SUBLUXAÇÃO ATLANTOAXIAL: SINTOMATOLOGIA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO CIRÚRGICO

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• identificar os sintomas que levam a suspeitar de subluxação atlantoaxial;
• diagnosticar subluxação atlantoaxial;
• listar os diferentes tipos de tratamento cirúrgico para estabilização de subluxação atlantoaxial;
• descrever os cuidados pós-operatórios (POs) necessários para um bom resultado do tratamento de subluxação atlantoaxial.

Esquema conceitual

Introdução

Patologias da articulação atlantoaxial ocorrem tanto em animais jovens como em adultos, mas os jovens de raças de pequeno porte (Yorkshire Terrier, Chihuahua, Poodle, Pomerânia etc.) são particularmente propensos e, na maioria das vezes, tais patologias ocorrem em animais com menos de 1 ano. Em adultos, geralmente, devem-se a um trauma, embora haja um problema subjacente de instabilidade, assintomático, desde a juventude. Em gatos, são pouco frequentes.¹

Distúrbios da articulação atlantoaxial englobam um processo que pode assumir vários graus de gravidade, desde ligeira instabilidade que causa subluxação até luxação grave, com verdadeiro perigo de vida para o paciente, que pode morrer abruptamente como consequência de uma compressão da medula espinhal grave que cursa com tetraplegia e parada respiratória. Em casos menos graves, vê-se ataxia leve e déficits proprioceptivos de intensidade variável.¹

Anatomia da articulação atlantoaxial

A articulação atlantoaxial é peculiar, completamente diferente das demais articulações vertebrais e até mesmo de qualquer outra articulação, em razão, fundamentalmente, da especial anatomia de duas vértebras,² o atlas (C1), mostrado na Figura 1, e o áxis (C2), na Figura 2.

A articulação atlantoaxial permite uma amplitude de movimento muito grande entre ambas as vértebras, em razão das características da relação ou conexão entre as superfícies articulares do atlas e do áxis (C1-C2),³ como se vê na Figura 3.

Algumas características da articulação atlantoaxial são:

• carece de disco intervertebral;
• permite a rotação entre o atlas e o áxis, que equivale à rotação da cabeça;
• C1 gira sobre o dente de C2;
• possibilidade de flexão limitada;
• importância fundamental dos ligamentos na estabilidade de C1-C2.

A Figura 4 apresenta os ligamentos de fixação para estabilidade de C1-C2.

Etiologia

A instabilidade entre C1-C2 decorre, sempre, de uma das três situações seguintes:¹

• agenesia ou hipoplasia do dente;
• fratura ou separação do dente;
• falha ou ruptura dos ligamentos (apical, alares e transverso do dente e atlantoaxial dorsal).

As Figuras 5A–C ilustram as causas de instabilidade entre C1-C2.

Sintomatologia

A apresentação de um paciente jovem da raça tipo toy com déficits neurológicos muito acentuados já é um indicativo para suspeitar de subluxação atlantoaxial, embora possa apresentar-se em raças maiores. Não obstante, nas raças de pequeno porte, não se relatam por parte dos tutores antecedentes traumáticos, enquanto nas raças de grande porte, quase com 100% de probabilidade, os tutores mencionam queda de grande altura ou atropelamento.²

Quanto aos sintomas de subluxação atlantoaxial, pode-se dizer que são variáveis, dependendo do grau de penetração do dente do áxis no canal vertebral e do tempo transcorrido desde os primeiros sintomas.²

Os sintomas mais comuns que devem fazer pensar na presença de subluxação atlantoaxial são²

• dor cervical, presente na imensa maioria dos pacientes, que pode ser muito intensa;
• déficits neurológicos variáveis, dependendo do grau de compressão. Essa é uma área em que a amplitude do canal vertebral permite muita folga na medula e lesões radiologicamente significativas nem sempre se traduzem em compressão grave. Em casos leves, às vezes, apenas se detectam déficits proprioceptivos;
• fraqueza ou paresia grave nos casos de maior compressão;
• lateralização das lesões e, portanto, dos sinais neurológicos é frequente, talvez porque a amplitude do canal e as características anatômicas da articulação permitam compressões laterais;
• a sintomatologia pode ser também mais acentuada no bípede anterior ou posterior.

A Figura 6 apresenta um caso leve de subluxação atlantoaxial, com déficits proprioceptivos detectados.

A Figura 7 apresenta um caso de subluxação atlantoaxial com fraqueza ou paresia grave, que se dá em situações de maior compressão.

1. Sobre a denominação dos ligamentos que fixam o processo odontoide do áxis ao atlas, assinale a alternativa correta.

A) Cranial, alar e transverso.

B) Cranial, laterais e posterior.

