após 6 meses da última dose do esquema vacinal, e para indivíduos com alto grau de imunossupressão após 28 dias da última dose do esquema inicial.

São considerados indivíduos com alto grau de imunossupressão os portadores de:

• imunodeficiência primária grave;
• quimioterapia para câncer;
• transplantados de órgão sólido ou transplantados de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) em uso de fármacos imunossupressores;
• pessoas vivendo com HIV/aids;
• uso de corticoides em doses maiores ou iguais a 20mg/dia de prednisona, ou equivalente, por 14 dias ou mais;
• uso de fármacos modificadores da resposta imune (metotrexato, leflunomida, micofenolato de mofetila, azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, tacrolimos, 6-mercaptopurina, infliximabe, etanercepte, adalimumabe, tocilizumabe, canaquinumabe, golimumabe, certolizumabe, abatacepte, secuquinumabe, ustequinumabe, tofacitinibe, baracitinibe e upadacitinibe);
• pacientes em hemodiálise;
• pacientes com doenças imunomediadas inflamatórias crônicas, autoinflamatórias, doenças intestinais inflamatórias.

Também há indicação de revacinação de TCTH após 6 meses do transplante (podendo ser realizada a partir de 3 meses, a depender da situação epidemiológica). Pode ser utilizada a mesma plataforma ou plataforma diferente do esquema realizado previamente ao TCTH.⁶

As vacinas COVID-19 poderão ser administradas simultaneamente com as demais vacinas ou em qualquer intervalo. Ao realizar a administração simultânea de diferentes vacinas, o profissional de saúde deverá estar atento para as diferentes vias de administração de cada uma (VO, intradérmica [ID], subcutânea [SC] ou IM) e estabelecer estratégias para minimizar o risco de erros de imunização.⁶

Para os pacientes em uso crônico de antiagregantes plaquetários e anticoagulantes, a injeção IM é considerada segura. Em pacientes anticoagulados, a vacina pode ser administrada o mais longe possível da última dose do anticoagulante, e os pacientes devem ser orientados a manter o uso das suas medicações contínuas. Após a administração da vacina, orienta-se pressionar o algodão no local da aplicação por, pelo menos, 2 minutos, sem fazer massagem.⁶

Vacinação em situações especiais

O Quadro 9 apresenta as situações especiais em que há indicação de vacinas disponíveis nas unidades de saúde e/ou nos CRIEs.⁹

Quadro 9

INDICAÇÃO PARA VACINAÇÃO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
Condição clínica	Vacinas a acrescentar no esquema de rotina
	Haemophilus influenzae tipo B conjugada (Hib)	Hepatite A	Hepatite B	Influenza	Meningo C	Meningo C/ MenACWY	Pneumocócica 23	Varicela
Asma persistente moderada ou grave	X	—	—	X	—	—	X	—
Cardiopatias crônicas	X	—	—	X	—	—	X	—
Diabetes melito	X	—	—	X	—	—	X	—
Doença convulsiva crônica	—	—	—	X	—	—	—	—
Doenças de depósito, como Gaucher, Niemann-Pick, mucopolissacaridoses tipos I e II, glicogenoses	X	X	X	X	—	X	X	—
Doenças dermatológicas crônicas graves, como epidermólise bolhosa, psoríase, dermatite atópica grave, ictiose e outras, assemelhadas	—	—	—	—	—	—	—	X*
Doença neurológica crônica incapacitante	X	—	—	X	—	X	X	—
DVP	X	—	—	—	X	—	X	—
Fibrose cística	X	X	X	X	—	—	X	—
Fístula liquórica	X	—	—	—	X	—	X	—
Hepatopatia crônica	—	X	X	X	—	X	X	—
Implante coclear	X	—	—	X	—	X	X	—
Nefropatia crônica/síndrome nefrótica	X	—	—	X	—	—	X	X*
Pneumopatias crônicas: 1. Doença pulmonar obstrutiva crônica 2. Pneumonite alveolar 3. Doença respiratória resultante de exposição ocupacional ou ambiental 4. Bronquiectasias 5. Bronquite crônica 6. Sarcoidose 7. Neurofibromatose de Wegener 8. Doença pulmonar crônica do lactente (antiga displasia broncopulmonar)	X	—	—	X	—	—	X	—
Trissomias (síndrome de Down e outras)	X	X	—	X	X	—	X	X
Uso crônico de ácido acetilsalicílico (AAS)	—	—	—	X	—	—	—	X**

DVP: derivação ventrículo-peritoneal; ACWY: vacina meningocócica conjugada quadrivalente. * Se não houver condição que contraindique o uso de vacinas vivas. ** Suspender AAS por 6 semanas após a vacina varicela. // Fonte: Adaptado de Brasil (2019).⁹

