MEDICAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA NA ANESTESIA CONTEMPORÂNEA: DA NEUROLEPTOANALGESIA À SEDOANALGESIA

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• reconhecer os principais fármacos utilizados na medicação pré-anestésica (MPA) do cão e do gato;
• considerar a importância da utilização da pré-medicação domiciliar;
• identificar os ansiolíticos de uso domiciliar;
• diferenciar neuroleptoanalgesia e sedoanalgesia;
• estabelecer diferentes protocolos de neuroleptoanalgesia e sedoanalgesia com base em diferentes cenários clínicos;
• reconhecer as vantagens e as desvantagens de diferentes protocolos da MPA;
• considerar a importância da sedação multimodal na anestesia contemporânea;
• avaliar o nível de sedação de cães e gatos após a MPA.

Esquema conceitual

Introdução

Com a introdução de novos fármacos no arsenal terapêutico, a MPA foi uma das etapas mais alteradas na anestesia de cães e gatos durante a última década. Essa fase compreende o emprego de fármacos administrados antes da indução da anestesia geral ou o procedimento de sedação para diversas finalidades, entre elas, realização de intervenção cirúrgica, procedimentos diagnósticos e abordagens a pacientes de difícil manejo para técnicas ambulatoriais.¹

Sabe-se que a MPA pode promover diversas vantagens ao protocolo anestésico, incluindo tranquilização ou até mesmo sedação, o que diminui o estresse do paciente e facilita o manejo, permitindo contenção e preparo, como tricotomia, exame físico, acesso venoso e pré-oxigenação, por exemplo. Igualmente, a realização da MPA tem, como objetivos:

• redução da liberação de catecolaminas;
• diminuição de salivação;
• auxílio no relaxamento muscular;
• diminuição do requerimento de doses dos anestésicos gerais;
• analgesia.

A indução e a recuperação da anestesia geral também podem ser mais suaves ao se combinar agentes de MPA no protocolo anestésico. Cabe lembrar que a escolha do agente ou de sua combinação deve ser realizada respeitando-se as características do paciente, entre elas, espécie, raça, idade e comorbidades, bem como o procedimento a ser realizado.

Atualmente, muitas classes farmacológicas são empregadas em protocolo pré-anestésico, incluindo fenotiazínicos, α2-agonistas, benzodiazepínicos, opioides, gabapentinoides e ainda alguns antidepressivos, como a trazodona. Alguns autores descrevem o emprego de anticolinérgicos;² porém, importantes efeitos adversos ao se empregar tal classe de forma preventiva devem ser relembrados, aspectos que serão abordados no decorrer do capítulo.

Medicação pré-anestésica

As classes farmacológicas empregadas na MPA de cães e gatos na anestesia contemporânea são apresentadas e exemplificadas no Quadro 1.

QUADRO 1

PRINCIPAIS FÁRMACOS UTILIZADOS NA MEDICAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA DE CÃES E GATOS E SEUS RESPECTIVOS EFEITOS PRINCIPAIS
FÁRMACO	CLASSE	EFEITO PRINCIPAL
Acepromazina	Fenotiazínico	Tranquilização
Buprenorfina	Opioide	Sedação*/analgesia
Butorfanol	Opioide	Sedação*/analgesia
Cetamina	Dissociativo	Sedação**/analgesia
Clorpromazina	Fenotiazínico	Tranquilização
Dexmedetomidina	α2-agonista	Sedação
Diazepam	Benzodiazepínico	Tranquilização***
Gabapentina	Gabapentinoide	Ansiolítico****
Levomepromazina	Fenotiazínico	Tranquilização
Meperidina	Opioide	Sedação*/analgesia
Metadona	Opioide	Sedação*/analgesia
Midazolam	Benzodiazepínico	Tranquilização***
Morfina	Opioide	Sedação*/analgesia
Nalbufina	Opioide	Sedação*/analgesia
Trazodona	Antidepressivo	Ansiolítico****
Xilazina	α2-agonista	Sedação

* Potencialização da sedação em associação a fenotiazínicos e α2-agonistas. ** Potencialização da sedação em associação a fenotiazínicos e α2-agonistas quando utilizada em doses baixas. *** Seu uso isolado em cães e gatos pode predispor ao efeito paradoxal. **** Efeito ansiolítico obtido mediante seu uso antes da MPA (geralmente utilizado em nível domiciliar). // Fonte: Adaptado de Cortopassi e Fantoni.¹

Pré-medicação domiciliar

Desde as últimas diretrizes de anestesia e monitoração de cães e gatos da Associação Americana de Hospitais Veterinários (AAHA, do inglês, American Animal Hospital Association), o emprego de medicações ansiolíticas em pacientes ansiosos, estressados, medrosos e/ou agressivos em domicílio pelos tutores vem sendo preconizado.⁴ Assim, a gabapentina e a trazodona são comumente usadas para esse fim.