C) Apical, alares e caudal.

D) Apical, alares e transverso.

2. Sobre em que tipos de raças caninas ocorre subluxação atlantoaxial com mais frequência, assinale a alternativa correta.

A) Raças pequenas tipo toy.

B) Raças de médio porte.

C) Raças de grande porte.

D) Raças tipo toy e de médio porte.

Diagnóstico

Para o diagnóstico de subluxação atlantoaxial, o exame clínico deve ser extremamente cuidadoso e jamais se deve flexionar a articulação atlantoaxial na suspeita de um problema nesse nível, pois tal manobra pode agravar, até fatalmente, a situação do paciente.⁵

Diante da suspeita de lesão atlantoaxial, a radiologia simples adquire especial relevância para realizar o diagnóstico diferencial com processos como meningomielite, doença do disco cervical, discospondilite, neoplasias ou traumas,⁶ como mostram as Figuras 8A e B.

O diagnóstico radiológico é determinante de lesão atlantoaxial, não sendo necessária, habitualmente, a mielografia,⁶ como se vê nas Figuras 9A e B.

Muitos clínicos preferem realizar todas as radiografias sob anestesia geral, para evitar movimentos perigosos causados pela relutância do paciente. Se ele estiver tranquilo, pode-se realizar a projeção lateral sem anestesia, mas sempre existe certo risco.⁶

A projeção lateral evidencia a subluxação, sobretudo se se exerce uma ligeira flexão da cabeça, mas deve-se estar ciente do perigo que acarreta uma flexão excessiva, como mostra a Figura 10. A projeção ventrodorsal é adequada para revelar malformações do processo odontoide ou fraturas dele.⁶

Quanto ao diagnóstico diferencial, é conveniente estabelecê-lo com displasia de occipital; se as radiografias em busca de subluxação atlantoaxial derem resultado negativo, é provável que a sintomatologia se deva à displasia de occipital, que se apresenta com a mesma sintomatologia e na mesma faixa de raças caninas, ou seja, em raças toy, sobretudo em Yorkshire Terrier.⁸

3. Sobre o diagnóstico de subluxação atlantoaxial, assinale a alternativa correta.

A) Ao exame clínico, deve-se flexionar a articulação atlantoaxial se há suspeita de um problema nesse ponto.

B) A dor à palpação, comumente, sinaliza fraqueza muscular, o que é evidência de subluxação atlantoaxial.

C) Sinais neurológicos sempre indicam lesão no segmento cervical anterior (fraqueza muscular e sinais de neurônio motor superior nos membros anteriores e posteriores).

D) O exame clínico deve ser extremamente cuidadoso ao se flexionar a articulação atlantoaxial, pois tal manobra pode agravar, até fatalmente, a situação do paciente.

4. Sobre o uso de radiografia para o diagnóstico de subluxação atlantoaxial, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

Como o diagnóstico radiológico não é determinante de lesão atlantoaxial, é necessária, habitualmente, a mielografia.

Mesmo se o paciente estiver tranquilo, deve-se realizar a projeção lateral com anestesia, pois sempre há possibilidade de movimentação e, portanto, risco para o animal.

A projeção lateral evidencia a subluxação, sobretudo se se exerce uma leve flexão da cabeça, mas deve-se estar ciente do perigo que acarreta uma flexão excessiva.

A projeção ventrodorsal é adequada para revelar malformações do processo odontoide ou fraturas dele.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — V — F — F

B) F — V — F — V

C) V — F — V — F

D) F — F — V — V

5. Observe as afirmativas sobre o diagnóstico diferencial de subluxação atlantoaxial.

I. Radiologia simples tem especial importância na realização do diagnóstico diferencial com condições como meningomielite, doença do disco cervical, discospondilite, neoplasias ou traumas.

II. É adequado estabelecer o diagnóstico diferencial com displasia de occipital.

III. Em radiografias para buscar subluxação atlantoaxial com resultado negativo, provavelmente a sintomatologia se deva à displasia de occipital, que ocorre com a mesma sintomatologia e no mesmo rol de raças, isto é, cães de grande porte.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I.

B) Apenas a I e a II.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

Tratamento cirúrgico

O tratamento conservador da subluxação atlantoaxial, em geral, não é aconselhado, pois, ao haver, na maioria dos casos, incluindo os traumáticos, um distúrbio congênito ou do desenvolvimento, a melhora que proporciona costuma ser passageira. No entanto, Denny afirma que os casos decorrentes de traumas podem responder bem ao confinamento em jaula e coleira por 3 ou 4 semanas e anti-inflamatórios nos primeiros dias.⁹

Na experiência do autor do capítulo, o método conservador de tratamento da subluxação atlantoaxial não dá os resultados esperados nem desejados. Do ponto de vista do autor, é necessário o tratamento cirúrgico para estabilizar a articulação.¹

As possibilidades cirúrgicas para subluxação atlantoaxial podem ser resumidas nos seguintes métodos:¹

• abordagem dorsal e colocação da cerclagem dorsal;
• abordagem ventral
  • fixação por parafusos;
  • fixação por cimento ósseo;
  • fixação por meio de placas bloqueadas pré-moldadas.

