Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• reconhecer as características das principais soluções parenterais para reposição hídrica no paciente hospitalizado;
• indicar a solução mais adequada para a reposição hídrica perante as principais situações clínicas encontradas;
• identificar e avaliar as indicações e as contraindicações de terapia hídrica IV;
• avaliar a indicação e a solução adequada para a administração da reposição hídrica no perioperatório;
• identificar as complicações da administração dos diferentes fluidos IV, assim como o seu tratamento.

Esquema conceitual

Introdução

O manejo de fluidos intravenosos (IV) no paciente hospitalizado faz parte da rotina do médico e requer uma avaliação cuidadosa das necessidades de cada indivíduo. Apesar de comum, a prescrição de fluidoterapia pode levar a complicações e morbidade se feita de maneira equivocada, causando edema pulmonar, hiponatremia, lesão renal aguda (LRA), o que torna essa tarefa desafiadora. Dessa forma, pode-se otimizar a prescrição de fluidos considerando conceitos como ressuscitação, manutenção de rotina, redistribuição, reposição e reavaliação.

De maneira resumida, realiza-se a ressuscitação nos pacientes chocados e que não apresentam evidência de edema pulmonar cardiogênico, e a abordagem inicial pode chegar à reposição de 2L de volume,^1,2 se necessário. Já a manutenção de rotina é feita em pacientes com impossibilidade de manter volemia ou reposição de eletrólitos adequados pela via enteral.³

Os pacientes com doenças cardíacas, renais ou hepáticas merecem atenção especial quanto à redistribuição desses fluidos, porque podem ocorrer perdas para o terceiro espaço, gerando complicações. Portanto, deve-se realizar a reposição de fluidos de maneira cautelosa. Nesse contexto, são necessárias reavaliações frequentes visando evitar excessos, assim como monitoramento de eletrólitos.³

Não existem grandes estudos clínicos randomizados e controlados sobre a reposição IV de fluidos, pois os pacientes com distúrbios hidroeletrolíticos são heterogêneos e devem ser avaliados de maneira individualizada.^4,5 Ou seja, é preciso compreender a fisiologia do balanço hídrico e de eletrólitos, identificar as necessidades básicas do paciente e prescrever a terapia de modo adequado. Portanto, o exame físico, a avaliação laboratorial e a história clínica pregressa são dados relevantes para analisar o status volêmico de cada paciente.

Vários fatores podem atuar no desbalanço hidroeletrolítico do paciente internado, com destaque às condições inflamatórias, às disfunções orgânicas, à desnutrição e ao tratamento medicamentoso. Como exemplo, citam-se sepse, cirurgias e traumas como principais etiologias inflamatórias, insuficiência cardíaca e cirrose como disfunções orgânicas e diuréticos e corticoides representam medicações relacionadas com o desequilíbrio dos fluidos corporais. Como consequência, há a desidratação, a hipervolemia, os distúrbios do sódio e do potássio.^3,5–8

Mulher de 80 anos, branca, natural e procedente de Porto Alegre/RS, é levada à emergência de um hospital pela sua filha por tosse com expectoração purulenta há três dias, também apresenta dispneia iniciada no dia de hoje.

A paciente conta que hoje, ao acordar, teve sensação de cansaço e pouco fôlego, não conseguindo realizar suas tarefas diárias. Também relata estar com pouco apetite, ingerindo água somente para tomar os seus remédios. Nega febre, dor abdominal, náuseas ou vômitos, alteração do hábito intestinal ou urinário. Segundo sua filha, a paciente está fazendo uso regular das medicações.

Sobre seus antecedentes pessoais, a paciente refere

• hipotireoidismo desde os 50 anos;
• hipertensão e diabetes desde os 64 anos, com uso regular das medicações, mas pouco aderente à dieta;
• presença de doença renal crônica, estágio G3a, com taxa de filtração glomerular (TFG) = 50mL/min/1,73m², desde o ano passado, em acompanhamento regular com seu médico assistente;
• creatinina basal = 1,3mg/dL;
• internação há um ano por infecção de trato urinário, quando recebeu diagnóstico de doença renal crônica;
• nega uso de álcool ou de tabaco.

Sobre medicações de uso contínuo, a paciente faz utilização regular de

• hidroclorotiazida 25mg/dia;
• enalapril 10mg a cada 12 horas;
• metformina 1.000mg 2x/dia;
• insulina (neutral protamine Hagedorn) NPH 10 unidades às 22 horas;
• levotiroxina 50mcg/dia.

Sobre antecedentes familiares, a paciente refere que seu pai faleceu aos 70 anos em decorrência de complicações cardíacas e que sua mãe faleceu aos 90 anos por complicações após acidente vascular encefálico isquêmico (AVEi).

