Meningoencefalites no Departamento de Emergência

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• descrever a epidemiologia das meningoencefalites bacterianas, virais, herpéticas, por toxoplasmose e por criptococose;
• identificar os principais sinais e sintomas de meningoencefalite;
• discutir os achados típicos dos exames complementares;
• apresentar as opções de tratamento disponíveis para meningoencefalite;
• discutir a importância do reconhecimento e do tratamento precoce das meningoencefalites.

Esquema conceitual

Introdução

Elas podem ser de etiologia viral, bacteriana fúngica ou parasitária. A inflamação é uma resposta imune a infecções ou invasões por patógenos, mas, no caso do SNC, essa resposta pode ser prejudicial, ocasionando complicações como edema cerebral, aumento da pressão intracraniana e danos permanentes ao tecido nervoso.¹

Nos departamentos de emergência e pronto-socorro, as causas mais prevalentes de meningoencefalites infecciosas são virais e bacterianas. As infecções virais, também conhecidas como meningoencefalites assépticas, são as mais comuns e geralmente causadas por enterovírus, vírus do herpes simples (em inglês, herpes simplex virus [HSV]), herpes zoster, arbovírus e, em alguns casos, vírus da imunodeficiência humana (em inglês, human immunodeficiency virus [HIV]). Essas infecções contemplam desde um espectro menos grave e autolimitado até progressão rápida e grave, levando a complicações sérias quando não diagnosticadas e tratadas rapidamente, especialmente em pacientes imunocomprometidos.

As infecções bacterianas, por outro lado, são menos comuns, mas potencialmente graves. Os patógenos bacterianos mais comuns associados a meningoencefalites infecciosas incluem Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae tipo b (Hib). A rápida identificação e o tratamento dessas infecções são cruciais para evitar sequelas permanentes ou morte.

O diagnóstico de meningoencefalite infecciosa é baseado na apresentação clínica, no exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) obtido por punção lombar e em técnicas de imagem como tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) do cérebro. O tratamento depende da etiologia da infecção, mas geralmente envolve administração intravenosa (IV) de antibióticos de amplo espectro (para infecções bacterianas) ou antivirais (para infecções virais) e medidas de suporte como controle da febre e redução da pressão intracraniana.

A epidemiologia das meningoencefalites infecciosas em adultos e idosos varia de acordo com diversos fatores, incluindo a região geográfica, a sazonalidade e o estado imunológico dos indivíduos. Em adultos, os agentes virais são as causas mais comuns de meningoencefalite, sendo o enterovírus, o HSV e o vírus da varicela-zoster (em inglês, varicella-zoster virus [VZV]) os principais responsáveis. Em idosos, as infecções bacterianas são mais comuns, sendo o S. pneumoniae e a N. meningitidis os agentes mais frequentemente identificados.

Os fatores de risco para meningoencefalites infecciosas incluem idade avançada, imunossupressão, contato próximo com indivíduos infectados e certas comorbidades, como diabetes melito, doenças crônicas pulmonares, pacientes transplantados ou vivendo com HIV/síndrome da imunodeficiência adquirida (em inglês, acquired immunodeficiency syndrome [aids]) ou neoplasias. Além disso, a falta de vacinação contra patógenos comuns, como o S. pneumoniae e o N. meningitidis, aumenta o risco de infecção.

As meningoencefalites bacterianas são uma das principais razões para a procura de atendimento de emergência, devido à sua rápida progressão e ao seu potencial para complicações graves.²

No Brasil, a incidência de meningoencefalite bacteriana tem diminuído ao longo dos anos, graças a campanhas de vacinação e melhores práticas de higiene. No entanto, a meningoencefalite viral, particularmente aquelas causadas por arbovírus, como o vírus da dengue, o vírus Zika e o vírus chikungunya, continua sendo um desafio significativo de saúde pública, especialmente em regiões tropicais e subtropicais.³

É fundamental que os médicos estejam cientes dos agentes etiológicos prevalentes em sua região e das populações de risco para que possam fazer diagnósticos precisos e iniciar o tratamento adequado o mais rápido possível.

Meningoencefalites meningocócicas

A meningoencefalite por meningococos é uma infecção grave causada pela bactéria N. meningitidis, também conhecida como meningococo. Essa bactéria pode causar infecções na corrente sanguínea (septicemia) e nas membranas que envolvem o cérebro e a medula espinhal (meningite).

Incidência e prevalência

A incidência e a prevalência da doença meningocócica variam geograficamente e são influenciadas por fatores sociais, idade e estado imunológico. No Brasil, a incidência anual da doença varia entre 1 e 3 casos por 100 mil habitantes.

Fatores de risco

Os principais fatores de risco para a meningoencefalite por meningococos incluem

• idade (crianças menores de 5 anos e adolescentes são os mais afetados);
• falta de vacinação;
• convivência em ambientes coletivos e fechados, como quartéis e dormitórios;
• condições que levam à imunossupressão.

Sintomas

Evolução natural da doença

A doença pode evoluir rapidamente, em questão de horas, e, se não tratada, levar à morte ou deixar sequelas graves, como surdez, déficits neurológicos e amputações.