Gabapentina

Embora seja originalmente um anticonvulsivante, a gabapentina é comumente empregada para outras finalidades na medicina veterinária. Busca-se, com o uso desse gabapentinoide na etapa da MPA, a obtenção de efeitos ansiolíticos. Em felinos, há maior discussão sobre o efeito ansiolítico da gabapentina em virtude do temperamento de tal espécie e da dificuldade de transporte e manejo nas consultas veterinárias ou do preparo pré-operatório.⁵

Trazodona

A trazodona é inibidor da recaptação de serotonina que se liga e antagoniza receptores 5-HT2A. O mecanismo de ação descrito categoriza o fármaco como antidepressivo atípico. O agente pode causar bloqueio α1-adrenérgico, com efeitos hipotensores similares aos da acepromazina. A atividade ansiolítica está relacionada aos sítios onde atua e à interferência com a serotonina, o que pode reduzir a concentração de ácido gama-aminobutírico no córtex cerebral.⁶

Embora possa ser empregada em gatos, a trazodona é mais utilizada em cães na prática clínica para obtenção dos efeitos ansiolíticos. Atualmente, doses variando entre 3 e 10mg/kg são utilizadas na prática clínica e encontradas na literatura.⁶

Neuroleptoanalgesia

O termo “neuroleptoanalgesia”, comumente empregado na MPA de cães e gatos, foi introduzido no passado longínquo por médicos mediante a associação do tranquilizante haloperidol com o antigo opioide fenoperidina, que ficou conhecida como neuroleptoanalgesia do tipo 1. Posteriormente, com o avanço da farmacologia, tais medicamentos foram substituídos pela combinação do droperidol com o fentanila (neuroleptoanalgesia do tipo 2), que era complementada pela inalação do óxido nitroso.

No contexto da MPA, os neurolépticos que contribuem para um efeito tranquilizantes são os escolhidos pelo anestesiologista e compreendem as classes fenotiazínicos e butirofenonas.

Na prática, a neuroleptoanalgesia é compreendida como um estado de tranquilização com intensa analgesia, sem perda da consciência e hipnose, diferenciando-a, assim, da anestesia geral. Portanto, mesmo que conceitualmente esteja incorreto, é comum o médico veterinário empregar o termo “neuroleptoanalgesia” com a associação a outros tranquilizantes não neurolépticos, como os benzodiazepínicos ou sedativos. Em resumo, a neuroleptoanalgesia em cães e gatos tem, como principal objetivo, promover um estado de tranquilização ou sedação consciente por meio da associação de um fenotiazínico (comumente a acepromazina) e um analgésico opioide, como morfina, meperidina, metadona, butorfanol ou buprenorfina.

Protocolos de neuroleptoanalgesia e resenha farmacológica

Conforme mencionado anteriormente, a neuroleptoanalgesia em cães e gatos é realizada por meio da associação de um fenotiazínico com um dos analgésicos opioides. A seguir, são citadas e comentadas apenas as associações mais utilizadas na prática clínica no Brasil.

Acepromazina + morfina

A associação de acepromazina e morfina por via intramuscular (IM) é uma das combinações mais empregadas na MPA de cães.^7,8

Após a realização da MPA, costuma-se observar um efeito clínico em torno de 15 minutos, que pode perdurar por até 120 minutos.⁸ Essa associação resulta, geralmente, em uma sedação moderada a intensa.^7-9 Apresenta resultados inconsistentes em felinos.

Acepromazina + meperidina

A associação de acepromazina e meperidina por via IM ainda é comumente empregada na MPA de cães.⁷

Após a realização da MPA, costuma-se observar um efeito clínico em torno de 15 minutos, que pode perdurar por até 120 minutos. Essa associação resulta, geralmente, em uma sedação moderada.⁷ Apresenta resultados inconsistentes em felinos.

Acepromazina + metadona

A associação de acepromazina e metadona por via IM é comumente empregada na MPA de cães.⁷

Após a realização da MPA, costuma-se observar um efeito clínico em torno de 15 minutos, que pode perdurar por até 120 minutos. Essa associação resulta, geralmente, em uma sedação moderada.⁷

A associação da acepromazina (0,05mg/kg) à metadona (0,5mg/kg) resulta em sedação leve.¹⁰

Acepromazina + butorfanol ou nalbufina

A associação de acepromazina a um opioide agonista-antagonista é menos utilizada na MPA de cães e gatos; contudo, em razão da maior estabilidade cardiovascular desses agentes, alguns anestesiologistas ou até mesmo veterinários generalistas empregam tal associação em animais com instabilidade hemodinâmica.^11,12

Após a realização da MPA, costuma-se observar um efeito clínico em torno de 20 minutos, que pode perdurar por até 120 minutos. Essa associação resulta, geralmente, em uma sedação leve a moderada.^11,12 Em gatos, a associação de acepromazina (0,05mg/kg) e butorfanol (0,4mg/kg) ou nalbufina (0,5mg/kg) geralmente produz uma sedação leve.¹³

Acepromazina + buprenorfina

Desde sua recente chegada ao Brasil, a buprenorfina, em associação com a acepromazina na MPA de cães, vem despertando o interesse do anestesiologista.^14,15

Após a realização da MPA, costuma-se observar um efeito clínico em torno de 20 a 30 minutos, que pode perdurar por até 120 minutos.¹⁵ Essa associação resulta, geralmente, em uma sedação leve.^14,15

Acepromazina + opioide e outras associações

Além das associações anteriormente citadas, é frequente, na prática clínica, alguns anestesiologistas adicionarem midazolam ou cetamina à combinação de acepromazina e opioide. A associação de acepromazina (0,05mg/kg) com butorfanol (0,2mg/kg) e midazolam (0,3mg/kg) em cães por via IM induziu sedação moderada a profunda com um bom tempo de recuperação.