Ao exame físico, constatou-se o seguinte:

• regular estado geral, hipocorada, desidratada, anictérica;
• lúcida, orientada em tempo e espaço, com discurso coerente;
• pressão arterial (PA) = 160/80mmHg, frequência cardíaca (FC) = 74bpm, frequência respiratória (FR) = 32irpm, temperatura axilar (Tax) = 35,7°C, oximetria de pulso = 92% em ar ambiente;
• peso (P) = 78kg, altura = 1,60m;
• ausculta cardíaca com bulhas normofonéticas, ritmo regular, sem sopros audíveis, sem turgência jugular com cabeceira a 30°;
• ausculta pulmonar com murmúrio vesicular diminuído em base esquerda com estertores crepitantes, prensa abdominal discreta;
• exame abdominal evidenciando abdome em avental, ruídos hidroaéreos (RHA) presentes, abdome timpânico, flácido, indolor, sem sinais de peritonismo;
• extremidades aquecidas e bem perfundidas, sem edema periférico;
• demais aspectos do exame físico sem particularidades.

Os seguintes exames laboratoriais foram solicitados:

• hemoglobina (Hb) = 10,2mg/dL;
• hematócrito (Ht) = 32%;
• creatinina (Creat) = 2,2mg/dL;
• ureia (U) = 70mg/dL;
• sódio = 128mg/dL;
• potássio = 5,2mEq/L;
• glicemia = 140mg/dL.

Terapêutica do caso 1

A seguir, apresentam-se aspectos associados à terapêutica do caso 1.

Objetivos do tratamento no caso 1

O caso 1 tem como objetivo central a discussão sobre o uso adequado de fluidos parenterais em uma paciente idosa, com múltiplas comorbidades, já com disfunção renal prévia, desidratada e hiponatrêmica, que procura o hospital por uma infecção agudizando suas patologias crônicas. Para tanto, deve-se

• prescrever a hidratação inicial a uma paciente desidratada;
• identificar os principais distúrbios eletrolíticos da paciente de enfermaria;
• identificar os sintomas, o tempo e a gravidade da hiponatremia;
• tratar distúrbios hidroeletrolíticos comuns na paciente hospitalizada;
• elaborar estratégias de manutenção da volemia na paciente internada;
• identificar os possíveis agentes causadores de distúrbios hidroeletrolíticos.

Condutas no caso 1

A médica solicitou com urgência exames laboratoriais, gasometria arterial e um raio X de tórax em duas incidências.

A radiografia evidenciou uma consolidação em lobo inferior esquerdo e, na gasometria arterial coletada em ar ambiente, não havia distúrbio acidobásico, mas havia hipoxemia (pressão parcial de oxigênio no sangue arterial [PaO₂] = 68mmHg em ar ambiente). Enquanto aguardava o resultado dos demais exames laboratoriais, a profissional prescreveu oxigênio suplementar por cateter nasal 2L/min, 500mL de cloreto de sódio (NaCl) 0,9% e dose de ataque de antibiótico.

Após o manejo inicial, a paciente referiu melhora da sensação de dispneia, mostrou à médica exames laboratoriais realizados de rotina no mês anterior e solicitou alta hospitalar e tratamento ambulatorial, com os seguintes resultados:

• Hb = 12,3mg/dL;
• Ht = 36%;
• Creat = 1,3mg/dL;
• U = 62mg/dL;
• sódio = 133mEq/L;
• potássio = 3,5mEq/L.

Após utilizar escore de gravidade de pneumonia, encaminhou-se a paciente para internação em enfermaria. Na enfermaria, a paciente persiste com hiponatremia leve a despeito de reposição parenteral com solução de NaCl 0,9%.

Acertos e erros no caso 1

O início de terapia antibiótica na paciente do caso 1 foi correto, assim como o encaminhamento para internação para tratamento de pneumonia comunitária.

Porém, foram incorretos o uso de salina isotônica em uma paciente com depleção volêmica em utilização de diurético, a falta de investigação da etiologia da hiponatremia sem correção adequada, a ausência de hormônio estimulador da tireoide (TSH) sérico.

Evolução da paciente do caso 1

A paciente realizou tratamento antibiótico durante sete dias e recebeu alta para acompanhamento ambulatorial com o seu médico assistente.

Recursos terapêuticos do caso 1

A seguir, apresentam-se os recursos indicados na terapêutica do caso 1.

Orientações terapêuticas para o caso 1

A paciente do caso 1 apresenta-se com quadro de desidratação e hiponatremia em contexto de infecção bacteriana (Figura 1). No entanto, pode-se observar que, há pelo menos um mês, os exames laboratoriais já apresentavam alterações e distúrbio do sódio.

Para iniciar a prescrição do caso 1, são necessários alguns conceitos iniciais, como^4–7

• definição de hiponatremia — limites da normalidade do Na sérico que variam entre 135 e 145mEq/L;
• classificação da hiponatremia — hiponatremia leve de 130 a 134mEq/L, moderada de 120 a 130mEq/L e severa <120mEq/L;
• classificação quanto à volemia — hiponatremia hipovolêmica, hipervolêmica ou euvolêmica (Quadro 1);
• temporalidade — hiponatremia aguda com menos de 48 horas de evolução ou crônica;
• sintomas — náusea, fadiga, cefaleia, tontura até convulsões e coma;
• etiologia da hiponatremia.

O Quadro 1 apresenta a classificação da hiponatremia quanto à volemia.