Abordagem dorsal e colocação da cerclagem dorsal

Abordagem dorsal e colocação de cerclagem dorsal na subluxação atlantoaxial consistem na limitação dos movimentos de flexão da articulação por meio de uma faixa de fio ortopédico que passa sob o arco dorsal do atlas e se fixa em perfurações realizadas na porção cranial do processo espinhoso do áxis.¹⁰

Essa é uma técnica praticamente em desuso em casos de subluxação por ruptura dos ligamentos de fixação, pois as manobras cirúrgicas necessárias para realizá-la podem provocar maior compressão sobre a medula espinhal e agravar a deterioração neurológica do paciente.¹⁰ Não obstante, pode-se praticar abordagem dorsal e colocação de cerclagem dorsal em casos traumáticos de fratura do processo odontoide do áxis.

Abordagem dorsal

Na abordagem dorsal da subluxação atlantoaxial, realiza-se uma incisão na porção cranial do pescoço no nível dorsal, que vai desde a porção posterior do occipital até a terceira ou quarta vértebras cervicais,¹¹ conforme Figura 11.

Continua-se com a separação bilateral da musculatura do processo espinhoso do áxis até que todo o processo seja exposto,¹¹ conforme Figura 12.

Depois, desce-se na incisão, separando a musculatura que está inserida nas asas do atlas, até deixar à vista o atlas, o áxis e a articulação atlantoaxial,¹¹ conforme Figura 13.

Cerclagem dorsal

Realiza-se, na cerclagem dorsal com broca, uma dupla perfuração no processo espinhoso do áxis, que servirá, posteriormente, para a amarração dupla da cerclagem,¹ como se vê na Figura 14.

Passa-se um laço de fio cirúrgico da articulação atlantoaxial até a articulação do occipital com o atlas, por onde emergirá. O laço deve estar completamente preso ao arco dorsal do atlas,¹ conforme Figura 15.

Com a ajuda de pinças cirúrgicas, faz-se emergir o laço pela articulação entre o occipital e o atlas, voltando-a sobre si mesma até a articulação atlantoaxial,¹ conforme Figura 16.

Visualizada a alça da cerclagem, corta-se no centro e, depois de passar cada uma das pontas através de uma das perfurações do processo espinhoso do áxis, estará preparada uma cerclagem dupla, em que se dará um nó em um dos lados do áxis,¹ como se observa nas Figuras 17 e 18.

6. Sobre o tratamento da subluxação atlantoaxial, é correto afirmar que

A) o tratamento conservador é muito eficaz.

B) será necessário o tratamento cirúrgico.

C) nem o tratamento conservador, nem o cirúrgico são eficazes.

D) tanto o tratamento conservador quanto o cirúrgico dão bons resultados.

7. Sobre a abordagem dorsal e colocação de cerclagem dorsal na subluxação atlantoaxial, assinale a alternativa correta.

A) É uma técnica usualmente aplicada em casos de subluxação por ruptura dos ligamentos de fixação, pois as manobras cirúrgicas necessárias para realizá-la minimizam a deterioração neurológica do paciente.

B) As manobras cirúrgicas necessárias para essa técnica diminuem a compressão sobre a medula espinhal, evitando dor no PO.

C) É uma técnica contraindicada para casos traumáticos de fratura do processo odontoide do áxis.

D) Consiste em limitar os movimentos de flexão da articulação com uma faixa de fio ortopédico que passa sob o arco dorsal do atlas e se prende em perfurações feitas na porção cranial do processo espinhoso do áxis.

Abordagem ventral

Na abordagem ventral da subluxação atlantoaxial, coloca-se o paciente em decúbito dorsal com o pescoço completamente esticado e bem fixado à mesa, para que não se desvie lateralmente,¹¹ como se vê na Figura 19A. Realiza-se uma incisão desde o espaço intermandibular até a altura da terceira vértebra cervical, o que permitirá acessar a porção anterior da coluna cervical e, portanto, a articulação atlantoaxial. Secciona-se o músculo esternotireóideo para poder acessar os corpos das vértebras cervicais,¹¹ conforme Figura 19B.