O Quadro 2 reúne os principais protocolos de neuroleptoanalgesia utilizados em cães e gatos.

QUADRO 2

EXEMPLOS DE PROTOCOLOS DE NEUROLEPTOANALGESIA UTILIZADOS NA MEDICAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA DE CÃES E GATOS
ASSOCIAÇÃO	DOSE (MG/KG) E VIA	COMENTÁRIOS
Protocolos associados a acepromazina	0,02–0,05 (IM)	Cautela em pacientes hipovolêmicos ou hipotensos. Mais adequados em procedimentos prolongados em razão da ausência de antagonistas.
Morfina	0,2–0,3 (IM)	Sedação moderada a intensa em cães e com ótima analgesia. É comum a ocorrência de êmese. Sedação inconsistente em gatos.
Meperidina	3–5 (IM)	Sedação leve a moderada em cães com analgesia de curta duração. Atenção ao potencial de liberação de histamina. Sedação inconsistente em gatos.
Metadona	0,2–0,3 (IM)	Sedação leve a moderada em cães e com ótima analgesia. Atenção a bradicardia em doses mais altas e por via IV. Sedação inconsistente em gatos.
Butorfanol	0,15–0,4 (IM)	Sedação leve para procedimentos não invasivos, diagnóstico por imagem, flebotomia etc. Analgesia apenas discreta. Boa estabilidade cardiorrespiratória.
Nalbufina	0,05 (IM)	Sedação leve para procedimentos não invasivos, diagnóstico por imagem, flebotomia etc. Analgesia apenas discreta. Boa estabilidade cardiorrespiratória.
Buprenorfina	0,015–0,02 (IM)	Sedação leve e de maior duração do que a dos demais opioides. Boa analgesia para procedimentos que promovam dor de intensidade leve a moderada. Boa estabilidade cardiorrespiratória.
Opioide + benzodiazepínico	0,3 (IM)	A adição de midazolam à combinação acepromazina e opioide tende a potencializar a sedação. É necessário atentar-se ao seu uso em procedimentos curtos, pois a recuperação pode ser mais prolongada.

IM: intramuscular. IV: intravenosa. // Fonte: Adaptado de Simon e Steagall.¹⁶

Sedoanalgesia

O termo “sedoanalgesia” é comumente empregado na anestesia contemporânea em humanos, cães e gatos.

Como tais medicamentos geralmente apresentam efeitos dose-dependentes, é possível se obter uma depressão mais profunda do sistema nervoso central (SNC). Assim, os efeitos obtidos podem induzir sedação consciente, profunda e até mesmo estado de hipnose.

No contexto da MPA, os agentes sedativos, com potencial sedativo ou dissociativo, comumente escolhidos pelo anestesiologista veterinário são agonistas α2-adrenérgicos, opioides ou benzodiazepínicos e cetamina, respectivamente. É importante compreender ainda que a sedoanalgesia pode ser empregada por via IM, intravenosa (IV) em bolo lento ou infusão contínua ou pela combinação das vias.

Na prática, a sedoanalgesia é compreendida por um estado de sedação consciente ou profunda com intensa analgesia, sem perda da consciência, diferenciando-a, assim, da anestesia geral. Na sedação profunda, apesar de o estado de depressão da consciência ser elevado, o paciente desperta facilmente com estímulos dolorosos, o que não acontece no estado de anestesia geral.

Em resumo, a sedoanalgesia em cães e gatos tem, como principal objetivo, promover um estado de sedação por meio da associação de um analgésico com um sedativo (comumente a dexmedetomidina), um opioide (comumente a metadona) e, em alguns casos, um dissociativo (comumente a cetamina).^17-19 É importante compreender ainda que a sedoanalgesia, após aplicada por via IM, pode ser continuada durante as pré-infusões por dexmedetomidina, cetamina, remifentanila, sufentanila ou fentanila e lidocaína.

Protocolos de sedoanalgesia e resenha farmacológica

A seguir, são apresentados os principais protocolos de sedoanalgesia para cães e gatos.

Dexmedetomidina + metadona

A associação de dexmedetomidina e metadona por via IM é atualmente a combinação mais empregada na MPA de cães e gatos.^3,17

Após a realização da MPA, costuma-se observar um efeito clínico inicial em torno de 10 minutos, que pode perdurar por até 90 a 120 minutos a depender da dose empregada.⁹ Essa associação resulta, geralmente, em uma sedação moderada a intensa.³ Outras vias de administração também podem ser empregadas na MPA de cães e gatos. Na experiência clínica dos autores, a aplicação IV lenta (titulada e em 6 minutos) da combinação de dexmedetomidina (0,5 a 1µg/kg em cães; 1 a 2µg/kg em gatos) e metadona (0,1 a 0,2mg/kg) produz uma sedação moderada a profunda com segurança e com mínimos impactos na pressão arterial e na frequência cardíaca.