Vacinas pneumocócicas

O Quadro 10 apresenta as indicações e os esquemas das vacinas pneumocócicas.⁹

Quadro 10

INDICAÇÕES E ESQUEMAS DAS VACINAS PNEUMOCÓCICAS
Adultos e idosos que não foram imunizados previamente ou não possuem registro de vacinação com vacinas pneumocócicas e que apresentam as condições listadas a seguir deverão ser vacinados da seguinte forma:
1. HIV/aids. 2. Pacientes oncológicos.* 3. Transplantados de órgãos sólidos.	Esquema: uma dose de Pnc 13 e, após 8 semanas, uma dose da Pnc 23. Repetir uma dose da Pnc 23 após 5 anos.	Pessoas com registro de Pnc 23 devem receber uma única dose de Pnc 13, com no mínimo 1 ano de intervalo. Para completar o esquema de Pnc 23, o intervalo de 5 anos é contado a partir da primeira dose da mesma vacina (Pnc 23). *Em casos de quimioterapia, a vacina deve ser aplicada preferencialmente 15 dias antes do início da quimioterapia. Transplantados de medula óssea vacinados anteriormente ao transplante devem ser considerados não vacinados.
4. Transplantados de células-tronco hematopoiéticas (TMO).	Esquema: três doses de Pnc 13 (com intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias) e, após 8 semanas, uma dose da Pnc 23. Repetir uma dose da Pnc 23 após 5 anos.
Adultos e idosos que foram imunizados previamente com Pnc 10 e que apresentam as condições listadas anteriormente e as listadas a seguir deverão ser vacinados da seguinte forma:
5. Asplenia anatômica ou funcional** e doenças relacionadas. 6. Fístula liquórica. 7. Implante de cóclea. 8. Imunodeficiências congênitas. 9. Nefropatias crônicas/hemodiálise/síndrome nefrótica. 10. Pneumopatias crônicas, exceto asma intermitente ou persistente leve. 11. Asma persistente moderada ou grave. 12. Fibrose cística (mucoviscidose). 13. Cardiopatias crônicas. 14. Hepatopatias crônicas. 15. Doenças neurológicas crônicas incapacitantes. 16. Trissomias. 17. DM. 18. Doenças de depósito.	Esquema: uma dose da Pnc 23. Repetir uma dose da Pnc 23 após 5 anos.	**Em casos de esplenectomia eletiva, a vacina deve ser aplicada pelo menos 2 semanas antes da cirurgia.

TMO: transplante de medula óssea; Pnc 13: pneumocócica 13 valente; Pnc 10: pneumocócica 10 valente; Pnc 23: pneumocócica 23 valente. // Fonte: Adaptado de Brasil (2019).⁹

Vacinas meningocócicas

O Quadro 11 apresenta as indicações e os esquemas de vacinação com meningocócica C conjugada ou vacina meningocócica conjugada quadrivalente (ACWY) em situações de risco para doença meningocócica, em pessoas acima dos 12 meses de idade.⁹

Quadro 11

INDICAÇÕES E ESQUEMAS DAS VACINAS MENINGOCÓCICAS
Indicação	Imunização primária	Reforços
Asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas	Duas doses, com intervalo de 8 semanas	Uma dose, a cada 5 anos
Deficiência de complemento e frações	Duas doses, com intervalo de 8 semanas	Uma dose, a cada 5 anos
Terapia com eculizumabe	Duas doses, com intervalo de 8 semanas	Uma dose, a cada 5 anos
Pessoas com HIV/aids	Duas doses, com intervalo de 8 semanas	Uma dose, a cada 5 anos
Imunodeficiências congênitas e adquiridas	Duas doses, com intervalo de 8 semanas	Uma dose, a cada 5 anos
Transplantados de células-tronco hematopoiéticas (TMO)	Duas doses, com intervalo de 8 semanas	Uma dose, após 5 anos
Transplantados de órgãos sólidos	Duas doses, com intervalo de 8 semanas	Uma dose, a cada 5 anos
Fístula liquórica e DVP	Uma dose	Uma dose, a cada 5 anos
Implante de cóclea	Uma dose	Uma dose, a cada 5 anos
Microbiologistas	Uma dose	Uma dose, a cada 5 anos (se persistir o risco)
Trissomias	Uma dose	—
Doenças de depósito	Uma dose	—
Hepatopatia crônica	Uma dose	—
Doença neurológica incapacitante	Uma dose	—

