Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- reconhecer os principais fármacos utilizados na medicação pré-anestésica (MPA) do cão e do gato;
- considerar a importância da utilização da pré-medicação domiciliar;
- identificar os ansiolíticos de uso domiciliar;
- diferenciar neuroleptoanalgesia e sedoanalgesia;
- estabelecer diferentes protocolos de neuroleptoanalgesia e sedoanalgesia com base em diferentes cenários clínicos;
- reconhecer as vantagens e as desvantagens de diferentes protocolos da MPA;
- considerar a importância da sedação multimodal na anestesia contemporânea;
- avaliar o nível de sedação de cães e gatos após a MPA.
Esquema conceitual
Introdução
Com a introdução de novos fármacos no arsenal terapêutico, a MPA foi uma das etapas mais alteradas na anestesia de cães e gatos durante a última década. Essa fase compreende o emprego de fármacos administrados antes da indução da anestesia geral ou o procedimento de sedação para diversas finalidades, entre elas, realização de intervenção cirúrgica, procedimentos diagnósticos e abordagens a pacientes de difícil manejo para técnicas ambulatoriais.1
Sabe-se que a MPA pode promover diversas vantagens ao protocolo anestésico, incluindo tranquilização ou até mesmo sedação, o que diminui o estresse do paciente e facilita o manejo, permitindo contenção e preparo, como tricotomia, exame físico, acesso venoso e pré-oxigenação, por exemplo. Igualmente, a realização da MPA tem, como objetivos:
- redução da liberação de catecolaminas;
- diminuição de salivação;
- auxílio no relaxamento muscular;
- diminuição do requerimento de doses dos anestésicos gerais;
- analgesia.
A MPA pode ser preventiva ou até mesmo contribuir com o controle da dor em pacientes que são admitidos no serviço médico-veterinário com dor prévia.
A indução e a recuperação da anestesia geral também podem ser mais suaves ao se combinar agentes de MPA no protocolo anestésico. Cabe lembrar que a escolha do agente ou de sua combinação deve ser realizada respeitando-se as características do paciente, entre elas, espécie, raça, idade e comorbidades, bem como o procedimento a ser realizado.
Atualmente, muitas classes farmacológicas são empregadas em protocolo pré-anestésico, incluindo fenotiazínicos, α2-agonistas, benzodiazepínicos, opioides, gabapentinoides e ainda alguns antidepressivos, como a trazodona. Alguns autores descrevem o emprego de anticolinérgicos;2 porém, importantes efeitos adversos ao se empregar tal classe de forma preventiva devem ser relembrados, aspectos que serão abordados no decorrer do capítulo.
Embora a associação de tranquilizantes e analgésicos (neuroleptoanalgesia) ainda seja comumente utilizada na MPA de cães e gatos, atualmente, a combinação de sedativos e analgésicos (sedoanalgesia), como, por exemplo, dexmedetomidina e metadona, vem ganhando destaque na anestesia contemporânea; contudo, é importante compreender que, a despeito do excelente efeito hipnossedativo e da possibilidade de se utilizar um reversor (antagonista), tal combinação pode acarretar importantes efeitos hemodinâmicos.3
Medicação pré-anestésica
As classes farmacológicas empregadas na MPA de cães e gatos na anestesia contemporânea são apresentadas e exemplificadas no Quadro 1.
QUADRO 1
PRINCIPAIS FÁRMACOS UTILIZADOS NA MEDICAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA DE CÃES E GATOS E SEUS RESPECTIVOS EFEITOS PRINCIPAIS |
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FÁRMACO |
CLASSE |
EFEITO PRINCIPAL |
Acepromazina |
Fenotiazínico |
Tranquilização |
Buprenorfina |
Opioide |
Sedação*/analgesia |
Butorfanol |
Opioide |
Sedação*/analgesia |
Cetamina |
Dissociativo |
Sedação**/analgesia |
Clorpromazina |
Fenotiazínico |
Tranquilização |
Dexmedetomidina |
α2-agonista |
Sedação |
Diazepam |
Benzodiazepínico |
Tranquilização*** |
Gabapentina |
Gabapentinoide |
Ansiolítico**** |
Levomepromazina |
Fenotiazínico |
Tranquilização |
Meperidina |
Opioide |
Sedação*/analgesia |
Metadona |
Opioide |
Sedação*/analgesia |
Midazolam |
Benzodiazepínico |
Tranquilização*** |
Morfina |
Opioide |
Sedação*/analgesia |
Nalbufina |
Opioide |
Sedação*/analgesia |
Trazodona |
Antidepressivo |
Ansiolítico**** |
Xilazina |
α2-agonista |
Sedação |
* Potencialização da sedação em associação a fenotiazínicos e α2-agonistas. ** Potencialização da sedação em associação a fenotiazínicos e α2-agonistas quando utilizada em doses baixas. *** Seu uso isolado em cães e gatos pode predispor ao efeito paradoxal. **** Efeito ansiolítico obtido mediante seu uso antes da MPA (geralmente utilizado em nível domiciliar). // Fonte: Adaptado de Cortopassi e Fantoni.1
Pré-medicação domiciliar
Desde as últimas diretrizes de anestesia e monitoração de cães e gatos da Associação Americana de Hospitais Veterinários (AAHA, do inglês, American Animal Hospital Association), o emprego de medicações ansiolíticas em pacientes ansiosos, estressados, medrosos e/ou agressivos em domicílio pelos tutores vem sendo preconizado.4 Assim, a gabapentina e a trazodona são comumente usadas para esse fim.
Gabapentina
Embora seja originalmente um anticonvulsivante, a gabapentina é comumente empregada para outras finalidades na medicina veterinária. Busca-se, com o uso desse gabapentinoide na etapa da MPA, a obtenção de efeitos ansiolíticos. Em felinos, há maior discussão sobre o efeito ansiolítico da gabapentina em virtude do temperamento de tal espécie e da dificuldade de transporte e manejo nas consultas veterinárias ou do preparo pré-operatório.5
Atualmente, doses de gabapentina entre 50 e 150mg/gato vêm sendo comumente utilizadas na prática clínica e são facilmente encontradas na literatura.5 Em razão da eliminação preponderantemente renal da gabapentina, o ajuste das doses pode ser recomendado em gatos com disfunção renal.
Trazodona
A trazodona é inibidor da recaptação de serotonina que se liga e antagoniza receptores 5-HT2A. O mecanismo de ação descrito categoriza o fármaco como antidepressivo atípico. O agente pode causar bloqueio α1-adrenérgico, com efeitos hipotensores similares aos da acepromazina. A atividade ansiolítica está relacionada aos sítios onde atua e à interferência com a serotonina, o que pode reduzir a concentração de ácido gama-aminobutírico no córtex cerebral.6
Embora possa ser empregada em gatos, a trazodona é mais utilizada em cães na prática clínica para obtenção dos efeitos ansiolíticos. Atualmente, doses variando entre 3 e 10mg/kg são utilizadas na prática clínica e encontradas na literatura.6
Na experiência clínica do autor deste capítulo, doses de trazodona entre 3 e 5mg/kg e entre 7 e 10mg/kg são comumente requeridas em cães de raças grandes e pequenas, respectivamente.
Neuroleptoanalgesia
O termo “neuroleptoanalgesia”, comumente empregado na MPA de cães e gatos, foi introduzido no passado longínquo por médicos mediante a associação do tranquilizante haloperidol com o antigo opioide fenoperidina, que ficou conhecida como neuroleptoanalgesia do tipo 1. Posteriormente, com o avanço da farmacologia, tais medicamentos foram substituídos pela combinação do droperidol com o fentanila (neuroleptoanalgesia do tipo 2), que era complementada pela inalação do óxido nitroso.
Conceitualmente, neuroleptoanalgesia é a combinação de um agente neuroléptico com um analgésico de modo a se obter potencialização dos efeitos desejáveis. Os neurolépticos são um grupo de medicamentos bloqueadores dos receptores de dopamina usados no tratamento da esquizofrenia e de outros transtornos psiquiátricos em humanos.
No contexto da MPA, os neurolépticos que contribuem para um efeito tranquilizantes são os escolhidos pelo anestesiologista e compreendem as classes fenotiazínicos e butirofenonas.
Na prática, a neuroleptoanalgesia é compreendida como um estado de tranquilização com intensa analgesia, sem perda da consciência e hipnose, diferenciando-a, assim, da anestesia geral. Portanto, mesmo que conceitualmente esteja incorreto, é comum o médico veterinário empregar o termo “neuroleptoanalgesia” com a associação a outros tranquilizantes não neurolépticos, como os benzodiazepínicos ou sedativos. Em resumo, a neuroleptoanalgesia em cães e gatos tem, como principal objetivo, promover um estado de tranquilização ou sedação consciente por meio da associação de um fenotiazínico (comumente a acepromazina) e um analgésico opioide, como morfina, meperidina, metadona, butorfanol ou buprenorfina.
