Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• revisar a importância da medicina perioperatória na melhora do desfecho do paciente cirúrgico;
• avaliar as necessidades advindas no pré-operatório;
• considerar os aspectos do intraoperatório;
• propor o seguimento de pacientes pós-operatórios usando preditores associados à alta precoce.

Esquema conceitual

Introdução

A medicina perioperatória é uma abordagem focada no paciente, multidisciplinar e integrada para oferecer o melhor atendimento possível desde o momento do preparo da cirurgia até a recuperação total.¹

Nos últimos anos, a medicina perioperatória tem se tornado cada vez mais relevante para o aperfeiçoamento na preparação e condução dos pacientes, à medida que a população cirúrgica se torna mais idosa e com mais comorbidades, potencializando, de forma significativa, os cuidados e os desfechos pós-operatórios.^1,2

A literatura médica comprova que, na ausência de cuidado perioperatório otimizado, o número de complicações e eventos adversos aumenta de forma considerável, ocorrendo anualmente 1 milhão de mortes decorrentes de 7 milhões de complicações no mundo.^2,3 Os eventos desfavoráveis ocorrem em cerca de 30% das internações, sendo evitáveis em 50% dos casos.² James e colaboradores estimaram que 400 mil mortes por ano se devam a tais eventos.⁴

O protocolo ERAS — acrônimo para o termo em inglês Enhanced Recovery After Surgery (tradução de otimização da recuperação pós-operatória) — veio para solidificar os avanços na medicina perioperatória em prol do paciente cirúrgico, agregando segurança, qualidade à assistência e melhor gestão dos recursos financeiros.⁵ Tal programa apresenta alguns pilares: cuidados perioperatórios baseados em evidências; abordagem multidisciplinar e multiprofissional; trabalho em equipe; auditoria interativa contínua; mudança orientada pelos dados, que tem o objetivo de ser benéfica ao paciente e que, em conjunto, tem mostrado melhora nos desfechos cirúrgicos. ^6,7

De forma geral, o ERAS tem como objetivo a realização de medidas pré-admissionais, pré-operatórias, intraoperatórias e pós-operatórias com a redução do estresse metabólico e manutenção da homeostasia, promovendo processos de melhoria e qualidade assistencial com foco na otimização perioperatória, redução de complicações e redução do tempo de internação hospitalar.⁶

Paciente do sexo masculino, 32 anos de idade, cor branca, residente na cidade de São Paulo (SP), é admitido em regime de internação hospitalar para realizar gastroplastia laparoscópica devido a quadro de obesidade mórbida.

Os antecedentes pessoais do paciente eram de hipertensão arterial sistêmica (HAS) controlada com medicamentos, diabetes melito tipo 2 (DM2) e dislipidemia. Utiliza as seguintes medicações de uso regular: gliclazida, metformina, insulina neutral protamine Hagedorn (NPH), losartana, sinvastatina e omeprazol.

O paciente faz uso de bilevel positive pressure airway (BiPAP) noturno devido a quadro de apneia obstrutiva do sono (AOS). O paciente é sedentário, está relutante em realizar perda de peso no pré-operatório e é contrário à dieta.

Ao exame físico, o paciente apresenta bom estado geral, consciente e orientado no tempo e espaço, mucosas normocrômicas e hidratadas e afebril. Sua estatura era de 1,70m e peso de 130kg, com índice de massa corporal (IMC) de 44,98kg/m². Os sinais vitais evidenciavam:

• pressão arterial (PA): 160x80mmHg;
• pulso (P): 110bpm;
• frequência respiratória (FR): 18irpm;
• temperatura axilar (TA): 36,5°C;
• saturação de oxigênio (SatO₂): 94% em ar ambiente.

Paciente do sexo feminino, 78 anos de idade, cor branca, natural e procedente de SP, é admitida em regime de internação hospitalar para realizar artroplastia total de quadril à direita.

A paciente é tabagista (30 anos/maço), portadora de HAS e dislipidemia, usando regularmente propranolol e sinvastatina. Há 1 ano, apresentou fortes dores no quadril direito e procurou atendimento médico. Há 3 meses, relatou piora do quadro, com forte artralgia em região de quadril direito, irradiando para membro inferior ipsilateral.

Ao exame físico, a paciente se apresentava em bom estado geral, consciente e orientada no tempo e espaço, afebril e com mucosas normocrômicas e hidratadas. Sua estatura era de 1,58m e peso de 62kg, com IMC de 24,84kg/m². Os sinais vitais evidenciavam:

• PA: 159x90mmHg;
• P: 78bpm;
• FR: 19irpm;
• TA: 36,3°C;
• SatO₂: 93% em ar ambiente.

O exame de imagem evidenciou erosão óssea na região femoroacetabular com presença de osteófitos associada a desgaste cartilaginoso, sendo, portanto, diagnosticado um quadro de osteoartrose e indicada artroplastia total de quadril direito.