QUADRO 1

CAUSAS DE HIPONATREMIA HIPOTÔNICA
Euvolêmica	Síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIADH)
Hipovolêmica	Hemorragia Perdas gastrintestinais Uso de diuréticos Deficiência mineralocorticoide Síndrome perdedora de sal
Hipervolêmica	Insuficiência cardíaca descompensada Cirrose hepática descompensada

// Fonte: Adaptado de Singer e colaboradores (2016);¹ Barmparas e colaboradores (2014);³ Seay e colaboradores (2020).⁷

Farmacoterapia do caso 1

Observa-se que a paciente do caso 1 apresenta uma hiponatremia moderada (128mEq/L), provavelmente crônica e assintomática ou oligossintomática.

O sódio sérico corrigido foi de 128,2mEq/L no caso 1, portanto a hiponatremia permanece, e é necessário excluir causas de hidratação vigorosa, como paciente em pós-operatório de cirurgia de próstata ou de útero, assim como pacientes que receberam recentemente manitol ou imunoglobulina parenterais. Na ausência desses fatores, prossegue-se a investigação etiológica da hiponatremia averiguando causas de pseudo-hiponatremia, como hiperlipidemia e hiperproteinemia.^1,7

Deve-se questionar se a paciente está ictérica, apresenta discrasia sanguínea ou se o soro é lipêmico. Além disso, é necessário calcular a osmolalidade sérica para a definição de hiponatremia hipotônica ou hipertônica, conforme a seguir:

• cálculo da osmolalidade sérica: 2x sódio + glicose/18 + ureia/6;
• osmolalidade sérica: de 280–295mOsm/L;
• osmolalidade sérica da paciente: 275mOsm/L.

A hiponatremia hipotônica hipovolêmica pode acontecer em decorrência de depleção do volume intravascular por causa de hemorragia, perdas gastrintestinais, diuréticos ou perda de sal por deficiência mineralocorticoide em uma crise addisoniana.^4,7 Outra causa menos comum é a síndrome perdedora de sal cerebral, que faz diagnóstico diferencial com SIADH. Já a hiponatremia hipotônica hipervolêmica é uma consequência da insuficiência cardíaca descompensada ou da cirrose avançada.⁷

Nos pacientes euvolêmicos, a causa principal de hiponatremia hipotônica é SIADH,^4,7,9 que é diagnosticada seguindo os seguintes passos:

• medida da osmolalidade urinária >100mOsm/kg H₂O;
• medida de sódio urinário >40mEq/L;
• ausência de deficiência de glicocorticoide com teste de cortisol sérico, estimulação com hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e TSH normais.

Outros achados que reforçam o diagnóstico de SIADH são os seguintes⁴

• ácido úrico sérico <4mg/dL;
• fração de excreção de ácido úrico >10%;
• piora da hiponatremia com infusão de salina isotônica IV;
• vasopressina plasmática ou nível de copeptina inapropriadamente elevados em relação à osmolalidade sérica.

Os pacientes com osmolalidade sérica baixa seguirão a mesma investigação dos que não apresentam causas de pseudo-hiponatremia, como no caso 1.

A perda de função renal também é uma causa de hiponatremia,⁷ e, nesse caso, observa-se uma piora substancial da TFG em relação ao mês anterior. A paciente do caso 1 apresentava uma TFG de 50mL/min e agora está com TFG de aproximadamente 30mL/min, e a insuficiência renal é uma causa plausível para a hiponatremia. Porém, ela faz uso de diurético tiazídico, que também pode afetar os níveis de sódio sérico.^7,12 Dessa forma, é fundamental descontinuar o uso dessa medicação e observar os níveis séricos do eletrólito.

No momento em que se considera que a paciente do caso 1 apresenta hiponatremia hipotônica hipovolêmica com sintomas leves em decorrência de uso de diurético e perda de função renal, é possível ajustar os distúrbios eletrolíticos gradualmente. O primeiro passo consiste em retirar o diurético tiazídico da prescrição por ele ser uma das causas da hiponatremia.

A maioria dos casos de hiponatremia leve a moderada (sódio >120mEq/L), quando crônica, não costuma apresentar sintomas maiores e também não demandará uma correção rápida, podendo ser feita em vários dias com medidas pouco agressivas. Nessas situações, os focos iniciais devem ser a identificação da causa e a sua reversão, além da retirada de medicamentos potencialmente envolvidos.^7,12,13

Depois das medidas não farmacológicas iniciais, deve-se construir uma solução que seja capaz de aumentar a natremia de forma adequada e cautelosa. A síndrome de desmielinização osmótica (SDO) ou mielinólise pontina é uma consequência grave da rápida correção do sódio decorrente de oscilação da osmolalidade sérica em que o paciente evolui com disartria, disfagia, paraparesia ou tetraplegia após um período de dois a seis dias da reposição. A queda da tonicidade sérica nos pacientes com hiponatremia hipotônica promove o movimento da água para o cérebro, ocasionando edema cerebral.^1,6,7,9

No caso 1, o sódio sérico corrigido da paciente é de 128mEq/L, e a meta será corrigir a natremia até o valor de normalidade, objetivando atingir 135mEq/L. Apesar de baixo risco de SDO, deve-se variar no máximo 8mEq em 24 horas, utilizando uma solução salina hipertônica (NaCl 3%) que pode ser construída da seguinte maneira: NaCl 0,9% 900mL + NaCl 20% 100mL = NaCl 3% 1.000mL.