// Fonte: Brasil (2019).⁹

Haemophilus influenzae tipo B

Nas condições com indicação de realização da vacina Hib, devem ser observados alguns critérios. Em pessoas a partir de 5 anos de idade, o esquema é realizado com duas doses (4 a 8 semanas de intervalo) se o indivíduo for imunodeprimido. A dose é única se a pessoa for imunocompetente.⁹

Varicela

A vacinação pré-exposição à varicela em indivíduos suscetíveis é a seguinte:⁹

• pessoas imunocompetentes suscetíveis com 13 anos de idade ou mais, em convívio domiciliar com indivíduos imunodeprimidos, devem realizar duas doses de 0,5mL por via SC, com intervalo de 4 a 8 semanas entre as doses;
• pessoas imunodeprimidas em qualquer idade devem realizar duas doses de 0,5mL por via SC com intervalo de 3 meses entre as doses, desde que as condições para a indicação da vacinação sejam atendidas.

Para a vacinação pós-exposição à varicela, ver seção sobre Imunoprofilaxias pós-exposição.

Informações complementares

Vacinas oferecidas na rede privada

Estão disponíveis na rede privada vacinas adicionais indicadas pela Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) e que representam uma importante possibilidade de prevenção individual, principalmente para pessoas com risco aumentado de exposição (Quadro 12).^18,19

Quadro 12

CALENDÁRIO VACINAL ADICIONAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES
Vacinas	Adultos	Idosos
Hepatite A	Duas doses, com intervalo de 6 meses.	Recomendada em situações que justifiquem, como presença de comorbidades, risco epidemiológico, entre outras.
Herpes-zóster	A partir dos 50 anos, a critério médico.	Dose única.
HPV	Mulheres até 45 anos de idade e homens até 26 anos. Três doses: 0, 1 a 2 meses e 6 meses.	—
Varicela	Duas doses, com intervalo de 1 a 2 meses.	—

HPV: papilomavírus humano. // Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Imunizações (2021);¹⁸ Sociedade Brasileira de Imunizações (2021).¹⁹

Vacina hepatite A

Na população com mais de 60 anos, é incomum encontrar indivíduos suscetíveis à infecção por hepatite A. Para esse grupo, portanto, a vacinação não é prioritária. A sorologia pode ser solicitada para definição da necessidade ou não de vacinar. Em contactantes de doentes com hepatite A ou durante surto da doença, a vacinação deve ser recomendada.¹⁹

Vacina herpes-zóster

A vacina herpes-zóster é indicada na prevenção de episódios de herpes-zóster, e sua principal complicação é a dor crônica. Está licenciada para pessoas com 50 anos ou mais e é recomendada pela SBIm como rotina para maiores de 60 anos de idade.^18,19

A vacina herpes-zóster pode ser utilizada mesmo para aqueles que já desenvolveram a doença. Nesses casos, deve-se aguardar um intervalo mínimo de 1 ano entre o quadro agudo e a aplicação da vacina. Em caso de pacientes com história de herpes-zóster oftálmico, não existem ainda dados suficientes para indicar ou contraindicar a vacina. O uso em imunodeprimidos deve ser avaliado por um médico.^18,19

Vacina HPV

A vacina HPV é indicada na prevenção de infecções persistentes e em lesões pré-cancerosas causadas pelo papilomavírus humano (HPV) tipos 6,11,16,18. Também previne o câncer de colo do útero, da vulva, da vagina, do ânus e verrugas genitais (condiloma).

A vacina HPV também está disponível para adultos na rede pública, nas Unidades Básicas de Saúde (UBSs) ou nos CRIEs, porém somente para mulheres de 9 a 45 anos e homens de 9 a 26 anos nas situações a seguir:

• vivendo com HIV/aids (desde que tenham contagem de LT-CD4 maior ou igual a 200 células/mm³);
• transplantados;
• pacientes oncológicos em tratamento com radioterapia ou quimioterapia.

Vacina varicela

A vacina varicela previne a infecção causada pelo vírus varicela-zóster e está indicada para adultos que não tiveram catapora.¹⁸ Na rede pública, essa vacina está disponível para adultos e idosos no caso de situações especiais ou surtos da doença (ver seção sobre Imunoprofilaxias pós-exposição).

Imunoprofilaxias pós-exposição

Raiva

A avaliação para profilaxia de raiva após mordida de animal consiste em identificar:⁷

• o tipo de animal envolvido;
• as características da lesão;
• as circunstâncias em que ocorreu a mordida para determinar o risco de raiva;
• as características do animal, se domiciliado ou não;
• a possibilidade de observação por 10 dias.

Os fatores do hospedeiro — como imunossupressão, história de diabetes ou outras doenças que podem predispor a infecções graves — e a situação vacinal antitetânica devem ser avaliados⁷ (Quadro 13).