Dexmedetomidina + meperidina

Atualmente, a associação de dexmedetomidina e meperidina por via IM é menos empregada na MPA de cães e gatos quando comparada à combinação de dexmedetomidina e metadona.^3,20

Após a realização da MPA, costuma-se observar um efeito clínico inicial em torno de 10 minutos, que pode perdurar por até 90 a 120 minutos a depender da dose empregada.³ Essa associação resulta, geralmente, em uma sedação moderada a intensa.^3,20 No que tange à analgesia, pelas características farmacocinéticas da meperidina, é esperado um menor tempo de atuação.³

Dexmedetomidina + butorfanol

A associação de dexmedetomidina e butorfanol por via IM é atualmente umas das mais empregadas na MPA de cães e gatos instáveis hemodinamicamente e para realização de exames de imagens²¹ ou procedimentos pouco invasivos de curta duração combinada com a cetamina.²²

Após a realização da MPA, costuma-se observar um efeito clínico inicial em torno de 15 minutos, que pode perdurar por até 90 a 120 minutos a depender da dose empregada. Essa associação resulta, geralmente, em uma sedação moderada a intensa.³ Outras vias de administração também podem ser empregadas na MPA de cães e gatos. A via IV também pode ser utilizada com a combinação de dexmedetomidina em dose de 2μg/kg e butorfanol em dose de 0,2mg/kg.²³ O início da sedação fica em torno de 5 minutos, com seu melhor efeito observado em 10 minutos.

Dexmedetomidina + buprenorfina

A associação de dexmedetomidina e buprenorfina por via IM foi recentemente inserida na anestesia de cães e gatos.²⁴

Após a realização da MPA, costuma-se observar um efeito clínico inicial em torno de 10 a 15 minutos, que pode perdurar por até 90 a 120 minutos a depender da dose empregada.²⁴ Essa associação resulta, geralmente, em uma sedação moderada.^15,24 Outros autores sugerem a administração oral transmucosa em gatos.²⁵

Dexmedetomidina + cetamina

A associação de dexmedetomidina e cetamina por via IM é, na atualidade, comumente empregada na MPA de cães e gatos, sobretudo em um regime “opioid-free”. Tal associação ganhou destaque na última década na MPA de crianças pela facilidade da via IM e pela relativa segurança cardiorrespiratória. Assim, o anestesiologista veterinário também passou a empregar essa combinação em sua MPA em casos em que a administração de um opioide seja inviável.¹⁸

Após a realização da MPA, costuma-se observar um efeito clínico inicial em torno de 10 a 15 minutos, que pode perdurar por até 60 a 90 minutos a depender da dose empregada. Essa associação resulta, geralmente, em uma sedação leve a moderada.¹⁸ Ainda vem sendo realizada como método de contenção química e anestesia para realização de pequenos procedimentos, como a orquiectomia em gatos; no entanto, doses maiores de cetamina são requeridas.²⁶

Dexmedetomidina + opioide + cetamina

A associação de dexmedetomidina, opioide e cetamina por via IM é atualmente uma das combinações mais empregadas na MPA de cães e gatos.^3,18,19

Embora seja uma prática frequente, a associação entre dexmedetomidina, metadona e cetamina tem resultados distintos na literatura.^18,19 Após a realização da MPA, costuma-se observar um efeito clínico inicial em torno de 10 minutos, que pode perdurar por até 90 a 120 minutos a depender da dose empregada. Essa associação resulta, geralmente, em uma sedação moderada a intensa.^3,18,19

Dexmedetomidina + opioide + midazolam

A associação de dexmedetomidina, opioide e midazolam por via IM não é uma combinação comumente empregada na MPA de cães e gatos; no entanto, alguns colegas anestesiologistas adotam, por vezes, essa prática.²⁷

Após a realização da MPA, costuma-se observar um efeito clínico inicial em torno de 10 a 15 minutos, que pode perdurar por até 90 a 120 minutos a depender da dose empregada. Essa associação resulta, geralmente, em uma sedação moderada a intensa.²⁷ É importante ressaltar ainda que, de acordo com os autores, a adição de midazolam na dose de 0,3mg/kg à combinação de dexmedetomidina e metadona nas doses de 5µg/kg e 0,3mg/kg não foi associada a melhora do efeito sedativo nem minimizou o requerimento da dose de indução anestésica do propofol.

Antagonistas

A utilização de antagonistas específicos também pode ser de grande valia na MPA de cães e gatos. Nesse contexto, destacam-se os antagonistas α2-adrenérgicos, como:

• o atipamezole e a ioimbina;
• os antagonistas dos benzodiazepínicos, como o flumazenil;
• os antagonistas dos receptores opioides, como a naloxona.

O atipamezole é o antagonista atualmente mais utilizado na anestesia de cães e gatos pré-medicados com dexmedetomidina. Geralmente, são recomendadas doses entre 5 e 10 vezes menores de dexmedetomidina utilizadas em gatos e cães, respectivamente.

O Quadro 3 apresenta os principais protocolos de sedoanalgesia utilizados em cães e gatos.