Protocolos de neuroleptoanalgesia e resenha farmacológica
Conforme mencionado anteriormente, a neuroleptoanalgesia em cães e gatos é realizada por meio da associação de um fenotiazínico com um dos analgésicos opioides. A seguir, são citadas e comentadas apenas as associações mais utilizadas na prática clínica no Brasil.
Acepromazina + morfina
A associação de acepromazina e morfina por via intramuscular (IM) é uma das combinações mais empregadas na MPA de cães.7,8
Doses de acepromazina entre 0,02 e 0,05mg/kg e de morfina entre 0,2 e 0,5mg/kg são comumente aplicadas em cães na prática clínica e encontradas na literatura.7,8
Após a realização da MPA, costuma-se observar um efeito clínico em torno de 15 minutos, que pode perdurar por até 120 minutos.8 Essa associação resulta, geralmente, em uma sedação moderada a intensa.7-9 Apresenta resultados inconsistentes em felinos.
Acepromazina + meperidina
A associação de acepromazina e meperidina por via IM ainda é comumente empregada na MPA de cães.7
Doses de acepromazina entre 0,02 e 0,05mg/kg e de meperidina entre 2 e 5mg/kg são comumente aplicadas em cães na prática clínica e encontradas na literatura.7
Após a realização da MPA, costuma-se observar um efeito clínico em torno de 15 minutos, que pode perdurar por até 120 minutos. Essa associação resulta, geralmente, em uma sedação moderada.7 Apresenta resultados inconsistentes em felinos.
Acepromazina + metadona
A associação de acepromazina e metadona por via IM é comumente empregada na MPA de cães.7
Doses de acepromazina entre 0,02 e 0,05mg/kg e de meperidina entre 2 e 5mg/kg são comumente aplicadas na prática clínica e encontradas na literatura.7
Após a realização da MPA, costuma-se observar um efeito clínico em torno de 15 minutos, que pode perdurar por até 120 minutos. Essa associação resulta, geralmente, em uma sedação moderada.7
Em gatos, a dose de acepromazina varia de 0,025 a 0,1mg/kg por via subcutânea (SC) ou IM e resulta em efeito sedativo inconsistente. A dose máxima total em gatos deve ser de 1mg.10
A associação da acepromazina (0,05mg/kg) à metadona (0,5mg/kg) resulta em sedação leve.10
Acepromazina + butorfanol ou nalbufina
A associação de acepromazina a um opioide agonista-antagonista é menos utilizada na MPA de cães e gatos; contudo, em razão da maior estabilidade cardiovascular desses agentes, alguns anestesiologistas ou até mesmo veterinários generalistas empregam tal associação em animais com instabilidade hemodinâmica.11,12
Doses de acepromazina entre 0,02 e 0,05mg/kg e de butorfanol entre 0,15 e 0,4mg/kg ou de nalbufina com 0,5mg/kg são comumente aplicadas na prática clínica e encontradas na literatura.11,12
Após a realização da MPA, costuma-se observar um efeito clínico em torno de 20 minutos, que pode perdurar por até 120 minutos. Essa associação resulta, geralmente, em uma sedação leve a moderada.11,12 Em gatos, a associação de acepromazina (0,05mg/kg) e butorfanol (0,4mg/kg) ou nalbufina (0,5mg/kg) geralmente produz uma sedação leve.13
Acepromazina + buprenorfina
Desde sua recente chegada ao Brasil, a buprenorfina, em associação com a acepromazina na MPA de cães, vem despertando o interesse do anestesiologista.14,15
Doses de acepromazina entre 0,02 e de buprenorfina de 0,02mg/kg são recomendadas em cães e gatos e são encontradas na literatura.14,15
Após a realização da MPA, costuma-se observar um efeito clínico em torno de 20 a 30 minutos, que pode perdurar por até 120 minutos.15 Essa associação resulta, geralmente, em uma sedação leve.14,15
Acepromazina + opioide e outras associações
Além das associações anteriormente citadas, é frequente, na prática clínica, alguns anestesiologistas adicionarem midazolam ou cetamina à combinação de acepromazina e opioide. A associação de acepromazina (0,05mg/kg) com butorfanol (0,2mg/kg) e midazolam (0,3mg/kg) em cães por via IM induziu sedação moderada a profunda com um bom tempo de recuperação.
O Quadro 2 reúne os principais protocolos de neuroleptoanalgesia utilizados em cães e gatos.
QUADRO 2
EXEMPLOS DE PROTOCOLOS DE NEUROLEPTOANALGESIA UTILIZADOS NA MEDICAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA DE CÃES E GATOS |
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ASSOCIAÇÃO |
DOSE (MG/KG) E VIA |
COMENTÁRIOS |
Protocolos associados a acepromazina |
0,02–0,05 (IM) |
Cautela em pacientes hipovolêmicos ou hipotensos. Mais adequados em procedimentos prolongados em razão da ausência de antagonistas. |
Morfina |
0,2–0,3 (IM) |
Sedação moderada a intensa em cães e com ótima analgesia. É comum a ocorrência de êmese. Sedação inconsistente em gatos. |
Meperidina |
3–5 (IM) |
Sedação leve a moderada em cães com analgesia de curta duração. Atenção ao potencial de liberação de histamina. Sedação inconsistente em gatos. |
Metadona |
0,2–0,3 (IM) |
Sedação leve a moderada em cães e com ótima analgesia. Atenção a bradicardia em doses mais altas e por via IV. Sedação inconsistente em gatos. |
Butorfanol |
0,15–0,4 (IM) |
Sedação leve para procedimentos não invasivos, diagnóstico por imagem, flebotomia etc. Analgesia apenas discreta. Boa estabilidade cardiorrespiratória. |
Nalbufina |
0,05 (IM) |
Sedação leve para procedimentos não invasivos, diagnóstico por imagem, flebotomia etc. Analgesia apenas discreta. Boa estabilidade cardiorrespiratória. |
Buprenorfina |
0,015–0,02 (IM) |
Sedação leve e de maior duração do que a dos demais opioides. Boa analgesia para procedimentos que promovam dor de intensidade leve a moderada. Boa estabilidade cardiorrespiratória. |
Opioide + benzodiazepínico |
0,3 (IM) |
A adição de midazolam à combinação acepromazina e opioide tende a potencializar a sedação. É necessário atentar-se ao seu uso em procedimentos curtos, pois a recuperação pode ser mais prolongada. |
IM: intramuscular. IV: intravenosa. // Fonte: Adaptado de Simon e Steagall.16
Sedoanalgesia
O termo “sedoanalgesia” é comumente empregado na anestesia contemporânea em humanos, cães e gatos.
Conceitualmente, sedoanalgesia é a combinação de um ou mais agentes sedativo-hipnóticos ou dissociativos (em baixas doses) com um analgésico para pacientes submetidos a procedimentos/intervenções promotores de ansiedade e/ou dor. Um sedativo é um grupo de medicamentos que são capazes de reduzir a ansiedade e exercer um efeito calmante no paciente, com impacto dose-dependente sobre as funções motoras ou mentais.
Como tais medicamentos geralmente apresentam efeitos dose-dependentes, é possível se obter uma depressão mais profunda do sistema nervoso central (SNC). Assim, os efeitos obtidos podem induzir sedação consciente, profunda e até mesmo estado de hipnose.
No contexto da MPA, os agentes sedativos, com potencial sedativo ou dissociativo, comumente escolhidos pelo anestesiologista veterinário são agonistas α2-adrenérgicos, opioides ou benzodiazepínicos e cetamina, respectivamente. É importante compreender ainda que a sedoanalgesia pode ser empregada por via IM, intravenosa (IV) em bolo lento ou infusão contínua ou pela combinação das vias.
Na prática, a sedoanalgesia é compreendida por um estado de sedação consciente ou profunda com intensa analgesia, sem perda da consciência, diferenciando-a, assim, da anestesia geral. Na sedação profunda, apesar de o estado de depressão da consciência ser elevado, o paciente desperta facilmente com estímulos dolorosos, o que não acontece no estado de anestesia geral.