Sobre o Quadro 13: * Orientar o paciente a informar para a unidade de saúde imediatamente se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, pois pode ser necessária a aplicação do soro ou o prosseguimento do esquema de vacinação. ** Sempre avaliar os hábitos do cão e gato e os cuidados recebidos. As pessoas agredidas por cão e gato que, com certeza, não têm risco de contrair a infecção rábica podem ser dispensadas do esquema profilático. Por exemplo, os animais que vivem dentro do domicílio (exclusivamente), que não têm contato com outros animais desconhecidos, que somente saem à rua acompanhados dos seus donos e que não circulam em área com a presença de morcegos. Se o animal for procedente de área de raiva controlada, não é necessário iniciar o esquema profilático. Em caso de dúvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado. *** O SAR precisa ser infiltrado na(s) lesão(ões). Quando não for possível infiltrar toda a dose, aplicar o máximo possível, e a quantidade restante, a menor possível, deve ser aplicada pela via IM, podendo ser utilizada a região glútea. Atentar para aplicação em local anatômico diferente da aplicação da vacina. Quando as lesões forem muito extensas ou múltiplas, a dose do soro a ser infiltrada pode ser diluída, o menos possível, em soro fisiológico para que todas as lesões sejam infiltradas. **** Nos serviços em que a administração for feita por via IM, deve-se aplicar a dose total do frasco-ampola para cada dia, que varia de 0,5 a 1,0mL, conforme o laboratório produtor da vacina. Nos serviços em que a administração for feita por via ID, a dose é de 0,2mL para cada dia (fraciona-se o frasco-ampola). Considerando que, pela via ID, o volume máximo a ser administrado é de 0,1mL, serão necessárias duas aplicações de 0,1mL cada/dia, em regiões anatômicas diferentes.

Recomenda-se realizar profilaxia antibiótica nas seguintes situações clínicas:²⁰

• imunocomprometidos;
• asplenia;
• doença hepática avançada;
• lesões moderadas a graves, especialmente em mãos e face;
• lesões penetrantes em periósteo ou cápsula articular.

O Quadro 14 apresenta a profilaxia antibiótica em caso de mordidas de animais.

Quadro 14

PROFILAXIA ANTIBIÓTICA PARA MORDIDAS DE ANIMAIS
Profilaxia ou tratamento		Antibiótico e dose
Primeira escolha	Monoterapia	Amoxicilina+clavulanato 500/125mg, VO, 8/8 horas
Esquemas alternativos	Associação de um dos seguintes agentes antibióticos	Doxiciclina 100mg, VO, 12/12 horas
		Sulfametoxazol+trimetoprima 800/160mg, VO, 12/12 horas
		Cefuroxima 500mg, VO, 12/12 horas
		Ciprofloxacino 500–750mg, VO, 12/12 horas
		Levofloxacino 750mg, VO, 24/24 horas
	Com um dos seguintes antibióticos	Metronidazol 400–500mg, VO, 8/8 horas
		Clindamicina 300–450mg, VO, 8/8 horas
	Monoterapia	Moxifloxacino 400mg, VO, 24/24 horas

// Fonte: Adaptado de National Institute for Health and Care Excellence (2020).²⁰

Tétano

profilaxia de tétano deve ser realizada o mais breve possível após um ferimento. Como o período de incubação do microrganismo é bastante variável (entre 3 e 21 dias), deve ser administrada mesmo que o paciente se apresente tardiamente para atendimento. A profilaxia depende do tipo de ferimento e do histórico vacinal do indivíduo.

Os ferimentos para profilaxia de tétano podem ser classificados da seguinte maneira:

• ferimentos com risco mínimo de tétano: são ferimentos superficiais, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados;^1,3
• ferimentos com alto risco de tétano: são ferimentos profundos ou superficiais sujos; com corpos estranhos ou tecidos desvitalizados; queimaduras ou congelamento; feridas puntiformes ou por armas brancas e de fogo; mordeduras; esmagamento, politraumatismos e fraturas expostas.

As mordidas de animais são ferimentos considerados de alto risco para tétano. A conduta depende do histórico vacinal do paciente, conforme Quadros 15 e 16.