Essa solução contém 513mEq/L⁹ de sódio, porém o sódio sérico apresentará variações dependentes de outros fatores, como o sódio atual, o pese e o sexo do paciente. Dessa forma, criou-se a fórmula de Adrogué, que pode ser usada tanto para corrigir a hiponatremia quanto para corrigir hipernatremia.⁷ Essa fórmula está disponível na maioria das calculadoras médicas atuais.

Na paciente em questão:

Logo, a cada litro de NaCl 3%, a natremia da paciente em questão irá variar 10,6mEq. E, para variar 7mEq, é preciso infundir 660mL de NaCl 3%.

Dividindo-se esse volume em 24 horas, chega-se a uma velocidade de infusão de 27mL/h.

Existem algumas críticas ao cálculo pela fórmula de Adrogué, com evidências de que pode não ser tão reproduzível em todos os pacientes no cenário à beira do leito, além de um potencial para erro de cálculo com consequências catastróficas. Com isso em mente, alguns autores têm defendido que se deve fazer a correção sem o uso da fórmula, com uma solução de NaCl 3% a uma velocidade de infusão de 15 a 30mL/h,^1,2,14 em associação com uma monitorização frequente do sódio sérico (a cada 2 horas). Na maioria dos casos, ao se efetuar o cálculo pela fórmula, a velocidade de infusão ficará entre esses valores.

Pode-se fazer o uso de outras soluções para corrigir a natremia, como NaCl 0,9% ou NaCl 0,45%. O diferencial é o volume necessário a ser infundido para atingir a meta de natremia.⁹ Por exemplo, o NaCl 0,9% possui 154mEq/L e o NaCl 0,45%, 77mEq/L.

Após a correção da natremia, uma maneira de manter o paciente hidratado e euvolêmico é a resolução de fatores infecciosos associados, bem como de ajuste da prescrição, evitando medicamentos que causem distúrbios hidroeletrolíticos ou piorem a função renal do paciente, além de otimizar o tratamento das patologias de base.

Homem de 55 anos de idade, natural e procedente de Porto Alegre/RS, procura a emergência de um hospital relatando dor abdominal. Os sintomas iniciaram há 3 horas de maneira moderada, mas, nos últimos minutos, a dor tornou-se insuportável (intensidade 10/10).

O paciente conta que, antes da piora da dor, apresentou vômitos em grande quantidade, com conteúdo alimentar e raias de sangue. Nega alterações no hábito intestinal e febre. Segundo a esposa, que o acompanhava, o paciente apresentava-se mais prostrado nos últimos dias, referindo sensação de “peso” em região epigástrica, com cerca de três episódios de vômitos biliosos ao dia, além de alguns períodos de dor abdominal após a alimentação.

Sobre os antecedentes pessoais, o paciente

• faz tratamento para hipertensão arterial sistêmica desde os 40 anos de idade, de maneira regular;
• refere episódio de infarto agudo do miocárdio (IAM) há três anos, com colocação de dois stents;
• apresenta fibrilação atrial com diagnóstico há um ano;
• desconhece diagnóstico de diabetes melito (DM);
• realizou uma cirurgia no joelho esquerdo após acidente automobilístico há quatro anos;
• nega uso de álcool ou de tabaco;
• refere que não faz atividade física.

Sobre medicações de uso contínuo, o paciente refere que

• utiliza regularmente enalapril 20mg a cada 12 horas, sinvastatina 40mg à noite, ácido acetilsalicílico (AAS) 100mg/dia, succinato de metropolol 50mg/dia;
• utiliza ibuprofeno 600mg e dipirona 500mg ocasionalmente para alívio da dor no joelho esquerdo.

Sobre os antecedentes familiares, o seu pai faleceu aos 48 anos por complicações cardíacas e a sua mãe está viva, tem 84 anos, com história de artrose e hipertensão arterial. Desconhece comorbidades de seus quatro irmãos.

Ao exame físico, constatou-se:

• REG, sudorético, hipocorado, desidratado, anictérico;
• lúcido, orientado no tempo e no espaço, discurso coerente;
• PA = 86/50mmHg, FC = 104bpm, FR = 23mrpm, Tax = 36,7ºC;
• índice de massa corporal (IMC) = 29kg/m²;
• ausculta pulmonar sem evidência de alterações;
• asculta cardíaca evidenciando bulhas hipofonéticas e ritmo irregular, sem sopros audíveis;
• exame abdominal evidenciando abdome em tábua, RHA reduzidos, dor à palpação de todo o abdome, principalmente em andar superior;
• extremidades algo frias, com tempo de enchimento capilar de 5 segundos;
• toque retal com fezes pastosas em ampola;
• demais aspectos do exame físico sem outras alterações significativas.

O médico responsável pelo caso optou por solicitar um raio X de abdome agudo, pois esse era o exame de imagem de mais fácil acesso naquele momento, em que se evidenciou um pneumoperitônio. Dentre os exames coletados, destacam-se a gasometria arterial, que apontava acidose metabólica com hiperlactatemia (lactato = 4,2mmol/L), Hb = 11,8mg/dL e Ht = 35,4%, além de alterações eletrolíticas (potássio = 3,1mmol/L, sódio = 130mmol/L).