QUADRO 3

EXEMPLOS DE PROTOCOLOS DE SEDOANALGESIA UTILIZADOS NA MPA DE CÃES E GATOS
ASSOCIAÇÃO	DOSE (MG/KG) E VIA	COMENTÁRIOS
Protocolos associados a dexmedetomidina	0,001–0,002 (IV) 0,002–0,004 (IM — cães) 0,007–0,01 (IM — gatos)	Cautela em pacientes com bradiarritmia e hipertensão arterial. Para cães com doença valvar esquerda (classe funcional B2, C e D) e cardiomiopatia dilatada, o uso da dexmedetomidina não é recomendado. Gatos com cardiomiopatia hipertrófica e obstrução da via de saída do VE podem ser beneficiados com baixas doses.
Metadona	3–5 (IM)	Sedação moderada a profunda com excelente analgesia em cães e gatos. Atenção a bradicardia em doses mais altas e por via IV.
Meperidina	0,2–0,3 (IM)	Sedação moderada a profunda em cães e gatos. Sedação e analgesia de menor duração. Atenção a potencial liberação de histamina.
Butorfanol	0,15–0,4 (IM)	Sedação moderada a profunda. Analgesia inferior à obtida com os opioides fortes. Boa estabilidade cardiorrespiratória.
Buprenorfina	0,02 (IM)	Sedação moderada a profunda. Analgesia inferior à obtida com os opioides fortes. Boa estabilidade cardiorrespiratória.
Cetamina	1–2 (IM)	Sedação leve a moderada (dose-dependente).
Metadona Cetamina	0,2–0,3 (IM) 1–2 (IM)	Sedação moderada a profunda. Analgesia e sedação podem ser potencializadas.
Butorfanol Cetamina	0,3 (IM) 1 (IM)	Sedação moderada a profunda. Boa estabilidade cardiorrespiratória. Interessante para o uso em animais instáveis. Atentar-se ao antagonismo do butorfanol com os opioides agonistas totais em infusão contínua.
Metadona Midazolam	0,2–0,3 (IM) 0,3–0,5 (IM)	Embora estudos não tenham evidenciado a potencialização da sedação com adição de midazolam, ele conseguiu diminuir o requerimento do propofol na indução da anestesia.

IV: intravenosa; IM: intramuscular; VE: ventrículo esquerdo. // Fonte: Adaptado de Simon e Steagall.¹⁶

Avaliação do nível de sedação

A sedação descreve um estado em que a resposta de um animal a estímulos externos é reduzida, sendo um procedimento comum, utilizado para melhorar a segurança durante o manejo e facilitar procedimentos menores sem anestesia geral no âmbito clínico. Antes da anestesia geral, a sedação é um componente importante da MPA, proporcionando ansiólise, contribuindo para uma anestesia equilibrada, potencialmente proporcionando analgesia preventiva (se um sedativo tiver propriedades analgésicas) e produzindo uma recuperação suave. No entanto, as escalas de medição para quantificar a sedação em cães e gatos não foram formalmente avaliadas quanto à validade e à confiabilidade dos escores.

As escalas existentes para medir a sedação variam consideravelmente no número e no conteúdo dos itens e são frequentemente alteradas entre os estudos, o que impede a comparação direta dos dados. A avaliação da validação e da confiabilidade fornece informações sobre se uma escala mede o que afirma medir (validade) e o grau de erro de medição (confiabilidade). No contexto da medição da sedação, o estabelecimento de evidências da validade e da confiabilidade dos escores é essencial para garantir a sensibilidade adequada da escala ao avaliar os níveis de sedação e a concordância aceitável entre os avaliadores. Além disso, o uso de uma escala adequadamente desenvolvida facilita a comparação dos resultados entre os estudos, apoiando, assim, a reprodutibilidade.

Nesta seção, foram selecionadas duas escalas para avaliação da sedação em cães e gatos (comumente utilizadas pelos autores do capítulo), as quais serão apresentadas nas Tabelas 1 e 2, respectivamente.

TABELA 1

ESCORE DE SEDAÇÃO EM CÃES
POSTURA ESPONTÂNEA
Em pé = 0 Cansado, mas em pé = 1 Deitado, mas capaz de se levantar = 2 Deitado, mas com dificuldade para se levantar = 3 Incapaz de se levantar = 4
REFLEXO PALPEBRAL
Rápido = 0 Lento, mas com varredura completa da córnea = 1 Lento, mas com varredura parcial da córnea = 2 Ausente = 3
POSIÇÃO DOS OLHOS
Central = 0 Girados para frente/para baixo, mas não obscurecidos pela terceira pálpebra = 1 Girados para frente/para baixo e obscurecidos pela terceira pálpebra = 2
RELAXAMENTO DA MANDÍBULA E DA LÍNGUA
Tônus normal da mandíbula, com forte reflexo de vômito = 0 Tônus reduzido, mas ainda com reflexo de vômito moderado = 1 Tônus muito reduzido, com leve reflexo de vômito = 2 Perda do tônus da mandíbula e ausência de reflexo de vômito = 3
RESPOSTA AO RUÍDO (PALMAS)
Reação normal de susto (virar a cabeça em direção ao ruído) = 0 Reação de sobressalto reduzida (rotação da cabeça/contorno mínimo) = 1 Reação de sobressalto mínima = 2 Reação ausente = 3
RESISTÊNCIA QUANDO COLOCADO EM DECÚBITO LATERAL
Muita dificuldade, talvez não permitindo essa posição = 0 Alguma dificuldade, mas permitindo essa posição = 1 Esforço mínimo/permissivo = 2 Sem luta = 3
APARÊNCIA/ATITUDE GERAL
Excitável = 0 Acordado e normal = 1 Tranquilo = 2 Estupor = 3
Pontuação final (0–21): 0 = nenhuma sedação 1–7 = sedação leve 8–14 = sedação moderada 15–21 = sedação profunda.