Em resumo, a sedoanalgesia em cães e gatos tem, como principal objetivo, promover um estado de sedação por meio da associação de um analgésico com um sedativo (comumente a dexmedetomidina), um opioide (comumente a metadona) e, em alguns casos, um dissociativo (comumente a cetamina).17-19 É importante compreender ainda que a sedoanalgesia, após aplicada por via IM, pode ser continuada durante as pré-infusões por dexmedetomidina, cetamina, remifentanila, sufentanila ou fentanila e lidocaína.
Protocolos de sedoanalgesia e resenha farmacológica
A seguir, são apresentados os principais protocolos de sedoanalgesia para cães e gatos.
Dexmedetomidina + metadona
A associação de dexmedetomidina e metadona por via IM é atualmente a combinação mais empregada na MPA de cães e gatos.3,17
Doses de dexmedetomidina entre 2 e 5µg/kg no cão e 7 e 10µg/kg no gato associadas a metadona entre 0,2 e 0,3mg/kg, em ambas as espécies, são comumente aplicadas na prática clínica e encontradas na literatura.3,17
Após a realização da MPA, costuma-se observar um efeito clínico inicial em torno de 10 minutos, que pode perdurar por até 90 a 120 minutos a depender da dose empregada.9 Essa associação resulta, geralmente, em uma sedação moderada a intensa.3 Outras vias de administração também podem ser empregadas na MPA de cães e gatos. Na experiência clínica dos autores, a aplicação IV lenta (titulada e em 6 minutos) da combinação de dexmedetomidina (0,5 a 1µg/kg em cães; 1 a 2µg/kg em gatos) e metadona (0,1 a 0,2mg/kg) produz uma sedação moderada a profunda com segurança e com mínimos impactos na pressão arterial e na frequência cardíaca.
Dexmedetomidina + meperidina
Atualmente, a associação de dexmedetomidina e meperidina por via IM é menos empregada na MPA de cães e gatos quando comparada à combinação de dexmedetomidina e metadona.3,20
Doses de dexmedetomidina entre 2 e 5µg/kg no cão e 7 e 10µg/kg no gato associadas a meperidina entre 2,5 e 5mg/kg, em ambas as espécies, são aplicadas na prática clínica e encontradas na literatura.3,20
Após a realização da MPA, costuma-se observar um efeito clínico inicial em torno de 10 minutos, que pode perdurar por até 90 a 120 minutos a depender da dose empregada.3 Essa associação resulta, geralmente, em uma sedação moderada a intensa.3,20 No que tange à analgesia, pelas características farmacocinéticas da meperidina, é esperado um menor tempo de atuação.3
Dexmedetomidina + butorfanol
A associação de dexmedetomidina e butorfanol por via IM é atualmente umas das mais empregadas na MPA de cães e gatos instáveis hemodinamicamente e para realização de exames de imagens21 ou procedimentos pouco invasivos de curta duração combinada com a cetamina.22
Doses de dexmedetomidina entre 2 e 5µg/kg no cão e 7 e 10µg/kg no gato associadas ao butorfanol entre 0,15 e 0,34mg/kg, em ambas as espécies, são comumente aplicadas na prática clínica e encontradas na literatura.23
Após a realização da MPA, costuma-se observar um efeito clínico inicial em torno de 15 minutos, que pode perdurar por até 90 a 120 minutos a depender da dose empregada. Essa associação resulta, geralmente, em uma sedação moderada a intensa.3 Outras vias de administração também podem ser empregadas na MPA de cães e gatos. A via IV também pode ser utilizada com a combinação de dexmedetomidina em dose de 2μg/kg e butorfanol em dose de 0,2mg/kg.23 O início da sedação fica em torno de 5 minutos, com seu melhor efeito observado em 10 minutos.
É importante que o anestesiologista se recorde de que, ao utilizar o butorfanol na MPA, a infusão contínua dos tradicionais opioides usados no intraoperatório, como remifentanila, sufentanila e fentanila, é contraindicada em razão do antagonismo dos receptores µ.
Dexmedetomidina + buprenorfina
A associação de dexmedetomidina e buprenorfina por via IM foi recentemente inserida na anestesia de cães e gatos.24
Doses de dexmedetomidina entre 2 e 5µg/kg no cão e 7 e 10µg/kg no gato associadas a buprenorfina entre 0,015 e 0,02mg/kg, em ambas as espécies, são comumente aplicadas na prática clínica e encontradas na literatura.24
Após a realização da MPA, costuma-se observar um efeito clínico inicial em torno de 10 a 15 minutos, que pode perdurar por até 90 a 120 minutos a depender da dose empregada.24 Essa associação resulta, geralmente, em uma sedação moderada.15,24 Outros autores sugerem a administração oral transmucosa em gatos.25
Dexmedetomidina + cetamina
A associação de dexmedetomidina e cetamina por via IM é, na atualidade, comumente empregada na MPA de cães e gatos, sobretudo em um regime “opioid-free”. Tal associação ganhou destaque na última década na MPA de crianças pela facilidade da via IM e pela relativa segurança cardiorrespiratória. Assim, o anestesiologista veterinário também passou a empregar essa combinação em sua MPA em casos em que a administração de um opioide seja inviável.18
Doses de dexmedetomidina entre 2 e 5µg/kg no cão e 7 e 10µg/kg no gato associadas a cetamina entre 1 e 2mg/kg, em ambas as espécies, são comumente aplicadas na prática clínica para realização da MPA e, apesar de ainda haver uma notória escassez de estudos, podem ser encontradas na literatura.18
Após a realização da MPA, costuma-se observar um efeito clínico inicial em torno de 10 a 15 minutos, que pode perdurar por até 60 a 90 minutos a depender da dose empregada. Essa associação resulta, geralmente, em uma sedação leve a moderada.18 Ainda vem sendo realizada como método de contenção química e anestesia para realização de pequenos procedimentos, como a orquiectomia em gatos; no entanto, doses maiores de cetamina são requeridas.26
Dexmedetomidina + opioide + cetamina
A associação de dexmedetomidina, opioide e cetamina por via IM é atualmente uma das combinações mais empregadas na MPA de cães e gatos.3,18,19
Doses de dexmedetomidina entre 2 e 5µg/kg no cão e 7 e 10µg/kg no gato associadas a metadona entre 0,2 e 0,3mg/kg, morfina entre 0,2 e 0,3mg/kg, meperidina entre 2 e 5mg/kg, butorfanol entre 0,1 e 0,4mg/kg, buprenorfina de 0,015 a 0,02 e cetamina entre 0,1 e 0,2mg/kg são comumente utilizadas e podem ser encontradas na literatura.3,18,19
Embora seja uma prática frequente, a associação entre dexmedetomidina, metadona e cetamina tem resultados distintos na literatura.18,19 Após a realização da MPA, costuma-se observar um efeito clínico inicial em torno de 10 minutos, que pode perdurar por até 90 a 120 minutos a depender da dose empregada. Essa associação resulta, geralmente, em uma sedação moderada a intensa.3,18,19
Dexmedetomidina + opioide + midazolam
A associação de dexmedetomidina, opioide e midazolam por via IM não é uma combinação comumente empregada na MPA de cães e gatos; no entanto, alguns colegas anestesiologistas adotam, por vezes, essa prática.27
Doses de dexmedetomidina entre 2 e 5µg/kg no cão e 7 e 10µg/kg no gato associadas a metadona entre 0,2 e 0,3mg/kg ou butorfanol entre 0,15 e 0,4mg/kg e a midazolam entre 0,2 e 0,3mg/kg são comumente administradas em ambas as espécies, apesar de uma relativa escassez de dados na literatura.27
Após a realização da MPA, costuma-se observar um efeito clínico inicial em torno de 10 a 15 minutos, que pode perdurar por até 90 a 120 minutos a depender da dose empregada. Essa associação resulta, geralmente, em uma sedação moderada a intensa.27 É importante ressaltar ainda que, de acordo com os autores, a adição de midazolam na dose de 0,3mg/kg à combinação de dexmedetomidina e metadona nas doses de 5µg/kg e 0,3mg/kg não foi associada a melhora do efeito sedativo nem minimizou o requerimento da dose de indução anestésica do propofol.
Antagonistas
A utilização de antagonistas específicos também pode ser de grande valia na MPA de cães e gatos. Nesse contexto, destacam-se os antagonistas α2-adrenérgicos, como:
- o atipamezole e a ioimbina;
- os antagonistas dos benzodiazepínicos, como o flumazenil;
- os antagonistas dos receptores opioides, como a naloxona.
O atipamezole é o antagonista atualmente mais utilizado na anestesia de cães e gatos pré-medicados com dexmedetomidina. Geralmente, são recomendadas doses entre 5 e 10 vezes menores de dexmedetomidina utilizadas em gatos e cães, respectivamente.