Quadro 15

PROFILAXIA EM FERIMENTOS COM RISCO MÍNIMO DE TÉTANO
Histórico de vacinação contra o tétano	Vacina	SAT/IGHAT	Outras condutas
Incerta ou menos de três doses.	Sim*	Não	Limpeza e desinfecção, lavar com soro fisiológico e substâncias oxidantes ou antissépticas e desbridar o foco de infecção.
Três doses ou mais, sendo a última dose há menos de 5 anos.	Não
Três doses ou mais, sendo a última dose há mais de 5 anos e menos de 10 anos.	Não
Três doses ou mais, sendo a última dose há mais de 10 anos.	Sim
Três doses ou mais, sendo a última dose há 10 ou mais anos em situações especiais.	Sim

SAT: soro antitetânico; IGHAT: imunoglobulina humana antitetânica. * Vacinar e aprazar as próximas doses para complementar o esquema básico. Essa vacinação visa proteger contra o risco de tétano por outros ferimentos futuros. Se o profissional que presta o atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o ferimento não serão adequados, deve considerar a indicação de imunização passiva com SAT ou IGHAT. Quando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem ser aplicados em locais diferentes. // Fonte: Brasil (2019).5

Quadro 16

PROFILAXIA EM FERIMENTOS COM ALTO RISCO DE TÉTANO
Histórico de vacinação contra o tétano	Vacina	SAT/IGHAT	Outras condutas
Incerta ou menos de três doses.	Sim*	Sim	Desinfecção, lavar com soro fisiológico e substâncias oxidantes ou antissépticas e remover corpos estranhos e tecidos desvitalizados. Desbridamento do ferimento e lavagem com água oxigenada.
Três doses ou mais, sendo a última dose há menos de 5 anos.	Não	Não
Três doses ou mais, sendo a última dose há mais de 5 anos e menos de 10 anos.	Sim (um reforço)	Não**
Três doses ou mais, sendo a última dose há mais de 10 anos.	Sim (um reforço)	Não**
Três doses ou mais, sendo a última dose há 10 ou mais anos em situações especiais.	Sim (um reforço)	Sim***

SAT: soro antitetânico; IGHAT: imunoglobulina humana antitetânica. * Vacinar e aprazar as próximas doses para complementar o esquema básico. Essa vacinação visa proteger contra o risco de tétano por outros ferimentos futuros. Se o profissional que presta o atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o ferimento não serão adequados, deve considerar a indicação de imunização passiva com SAT ou IGHAT. Quando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem ser aplicados em locais diferentes. ** Para paciente imunodeprimido, desnutrido grave ou idoso, além do reforço com a vacina, estão também indicados IGHAT ou SAT. Os imunodeprimidos deverão receber sempre IGHAT no lugar do SAT, em razão da meia-vida maior dos anticorpos. *** Se o profissional que presta o atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o ferimento não serão adequados, deve considerar a indicação de imunização passiva com SAT ou IGHAT. Quando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem ser aplicados em locais diferentes. // Fonte: Brasil (2019).⁵

Difteria

Deve-se verificar a situação vacinal de todos os comunicantes de casos de difteria:⁵

• não vacinados — iniciar o esquema com dT;
• vacinação incompleta — completar o esquema com dT;
• vacinação completa — aplicar uma dose de dT como reforço, se a última dose tiver sido aplicada há mais de 5 anos.

Além da imunização em casos de difteria, recomenda-se a quimioprofilaxia aos comunicantes não vacinados, inadequadamente vacinados ou com estado vacinal desconhecido.⁵

Hanseníase

Os contatos prolongados de portadores de hanseníase devem ser vacinados (vacinação seletiva) nas seguintes situações:^5,11

• sem cicatriz ou registro de dose aplicada — administrar uma dose;
• vacinados com uma dose — administrar outra dose de vacina antituberculose (BCG);
• vacinados com duas doses — não administrar outra dose de BCG.

A vacinação com a BCG na gestante, que for contato de paciente de hanseníase, deve ser transferida para depois do parto.

Hepatite B

Recomenda-se vacinar toda pessoa suscetível à hepatite B.¹³

Nos casos de exposição ocupacional ou sexual, o status vacinal da pessoa exposta deve ser avaliado e servirá para a decisão em relação à imunoprofilaxia pré-exposição e à PEP. Também é uma oportunidade de atualização do calendário vacinal.¹³

O Quadro 17 mostra a conduta de acordo com o status vacinal da pessoa exposta e sorológico da pessoa-fonte e da testagem (anti-HBs) da pessoa exposta após exposição.¹³