É muito importante, ao se aprofundar no pescoço em busca da articulação atlantoaxial, respeitar a vascularização da glândula tireoide, como se vê nas Figuras 20A e B. Separando o músculo longuíssimo do pescoço, a articulação atlantoaxial, na qual se trabalhará, será encontrada.¹

Fixação por parafusos

No sistema de fixação por parafusos, trata-se de provocar a artrodese das articulações ventrais do atlas e do áxis, fixando o processo articular cranial do áxis (rever Figura 2) à fóvea articular caudal do atlas (rever Figura 1), bilateralmente.¹⁰

Como em todas as artrodeses, o primeiro passo é a remoção da cartilagem articular de ambas as superfícies, para produzir a fusão óssea,¹⁰ conforme Figura 21.

Posteriormente, procede-se à fixação de ambas as superfícies com parafusos corticais, seguindo os passos habituais, perfuração com perfurador e broca do orifício para a posição do parafuso e, finalmente, a colocação do parafuso,¹⁰ como mostram as Figuras 22A e B, e 23.

O passo se repetirá na área contralateral. Desta forma, as duas vértebras ficarão unidas por dois parafusos, um de cada lado da articulação atlantoaxial, fixando os processos articulares craniais do áxis às fóveas articulares caudais do atlas,¹ conforme Figura 24.

Uma vez colocados os parafusos, depois da intervenção, pode-se realizar uma radiografia de controle, para visualizar a correta situação dos parafusos em ambas as articulações, como se observa na Figura 25.

Fixação por cimento ósseo

Como no caso da fixação por parafusos, a abordagem de fixação da articulação com cimento ósseo é realizada por ventral, mostrada na Figura 26, acessando o corpo do áxis e o arco ventral do atlas (rever Figuras 19A e B a 20A e B). É necessário, também, para provocar uma boa fusão, retirar a cartilagem articular das articulações¹² (rever Figura 21).

Os parafusos permitem a fixação do cimento graças às cabeças deles, que devem ser deixadas expostas para que o cimento adira a elas,¹ conforme Figura 27.

A preferência do autor do capítulo é pela utilização de agulhas de Kirschner, já que não necessitam da passagem da broca e, ao dobrá-las formando hastes, criam uma base muito sólida para o assentamento do cimento. Normalmente, começa-se pela colocação de duas agulhas no corpo do áxis,¹ como mostra a Figura 28.

Posteriormente, introduzem-se outras duas agulhas nas asas do atlas, de forma que já se terá preparada a fixação em ambas as vértebras, conforme Figura 29.

Então, é preciso dobrar as agulhas para que formem uma base sólida para o cimento. Esse é o momento mais delicado, já que as agulhas devem ser dobradas com força adequada para que não se altere a articulação e não se provoquem deslocamentos das vértebras que possam danificar a medula espinhal,¹ como se vê na Figura 30.

Pode-se, então, sobre essa base, colocar o cimento ósseo. A quantidade deve ser adequada, de modo que não seja excessiva, mas dê a solidez suficiente ao conjunto, como se observa na Figura 31.

Sempre é conveniente realizar a radiografia lateral da articulação, que servirá para ver a correta colocação dela e se o cimento afeta outras estruturas,¹³ conforme Figura 32.

Fixação por meio de placas bloqueadas pré-moldadas

Para a fixação da articulação com placas bloqueadas pré-moldadas, atualmente, dispõe-se, no mercado, de placas específicas para subluxação atlantoaxial, bloqueadas e pré-moldadas, apresentadas nas Figuras 33A e B.

As placas bloqueadas são aquelas que, além de possibilitarem o rosqueamento do parafuso ao osso, elas próprias têm uma rosca, assim como o parafuso, o qual fica rosqueado à placa, dando uma estabilidade adicional.¹⁴

Serem pré-moldadas significa que as placas têm os orifícios direcionados de tal forma que os dois parafusos cranianos são orientados até as asas do atlas para se ancorarem nas fóveas articulares dessa vértebra, e os dois posteriores, até o corpo do áxis, onde ficarão ancorados,¹⁴ conforme Figura 34.

Essas placas são fabricadas e comercializadas pela empresa Beta Implants^®, do grupo Arbinova. Elas são vendidas em vários tamanhos, para adaptarem-se às diferentes raças caninas.

Para a colocação das placas bloqueadas pré-moldadas, é necessário seguir as diretrizes já descritas nas duas técnicas anteriores (parafusos e cimento ósseo), ou seja, uma abordagem ventral (rever Figuras 19A e B a 20A e B) e a retirada da cartilagem articular das superfícies articulares de ambas as vértebras (rever Figura 21).

A partir desse momento, deposita-se a placa sobre a superfície ventral de ambas as vértebras e procede-se com guia e broca específicos para realizar as perfurações dos parafusos e a colocação deles. Destaca-se que essas placas precisam de pouco instrumental para cada um dos tamanhos delas, bastando a guia que é rosqueada na placa para orientar a broca, as brocas de diâmetro adequado e a chave de fenda específica,¹⁴ apresentadas na Figura 35.