// Fonte: Adaptada de Grint e colaboradores.²⁸

TABELA 2

ESCORE MULTIPARAMÉTRICO DE SEDAÇÃO EM FELINOS
POSTURA (OBSERVAR PRIMEIRO DE LONGE)
Sentado e/ou andando, sem ataxia = 0 Decúbito esternal de cabeça erguida e/ou capaz de ficar em pé com ataxia leve se andando = 1 Decúbito esternal ou lateral com cabeça baixa, ataxia grave se andando = 2 Deitado mesmo quando estimulado = 3
COMPORTAMENTO
Alerta, em interação normal com o avaliador = 0 Alerta, mas com resposta mais lenta do que o normal à interação com o avaliador = 1 Resposta mínima à interação com o avaliador = 2 Nenhuma resposta à interação = 3
RESPOSTA AO SOM
Reage rapidamente às palmas ou está muito distraído para reagir = 0 Resposta mais lenta ou mais suave do que o normal às palmas = 1 Resposta muito suave às palmas = 2 Nenhuma resposta às palmas = 3
RESPOSTA À CONTENÇÃO E/OU INJEÇÃO IM/CATETER IV
Resiste prontamente à restrição ou é muito interativo com o manipulador; forte resposta à inserção da agulha = 0 Resistência inicial para conter, mas desiste; resposta moderada à agulha = 1 Resistência mínima, fácil de conter; resposta suave à agulha = 2 Sem resistência à contenção; sem resposta à agulha = 3 Obs.: se as respostas à contenção e à agulha se correlacionarem com números diferentes, sempre circular o valor mais baixo.
Pontuação final (0–12): 0 = nenhuma sedação 1–4 = sedação leve 5–8 = sedação moderada 9–12 = sedação profunda

// Fonte: Adaptada de Rutherford e colaboradores.²⁹

1. Com relação à pré-medicação domiciliar, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

Embora seja originalmente um antidepressivo atípico, a gabapentina é empregada na etapa da MPA para a obtenção de efeitos ansiolíticos.

Em razão da eliminação preponderantemente renal da gabapentina, o ajuste das doses pode ser recomendado em gatos com disfunção renal.

A trazodona é categorizada como anticonvulsivante, mas apresenta atividade ansiolítica.

As doses de trazodona na MPA variam entre 3 e 10mg/kg.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) F — V — F — V

B) F — V — V — F

C) V — F — F — V

D) V — F — V — F

2. “Neuroleptoanalgesia” é o termo utilizado para definir um estado de tranquilização com intensa analgesia, sem perda da consciência e hipnose. Com relação à alternativa que representa um protocolo baseado na neuroleptoanalgesia, assinale a alternativa correta.

A) Acepromazina e diazepam.

B) Acepromazina e morfina.

C) Dexmedetomidina e meperidina.

D) Midazolam e cetamina.

3. A associação de acepromazina e morfina por via IM foi, durante muitos anos, a principal combinação na MPA de cães. Sobre esse protocolo, observe as afirmativas.

I. Essa associação costuma promover uma sedação moderada a intensa por um período de até 120 minutos em cães.

II. A utilização da acepromazina deve ser realizada com cautela em pacientes hipervolêmicos ou hipertensos.

III. Por sua longa duração e ausência de antagonistas, a acepromazina é mais bem indicada em procedimentos de maior duração.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a II.

C) Apenas a I e a III.

D) Apenas a III.

4. A associação de acepromazina e meperidina por via IM ainda é comumente empregada na MPA de cães e gatos. Sobre esse protocolo, observe as afirmativas.

I. Em cães, são esperadas sedação moderada a intensa e analgesia de curta duração.

II. A tranquilização/sedação é inconsistente em gatos; portanto, é uma associação questionável para o uso nessa espécie.

III. O médico veterinário deve ter atenção ao potencial de liberação de histamina da meperidina.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II.

D) Apenas a II e a III.

5. O termo “sedoanalgesia” é comumente empregado na anestesia contemporânea e, conceitualmente, é a combinação de um ou mais agentes sedativo-hipnóticos ou dissociativos (em baixas doses) com um analgésico para pacientes submetidos a procedimentos/intervenções promotores de ansiedade e/ou dor. Com relação aos protocolos baseados na sedoanalgesia, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

Dexmedetomidina, metadona e cetamina.

Dexmedetomidina e butorfanol.

Dexmedetomidina e buprenorfina.

Dexmedetomidina, nalbufina e midazolam.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — F — V

B) F — F — V — V

C) F — V — F — F

D) V — V — V — F

6. A utilização da dexmedetomidina nos protocolos de MPA em cães e gatos é crescente nos últimos anos; contudo, a despeito dos seus incríveis efeitos sedativos, é preciso cautela em algumas situações. Nesse contexto, com relação à situação em que a dexmedetomidina pode ser empregada, assinale a alternativa correta.

A) Pacientes com bradiarritmias e hipertensão arterial.

B) Cães com doença valvar esquerda classe funcional B2.

C) Cães com cardiomiopatia dilatada.

D) Gatos com cardiomiopatia hipertrófica.

7. A MPA com dexmedetomidina e metadona vem sendo realizada por via IV, de forma lenta e titulada, na anestesia de cães e gatos. Com relação aos seus principais objetivos, assinale a alternativa correta.