O anestesiologista deve estar atento a efeitos indesejáveis, como hipotensão (geralmente transitória), excitação, vômito, tremores musculares e hipotermia.
O Quadro 3 apresenta os principais protocolos de sedoanalgesia utilizados em cães e gatos.
QUADRO 3
EXEMPLOS DE PROTOCOLOS DE SEDOANALGESIA UTILIZADOS NA MPA DE CÃES E GATOS |
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ASSOCIAÇÃO |
DOSE (MG/KG) E VIA |
COMENTÁRIOS |
Protocolos associados a dexmedetomidina |
0,001–0,002 (IV) 0,002–0,004 (IM — cães) 0,007–0,01 (IM — gatos) |
Cautela em pacientes com bradiarritmia e hipertensão arterial. Para cães com doença valvar esquerda (classe funcional B2, C e D) e cardiomiopatia dilatada, o uso da dexmedetomidina não é recomendado. Gatos com cardiomiopatia hipertrófica e obstrução da via de saída do VE podem ser beneficiados com baixas doses. |
Metadona |
3–5 (IM) |
Sedação moderada a profunda com excelente analgesia em cães e gatos. Atenção a bradicardia em doses mais altas e por via IV. |
Meperidina |
0,2–0,3 (IM) |
Sedação moderada a profunda em cães e gatos. Sedação e analgesia de menor duração. Atenção a potencial liberação de histamina. |
Butorfanol |
0,15–0,4 (IM) |
Sedação moderada a profunda. Analgesia inferior à obtida com os opioides fortes. Boa estabilidade cardiorrespiratória. |
Buprenorfina |
0,02 (IM) |
Sedação moderada a profunda. Analgesia inferior à obtida com os opioides fortes. Boa estabilidade cardiorrespiratória. |
Cetamina |
1–2 (IM) |
Sedação leve a moderada (dose-dependente). |
Metadona Cetamina |
0,2–0,3 (IM) 1–2 (IM) |
Sedação moderada a profunda. Analgesia e sedação podem ser potencializadas. |
Butorfanol Cetamina |
0,3 (IM) 1 (IM) |
Sedação moderada a profunda. Boa estabilidade cardiorrespiratória. Interessante para o uso em animais instáveis. Atentar-se ao antagonismo do butorfanol com os opioides agonistas totais em infusão contínua. |
Metadona Midazolam |
0,2–0,3 (IM) 0,3–0,5 (IM) |
Embora estudos não tenham evidenciado a potencialização da sedação com adição de midazolam, ele conseguiu diminuir o requerimento do propofol na indução da anestesia. |
IV: intravenosa; IM: intramuscular; VE: ventrículo esquerdo. // Fonte: Adaptado de Simon e Steagall.16
Avaliação do nível de sedação
A sedação descreve um estado em que a resposta de um animal a estímulos externos é reduzida, sendo um procedimento comum, utilizado para melhorar a segurança durante o manejo e facilitar procedimentos menores sem anestesia geral no âmbito clínico. Antes da anestesia geral, a sedação é um componente importante da MPA, proporcionando ansiólise, contribuindo para uma anestesia equilibrada, potencialmente proporcionando analgesia preventiva (se um sedativo tiver propriedades analgésicas) e produzindo uma recuperação suave. No entanto, as escalas de medição para quantificar a sedação em cães e gatos não foram formalmente avaliadas quanto à validade e à confiabilidade dos escores.
As escalas existentes para medir a sedação variam consideravelmente no número e no conteúdo dos itens e são frequentemente alteradas entre os estudos, o que impede a comparação direta dos dados. A avaliação da validação e da confiabilidade fornece informações sobre se uma escala mede o que afirma medir (validade) e o grau de erro de medição (confiabilidade). No contexto da medição da sedação, o estabelecimento de evidências da validade e da confiabilidade dos escores é essencial para garantir a sensibilidade adequada da escala ao avaliar os níveis de sedação e a concordância aceitável entre os avaliadores. Além disso, o uso de uma escala adequadamente desenvolvida facilita a comparação dos resultados entre os estudos, apoiando, assim, a reprodutibilidade.
Nesta seção, foram selecionadas duas escalas para avaliação da sedação em cães e gatos (comumente utilizadas pelos autores do capítulo), as quais serão apresentadas nas Tabelas 1 e 2, respectivamente.
TABELA 1
ESCORE DE SEDAÇÃO EM CÃES |
POSTURA ESPONTÂNEA |
|
REFLEXO PALPEBRAL |
|
POSIÇÃO DOS OLHOS |
|
RELAXAMENTO DA MANDÍBULA E DA LÍNGUA |
|
RESPOSTA AO RUÍDO (PALMAS) |
|
RESISTÊNCIA QUANDO COLOCADO EM DECÚBITO LATERAL |
|
APARÊNCIA/ATITUDE GERAL |
|
Pontuação final (0–21):
15–21 = sedação profunda. |
// Fonte: Adaptada de Grint e colaboradores.28
TABELA 2
ESCORE MULTIPARAMÉTRICO DE SEDAÇÃO EM FELINOS |
POSTURA (OBSERVAR PRIMEIRO DE LONGE) |
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COMPORTAMENTO |
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RESPOSTA AO SOM |
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RESPOSTA À CONTENÇÃO E/OU INJEÇÃO IM/CATETER IV |
Obs.: se as respostas à contenção e à agulha se correlacionarem com números diferentes, sempre circular o valor mais baixo. |
Pontuação final (0–12):
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// Fonte: Adaptada de Rutherford e colaboradores.29
ATIVIDADES
1. Com relação à pré-medicação domiciliar, marque V (verdadeiro) ou F (falso).
Embora seja originalmente um antidepressivo atípico, a gabapentina é empregada na etapa da MPA para a obtenção de efeitos ansiolíticos.
Em razão da eliminação preponderantemente renal da gabapentina, o ajuste das doses pode ser recomendado em gatos com disfunção renal.
A trazodona é categorizada como anticonvulsivante, mas apresenta atividade ansiolítica.
As doses de trazodona na MPA variam entre 3 e 10mg/kg.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) F — V — F — V
B) F — V — V — F
C) V — F — F — V
D) V — F — V — F
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "A".
Embora seja originalmente um anticonvulsivante, a gabapentina é empregada na etapa da MPA para a obtenção de efeitos ansiolíticos. A trazodona é categorizada como antidepressivo atípico, mas apresenta atividade ansiolítica.
Resposta correta.
Embora seja originalmente um anticonvulsivante, a gabapentina é empregada na etapa da MPA para a obtenção de efeitos ansiolíticos. A trazodona é categorizada como antidepressivo atípico, mas apresenta atividade ansiolítica.
A alternativa correta é a "A".
Embora seja originalmente um anticonvulsivante, a gabapentina é empregada na etapa da MPA para a obtenção de efeitos ansiolíticos. A trazodona é categorizada como antidepressivo atípico, mas apresenta atividade ansiolítica.
2. “Neuroleptoanalgesia” é o termo utilizado para definir um estado de tranquilização com intensa analgesia, sem perda da consciência e hipnose. Com relação à alternativa que representa um protocolo baseado na neuroleptoanalgesia, assinale a alternativa correta.
A) Acepromazina e diazepam.
B) Acepromazina e morfina.
C) Dexmedetomidina e meperidina.
D) Midazolam e cetamina.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "B".
A neuroleptoanalgesia compreende um estado de tranquilização e intensa analgesia, sem perda da consciência e hipnose. Assim, das alternativas propostas, somente a combinação acepromazina (tranquilizante) e morfina (analgésico) atende aos princípios da técnica. É importante compreender que a combinação de dexmedetomidina e meperidina, embora se assemelhe à proposta, é considerada sedoanalgesia pelo fato de o agente α2-agonista ser um hipnossedativo.
Resposta correta.
A neuroleptoanalgesia compreende um estado de tranquilização e intensa analgesia, sem perda da consciência e hipnose. Assim, das alternativas propostas, somente a combinação acepromazina (tranquilizante) e morfina (analgésico) atende aos princípios da técnica. É importante compreender que a combinação de dexmedetomidina e meperidina, embora se assemelhe à proposta, é considerada sedoanalgesia pelo fato de o agente α2-agonista ser um hipnossedativo.
A alternativa correta é a "B".
A neuroleptoanalgesia compreende um estado de tranquilização e intensa analgesia, sem perda da consciência e hipnose. Assim, das alternativas propostas, somente a combinação acepromazina (tranquilizante) e morfina (analgésico) atende aos princípios da técnica. É importante compreender que a combinação de dexmedetomidina e meperidina, embora se assemelhe à proposta, é considerada sedoanalgesia pelo fato de o agente α2-agonista ser um hipnossedativo.