Terapêutica do caso 2

A seguir, apresentam-se os aspectos associados ao caso 2.

Objetivos do tratamento no caso 2

O caso 2 tem como objetivo central a abordagem da reposição de fluidos no paciente em período perioperatório. Assim, deve-se

• prescrever a hidratação inicial no paciente com necessidade de intervenção cirúrgica;
• indicar a reposição hidroeletrolítica mais adequada para ser empregada no manejo perioperatório;
• avaliar quando indicar hemoderivados para um paciente com perdas sanguíneas relacionadas à cirurgia;
• elaborar uma estratégia para prescrição adequada de fluidos de manutenção;
• identificar as possíveis complicações de uma reposição excessiva de fluidos.

Condutas no caso 2

Diante do quadro de abdome agudo, acionou-se a equipe de cirurgia geral. Enquanto aguardava a avaliação, o profissional do atendimento inicial prescreveu 1L de soro fisiológico (SF) 0,9%, 40mg de omeprazol* IV em bolo, além de deixar o paciente com dieta zero.

Após a avaliação da cirurgia geral, encaminhou-se o paciente para o bloco cirúrgico com vistas à realização de laparotomia exploratória. Durante o procedimento cirúrgico, o diagnóstico foi de úlcera duodenal perfurada, e o paciente foi submetido a uma ulcerorrafia.

A abordagem operatória ocorreu sem complicações, exceto por um moderado sangramento. Por fim, o paciente recebeu mais 1,5L de SF normal 0,9% no transoperatório e precisou de vasopressor em mínimas doses para manter uma PA média de 65mmHg. Nas 24 horas seguintes, o paciente permaneceu na sala de recuperação do bloco cirúrgico, sem necessidade de medicações vasoativas, mantendo-se a perfusão periférica adequada.

Após a admissão na enfermaria, o plantão médico prescreveu SF 0,9% no volume de 500mL a cada 8 horas para manutenção da volemia. O paciente estava em bom estado geral, mas ainda com pouca tolerância à dieta VO e apresentando alguns episódios de vômito em moderada quantidade. Durante a noite, o paciente iniciou com hematêmese e piora do padrão ventilatório, com exame físico evidenciando ausculta pulmonar com estertores crepitantes em terço inferior bilateralmente, turgência jugular e dor à palpação epigástrica.

Do ponto de vista hemodinâmico, o paciente cursava com PA estável, apesar da perfusão periférica limítrofe. Como havia o relato de hematêmese, enquanto o paciente aguardava a realização de novos exames, foram prescritas duas unidades de concentrado de hemácias, além de mais 1.500mL de solução salina. Encaminhou-se o paciente ao setor de endoscopia e chegou-se ao diagnóstico de úlcera duodenal sangrante (classificação Forrest IB), com tratamento endoscópico adequado.

Os novos exames laboratoriais evidenciaram

• sódio = 147mEq/L;
• potássio = 5,2mEq/L;
• gasometria arterial — pH = 7,31, PaO₂ = 80, bicarbonato (HCO₃) = 17mEq, pressão parcial de gás carbônico (PCO₂) = 33mmHg, lactato = 0,9mmol/L;
• Hb = 9,2mg/dL.

Mesmo após o tratamento proposto, o padrão ventilatório seguia em piora, com taquipneia e prensa abdominal. O médico plantonista identificou que o paciente poderia estar com congestão pulmonar, então prescreveu 60mg de furosemida* IV, em bolo. Após 1 hora, na bolsa coletora de urina, já havia 1.500mL, e o quadro respiratório do paciente estava em curva de melhora.

Acertos e erros no caso 2

Realizou-se de forma acertada a reposição volêmica na admissão do paciente em vigência de choque. Além disso, houve uma rápida abordagem cirúrgica para a correção da causa. Contudo, a reposição de fluidos sem critérios, com volume inadequado, e as transfusões excessivas foram condutas inadequadas.

Evolução do paciente do caso 2

O paciente apresentou uma boa recuperação cirúrgica, sem novos episódios de sangramentos gastrintestinais e teve alta hospitalar com seis dias de pós-operatório. Manteve o acompanhamento ambulatorial com a equipe do cirurgião responsável pelo caso, sem outras complicações.

Recursos terapêuticos do caso 2

A seguir, apresentam-se os recursos indicados na terapêutica do caso 2.