Quadro 17

PROFILAXIA DE HEPATITE B PARA INDIVÍDUOS COM MARCADOR SOROLÓGICO PARA HEPATITE B NÃO REAGENTE APÓS EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO
Situação vacinal e sorologia do profissional de saúde exposto	Pessoa-fonte
	HBsAg reagente	HBsAg não reagente	HBsAg desconhecido
Não vacinado	IGHAHB + iniciar vacinação	Iniciar vacinação	Iniciar vacinação*
Vacinação incompleta	IGHAHB + completar vacinação	Completar vacinação	Completar vacinação*
Resposta vacinal conhecida e adequada (anti-HBs maior ou igual 10UI/mL)	Nenhuma medida	Nenhuma medida	Nenhuma medida
Sem resposta vacinal após primeira série de doses (3 doses)	IGHAHB + primeira dose da segunda série vacinal para hepatite B**	Iniciar nova série de vacina (três doses)	Iniciar nova série (3 doses)*
Sem resposta vacinal após segunda série (6 doses)	IGHAHB (2x)**	Nenhuma medida específica	IGHAHB (2x)**
Com resposta vacinal desconhecida, testar profissional de saúde	Se resposta vacinal adequada, nenhuma medida específica
	Se resposta vacinal inadequada: IGHAHB + primeira dose da vacina hepatite B ou IGHAHB (2x) se dois esquemas vacinais prévios	Se resposta vacinal inadequada: fazer segunda série de vacinação ou nenhuma medida específica se dois esquemas vacinais prévios	Se resposta vacinal inadequada: fazer segunda série de vacinação* ou nenhuma medida específica se dois esquemas vacinais prévios

anti-HBs: anticorpos contra a hepatite B; HBsAg: marcador sorológico para hepatite B; IGHAHB: imunoglobulina humana contra a hepatite B. * O uso associado de IGHAB está indicado em caso de pessoa-fonte com alto risco para infecção pelo HBV, como: usuários de drogas injetáveis; pacientes em programas de diálise; contatos domiciliares e sexuais de pessoas HBsAg reagentes; pessoas que fazem sexo com pessoas do mesmo sexo; heterossexuais com vários parceiros e relações sexuais desprotegidas; história prévia de IST; pacientes provenientes de áreas geográficas de alta endemicidade para hepatite B; pacientes provenientes de prisões e de instituições de atendimento a pacientes com deficiência mental. ** IGHAHB (2x): duas doses de IGHAB, com intervalo de 1 mês entre as doses. Essa opção deve ser indicada para aqueles que já fizeram duas séries de três doses da vacina, mas que não apresentaram resposta vacinal ou que tenham alergia grave à vacina. // Fonte: Brasil (2021).¹³

A imunoglobulina humana contra a hepatite B (IGHAHB) e a vacina hepatite B também são recomendadas como profilaxia para:

• pessoas suscetíveis com exposição sexual à pessoa com hepatite B aguda;
• pessoas suscetíveis, expostas a portadores conhecidos ou potenciais do HBV por violência sexual.

A IGHAHB está disponível nos CRIEs.¹³ Sua administração deve ser realizada, de preferência, nas primeiras 48 horas a contar da exposição, em dose única de 0,06mL/kg, IM, em extremidade diferente da que recebeu a vacina para HBV, com dose máxima de 5mL. A IGHAHB pode ser administrada, no máximo, até 14 dias após a exposição sexual (para exposições percutâneas, o benefício é comprovado, no máximo, até 7 dias).

A imunização para a hepatite B e o uso de IGHAHB são seguros e também estão indicados na gestação, em qualquer idade gestacional, ou durante o aleitamento.

Sarampo

Em surtos de sarampo, quando da ocorrência de um ou mais casos suspeitos da doença, o bloqueio vacinal pode ser indicado e realizado no prazo máximo de 72 horas após o contato com o caso suspeito ou confirmado. Os contatos devem ser vacinados:^5,11

• adultos até 59 anos de idade — vacinar de acordo com as indicações de rotina do Calendário Nacional de Vacinação;
• pessoas acima de 60 anos de idade — administrar uma dose de tríplice viral se não comprovarem o recebimento anterior de nenhuma dose de vacina contendo como componente o sarampo.

Caxumba

Os contatos de casos suspeitos ou confirmados de caxumba devem ser vacinados em conformidade com a rotina do Calendário Nacional de Vacinação (ver seção Vacina tríplice viral).

Varicela

Em situações de surto de varicela em creche, em ambiente hospitalar e em áreas indígenas, deve-se seguir a conduta para os contatos de casos da doença: em adultos e idosos, administrar uma ou duas doses, a depender do laboratório produtor. Quando houver indicação de duas doses, considerar o intervalo de 30 dias entre elas.