A) Reduzir os efeitos cardiodepressores da dexmedetomidina.

B) Evitar o estresse do paciente.

C) Promover analgesia mais efetiva.

D) Evitar o vômito.

8. O butorfanol vem sendo comumente empregado nas associações com acepromazina ou dexmedetomidina para realização de pequenos procedimentos ambulatoriais e exames de imagem. Sobre suas características, observe as afirmativas.

I. Promove sedação leve.

II. Apresenta boa estabilidade cardiorrespiratória.

III. Proporciona analgesia suficiente.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II.

D) Apenas a II e a III.

9. Com relação à avaliação do nível de sedação em cães e gatos, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

A sedação é um componente importante da MPA, proporcionando ansiólise, contribuindo para uma anestesia equilibrada, potencialmente proporcionando analgesia preventiva e produzindo uma recuperação suave.

As escalas existentes para medir a sedação apresentam boa padronização no número e no conteúdo dos itens, o que possibilita a comparação direta dos dados.

No escore de sedação em cães, o item que apresenta a pontuação máxima (4) avalia a aparência/atitude geral.

No escore multiparamétrico de sedação em felinos, todos os itens avaliados — postura, comportamento, resposta ao som e resposta à contenção e/ou injeção IM/cateter IV — apresentam pontuação de 0 a 3.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — V — F

B) V — F — F — V

C) F — V — F — V

D) F — V — V — F

Paciente, Canis familiaris, Buldogue Francês, foi submetido a um procedimento para correção de hérnia cervical (C6-C7). Durante consulta pré-anestésica e avaliação dos exames pré-operatórios, a despeito do quadro neurológico, percebeu-se que o animal em questão apresentava boas condições físicas e estava apto a ser submetido ao procedimento anestésico/cirúrgico. De modo a obter a melhor condução da anestesia/analgesia perioperatória desse paciente, o anestesista optou pelo seguinte protocolo multimodal:

• MPA/analgesia pré-operatória — dexmedetomidina (2µg/kg) + metadona (0,2mg/kg), ambas por via IM;
• pré-infusões/analgesia intraoperatória — remifentanila (15µg/kg/h) + lidocaína (3mg/kg/h) + cetamina (1,2mg/kg/h) e dexmedetomidina (1µg/kg/h);
• analgesia pós-operatória (durante internamento) — metadona (0,3mg/kg, 3 vezes ao dia [tid]) + meloxicam (0,1mg/kg, 1 vez ao dia [sid]) + dipirona (25mg/kg, tid) e infusão contínua de lidocaína (2mg/kg/h, primeiras 24 horas);
• analgesia após alta — pregabalina (4mg/kg, 2 vezes ao dia [bid]) + dipirona (25mg/kg, tid) + meloxicam (0,1mg/kg, sid) + tramadol (3mg/kg, tid).

10. Sobre a MPA do paciente do caso clínico, observe as afirmativas.

I. Com a utilização da dexmedetomidina no protocolo, é esperado que o paciente tenha aumento da pressão arterial e uma subsequente bradicardia compensatória.

II. Com a utilização do protocolo, é esperada uma sedação moderada a intensa com duração de até 60 a 90 minutos.

III. Em cirurgias mais curtas, é comum a necessidade da utilização do antagonista atipamezole para reverter os efeitos da dexmedetomidina.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a II.

C) Apenas a I e a III.

D) Apenas a III.

Conclusão

Assim como a anestesia e a analgesia evoluíram para o conceito de multimodalidade, a sedoanalgesia e a neuroleptoanalgesia também incluem a associação de medicamentos (sedativos ou tranquilizantes, analgésicos e adjuvantes) em prol de um sinergismo de efeito.

A MPA é uma das etapas mais importantes da anestesia de cães e gatos, pois, além de promover a obtenção de um estado de sedação/tranquilização, pode contribuir significativamente para a redução do requerimento de anestésicos gerais, fornecer analgesia e propiciar uma recuperação mais confortável ao paciente.

Este capítulo buscou situar o leitor acerca da evolução das técnicas utilizadas na MPA de cães e gatos e evidenciar as principais associações farmacológicas utilizadas na anestesia contemporânea.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: A

Comentário: Embora seja originalmente um anticonvulsivante, a gabapentina é empregada na etapa da MPA para a obtenção de efeitos ansiolíticos. A trazodona é categorizada como antidepressivo atípico, mas apresenta atividade ansiolítica.

Atividade 2 // Resposta: B

Comentário: A neuroleptoanalgesia compreende um estado de tranquilização e intensa analgesia, sem perda da consciência e hipnose. Assim, das alternativas propostas, somente a combinação acepromazina (tranquilizante) e morfina (analgésico) atende aos princípios da técnica. É importante compreender que a combinação de dexmedetomidina e meperidina, embora se assemelhe à proposta, é considerada sedoanalgesia pelo fato de o agente α2-agonista ser um hipnossedativo.

Atividade 3 // Resposta: C

Comentário: A associação de acepromazina e morfina geralmente promove uma sedação de 90 a 120 minutos no cão quando administrada por via IM. É importante atentar para o potencial vasodilatador que a acepromazina tem; portanto, deve ser utilizada com cautela em pacientes hipovolêmicos e/ou hipotensos. Outrossim, diferentemente dos agonistas α2-adrenérgicos, a acepromazina não possui um antagonista específico para reverter os seus efeitos; portanto, tendo em vista sua longa duração, talvez seja mais bem indicada em procedimentos de maior duração.