Orientações terapêuticas para o caso 2

Ao se tratar um paciente que será submetido a um procedimento cirúrgico ou que tenha sofrido alguma agressão importante como, por exemplo, um grande queimado ou séptico, deve-se ter em mente que a reposição de fluidos é uma terapia fundamental no manejo. Diante disso, inicialmente, é necessário entender alguns conceitos que explicam a resposta do organismo frente a essas injúrias.^2,3,8,13,15

A maneira com a qual se irá realizar a hidratação inicial e a de manutenção levará em consideração o tipo de procedimento cirúrgico instituído, tendo em vista que a resposta ao estresse do corpo será maior nas agressões extensas. Vários mediadores hormonais agem nesse processo, como a vasopressina, o cortisol, as catecolaminas, a aldosterona e as citocinas. Essa liberação hormonal visa, entre outras coisas, compensar a hipovolemia, mas, em contrapartida, pode cursar com distúrbios potencialmente graves, como a hipocalemia secundária.^8,14

Alguns sinais clínicos auxiliam na avaliação da hipovolemia, incluindo taquicardia, hipotensão e oligúria, mas se sabe que a ressuscitação agressiva e pouco criteriosa de fluidos aumenta a sobrecarga de volume e aumenta a morbidade e a mortalidade.^1,2,14 Isso ocorre porque as disfunções orgânicas no paciente submetido a um procedimento cirúrgico podem refletir uma resposta patológica do corpo humano, e não uma carência de fluidos.

Para dimensionar a hipovolemia por perda de fluidos no pós-operatório, é necessário levar em consideração as perdas insensíveis, os sangramentos, as drenagens (gastrintestinal ou torácica, por exemplo), além de vazamento para o terceiro espaço. Esses dados são de suma importância, pois guiarão na realização da reposição hidroeletrolítica e, consequentemente, na manutenção adequada da perfusão corporal. Somando-se a isso, as informações sobre estabilidade hemodinâmica, alteração do estado mental, acidose lática e oligúria deverão fazer com que o médico considere iniciar a reposição de fluidos.^3,10,14

Retomando o caso 2, o paciente chega à emergência com sinais de instabilidade hemodinâmica e prontamente recebe uma quantidade de 1.000mL de SF como medida inicial, o que foi uma ação acertada. Como dito, o objetivo é alcançar a perfusão, e normalmente se inicia a reposição com volumes de 500 a 1.000mL até se ter mais clareza no diagnóstico (Figura 2 e Tabela 1). Por exemplo, pacientes em choque séptico tendem a demandar volumes maiores, como de 2 a 3 litros como terapia de partida.^1,2,10,16

Uma prática aceita para estimar o déficit hídrico é comparar com as alterações fisiológicas decorrentes da hemorragia. Como o paciente do caso 2 estava taquicárdico e hipotenso, possivelmente seu déficit de volume seja superior a 15%, pois perdas menores do que esse valor não tendem a gerar alterações clínicas significativas.

A Tabela 1 apresenta a classificação do choque hipovolêmico.

TABELA 1

CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE HIPOVOLÊMICO
Parâmetro	Classe I	Classe II (leve)	Classe III (moderada)	Classe IV (grave)
Perda aproximada de sangue	<15%	15–30%	31–40%	>40%
FC	↔	↔/↑	↑	↑/↑↑
PA	↔	↔	↔/↓	↓
Pressão de pulso	↔	↓	↓	↓
FR	↔	↔	↔/↑	↑
Saída de urina	↔	↔	↓	↓↓
Escala de coma de Glasgow	↔	↔	↓	↓
Necessidade de hemoderivados	É necessário monitorar	É possível	Existe a necessidade de hemoderivados	Demanda transfusão maciça

// Fonte: Adaptada de Singer e colaboradores (2016);¹ American College of Surgeons (2018).¹⁶

Farmacoterapia do caso 2

Após a abordagem cirúrgica e a correção da causa base de descompensação clínica, deve-se pensar em uma estratégia que irá suprir as necessidades hidroeletrolíticas, levando em consideração o déficit hídrico e as perdas contínuas do pós-operatório. Isso quer dizer que as saídas de fluidos pelos drenos devem ser contabilizadas para fazer a reposição de maneira mais coerente e para minimizar a hipovolemia secundária.

Outro ponto de destaque é a quantidade de volume de manutenção que se irá ofertar para o paciente, pois pode variar de volumes menores (0,5mL de reposição para cada 1mL perdido) nos pacientes que já estão recebendo outros líquidos (hemoderivados ou medicamentos) até grandes volumes (3mL de reposição para cada 1mL perdido) nos pacientes mais críticos.

Depois de avaliado o volume a ser ofertado, deve-se indicar qual é a melhor solução para se prescrever ao paciente no pós-operatório. De modo geral, as principais opções de reposição são os cristaloides, os produtos sanguíneos e os coloides. Dentre eles, os cristaloides são os de escolha em uma reposição da prática clínica rotineira, pois têm uma certa quantidade de sódio que manterá a osmolaridade sérica, facilitando a expansão de volume e a retenção de água intravascular.^1,13,17–19

Dito isso, viu-se que o paciente do caso 2 recebeu solução cristaloide (salina 0,9%), apesar de o volume instituído não ter sido avaliado corretamente e a escolha do tipo de solução não ter sido feita com base nas condições clínicas e laboratoriais. Nesse caso, podem-se listar algumas características básicas que vão nortear a escolha adequada.