Atualmente, essa é a técnica cirúrgica de escolha do autor do capítulo, já que a abordagem é simples e a colocação das placas bloqueadas pré-moldadas, muito simples, pois elas vêm preparadas para serem postas de forma imediata. Normalmente, os tamanhos se adaptam a todas as raças tipo toy, mas também há modelos para raças de porte médio.

Caso nenhum dos tamanhos das placas se adapte às necessidades do médico veterinário, enviando radiografias do caso, ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC), a empresa Beta Implants^® realiza a fabricação específica e envia junto com os parafusos necessários para sua colocação.

A Beta Implants^® tem um aplicativo que ajuda o médico veterinário na escolha do tamanho adequado das placas; escaneando as radiografias a 100%, o aplicativo informa qual é o tamanho que ele deve utilizar.

Os resultados da fixação da articulação com placas bloqueadas pré-moldadas devem, como nos casos anteriores, ser comprovados mediante as radiografias correspondentes, conforme Figura 36.

8. Sobre como deve ser realizada a fixação com parafusos da subluxação atlantoaxial, assinale a alternativa correta.

A) Por abordagem dorsal se as facetas articulares dorsais forem fixadas.

B) Por abordagem dorsal, embora os parafusos sejam direcionados ventralmente.

C) Por abordagem ventral, fixando as articulações ventrais.

D) Por abordagem ventral ou dorsal, é indiferente.

9. Na fixação ventral com cimento ósseo, considerando o material com que a base metálica, preferencialmente, deve ser feita, assinale a alternativa correta.

A) Com parafusos esponjosos.

B) Com parafusos corticais.

C) Com pregos de Steinmann.

D) Com agulhas de Kirschner.

10. Considerando as placas para subluxação atlantoaxial, assinale a alternativa correta.

A) As placas não bloqueadas oferecem maior estabilidade porque há que ancorar os parafusos em duas corticais.

B) As placas bloqueadas oferecem maior estabilidade, já que os parafusos podem ser ancorados em uma ou duas corticais, mas estão sempre ancorados na placa.

C) Tanto as placas não bloqueadas quanto as bloqueadas oferecem a mesma estabilidade.

D) A utilização de placas é o pior sistema de ancoragem para a subluxação atlantoaxial.

Pós-operatório

É frequente que a situação de dor intensa se mantenha nos primeiros dias do PO, por isso o paciente será medicado com analgésicos. Carprofeno ou meloxicam, e outros anti-inflamatórios não esteroides (Aines) podem ser úteis para não deprimir a respiração.¹⁵

Embora se recomende a aplicação de tala cervicotorácica para imobilizar o pescoço, mostrada na Figura 37, comprova-se que, em cães braquicefálicos e em alguns de pequeno porte, pode provocar crises dispneicas, por isso, nesses pacientes, não se usa a tala rotineiramente; caso se aplique a técnica de fusão ventral, não costuma ser necessária.¹⁶

Passado 1 mês do PO com a imobilização rígida, propõe-se um curativo mais leve, conforme mostrado na Figura 38.

A partir da liberação do paciente, é conveniente não usar coleira para seus passeios, mas substituí-la por arneses que contenham o animal a partir do peito.¹⁷

11. Considerando o PO de subluxação atlantoaxial, assinale a alternativa correta

A) Sempre se deve utilizar órtese rígida no PO.

B) Nunca se deve utilizar órtese rígida no PO.

C) Pode-se evitar órtese rígida nas estabilizações ventrais.

D) Pode-se evitar o órtese rígida nas estabilizações dorsais.

12. Sobre o PO de subluxação atlantoaxial, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

É comum que a dor intensa se mantenha nos primeiros dias do PO, por isso o paciente será medicado com analgésicos.

Carprofeno, meloxicam e Aines são contraindicados no PO, pois deprimem a respiração.

Ainda que haja recomendação de aplicação de tala cervicotorácica para imobilizar o pescoço, em cães braquicefálicos e em alguns de pequeno porte, pode provocar crises dispneicas, por isso, não se usa tala neles rotineiramente.

A partir da alta do paciente, não convém usar coleira para passeios, devendo-se trocá-la por arneses, que controlam o animal a partir do peito.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — V — V

B) F — F — V — V

C) F — V — F — F

D) V — V — F — F

Casos clínicos

Serão apresentados três casos clínicos considerando a subluxação atlantoaxial, os quais devem ser analisados para, depois, responder às atividades propostas sobre eles.