Conclusão

A vacinação de uma população é um processo dinâmico e complexo. A falta de compreensão sobre a sua importância é um dos motivos da diminuição das coberturas vacinais no Brasil e no mundo. É imprescindível que os profissionais de saúde se mantenham atualizados sobre as recomendações e que aproveitem todas as oportunidades para promover informação e, quando indicado, promover a vacinação das pessoas que procurarem atendimento nas mais distintas situações e em qualquer cenário de atendimento.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: B

Comentário: Não é exigido intervalo mínimo entre as vacinas COVID-19 e as demais vacinas em uso no País. As vacinas COVID-19 poderão ser administradas simultaneamente com as demais vacinas ou em qualquer intervalo. Deve-se atentar para as diferentes vias de administração das vacinas. Além disso, deve-se, de forma ideal, administrar cada vacina em um grupo muscular diferente ou ainda no mesmo grupamento muscular com distância mínima de 2,5cm entre as vacinas.

Atividade 2 // Resposta: B

Comentário: A imunoprofilaxia pós-exposição à raiva, em decorrência de acidente com mordedura de animal, consiste em reduzir a possibilidade de desenvolver infecção decorrente dessa antropozoonose, que cursa com encefalite progressiva e aguda, apresentando letalidade de aproximadamente 100%.

Atividade 3 // Resposta: C

Comentário: O SAR deve ser calculado em 40UI/kg de peso do paciente e deve ser administrado no máximo em até 7 dias da aplicação da primeira dose da vacina antirrábica. Sua aplicação é realizada por meio de infiltração direta na lesão. Quando não for possível infiltrar toda a dose de SAR, deve-se aplicar o máximo possível. A quantidade restante, a menor possível, deve ser aplicada pela via IM, podendo ser utilizada a região glútea. A aplicação de SAR deve ser em local anatômico diferente da aplicação da vacina. Quando as lesões forem muito extensas ou múltiplas, a dose do soro a ser infiltrada pode ser diluída, o menos possível, em soro fisiológico para que todas as lesões sejam infiltradas.

Atividade 4 // Resposta: A

Comentário: Deve-se administrar 1 dose da vacina pneumocócica 23 a partir dos 60 anos em indivíduos não vacinados que vivem acamados e/ou em instituições fechadas, como casas geriátricas, hospitais, unidades de acolhimento/asilos e casas de repouso. Deve-se administrar 1 dose adicional, uma única vez, respeitando o intervalo mínimo de 5 anos da dose inicial. Essa vacina também está indicada para usuários com condições clínicas especiais nos CRIEs. A vacina FA está indicada para os residentes ou viajantes que se deslocam para as ACRVs.

Atividade 5 // Resposta: B

Comentário: A vacina tríplice viral não é indicada como rotina em pessoas com 60 anos ou mais. Está indicado realizar 2 doses para pessoas de 20 a 29 anos, se nunca vacinadas, e 1 dose para pessoas de 30 a 49 anos. As pessoas acima de 50 anos só receberão a vacina tríplice viral em situação de contato com pacientes diagnosticados com sarampo ou rubéola.

Atividade 6 // Resposta: A

Comentário: A vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) não está indicada na rotina vacinal do idoso. Deve-se administrar 1 dose de tríplice viral em pessoas acima de 60 anos de idade apenas em caso de surto de sarampo, quando houver indicação de bloqueio vacinal, dentro do prazo máximo de 72 horas após contato com caso suspeito ou confirmado, se não comprovarem o recebimento anterior de nenhuma dose de vacina contendo componente sarampo.

Atividade 7 // Resposta: A

Comentário: A vacina FA é composta por vírus atenuado, assim, tem contraindicação para pacientes imunocomprometidos. Porém, em situações epidemiológicas específicas em que haja alto risco de exposição ao vírus da FA, após avaliação médica, a vacinação pode ser considerada em pacientes com grau não acentuado de imunodepressão. Durante a gestação, a vacinação contra a FA está contraindicada, no entanto, para as gestantes que nunca foram vacinadas ou sem comprovante de vacinação, na impossibilidade de adiar a vacinação — como em situações de emergência epidemiológica, vigência de surtos ou epidemias —, o serviço de saúde deverá avaliar a pertinência da vacinação.

Atividade 8 // Resposta: D

Comentário: Os indivíduos com esquema incompleto para difteria e tétano devem completar esquema com um total de 3 doses, considerando as doses anteriores, com intervalo recomendado de 60 dias entre as doses, sendo o intervalo mínimo de 30 dias. Os indivíduos sem comprovação vacinal para difteria e tétano devem aplicar 3 doses com intervalo de 60 dias entre as doses, sendo o intervalo mínimo de 30 dias. Os indivíduos com esquema vacinal completo (3 doses) para difteria e tétano devem realizar 1 dose de reforço a cada 10 anos. Em casos de ferimentos graves e comunicantes de casos de difteria, antecipar a dose de reforço quando a última dose foi administrada há mais de 5 anos.