O SF, NaCl 0,9% ou solução salina normal é uma boa escolha em pacientes com trauma craniano (prefere-se a hipernatremia em comparação com a hiponatremia), pois a concentração normal ou elevada de sódio garantirá que o edema cerebral seja minimizado. Além disso, em decorrência da sua composição (sódio 154mEq/L e cloro 154mEq/L), deve-se considerar essa solução nos casos de alcalose, de perda de volume e de cloreto, pois a maior concentração de solutos suprirá a perda de cloreto e auxiliará na reversão da alcalose.^9,18

Ainda sobre os benefícios, a solução salina normal é particularmente útil em associação com transfusão sanguíneas, pois não contém cálcio (presente em soluções de ringer lactato [RL]), potássio e magnésio, que podem não ser compatíveis com alguns produtos sanguíneos. Apesar de vastamente utilizada na prática clínica, é necessário recordar as possíveis complicações de um uso indiscriminado dessa solução. Uma reposição com grandes volumes de SF 0,9% pode resultar em acidose hiperclorêmica e vasoconstrição renal, contribuindo para a retenção hídrica e o desequilíbrio eletrolítico.^9,18

O RL é uma alternativa para evitar acidose metabólica hiperclorêmica, pois é uma solução que contém uma quantidade inferior de cloreto (109mEq/L) em comparação com a solução fisiológica 0,9% (154mEq/L), podendo reduzir a incidência de LRA.⁹

Pode-se identificar que o paciente do caso 2 recebeu um volume exagerado de solução fisiológica 0,9% ao ser admitido na enfermaria (3.000mL em 24 horas), evoluindo com complicações da sobrecarga de fluidos, como congestão pulmonar e acidose metabólica.

O plantonista que realizou a prescrição deve ter optado por utilizar solução salina normal pelo fato de o paciente estar com vômitos, o que está correto, mas a quantidade utilizada em 24 horas foi exagerada, cursando com as complicações supracitadas. A maneira adequada de tentar evitar essa oferta excessiva de líquidos é reavaliando o paciente de duas a três vezes ao dia, principalmente nos casos mais críticos.

Outro ponto de destaque é que, durante toda a internação do paciente, fez-se a reposição hidroeletrolítica utilizando SF 0,9%. Em parte, pode-se explicar essa conduta por questões financeiras, pois soluções de RL são mais caras do que a solução salina normal, inviabilizando o seu uso em determinados serviços, mas também essa postura pode ter sido adotada pelo desconhecimento das características das demais soluções cristaloides e das indicações de uso pelos profissionais prescritores.

Como já dito, além dos cristaloides, existem outros meios de reposição de fluidos, como os coloides e os produtos sanguíneos. O principal coloide de uso clínico é a albumina, mais comumente utilizada nos casos de insuficiência hepática. Apesar de manter a pressão oncótica melhor do que os cristaloides, ela tem seu uso limitado, pois permanece no espaço vascular por algumas horas apenas, e não foi considerada superior em eficácia ou em segurança para pacientes cirúrgicos.^17,19

Na evolução do caso 2, o paciente apresentou episódio de hematêmese secundário a uma úlcera duodenal e, nesse contexto, prescreveram-se duas unidades de concentrado de hemácias, de maneira equivocada.⁸

Com isso, as indicações de uso de hemoderivados não se enquadram no caso 2, visto que a transfusão seria limitada para sangramentos contínuos e volumosos, anemia sintomática relacionada à perda aguda de sangue, além da tentativa de reverter coagulopatias ou trombocitopenias. Também se consideram os níveis de hemoglobina, pois valores entre 7 e 9mg/dL são amplamente aceitos nos pacientes críticos.

Por fim, deve-se abordar a soroterapia de manutenção (Figura 3), pois muitos pacientes em pós-operatório não tolerarão uma alimentação oral ou enteral. Essa reposição deverá acontecer após a ressuscitação inicial objetivando preservar o volume sanguíneo, o equilíbrio eletrolítico e auxiliar na perda de massa muscular, uma vez que as soluções podem ofertar calorias.

A administração de um volume de 1 a 1,5mL/kg/hora será suficiente para a maioria dos pacientes após a realização de um procedimento cirúrgico, mas se deve ter em mente que alguns grupos necessitam de volumes menores, como, por exemplo, pessoas com doença cardíaca, pulmonar ou renal.^10,20,21

A Figura 3 apresenta os fluidos de manutenção.

Além do volume ofertado, a escolha do fluido tem um papel importante (Quadros 2 e 3), visto que, de acordo com as particularidades de cada caso, deve-se ter em mente que

• as soluções salinas isotônicas ou hipotônicas são as mais comuns na reposição de manutenção dos pacientes em pós-operatório;^2,5
• a solução glicosada deve ser evitada em pacientes com choque, pois a dextrose será convertida em lactato, contribuindo com uma acidose;^11,20
• as soluções hipotônicas devem ser evitadas nos pacientes com lesões cerebrais, pois podem cursar com edema cerebral pela redução da osmolaridade sérica;¹⁶
• a utilização de NaCl 0,9% deve ser evitada em pacientes com hipernatremia, dando-se preferência para a dextrose 5%.^7,13

A reposição calórica estimulará a secreção de insulina e auxiliará na prevenção do catabolismo. Assim, de modo geral, para um paciente de 70kg, sem um insulto inflamatório maior, a oferta diária de 100 a 150 gramas de dextrose será suficiente para impedir a agressão muscular,^2,11 desde que por um curto período de tempo (geralmente menor do que 24 horas). Já a suspensão da fluidoterapia de manutenção poderá ocorrer à medida que a oferta oral e enteral aconteça.