Atividade 4 // Resposta: D

Comentário: A associação de acepromazina e meperidina comumente está relacionada a uma sedação leve a moderada em cães; contudo, por sua menor meia-vida, a meperidina promove analgesia de menor duração quando comparada à morfina e à metadona. Outrossim, é importante reiterar que essa combinação promove sedação bastante inconsistente em felinos, tendo em vista os efeitos apenas discretos da acepromazina na espécie. Por fim, o médico veterinário deve estar atendo à potencial liberação da histamina ao utilizar a meperidina, condição que a contraindica para uso pela via IV.

Atividade 5 // Resposta: D

Comentário: A sedoanalgesia consiste na combinação de um agente hipnossedativo, dissociativo, (em doses baixas) com analgésicos de modo a conferir os efeitos de hipnossedação e analgesia intensa. Assim, a combinação de α2-agonistas adrenérgicos, como dexmedetomidina e analgésicos opioides, é considerada protocolos de sedoanalgesia.

Atividade 6 // Resposta: D

Comentário: Em razão dos efeitos da dexmedetomidina sobre a pós-carga, sua utilização é contraindicada em qualquer paciente em que aumento da resistência vascular e bradicardia sejam contraindicados, como, por exemplo, em pacientes com bradiarritmias, hipertensos e portadores de endocardiose de válvula mitral (classes funcionais a partir de B2) e cardiomiopatia dilatada. Contudo, gatos portadores de cardiomiopatia hipertrófica podem ser beneficiados, haja vista que o aumento da pós-carga comumente previne a obstrução do fluxo de saída do ventrículo esquerdo (VE).

Atividade 7 // Resposta: A

Comentário: A MPA realizada por via IV permite ao médico veterinário titular a dose mais adequada para o paciente, haja vista que é possível se estabelecer o efeito desejado no SNC. Assim, titulando-se a MPA e respeitando-se o tempo de equilíbrio dos medicamentos (por exemplo, dexmedetomidina — em torno de 6 minutos), evitam-se picos plasmáticos excessivos e promove-se minimização dos efeitos indesejáveis, como, por exemplo, os efeitos cardiodepressores.

Atividade 8 // Resposta: D

Comentário: O butorfanol é um agonista-antagonista dos receptores opioides cujas características principais são excelente efeito sedativo, especialmente associado a fenotiazínicos e α2-agonistas, boa estabilidade cardiorrespiratória quando comparado aos demais opioides e analgesia leve a moderada; portanto, para pequenos procedimentos ambulatoriais e exames de imagem, seu uso dentro dessas associações é extremamente interessante.

Atividade 9 // Resposta: B

Comentário: As escalas existentes para medir a sedação variam consideravelmente no número e no conteúdo dos itens e são frequentemente alteradas entre os estudos, o que impede a comparação direta dos dados. No escore de sedação em cães, o item que apresenta a pontuação máxima (4) avalia a postura espontânea.

Atividade 10 // Resposta: C

Comentário: O caso clínico em questão abordou a utilização de sedoanalgesia na MPA por meio da associação entre dexmedetomidina e metadona. O uso da dexmedetomidina está comumente associado ao aumento da pressão arterial sistêmica em razão do aumento da pós-carga, embora, com doses mais baixas, seja possível minimizar esse efeito. Assim, é esperada a redução da frequência cardíaca em resposta ao efeito pressórico da dexmedetomidina.

Tendo em vista que a duração da sedação com dexmedetomidina seja em torno de 90 a 120 minutos, é comum o anestesiologista reverter seus efeitos com atipamezole ao término de cirurgias mais curtas. Essa associação é corriqueiramente utilizada na anestesia contemporânea de cães e gatos, pois promove sedação moderada a alta, analgesia e boa estabilidade cardiovascular em pacientes hígidos.

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Titulações do autor

RODRIGO MENCALHA // Graduação em Medicina Veterinária pela Universidade Federal Rural Rio de Janeiro (UFruralRJ). Especialista em Dor pelo Instituto Israelita Albert Einstein. Mestre e Doutor em Medicina Veterinária pela UFruralRJ. Pós-doutor em curso pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Coordenador do Curso de Pós-graduação em Dor, Reabilitação Física e Medicina Veterinária Regenerativa — PainCare pela Escola Brasileira de Medicina Veterinária (Ebramev). Coordenador do Curso de Pós-graduação em Anestesiologia, Clínica da Dor e Medicina Veterinária Intervencionista (AnestCare) pela Ebramev. Membro da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) e da International Association of Study of Pain (Iasp). Idealizador do Projeto Veterinária SEM DOR.

Como citar a versão impressa deste documento

Mencalha R. Medicação pré-anestésica na anestesia contemporânea: da neuroleptoanalgesia à sedoanalgesia. In: Associação Nacional de Clínicos Veterinários de Pequenos Animais; Roza MR, Oliveira ALA, organizadores. PROMEVET Pequenos Animais: Programa de Atualização em Medicina Veterinária: Ciclo 10. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 97–119. (Sistema de Educação Continuada a Distância; v. 1).