Apresenta-se na clínica Cuca, Yorkshire Terrier de 1,2kg, 9 meses de idade, com ataxia dos membros anteriores, déficit de propriocepção nesses mesmos membros e dor à palpação do pescoço. Leva-se o cão para caminhar na rua e ele se recusa a se mover, mas é possível observar como o membro anterior esquerdo se desvia para medial e, além disso, não chega a apoiar os coxins, como se vê na Figura 39.

Em razão da idade e da raça, decide-se fazer uma radiografia lateral do colo do pescoço, apresentada na Figura 40.

13. Qual é o diagnóstico do caso clínico 1? Por quê?

14. No caso clínico 1, é necessário fazer radiografias em flexão do pescoço?

15. Qual seria o tratamento mais adequado no caso clínico 1?

Chega à consulta Ramón, Yorkshire Terrier de 1 ano de idade e 1,5kg, mostrado na Figura 41. Os tutores relatam que ele nunca caminhou bem, mas que há 3 dias não quer se levantar e eles têm que lhe dar comida na mão e bebida em uma pequena mamadeira. O paciente não tem antecedentes de trauma.

Na exploração clínica, observou-se que o paciente apresenta sensibilidade nas extremidades, mas a musculatura se mantém flácida. Ao palpar sua cabeça, sente dor nos giros laterais. Decidiu-se não fazer movimentos de extensão e flexão. Ele apresenta dor à palpação na porção cranial do pescoço.

Realizou-se uma radiografia laterolateral do pescoço do paciente, apresentada na Figura 42.

16. Qual é o diagnóstico do paciente do caso clínico 2? Justifique.

17. Deve-se fazer radiografias em flexão do pescoço no paciente do caso clínico 2?

18. Qual seria o tratamento mais adequado no caso clínico 2?

Um colega veterinário encaminha para consulta Trixie, um cão de pequeno porte, sem raça definida, de 1,5 ano de idade e 2,5kg de peso. O paciente é capaz de mover os membros anteriores, mas não quer mover os membros posteriores, apesar de ter sensibilidade e massa muscular normal.

Ao exame clínico, percebe-se a expressão de tristeza e dor do paciente, mostrada na Figura 43, sendo que a palpação indica dor na porção mais cranial do pescoço. O cão não tem antecedente de trauma, embora os tutores relatem que, antes, colocavam-no no sofá e ele descia sozinho, mas agora é incapaz de descer.

Por ser um cão pequeno e pela dor cervical que se observou, decidiu-se fazer uma radiografia lateral do pescoço, para saber se havia hérnia de disco ou a possibilidade de fratura vertebral. A radiografia obtida é apresentada na Figura 44.

19. Qual é o diagnóstico do caso clínico 3? Justifique sua conclusão.

20. Deve-se solicitar radiografia em flexão do pescoço no caso clínico 3?

21. Qual seria o tratamento mais adequado o caso clínico 3?

Conclusão

O diagnóstico de subluxação atlantoaxial é relativamente simples e, em geral, não requer técnicas diagnósticas especiais, apenas radiografias laterais. Se radiografias de flexão forem necessárias para o diagnóstico, que essa flexão seja leve e não se force o deslocamento do processo odontoide em direção dorsal.

A técnica de abordagem dorsal e cerclagem pode ser eficaz em pacientes de portes médio e grande com fraturas do processo odontoide, mas não é conveniente em raças pequenas, para as quais são preferíveis as técnicas de abordagem ventral.

A colocação de placas bloqueadas pré-moldadas é a técnica menos prejudicial e com resultados muito bons em comparação com as outras técnicas, nas quais influem muito mais o fator humano e a destreza do cirurgião.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: D

Comentário: Como ilustrado na Figura 4, o esquema de fixação do processo odontoide do áxis ao atlas compreende ligamento apical, ligamentos alares e ligamento transverso.

Atividade 2 // Resposta: A

Comentário: Subluxação atlantoaxial ocorre com mais frequência em raças pequenas tipo toy, já que no restante das raças é ocasional e decorrente de traumas.

Atividade 3 // Resposta: C

Comentário: No diagnóstico, o exame clínico deve ser muito cuidadoso e nunca se deve flexionar a articulação atlantoaxial na suspeita de um problema nesse nível, pois a flexão pode agravar, até fatalmente, a condição do paciente. A dor à palpação, comumente, sinaliza instabilidade de C1-C2.

Atividade 4 // Resposta: D

Comentário: A primeira afirmativa é falsa porque o diagnóstico radiológico é determinante de lesão atlantoaxial, não sendo necessária, habitualmente, a mielografia. A segunda afirmativa é falsa porque, se o paciente estiver tranquilo, pode-se realizar a projeção lateral sem anestesia, mas sempre existe certo risco.

