Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- compreender a definição e identificar as estruturas anatômicas afetadas pelas lacerações perineais de terceiro e quartos graus;
- identificar a epidemiologia e descrever os fatores de risco para lesão obstétrica do esfíncter anal (Oasis, em inglês, obstetric anal sphincter injuries);
- diagnosticar lesões perineais de terceiro e quartos graus;
- descrever o tratamento e o reparo da Oasis;
- aplicar as medidas preventivas da Oasis em sua prática clínica.
Esquema conceitual
Introdução
A Oasis apresenta incidência de 0,2 a 11% de todos os partos vaginais e é definida como uma lesão perineal grave intraparto, apresentando considerável morbidade materna e forte impacto na qualidade de vida das mulheres, principalmente em longo prazo.1
A Oasis reúne os quadros de lacerações perineais graves durante o parto vaginal, podendo acometer o esfíncter anal externo (EAE), o esfíncter anal interno (EAI) e/ou a mucosa retal. É um tipo infrequente de lesão intraparto, mais prevalente nos partos instrumentalizados, porém com extrema importância, por sua grande morbidade e consequências negativas diretas na qualidade de vida.2
Anatomicamente, o assoalho pélvico é um arcabouço formado por um conjunto de músculos e por camadas de fáscias. O centro tendíneo do períneo é um triângulo criado pela junção das fáscias dos músculos bulbocavernosos, transverso superficial do períneo e EAE, localizado abaixo da fúrcula vaginal posterior e de grande importância, uma vez que são estruturas comumente envolvidas na rotura perineal e cuja anatomia deve ser conhecida para identificação e reparo.3
As lacerações perineais pós-parto ocorrem em eixo vertical, da camada mais superficial para a mais profunda, portanto, seu direcionamento e profundidade podem gerar quadros heterogêneos e com complexidades distintas.3
A Organização Mundial da Saúde (OMS) classificou as lesões perineais intraparto em graus:2,3
- grau 1 — acometimento da mucosa vaginal;
- grau 2 — acometimento da mucosa vaginal e da musculatura do assoalho pélvico;
- grau 3 — A) acomete menos de 50% do EAE; B) atinge mais de 50% do EAE; C) acomete EAE e EAI;
- grau 4 — acomete EAE, EAI e mucosa retal.
Mais de 50% das mulheres que experimentam o parto vaginal têm lacerações de canal de parto, porém, em sua grande maioria, restritos aos graus 1 e 2. A classificação da Oasis, idealmente, deve ser estabelecida no intraparto, para que seja realizado o método de reparação.2,3
A Figura 1 apresenta um exemplo de Oasis grau 3B.
FIGURA1: Oasis, lesão 3B; seta amarela: EAE roto em mais da metade da sua espessura; seta verde: EAI íntegro. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A importância da disseminação do conhecimento e do tratamento adequado da Oasis tem importância cada vez maior, uma vez que o tratamento precoce e adequado evita possíveis complicações, como2–4
- dor pélvica;
- sangramento;
- infecção local;
- abscesso;
- deiscência de ferida operatória;
- aumento do risco de retenção urinária;
- fístula retovaginal;
- dispareunia;
- disfunções sexuais;
- incontinência para flatos, fecal ou anal;
- sintomas anorretais.
Das complicações da Oasis, a consequência em longo prazo mais temida e que impacta mais negativamente na qualidade de vida das mulheres é a incontinência anal e urinária, que se apresenta de forma heterogênea entre as pacientes e pode surgir tanto imediatamente após o parto quanto dentro de anos ou décadas de seguimento.2–4