3. A associação de acepromazina e morfina por via IM foi, durante muitos anos, a principal combinação na MPA de cães. Sobre esse protocolo, observe as afirmativas.
I. Essa associação costuma promover uma sedação moderada a intensa por um período de até 120 minutos em cães.
II. A utilização da acepromazina deve ser realizada com cautela em pacientes hipervolêmicos ou hipertensos.
III. Por sua longa duração e ausência de antagonistas, a acepromazina é mais bem indicada em procedimentos de maior duração.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a II.
C) Apenas a I e a III.
D) Apenas a III.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "C".
A associação de acepromazina e morfina geralmente promove uma sedação de 90 a 120 minutos no cão quando administrada por via IM. É importante atentar para o potencial vasodilatador que a acepromazina tem; portanto, deve ser utilizada com cautela em pacientes hipovolêmicos e/ou hipotensos. Outrossim, diferentemente dos agonistas α2-adrenérgicos, a acepromazina não possui um antagonista específico para reverter os seus efeitos; portanto, tendo em vista sua longa duração, talvez seja mais bem indicada em procedimentos de maior duração.
Resposta correta.
A associação de acepromazina e morfina geralmente promove uma sedação de 90 a 120 minutos no cão quando administrada por via IM. É importante atentar para o potencial vasodilatador que a acepromazina tem; portanto, deve ser utilizada com cautela em pacientes hipovolêmicos e/ou hipotensos. Outrossim, diferentemente dos agonistas α2-adrenérgicos, a acepromazina não possui um antagonista específico para reverter os seus efeitos; portanto, tendo em vista sua longa duração, talvez seja mais bem indicada em procedimentos de maior duração.
A alternativa correta é a "C".
A associação de acepromazina e morfina geralmente promove uma sedação de 90 a 120 minutos no cão quando administrada por via IM. É importante atentar para o potencial vasodilatador que a acepromazina tem; portanto, deve ser utilizada com cautela em pacientes hipovolêmicos e/ou hipotensos. Outrossim, diferentemente dos agonistas α2-adrenérgicos, a acepromazina não possui um antagonista específico para reverter os seus efeitos; portanto, tendo em vista sua longa duração, talvez seja mais bem indicada em procedimentos de maior duração.
4. A associação de acepromazina e meperidina por via IM ainda é comumente empregada na MPA de cães e gatos. Sobre esse protocolo, observe as afirmativas.
I. Em cães, são esperadas sedação moderada a intensa e analgesia de curta duração.
II. A tranquilização/sedação é inconsistente em gatos; portanto, é uma associação questionável para o uso nessa espécie.
III. O médico veterinário deve ter atenção ao potencial de liberação de histamina da meperidina.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
A) Apenas a I.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II.
D) Apenas a II e a III.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "D".
A associação de acepromazina e meperidina comumente está relacionada a uma sedação leve a moderada em cães; contudo, por sua menor meia-vida, a meperidina promove analgesia de menor duração quando comparada à morfina e à metadona. Outrossim, é importante reiterar que essa combinação promove sedação bastante inconsistente em felinos, tendo em vista os efeitos apenas discretos da acepromazina na espécie. Por fim, o médico veterinário deve estar atendo à potencial liberação da histamina ao utilizar a meperidina, condição que a contraindica para uso pela via IV.
Resposta correta.
A associação de acepromazina e meperidina comumente está relacionada a uma sedação leve a moderada em cães; contudo, por sua menor meia-vida, a meperidina promove analgesia de menor duração quando comparada à morfina e à metadona. Outrossim, é importante reiterar que essa combinação promove sedação bastante inconsistente em felinos, tendo em vista os efeitos apenas discretos da acepromazina na espécie. Por fim, o médico veterinário deve estar atendo à potencial liberação da histamina ao utilizar a meperidina, condição que a contraindica para uso pela via IV.
A alternativa correta é a "D".
A associação de acepromazina e meperidina comumente está relacionada a uma sedação leve a moderada em cães; contudo, por sua menor meia-vida, a meperidina promove analgesia de menor duração quando comparada à morfina e à metadona. Outrossim, é importante reiterar que essa combinação promove sedação bastante inconsistente em felinos, tendo em vista os efeitos apenas discretos da acepromazina na espécie. Por fim, o médico veterinário deve estar atendo à potencial liberação da histamina ao utilizar a meperidina, condição que a contraindica para uso pela via IV.
5. O termo “sedoanalgesia” é comumente empregado na anestesia contemporânea e, conceitualmente, é a combinação de um ou mais agentes sedativo-hipnóticos ou dissociativos (em baixas doses) com um analgésico para pacientes submetidos a procedimentos/intervenções promotores de ansiedade e/ou dor. Com relação aos protocolos baseados na sedoanalgesia, marque V (verdadeiro) ou F (falso).
Dexmedetomidina, metadona e cetamina.
Dexmedetomidina e butorfanol.
Dexmedetomidina e buprenorfina.
Dexmedetomidina, nalbufina e midazolam.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V — F — F — V
B) F — F — V — V
C) F — V — F — F
D) V — V — V — F
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "D".
A sedoanalgesia consiste na combinação de um agente hipnossedativo, dissociativo, (em doses baixas) com analgésicos de modo a conferir os efeitos de hipnossedação e analgesia intensa. Assim, a combinação de α2-agonistas adrenérgicos, como dexmedetomidina e analgésicos opioides, é considerada protocolos de sedoanalgesia.
Resposta correta.
A sedoanalgesia consiste na combinação de um agente hipnossedativo, dissociativo, (em doses baixas) com analgésicos de modo a conferir os efeitos de hipnossedação e analgesia intensa. Assim, a combinação de α2-agonistas adrenérgicos, como dexmedetomidina e analgésicos opioides, é considerada protocolos de sedoanalgesia.
A alternativa correta é a "D".
A sedoanalgesia consiste na combinação de um agente hipnossedativo, dissociativo, (em doses baixas) com analgésicos de modo a conferir os efeitos de hipnossedação e analgesia intensa. Assim, a combinação de α2-agonistas adrenérgicos, como dexmedetomidina e analgésicos opioides, é considerada protocolos de sedoanalgesia.
6. A utilização da dexmedetomidina nos protocolos de MPA em cães e gatos é crescente nos últimos anos; contudo, a despeito dos seus incríveis efeitos sedativos, é preciso cautela em algumas situações. Nesse contexto, com relação à situação em que a dexmedetomidina pode ser empregada, assinale a alternativa correta.
A) Pacientes com bradiarritmias e hipertensão arterial.
B) Cães com doença valvar esquerda classe funcional B2.
C) Cães com cardiomiopatia dilatada.
D) Gatos com cardiomiopatia hipertrófica.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "D".
Em razão dos efeitos da dexmedetomidina sobre a pós-carga, sua utilização é contraindicada em qualquer paciente em que aumento da resistência vascular e bradicardia sejam contraindicados, como, por exemplo, em pacientes com bradiarritmias, hipertensos e portadores de endocardiose de válvula mitral (classes funcionais a partir de B2) e cardiomiopatia dilatada. Contudo, gatos portadores de cardiomiopatia hipertrófica podem ser beneficiados, haja vista que o aumento da pós-carga comumente previne a obstrução do fluxo de saída do ventrículo esquerdo (VE).
Resposta correta.
Em razão dos efeitos da dexmedetomidina sobre a pós-carga, sua utilização é contraindicada em qualquer paciente em que aumento da resistência vascular e bradicardia sejam contraindicados, como, por exemplo, em pacientes com bradiarritmias, hipertensos e portadores de endocardiose de válvula mitral (classes funcionais a partir de B2) e cardiomiopatia dilatada. Contudo, gatos portadores de cardiomiopatia hipertrófica podem ser beneficiados, haja vista que o aumento da pós-carga comumente previne a obstrução do fluxo de saída do ventrículo esquerdo (VE).
A alternativa correta é a "D".
Em razão dos efeitos da dexmedetomidina sobre a pós-carga, sua utilização é contraindicada em qualquer paciente em que aumento da resistência vascular e bradicardia sejam contraindicados, como, por exemplo, em pacientes com bradiarritmias, hipertensos e portadores de endocardiose de válvula mitral (classes funcionais a partir de B2) e cardiomiopatia dilatada. Contudo, gatos portadores de cardiomiopatia hipertrófica podem ser beneficiados, haja vista que o aumento da pós-carga comumente previne a obstrução do fluxo de saída do ventrículo esquerdo (VE).