Atividade 5 // Resposta: B

Comentário: A afirmativa III está incorreta porque, se as radiografias para investigar subluxação atlantoaxial derem resultado negativo, é provável os sintomas de devam à displasia de occipital, a qual ocorre com a mesma sintomatologia e no mesmo espectro de raças caninas, isto é, em raças toy.

Atividade 6 // Resposta: B

Comentário: O tratamento conservador da subluxação atlantoaxial não oferece bons resultados; no entanto, o tratamento cirúrgico tem alta taxa de bons resultados.

Atividade 7 // Resposta: D

Comentário: A técnica de abordagem dorsal e colocação de cerclagem dorsal na subluxação atlantoaxial visa limitar os movimentos de flexão da articulação com uma faixa de fio ortopédico que passa sob o arco dorsal do atlas e se prende em perfurações feitas na porção cranial do processo espinhoso do áxis. É um procedimento praticamente em desuso em casos de subluxação por ruptura dos ligamentos de fixação, porque as manobras cirúrgicas dele podem causar maior compressão na medula espinhal e agravar a degradação neurológica do paciente. Ainda assim, pode-se utilizar a técnica em casos traumáticos de fratura do processo odontoide do áxis.

Atividade 8 // Resposta: C

Comentário: A fixação com parafusos deve ser feita por abordagem ventral, fixando as articulações ventrais, já que não existem facetas articulares dorsais e não se pode acessar as ventrais por dorsal.

Atividade 9 // Resposta: D

Comentário: Na fixação ventral com cimento ósseo, deve-se usar agulhas de Kirschner preferencialmente, pois os parafusos dão uma fixação pior do cimento e os pregos de Steinmann são muito grossos.

Atividade 10 // Resposta: B

Comentário: Atualmente, utilizam-se as placas bloqueadas tanto em fraturas como em cirurgia vertebral.

Atividade 11 // Resposta: C

Comentário: Pode-se evitar órtese rígida nas estabilizações ventrais, já que as fixações ventrais são mais estáveis, sobretudo se forem realizadas com placas bloqueadas.

Atividade 12 // Resposta: A

Comentário: A segunda afirmativa é falsa porque carprofeno ou meloxicam e Aines podem ser úteis para não deprimir a respiração no PO de subluxação atlantoaxial.

Atividade 13

RESPOSTA: No caso clínico 1, o diagnóstico é de subluxação atlantoaxial. Nele, o processo espinhoso do áxis não chega a cobrir nem sequer uma parte do arco dorsal do atlas, quando, pelo menos, 75% dele deveriam estar cobertos, tal como mostram as radiografias de indivíduos normais.

Atividade 14

RESPOSTA: No caso clínico 1, não é necessário forçar nem sequer ligeiramente a flexão, já que a radiografia lateral em repouso é suficiente para diagnosticar, e provocar flexão poderia produzir mais danos que benefícios para o diagnóstico.

Atividade 15

RESPOSTA: Por se tratar de paciente pequeno, no caso clínico 1, deve-se evitar o tratamento por cerclagem dorsal. Dos tratamentos ventrais, deve-se evitar a fixação com parafusos, pois o risco de fratura é alto. Os dois tratamentos de escolha seriam artrodese com cimento ósseo ou fixação com placa bloqueada pré-moldada.

Atividade 16

RESPOSTA: O diagnóstico do paciente do caso clínico 2 é subluxação atlantoaxial. O processo espinhoso do áxis não cobre nem ao menos uma parte do arco dorsal do atlas, quando deveria, no mínimo, estarem cobertos 75% dele, assim como se vê em radiografias de indivíduos normais.

Atividade 17

RESPOSTA: Não se deve forçar nem mesmo levemente a flexão no paciente do caso clínico 2, já que a radiografia lateral em repouso é suficiente para fazer o diagnóstico, além de que a flexão poderia causar mais danos que benefícios para o diagnóstico.

Atividade 18

RESPOSTA: Por se tratar de paciente pequeno, no caso clínico 2, a recomendação é evitar o tratamento por cerclagem dorsal. No âmbito dos tratamentos ventrais, deve-se evitar a fixação com parafusos, considerando que o risco de fratura é alto. Os tratamentos de escolha seriam ou artrodese com cimento ósseo, ou fixação com placa bloqueada pré-moldada.

Atividade 19

RESPOSTA: Subluxação atlantoaxial é o diagnóstico do caso clínico 3, porque o processo espinhoso do áxis não chega a cobrir nem ao menos uma parte do arco dorsal do atlas, quando deveria estar coberto em 75% pelo menos, conforme evidenciam radiografias de indivíduos normais.

