Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• revisar a epidemiologia nacional dos casos de leishmaniose visceral (LV);
• identificar os casos suspeitos de LV com base em sinais, sintomas clínicos e epidemiologia;
• realizar a investigação clínica de casos suspeitos de LV;
• utilizar os recursos diagnósticos para os casos suspeitos de LV;
• propor o melhor tratamento de acordo com fatores de risco para mortalidade e comorbidades;
• notificar os casos confirmados de LV.

Esquema conceitual

Introdução

A leishmaniose se refere a um espectro de doenças parasitárias provocadas por mais de 20 espécies do gênero Leishmania.^1,2 Apresenta ampla distribuição no Velho e Novo Mundo e é considerada uma doença tropical negligenciada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), afetando principalmente países na África, Ásia e América Latina.

Em 2018, 77 países foram considerados endêmicos para LV, sendo que seis desses países concentram 90% dos casos.¹ Cerca de 96% dos casos nas Américas estão reunidos no Brasil.²

A LV representa um problema de saúde caro para o sistema público de saúde e a sociedade, principalmente por causa de sua perda de produtividade devido à mortalidade prematura.³ Em 2018, a taxa de letalidade associada à LV foi de 8%, representando um aumento de 6% em relação ao ano anterior e à maior letalidade registrada na região desde 2012.⁴ No mesmo ano, o Brasil registrou 289 óbitos por LV, representando uma taxa de letalidade de 8,9%. O maior número de óbitos ocorreu nas Regiões Nordeste (156), Norte (59) e Sudeste (57), locais em que também se concentra o maior número de casos da doença.⁵

A distribuição das espécies responsáveis pela LV varia de acordo com o Velho e o Novo Mundo. L. donovani é responsável pela maioria dos casos no Velho Mundo, em áreas endêmicas como Índia, Arábia Saudita, Iêmen e países africanos. A região do Mediterrâneo concentra casos de LV provocados por L. infantum.⁶

Nas Américas, L. chagasi é relacionada aos casos de LV. No início, era vista como uma espécie diferente, porém, hoje em dia é considerada como L. infantum, provavelmente originada da região do Mediterrâneo, sendo introduzida no Novo Mundo com os primeiros exploradores.⁶

Paciente do sexo masculino, 54 anos de idade, cor parda, trabalhador rural, natural de Santa Sé (BA) e procedente de Sobradinho (BA), há 1 dia procurou hospital terciário na cidade de São Paulo com história de febre aferida (até 38ºC), de caráter intermitente, iniciada há 3 meses. A febre aparecia de forma mais frequente no período noturno, com melhora após o uso de sintomáticos. Além disso, apresentava inapetência, náuseas e perda ponderal de 15kg no período de 2 meses.

O paciente não apresentava antecedentes pessoais significativos. Negava hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes melito (DM) ou outras doenças crônicas. Negava cirurgias e internações hospitalares prévias. Negava tabagismo. Referia etilismo (2 a 3 doses de aguardente/dia). Referia uso esporádico de diclofenaco e prednisona por dores ósseas há cerca de 2 anos.

Os sinais vitais do paciente na admissão eram:

• pressão arterial (PA) = 110x80mmHg;
• frequência cardíaca (FC) = 80bpm;
• frequência respiratória (FR) = 18irpm;
• temperatura axilar (TA) = 36,7ºC;
• saturação digital de oxigênio = 97%.

No exame físico, o paciente apresentava regular estado geral (REG), descorado (2+/4+), hidratado, acianótico, anictérico e com boa perfusão periférica. No exame de cabeça e pescoço, não apresentava linfonodos palpáveis em região cervical ou supraclavicular.

A cavidade oral não apresentava alterações significativas. O aparelho respiratório mostrou murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios. Em exame cardiovascular, observaram-se ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas normofonéticas e ausência de sopros.

O abdome estava plano, com ruídos hidroaéreos (RHA) presentes, depressível e sem dor à palpação. O hipocôndrio esquerdo estava ocupado, com baço palpável a 2cm do rebordo costal esquerdo (RCE). O fígado estava palpável a 3cm do rebordo costal direito (RCD).

O paciente apresentava-se consciente e orientado em tempo e espaço. Não foram observadas alterações em exame neurológico motor ou sensitivo. Sem sinais de rigidez de nuca.

Paciente do sexo feminino, 63 anos de idade, cor branca, natural de São João do Rio do Peixe (Paraíba) e procedente de São Paulo há 2 meses, é encaminhada do ambulatório de doenças infecciosas e parasitárias para internação hospitalar para investigação de quadro clínico.

A paciente referia febre há cerca de 6 meses, diária, um ou dois picos por dia, com temperatura máxima aferida de 40ºC, preferencialmente noturna, acompanhada de calafrios e sudorese intensa, com melhora parcial com uso de dipirona.

A paciente também relata emagrecimento de 4kg no período, além de cansaço e fraqueza. Veio para São Paulo para investigação do quadro clínico, já tendo passado em outro serviço ambulatorial, porém até o momento sem diagnóstico.

De antecedentes pessoais, a paciente apresentava HAS com uso irregular de medicação, tabagismo de 25 maços/ano (10 cigarros de palha por dia há 50 anos), além de colecistectomia e correção de hérnia umbilical em 2009.

Os sinais vitais da paciente na admissão hospitalar eram:

• PA = 110x80mmHg;
• FC = 103bpm;
• FR = 20irpm;
• TA = 36,9ºC;
• saturação digital de oxigênio = 93%.

Ao exame físico, a paciente estava em REG, descorada (1+/4+), hidratada, acianótica, anictérica, afebril e com boa perfusão periférica. Não apresentava linfonodos palpáveis no exame de cabeça e pescoço. A cavidade oral estava sem alterações significativas.

No aparelho respiratório, o murmúrio vesicular estava globalmente diminuído, sem presença de ruídos adventícios. O aparelho cardíaco apresentava ritmo regular em dois tempos, bulhas normofonéticas e sem sopros na ausculta. Não foram observados sinais de estase jugular.

O abdome era plano, RHA presentes, sem dor à palpação superficial e profunda. O fígado era palpável a 4cm do RCD e baço palpável a 4cm do RCE, não dolorosos. Foi observado edema de membros inferiores (2+/4+), bilateral e simétrico, sem sinais de empastamento ou dor à palpação de panturrilhas.

A paciente estava consciente e orientada em tempo e espaço. Não foram observadas alterações em exame neurológico motor ou sensitivo. Sem rigidez de nuca.