7. A MPA com dexmedetomidina e metadona vem sendo realizada por via IV, de forma lenta e titulada, na anestesia de cães e gatos. Com relação aos seus principais objetivos, assinale a alternativa correta.
A) Reduzir os efeitos cardiodepressores da dexmedetomidina.
B) Evitar o estresse do paciente.
C) Promover analgesia mais efetiva.
D) Evitar o vômito.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "A".
A MPA realizada por via IV permite ao médico veterinário titular a dose mais adequada para o paciente, haja vista que é possível se estabelecer o efeito desejado no SNC. Assim, titulando-se a MPA e respeitando-se o tempo de equilíbrio dos medicamentos (por exemplo, dexmedetomidina — em torno de 6 minutos), evitam-se picos plasmáticos excessivos e promove-se minimização dos efeitos indesejáveis, como, por exemplo, os efeitos cardiodepressores.
Resposta correta.
A MPA realizada por via IV permite ao médico veterinário titular a dose mais adequada para o paciente, haja vista que é possível se estabelecer o efeito desejado no SNC. Assim, titulando-se a MPA e respeitando-se o tempo de equilíbrio dos medicamentos (por exemplo, dexmedetomidina — em torno de 6 minutos), evitam-se picos plasmáticos excessivos e promove-se minimização dos efeitos indesejáveis, como, por exemplo, os efeitos cardiodepressores.
A alternativa correta é a "A".
A MPA realizada por via IV permite ao médico veterinário titular a dose mais adequada para o paciente, haja vista que é possível se estabelecer o efeito desejado no SNC. Assim, titulando-se a MPA e respeitando-se o tempo de equilíbrio dos medicamentos (por exemplo, dexmedetomidina — em torno de 6 minutos), evitam-se picos plasmáticos excessivos e promove-se minimização dos efeitos indesejáveis, como, por exemplo, os efeitos cardiodepressores.
8. O butorfanol vem sendo comumente empregado nas associações com acepromazina ou dexmedetomidina para realização de pequenos procedimentos ambulatoriais e exames de imagem. Sobre suas características, observe as afirmativas.
I. Promove sedação leve.
II. Apresenta boa estabilidade cardiorrespiratória.
III. Proporciona analgesia suficiente.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
A) Apenas a I.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II.
D) Apenas a II e a III.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "D".
O butorfanol é um agonista-antagonista dos receptores opioides cujas características principais são excelente efeito sedativo, especialmente associado a fenotiazínicos e α2-agonistas, boa estabilidade cardiorrespiratória quando comparado aos demais opioides e analgesia leve a moderada; portanto, para pequenos procedimentos ambulatoriais e exames de imagem, seu uso dentro dessas associações é extremamente interessante.
Resposta correta.
O butorfanol é um agonista-antagonista dos receptores opioides cujas características principais são excelente efeito sedativo, especialmente associado a fenotiazínicos e α2-agonistas, boa estabilidade cardiorrespiratória quando comparado aos demais opioides e analgesia leve a moderada; portanto, para pequenos procedimentos ambulatoriais e exames de imagem, seu uso dentro dessas associações é extremamente interessante.
A alternativa correta é a "D".
O butorfanol é um agonista-antagonista dos receptores opioides cujas características principais são excelente efeito sedativo, especialmente associado a fenotiazínicos e α2-agonistas, boa estabilidade cardiorrespiratória quando comparado aos demais opioides e analgesia leve a moderada; portanto, para pequenos procedimentos ambulatoriais e exames de imagem, seu uso dentro dessas associações é extremamente interessante.
9. Com relação à avaliação do nível de sedação em cães e gatos, marque V (verdadeiro) ou F (falso).
A sedação é um componente importante da MPA, proporcionando ansiólise, contribuindo para uma anestesia equilibrada, potencialmente proporcionando analgesia preventiva e produzindo uma recuperação suave.
As escalas existentes para medir a sedação apresentam boa padronização no número e no conteúdo dos itens, o que possibilita a comparação direta dos dados.
No escore de sedação em cães, o item que apresenta a pontuação máxima (4) avalia a aparência/atitude geral.
No escore multiparamétrico de sedação em felinos, todos os itens avaliados — postura, comportamento, resposta ao som e resposta à contenção e/ou injeção IM/cateter IV — apresentam pontuação de 0 a 3.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V — F — V — F
B) V — F — F — V
C) F — V — F — V
D) F — V — V — F
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "B".
As escalas existentes para medir a sedação variam consideravelmente no número e no conteúdo dos itens e são frequentemente alteradas entre os estudos, o que impede a comparação direta dos dados. No escore de sedação em cães, o item que apresenta a pontuação máxima (4) avalia a postura espontânea.
Resposta correta.
As escalas existentes para medir a sedação variam consideravelmente no número e no conteúdo dos itens e são frequentemente alteradas entre os estudos, o que impede a comparação direta dos dados. No escore de sedação em cães, o item que apresenta a pontuação máxima (4) avalia a postura espontânea.
A alternativa correta é a "B".
As escalas existentes para medir a sedação variam consideravelmente no número e no conteúdo dos itens e são frequentemente alteradas entre os estudos, o que impede a comparação direta dos dados. No escore de sedação em cães, o item que apresenta a pontuação máxima (4) avalia a postura espontânea.
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Paciente, Canis familiaris, Buldogue Francês, foi submetido a um procedimento para correção de hérnia cervical (C6-C7). Durante consulta pré-anestésica e avaliação dos exames pré-operatórios, a despeito do quadro neurológico, percebeu-se que o animal em questão apresentava boas condições físicas e estava apto a ser submetido ao procedimento anestésico/cirúrgico. De modo a obter a melhor condução da anestesia/analgesia perioperatória desse paciente, o anestesista optou pelo seguinte protocolo multimodal:
- MPA/analgesia pré-operatória — dexmedetomidina (2µg/kg) + metadona (0,2mg/kg), ambas por via IM;
- pré-infusões/analgesia intraoperatória — remifentanila (15µg/kg/h) + lidocaína (3mg/kg/h) + cetamina (1,2mg/kg/h) e dexmedetomidina (1µg/kg/h);
- analgesia pós-operatória (durante internamento) — metadona (0,3mg/kg, 3 vezes ao dia [tid]) + meloxicam (0,1mg/kg, 1 vez ao dia [sid]) + dipirona (25mg/kg, tid) e infusão contínua de lidocaína (2mg/kg/h, primeiras 24 horas);
- analgesia após alta — pregabalina (4mg/kg, 2 vezes ao dia [bid]) + dipirona (25mg/kg, tid) + meloxicam (0,1mg/kg, sid) + tramadol (3mg/kg, tid).
ATIVIDADES
10. Sobre a MPA do paciente do caso clínico, observe as afirmativas.
I. Com a utilização da dexmedetomidina no protocolo, é esperado que o paciente tenha aumento da pressão arterial e uma subsequente bradicardia compensatória.
II. Com a utilização do protocolo, é esperada uma sedação moderada a intensa com duração de até 60 a 90 minutos.
III. Em cirurgias mais curtas, é comum a necessidade da utilização do antagonista atipamezole para reverter os efeitos da dexmedetomidina.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a II.
C) Apenas a I e a III.
D) Apenas a III.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "C".
O caso clínico em questão abordou a utilização de sedoanalgesia na MPA por meio da associação entre dexmedetomidina e metadona. O uso da dexmedetomidina está comumente associado ao aumento da pressão arterial sistêmica em razão do aumento da pós-carga, embora, com doses mais baixas, seja possível minimizar esse efeito. Assim, é esperada a redução da frequência cardíaca em resposta ao efeito pressórico da dexmedetomidina.
Tendo em vista que a duração da sedação com dexmedetomidina seja em torno de 90 a 120 minutos, é comum o anestesiologista reverter seus efeitos com atipamezole ao término de cirurgias mais curtas. Essa associação é corriqueiramente utilizada na anestesia contemporânea de cães e gatos, pois promove sedação moderada a alta, analgesia e boa estabilidade cardiovascular em pacientes hígidos.
Resposta correta.
O caso clínico em questão abordou a utilização de sedoanalgesia na MPA por meio da associação entre dexmedetomidina e metadona. O uso da dexmedetomidina está comumente associado ao aumento da pressão arterial sistêmica em razão do aumento da pós-carga, embora, com doses mais baixas, seja possível minimizar esse efeito. Assim, é esperada a redução da frequência cardíaca em resposta ao efeito pressórico da dexmedetomidina.