Atividade 20

RESPOSTA: Como não é necessário forçar nem sequer ligeiramente a flexão, não se deve solicitar radiografia em flexão ao paciente do caso clínico 3, pois a radiografia lateral em repouso é suficiente para o diagnóstico. Flexionar poderia resultar em mais dano que benefícios para o diagnóstico.

Atividade 21

RESPOSTA: No caso clínico 3, por se tratar de paciente pequeno, no rol dos tratamentos ventrais, deve-se evitar a fixação com parafusos, porque o risco de fratura é alto. Os dois tratamentos de escolha seriam artrodese com cimento ósseo ou fixação com placa bloqueada pré-moldada. Ainda, deve-se evitar o tratamento por cerclagem dorsal.

Referências

1. Sánchez-Valverde MA, Murciano J, Navarro A, Paredes JA. Cirugía de la columna vertebral. Murcia: DM; 2015.

2. Pereira Espinel JL, González Cantalapiedra A, Sánchez-Valverde MA. Patologías de la columna cervical. Pequeños Animales. 2005;10(56):17-29.

3. Pereira Espinel JL, González Cantalapiedra A, Sánchez-Valverde MA. Cirugía de la columna cervical. Pequeños Animales. 2005;10(56):15-27.

4. LeCouteur RA, Williams DC. Neurodiagnostics. In: Tobias KM, Johnston SA, editors. Veterinary surgery small animal. St. Louis: Elsevier Saunders; 2012. p. 340-56.

5. Platt SR, Costa RC. Cervical spine. In: Tobias KM, Johnston SA, editors. Veterinary surgery small animal. St. Louis: Elsevier Saunders; 2012. p. 410-48.

6. Agut A, Sánchez-Valverde MA. Radiodiagnóstico de pequeños animales. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana; 1992.

7. Sánchez-Valverde MA, González Cantalapiedra A, Pereira Espinel JL, Barreiro Lois A. Diagnóstico por imagen de la columna vertebral. Pequeños Animales. 2005;10(54):19-31.

8. Scott JS, Kent M, Platt SR. Neurologic examination and neuroanatomic diagnosis. In: Tobias KM, Johnston SA, editors. Veterinary surgery small animal. St. Louis: Elsevier Saunders; 2012. p. 325-39.

9. Denny HR. Fractures of the cervical vertebrae in the dog. Vet Ann. 1983;3(23):236-40.

10. Seim HB. Surgery of the cervical spine. In: Fossum T. Small animal surgery. St Louis: Mosby; 2002. p. 1213-68.

11. Wheeler SJ, Sharp NJH. Small animal spinal disorders diagnosis and surgery. London: Mosby; 1994.

12. Blass CE, Seim HB. Spinal fixation in dogs using steinman pins and Methylmetacrylate. Vet Surg. 1984;13(4):203-10. https://doi.org/10.1111/j.1532-950X.1984.tb00790.x

13. Weh M, Kraus KH. Spinal fractures and luxations. In: Tobias K, Johnston SA, editors. Veterinary surgery small animal. St. Louis: Elsevier Saunders; 2012. p. 487-503.

14. Sánchez-Valverde MA. Sistemas de osteosíntesis en veterinaria. Murcia: DM; 2014.

15. Selcer RR, Bubb WJ, Walker TL. Management of vertebral column fractures in dogs and cats: 211 cases. J Am Vet Med Assoc. 1991;198(11):1965-8.

16. Zilberschtein J, Vasquez F, Sánchez-Valverde MA. Fisioterapia y rehabilitación en el tratamiento postoperatorio de los traumatismos de la columna vertebral. Pequeños Animales. 2006;11(63):27-35.

17. Zilberschtein J, Sánchez-Valverde MA. Fisioterapia y rehabilitación en veterinaria. Murcia: DM; 2014.

Referência recomendada

Sánchez-Valverde MA. Traumatismos de la columna vertebral. Murcia: DM; 2014.

Titulações do autor

DON MIGUEL ANGEL SÁNCHEZ-VALVERDE GARCÍA // Especialista em Cirurgia Animal Aplicada e Experimental e em Traumatologia e Ortopedia. Professor de Cirurgia Veterinária da Faculdade de Veterinária da Universidad de Murcia (Espanha). Membro Fundador do Colégio Latino-Americano de Cirurgia Veterinária (Claciv).

Como citar a versão impressa deste documento

Sánchez-Valverde MA. Subluxação atlantoaxial: sintomatologia, diagnóstico e tratamento cirúrgico. In: Associação Nacional de Clínicos Veterinários de Pequenos Animais; Roza MR, Oliveira ALA, organizadores. PROMEVET Pequenos Animais: Programa de Atualização em Medicina Veterinária: Ciclo 10. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 9–46. (Sistema de Educação Continuada a Distância; v. 1).