Atividade 9 // Resposta: A

Comentário: Não há indicação de realização de anti-HBs após a vacinação na população em geral devido à alta eficácia da vacina. Nas situações específicas, o anti-HBs está indicado e deve ser realizado no período de 30 a 60 dias após a última dose do esquema vacinal: profissionais de saúde; condições que gerem imunodepressão — PVHIV, DM, transplantados de órgãos sólidos ou medula óssea, pacientes com neoplasia e/ou que necessitem de quimioterapia ou radioterapia e corticoterapia, outras imunodeficiências; hepatopatia crônica, portadores de hepatite C; pacientes com doenças hemorrágicas e/ou politransfundidos; IRC pré-dialítica e dialítica (em pacientes com IRC dialítica, a dosagem de anti-HBs deve ser anual e deve-se realizar dose de reforço quando resultado for menor que 10UI/mL); recém-nascidos de mães com HBsAg reagente; usuários de PreP; pessoas com indicação de PEP. Além dessas populações, a Sociedade Brasileira de Infectologia e a Sociedade Brasileira de Hepatologia recomendam a dosagem de anti-HBs após esquema vacinal em contatos domiciliares e sexuais de pessoas com hepatite B crônica e em populações com exposição sexual desprotegida (homens que fazem sexo com homens, trabalhadores do sexo, transexuais, indivíduos com diagnóstico de IST, usuários de drogas e pessoas em privação de liberdade).

Atividade 10 // Resposta: D

Comentário: Em geral, as vacinas possuem alta segurança na sua aplicação, e os seus benefícios superam os riscos de teóricos eventos adversos. Como as vacinas contra a COVID-19 são novas e ainda vêm sendo estudadas, algumas recomendações gerais são necessárias para pessoas que já apresentaram reação anafilática confirmada a uma dose anterior de uma vacina contra a COVID-19 ou pessoas que apresentaram reação de hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer dos excipientes da vacina. Outras orientações pontuais dizem respeito a vacinas específicas, como: a vacina contra COVID-19 recombinante AstraZeneca, que está contraindicada para pacientes que sofreram trombose venosa e/ou arterial importante em combinação com trombocitopenia após vacinação com qualquer vacina para a COVID-19; e as vacinas COVID-19 recombinantes AstraZeneca e Janssen, em pessoas com histórico de síndrome de extravasamento capilar. Porém, não se tratam de contraindicações absolutas para qualquer vacina contra a COVID-19.

Atividade 11 // Resposta: A

Comentário: A profilaxia de tétano deve ser realizada o mais breve possível após o ferimento. Como o período de incubação do microrganismo é bastante variável (entre 3 e 21 dias), deve ser administrada mesmo que o paciente se apresente tardiamente para atendimento na unidade de saúde. As mordidas de animais são consideradas de alto risco para tétano, no entanto, a indicação de SAT e IGHAT depende do histórico vacinal contra o tétano.

Atividade 12

Resposta: A vacina tríplice viral é contraindicada em gestantes para evitar a associação entre a vacinação e as possíveis complicações da gestação, incluindo aborto espontâneo ou malformação congênita no recém-nascido por outras causas não associadas à vacina. Caso a gestante seja inadvertidamente vacinada, não está indicada a interrupção da gravidez, e o acompanhamento pré-natal e após o parto deve transcorrer de forma habitual.

Atividade 13 // Resposta: D

Comentário: Para a profilaxia da raiva, são considerados ferimentos graves: ferimentos em cabeça, face, pescoço, mãos, polpas digitais e/ou planta do pé; ferimentos profundos, múltiplos ou extensos, em qualquer região do corpo; lambedura de mucosas; lambedura de pele onde já existe lesão grave; ferimento profundo causado por unha de animal.

Atividade 14 // Resposta: B

Comentário: A vacina herpes-zóster é contraindicada em pessoas imunodeprimidas, pessoas com alergia grave (anafilaxia) a algum dos componentes da vacina, pessoas com tuberculose ativa não tratada e gestantes.

Atividade 15 // Resposta: D

Comentário: Deve-se verificar a situação vacinal de todos os comunicantes de casos de difteria: não vacinados — iniciar o esquema com dT; vacinação incompleta — completar o esquema com dT; vacinação completa — aplicar uma dose de dT como reforço, se a última dose tiver sido aplicada há mais de 5 anos.

Referências

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Como citar a versão impressa deste documento

Oliveira EB, Ribeiro FEM, Santos LF. Imunizações no adulto e no idoso. In: Sociedade Brasileira de Clínica Médica; Lopes AC, José FF, Vendrame LS, organizadores. PROTERAPÊUTICA Programa de Atualização em Terapêutica: Ciclo 10. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2022. p. 101–42. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-465-3.C0003