Tendo em vista que a duração da sedação com dexmedetomidina seja em torno de 90 a 120 minutos, é comum o anestesiologista reverter seus efeitos com atipamezole ao término de cirurgias mais curtas. Essa associação é corriqueiramente utilizada na anestesia contemporânea de cães e gatos, pois promove sedação moderada a alta, analgesia e boa estabilidade cardiovascular em pacientes hígidos.
A alternativa correta é a "C".
O caso clínico em questão abordou a utilização de sedoanalgesia na MPA por meio da associação entre dexmedetomidina e metadona. O uso da dexmedetomidina está comumente associado ao aumento da pressão arterial sistêmica em razão do aumento da pós-carga, embora, com doses mais baixas, seja possível minimizar esse efeito. Assim, é esperada a redução da frequência cardíaca em resposta ao efeito pressórico da dexmedetomidina.
Tendo em vista que a duração da sedação com dexmedetomidina seja em torno de 90 a 120 minutos, é comum o anestesiologista reverter seus efeitos com atipamezole ao término de cirurgias mais curtas. Essa associação é corriqueiramente utilizada na anestesia contemporânea de cães e gatos, pois promove sedação moderada a alta, analgesia e boa estabilidade cardiovascular em pacientes hígidos.
Conclusão
Assim como a anestesia e a analgesia evoluíram para o conceito de multimodalidade, a sedoanalgesia e a neuroleptoanalgesia também incluem a associação de medicamentos (sedativos ou tranquilizantes, analgésicos e adjuvantes) em prol de um sinergismo de efeito.
A MPA é uma das etapas mais importantes da anestesia de cães e gatos, pois, além de promover a obtenção de um estado de sedação/tranquilização, pode contribuir significativamente para a redução do requerimento de anestésicos gerais, fornecer analgesia e propiciar uma recuperação mais confortável ao paciente.
Este capítulo buscou situar o leitor acerca da evolução das técnicas utilizadas na MPA de cães e gatos e evidenciar as principais associações farmacológicas utilizadas na anestesia contemporânea.
Atividades: Respostas
Comentário: Embora seja originalmente um anticonvulsivante, a gabapentina é empregada na etapa da MPA para a obtenção de efeitos ansiolíticos. A trazodona é categorizada como antidepressivo atípico, mas apresenta atividade ansiolítica.
Comentário: A neuroleptoanalgesia compreende um estado de tranquilização e intensa analgesia, sem perda da consciência e hipnose. Assim, das alternativas propostas, somente a combinação acepromazina (tranquilizante) e morfina (analgésico) atende aos princípios da técnica. É importante compreender que a combinação de dexmedetomidina e meperidina, embora se assemelhe à proposta, é considerada sedoanalgesia pelo fato de o agente α2-agonista ser um hipnossedativo.
Comentário: A associação de acepromazina e morfina geralmente promove uma sedação de 90 a 120 minutos no cão quando administrada por via IM. É importante atentar para o potencial vasodilatador que a acepromazina tem; portanto, deve ser utilizada com cautela em pacientes hipovolêmicos e/ou hipotensos. Outrossim, diferentemente dos agonistas α2-adrenérgicos, a acepromazina não possui um antagonista específico para reverter os seus efeitos; portanto, tendo em vista sua longa duração, talvez seja mais bem indicada em procedimentos de maior duração.
Comentário: A associação de acepromazina e meperidina comumente está relacionada a uma sedação leve a moderada em cães; contudo, por sua menor meia-vida, a meperidina promove analgesia de menor duração quando comparada à morfina e à metadona. Outrossim, é importante reiterar que essa combinação promove sedação bastante inconsistente em felinos, tendo em vista os efeitos apenas discretos da acepromazina na espécie. Por fim, o médico veterinário deve estar atendo à potencial liberação da histamina ao utilizar a meperidina, condição que a contraindica para uso pela via IV.
Comentário: A sedoanalgesia consiste na combinação de um agente hipnossedativo, dissociativo, (em doses baixas) com analgésicos de modo a conferir os efeitos de hipnossedação e analgesia intensa. Assim, a combinação de α2-agonistas adrenérgicos, como dexmedetomidina e analgésicos opioides, é considerada protocolos de sedoanalgesia.
Comentário: Em razão dos efeitos da dexmedetomidina sobre a pós-carga, sua utilização é contraindicada em qualquer paciente em que aumento da resistência vascular e bradicardia sejam contraindicados, como, por exemplo, em pacientes com bradiarritmias, hipertensos e portadores de endocardiose de válvula mitral (classes funcionais a partir de B2) e cardiomiopatia dilatada. Contudo, gatos portadores de cardiomiopatia hipertrófica podem ser beneficiados, haja vista que o aumento da pós-carga comumente previne a obstrução do fluxo de saída do ventrículo esquerdo (VE).
Comentário: A MPA realizada por via IV permite ao médico veterinário titular a dose mais adequada para o paciente, haja vista que é possível se estabelecer o efeito desejado no SNC. Assim, titulando-se a MPA e respeitando-se o tempo de equilíbrio dos medicamentos (por exemplo, dexmedetomidina — em torno de 6 minutos), evitam-se picos plasmáticos excessivos e promove-se minimização dos efeitos indesejáveis, como, por exemplo, os efeitos cardiodepressores.
Comentário: O butorfanol é um agonista-antagonista dos receptores opioides cujas características principais são excelente efeito sedativo, especialmente associado a fenotiazínicos e α2-agonistas, boa estabilidade cardiorrespiratória quando comparado aos demais opioides e analgesia leve a moderada; portanto, para pequenos procedimentos ambulatoriais e exames de imagem, seu uso dentro dessas associações é extremamente interessante.
Comentário: As escalas existentes para medir a sedação variam consideravelmente no número e no conteúdo dos itens e são frequentemente alteradas entre os estudos, o que impede a comparação direta dos dados. No escore de sedação em cães, o item que apresenta a pontuação máxima (4) avalia a postura espontânea.
Comentário: O caso clínico em questão abordou a utilização de sedoanalgesia na MPA por meio da associação entre dexmedetomidina e metadona. O uso da dexmedetomidina está comumente associado ao aumento da pressão arterial sistêmica em razão do aumento da pós-carga, embora, com doses mais baixas, seja possível minimizar esse efeito. Assim, é esperada a redução da frequência cardíaca em resposta ao efeito pressórico da dexmedetomidina.
Tendo em vista que a duração da sedação com dexmedetomidina seja em torno de 90 a 120 minutos, é comum o anestesiologista reverter seus efeitos com atipamezole ao término de cirurgias mais curtas. Essa associação é corriqueiramente utilizada na anestesia contemporânea de cães e gatos, pois promove sedação moderada a alta, analgesia e boa estabilidade cardiovascular em pacientes hígidos.
Referências
1. Cortopassi SRG, Fantoni DT. Medicação pré-anestésica. In: Fantoni DT, Cortopassi SRG, editores. Anestesia em cães e gatos. 2. ed. São Paulo: Roca; 2009. p. 217-27.