Deve-se considerar a nutrição parenteral parcial ou total em casos em que a via de nutrição enteral não seja rapidamente estabelecida.²¹ A maioria das diretrizes sugere que, em casos nos quais a expectativa é de que o paciente não atinja pelo menos 70% das suas necessidades calóricas basais em sete dias, deve-se iniciar a nutrição parenteral de forma precoce.

O Quadro 2 sintetiza a farmacoterapia do caso 2.

QUADRO 2

PRINCIPAIS SOLUÇÕES DE MANUTENÇÃO ADMINISTRADAS NO AMBIENTE HOSPITALAR E SUA COMPOSIÇÃO APROXIMADA
Solução	Osmolaridade (mOsm/L)/pH	Composição (por litro)	Observação
Plasma normal	Osmolaridade: 280–295 pH: 7,35–7,45	Sódio:135–145mEq Cloro: 100–110mEq Potássio: 3,5–5,0mEq HCO3: 24–32mEq
Solução"fisiológica"/NaCl 0,9%	Osmolaridade: 308 pH: 4,5–7	Sódio: 154mEq Cloro: 154mEq	Fluido mais utilizado no ambiente hospitalar. Possibilidade de desenvolver acidose hiperclorêmica e hipernatremia
RL	Osmolaridade: 273 pH: 6–7,5	Sódio:130mEq Cloro: 109mEq Potássio: 4mEq Lactato: 28mEq	Solução mais semelhante ao plasma.
Albumina humana 5%	Osmolaridade: 300 pH: 6,4–7,4	Sódio: 130mEq Potássio: <2mEq Cloro: variável
Água destilada	Osmolaridade próxima de zero		Uso isolado desencadeia hemólise
Solução Glicosada 5%	Osmolaridade: 278 pH: 3,5–5,5	Glicose: 50g	Conteúdo calórico desprezível (170kcal/L). Glicose está presente para aumentar osmolaridade. Causa hiponatremia rapidamente
Solução"glicofisiológica" (Glicose 5% + NaCl 0,9%)	Osmolaridade: 560 pH: 3,2–6,5	Sódio: 154mEq Cloro: 154mEq Glicose: 50g	Aporte calórico desprezível, apesar de muito utilizada. Possibilidade de desencadear acidose hiperclorêmica e hipernatremia

// Fonte: Adaptado de Varrier e Ostermann (2015);⁹ Frost (2015);¹⁰ Yunos e colaboradores (2012);¹⁸ Bunn e Trivedi (2012).¹⁹

O Quadro 3 apresenta diferentes soluções para reposição hídrica.

QUADRO 3

PRINCIPAIS SOLUÇÕES"MANIPULADAS" EM AMBIENTE HOSPITALAR
NaCl 0,9% + cloreto de potássio (KCl)	NaCl 0,9% 980mL + KCl 10% 20mL
Solução glicosifiológica + KCl	Solução glicofiológica (NaCl 0,9% + glicose 5%) 980mL + KCl 10% 20mL
Solução glicosada 5% + NaCl + KCl	Solução glicosada 5% 940mL + NaCl 20% 40mL* + KCl 10% 20mL ou Água destilada 840mL + Glicose 50% 100mL + NaCl 20% 40mL* + KCl 10% 20mL
NaCl 0,45%	NaCl 0,9% 500mL + Água destilada 500mL ou Água destilada 980mL + NaCl 20% 20mL**
NaCl 3%	NaCl 0,9% 900mL + NaCl 20% 100mL ou Água destilada 850mL + NaCl 20% 150mL
Solução"isotônica" de HCO3 1,2%***	Água destilada 850mL + Bicarbonato de sódio (NaCO3) 8,4% 150mL

1g NaCl = 17mEq de sódio; 1g KCl = 13,4 mEq de potássio. *Quando se diluem 40mL de NaCl 20% em 1.000mL, a solução fica com 0,8% de NaCl, ou seja, 136mEq/L de sódio. **Essa solução apresenta concentração de NaCl de 0,4%. Para a solução realmente ser 0,45%, o indicado seria utilizar 22,5mL de NaCl 20%, porém, por praticidade, utiliza-se esse arredondamento. ***Essa solução apresenta 150mEq/L de sódio e 150mEq/L de HCO₃. // Fonte: Adaptado de Myles e colaboradores (2017);⁶ Varrier e Ostermann (2015).⁹

Sobre o Quadro 3, deve-se atentar para realizar a preparação da solução com o menor volume possível para 24 horas, evitando infusões inadvertidas de grandes volumes, com potenciais efeitos adversos graves. Por exemplo, caso seja necessário repor NaCl 3% a uma velocidade de infusão de 20mL/h, deve-se preparar a solução com volume total de no máximo 500mL, pois o paciente deverá receber 480mL nas 24 horas. Soluções manipuladas também estão suscetíveis a erro e contaminação no processo de manipulação, devendo sempre ser priorizadas soluções prontas quando disponíveis.