2. Bluml BM, Brock KA, Doucette WR, Grabenstein JD, Scovis N. Effect of an innovative immunization practice model to improve population health: results of the project IMPACT immunizations scaled demonstration. Innov Pharm. 2023 Oct;14(2):v14i2.5454. https://doi.org/10.24926/iip.v14i2.5454
3. Nishimura LT, Auckburally A, Santilli J, Vieira BHB, Garcia DO, Honsho CS, et al. Effects of dexmedetomidine combined with commonly administered opioids on clinical variables in dogs. Am J Vet Res. 2018 Mar;79(3):267-75. https://doi.org/10.2460/ajvr.79.3.267
4. Grubb T, Sager J, Gaynor JS, Montgomery E, Parker JA, Shafford H, et al. 2020 AAHA anesthesia and monitoring guidelines for dogs and cats. J Am Anim Hosp Assoc. 2020 Mar-Apr;56(2):59-82. https://doi.org/10.5326/JAAHA-MS-7055
5. Pankratz KE, Ferris KK, Griffith EH, Sherman BL. Use of single-dose oral gabapentin to attenuate fear responses in cage-trap confined community cats: a double-blind, placebo-controlled field trial. J Feline Med Surg. 2018 Jun;20(6):535-43. https://doi.org/10.1177/1098612X17719399
6. Brown M, Lee-Fowler T, Behrend EN, Grobman M. The impact of single-dose trazodone administration on plasma endogenous adrenocorticotropic hormone and serum cortisol concentrations in healthy dogs. J Vet Intern Med. 2024 Jan-Feb;38(1):130-4. https://doi.org/10.1111/jvim.16935
7. Gomes VH, Monteiro ER, Dias RS, Oliveira RLS, Silva MFA, Coelho K. Comparison of the sedative effects of morphine, meperidine or fentanyl, in combination with acepromazine, in dogs. Cienc Rural. 2011;41(8):1411-6. https://doi.org/10.1590/S0103-84782011005000102
8. Monteiro ER, Rodrigues Junior A, Assis HM, Campagnol D, Quitzan JG. Comparative study on the sedative effects of morphine, methadone, butorphanol or tramadol, in combination with acepromazine, in dogs. Vet Anaesth Analg. 2009 Jan;36(1):25-33. https://doi.org/10.1111/j.1467-2995.2008.00424.x
9. Monteiro ER, Rabello TA, Rangel JPP, Nunes Jr JS, Freire CD, Campagnol D. Effects of 3 morphine doses, in combination with acepromazine, on sedation and some physiological parameters in dogs. Can J Vet Res. 2019 Jul;83(3):235-40. https://doi.org/10.22456/1679-9216.80769
10. Bortolami E, Murrell JC, Slingsby LS. Methadone in combination with acepromazine as premedication prior to neutering in the cat. Vet Anaesth Analg. 2013 Mar;40(2):181-93. https://doi.org/10.1111/j.1467-2995.2012.00736.x
11. Gomes VH, Barbosa DJ, Motta AS, Corrêa CG, Moreno DJ, Silva MF. Evaluation of nalbuphine, butorphanol and morphine in dogs during ovariohysterectomy and on early postoperative pain. Vet Anaesth Analg. 2020 Nov;47(6):803-9. https://doi.org/10.1016/j.vaa.2020.07.035
12. Gomes VH, Oliveira RL, Marques JL, Coelho CM, Silva MF. Comparison of the sedative effects of nalbuphine and butorphanol, alone or in combination with acepromazine in dogs. Vet Anaesth Analg. 2018 Jan;45(1):68-72. https://doi.org/10.1016/j.vaa.2017.08.003
13. Costa GP, Monteiro ER, Marques ÉJ, Beck RC, Carneiro RK, Costa FV, et al. Sedative effects of acepromazine in combination with nalbuphine or butorphanol, intramuscularly or intravenously, in healthy cats: a randomized, blinded clinical trial. J Feline Med Surg. 2021 Jun;23(6):540-8. https://doi.org/10.1177/1098612X20962754
14. Grint NJ, Alderson B, Dugdale AH. A comparison of acepromazine-buprenorphine and medetomidine-buprenorphine for preanesthetic medication of dogs. J Am Vet Med Assoc. 2010 Dec;237(12):1431-7. https://doi.org/10.2460/javma.237.12.1431
15. Hunt JR, Grint NJ, Taylor PM, Murrell JC. Sedative and analgesic effects of buprenorphine, combined with either acepromazine or dexmedetomidine, for premedication prior to elective surgery in cats and dogs. Vet Anaesth Analg. 2013 May;40(3):297-307. https://doi.org/10.1111/vaa.12003
16. Simon BT, Steagall PV. Feline procedural sedation and analgesia: when, why and how. J Feline Med Surg. 2020 Nov;22(11):1029-45. https://doi.org/10.1177/1098612X20965830
17. Petruccione I, Murison PJ, Flaherty D, Auckburally A. Comparison between dexmedetomidine and acepromazine in combination with methadone for premedication in brachycephalic dogs undergoing surgery for brachycephalic obstructive airway syndrome. Vet Anaesth Analg. 2021 May;48(3):305-13. https://doi.org/10.1016/j.vaa.2020.09.008
18. Lazzarini E, Gioeni D, Del Prete G, Brioschi F, Agostinetto G, Carotenuto A. Sedative effects of intramuscular dexmedetomidine and ketamine at sub-anesthetic dose alone or in combination with methadone in healthy dogs. Top Companion Anim Med. 2021 Nov;45:100579. https://doi.org/10.1016/j.tcam.2021.100579
19. Arenillas M, Canfrán S, Aguado D, Gómez de Segura IA. Sedative and analgesic effects of two subanaesthetic doses of ketamine in combination with methadone and a low dose of dexmedetomidine in healthy dogs. Vet Anaesth Analg. 2021 Jul;48(4):545-53. https://doi.org/10.1016/j.vaa.2020.11.010
20. Nagore L, Soler C, Gil L, Serra I, Soler G, Redondo JI. Sedative effects of dexmedetomidine, dexmedetomidine-pethidine and dexmedetomidine-butorphanol in cats. J Vet Pharmacol Ther. 2013 Jun;36(3):222-8. https://doi.org/10.1111/j.1365-2885.2012.01405.x
21. Kellihan HB, Stepien RL, Hassen KM, Smith LJ. Sedative and echocardiographic effects of dexmedetomidine combined with butorphanol in healthy dogs. J Vet Cardiol. 2015 Dec;17(4):282-92. https://doi.org/10.1016/j.jvc.2015.08.008
22. Khenissi L, Nikolayenkova-Topie O, Broussaud S, Touzot-Jourde G. Comparison of intramuscular alfaxalone and ketamine combined with dexmedetomidine and butorphanol for castration in cats. J Feline Med Surg. 2017 Aug;19(8):791-7. https://doi.org/10.1177/1098612X16657951
23. Trimble T, Bhalla RJ, Leece EA. Comparison of sedation in dogs: methadone or butorphanol in combination with dexmedetomidine intravenously. Vet Anaesth Analg. 2018 Sep;45(5):597-603. https://doi.org/10.1016/j.vaa.2018.03.008
24. Bhalla RJ, Trimble TA, Leece EA, Vettorato E. Comparison of intramuscular butorphanol and buprenorphine combined with dexmedetomidine for sedation in cats. J Feline Med Surg. 2018 Apr;20(4):325-31. https://doi.org/10.1177/1098612X17709612
25. Bortolami E, Slingsby L, Love EJ. Comparison of two formulations of buprenorphine in cats administered by the oral transmucosal route. J Feline Med Surg. 2012 Aug;14(8):534-9. https://doi.org/10.1177/1098612X12442038
26. Gomes VH, Carvalho WTS, Pimentel VC, Cappelli N, Mignani BTG, Silva MFA. Ketamine-dexmedetomidine combined with local anesthesia, with or without different doses of atipamezole in the postoperative period, for orchiectomy in cats. J Am Vet Med Assoc. 2022 Dec;261(2):217-22. https://doi.org/10.2460/javma.22.10.0437
27. Canfrán S, Bustamante R, González P, Cediel R, Re M, Segura IA. Comparison of sedation scores and propofol induction doses in dogs after intramuscular administration of dexmedetomidine alone or in combination with methadone, midazolam, or methadone plus midazolam. Vet J. 2016 Apr;210:56-60. https://doi.org/10.1016/j.tvjl.2016.01.015
28. Grint NJ, Burford J, Dugdale AH. Does pethidine affect the cardiovascular and sedative effects of dexmedetomidine in dogs? J Small Anim Pract. 2009 Feb;50(2):62-6. https://doi.org/10.1111/j.1748-5827.2008.00670.x
29. Rutherford AA, Sanchez A, Monteith G, Tisotti T, Aguilera R, Valverde A. Description and validation of a new descriptive and multiparametric numeric rating scale to assess sedation in cats. Can Vet J. 2022 Jun;63(6):603-8.
Titulações do autor
RODRIGO MENCALHA // Graduação em Medicina Veterinária pela Universidade Federal Rural Rio de Janeiro (UFruralRJ). Especialista em Dor pelo Instituto Israelita Albert Einstein. Mestre e Doutor em Medicina Veterinária pela UFruralRJ. Pós-doutor em curso pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Coordenador do Curso de Pós-graduação em Dor, Reabilitação Física e Medicina Veterinária Regenerativa — PainCare pela Escola Brasileira de Medicina Veterinária (Ebramev). Coordenador do Curso de Pós-graduação em Anestesiologia, Clínica da Dor e Medicina Veterinária Intervencionista (AnestCare) pela Ebramev. Membro da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) e da International Association of Study of Pain (Iasp). Idealizador do Projeto Veterinária SEM DOR.
Como citar a versão impressa deste documento
Mencalha R. Medicação pré-anestésica na anestesia contemporânea: da neuroleptoanalgesia à sedoanalgesia. In: Associação Nacional de Clínicos Veterinários de Pequenos Animais; Roza MR, Oliveira ALA, organizadores. PROMEVET Pequenos Animais: Programa de Atualização em Medicina Veterinária: Ciclo 10. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 97–119. (Sistema de Educação Continuada a Distância; v. 1).