Diagnóstico

O diagnóstico é baseado na clínica e confirmado pela identificação do meningococo no sangue ou no LCR por meio de cultura ou reação em cadeia da polimerase (em inglês, polymerase chain reaction [PCR]). No LCR, espera-se encontrar pleocitose com predominância de neutrófilos, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia.

Tratamento

A quimioprofilaxia com rifampicina é recomendada para os contatos íntimos do paciente.

Importância clínica na comunidade

A meningoencefalite por meningococos tem um grande impacto na comunidade, devido à sua rápida evolução, à sua alta letalidade e ao seu potencial para causar surtos. Além disso, os custos associados ao tratamento e à reabilitação dos sobreviventes são elevados.

Indivíduos mais afetados

Embora qualquer indivíduo possa contrair a doença, os mais afetados são crianças menores de 5 anos, adolescentes e adultos jovens. Profissionais de saúde também estão em risco aumentado.

Prevenção

A prevenção inclui a vacinação contra os sorogrupos mais comuns de meningococos e a quimioprofilaxia para contatos íntimos de pacientes infectados. O Ministério da Saúde do Brasil recomenda a vacinação contra o meningococo C para crianças e adolescentes e a vacinação contra o meningococo B para os grupos de risco.

A quimioprofilaxia é recomendada também para aqueles que tiveram contato próximo com o paciente, mesmo que a presença de meningococo não tenha sido confirmada neste, devido à rápida evolução da doença e ao seu potencial de transmissão.

A dose de rifampicina recomendada para quimioprofilaxia após exposição à meningoencefalite meningocócica é de 600mg, duas vezes ao dia (a cada 12 horas), por 2 dias. É importante destacar que a rifampicina pode interagir com outros medicamentos e ter efeitos adversos, de forma que a administração deve ser feita sob supervisão médica. Também é fundamental notar que a rifampicina pode colorir a urina, as fezes, a saliva, o suor e as lágrimas de cor laranja, o que é normal.

A infecção ocorre por meio da inalação de gotículas respiratórias de uma pessoa infectada. A vacinação é a forma mais eficaz de prevenção e especialmente importante para profissionais de saúde, que estão em risco aumentado de exposição.

Meningoencefalites pneumocócicas

A meningoencefalite por S. pneumoniae é uma infecção bacteriana grave do SNC causada pela bactéria comumente conhecida como pneumococo, que é causa comum de meningite bacteriana em adultos e idosos.⁴

Incidência e prevalência

A incidência de meningoencefalite pneumocócica varia globalmente, com a maior incidência em países de baixa renda.⁵ No Brasil, a incidência de meningite pneumocócica é estimada em cerca de 1 a 3 casos por 100 mil habitantes por ano. A prevalência é maior em adultos e idosos, pois a imunidade natural diminui com a idade.⁶

Sintomas

Evolução natural da doença

Se não tratada, a meningoencefalite pneumocócica tem uma alta taxa de mortalidade, e muitos sobreviventes apresentam sequelas neurológicas permanentes, como surdez, paralisia e deficiência cognitiva.⁴

Diagnóstico

O diagnóstico é feito por meio da análise do LCR obtido por punção lombar. O LCR geralmente mostra pleocitose neutrofílica, aumento de proteínas e diminuição de glicose. A cultura do LCR é o método diagnóstico padrão-ouro. A detecção de antígenos de S. pneumoniae no LCR a partir de métodos imunológicos também é utilizada.⁴

Tratamento

Uma alternativa à vancomicina, administrada concomitantemente com a ceftriaxona ou a cefotaxima, é recomendada em casos de resistência à penicilina ou a cefalosporinas ou em caso de infecção por cepas de pneumococo com resistência intermediária ou total à penicilina. A duração do tratamento é de geralmente 10 a 14 dias, mas pode ser prolongada em casos de complicações, como abscessos ou empiema subdural.

O uso de corticosteroides é recomendado em casos de meningite bacteriana, incluindo a meningoencefalite pneumocócica, para reduzir a inflamação e o inchaço no cérebro e, assim, diminuir o risco de complicações.^4,7

Vários estudos clínicos demonstraram que o uso de dexametasona em pacientes com meningite bacteriana pode reduzir a mortalidade e a incidência de sequelas neurológicas.^7,8

É importante notar que as diretrizes de tratamento podem mudar ao longo do tempo, e é sempre recomendado consultar as diretrizes mais atualizadas do Ministério da Saúde ou de outras organizações de saúde relevantes.

Importância clínica na comunidade

A meningoencefalite pneumocócica é uma condição grave que representa um importante problema de saúde pública, especialmente em adultos e idosos. O tratamento precoce é crucial para evitar a mortalidade e as sequelas neurológicas permanentes.⁵

Indivíduos mais afetados

Os indivíduos mais afetados são adultos e idosos, especialmente aqueles com sistema imunológico comprometido e doenças crônicas como diabetes e aqueles sem vacinação adequada.⁶

Prevenção

A prevenção da meningoencefalite pneumocócica é baseada na vacinação. No Brasil, existem duas vacinas disponíveis contra o pneumococo: a vacina pneumocócica conjugada 13-valente (VPC13) e a vacina pneumocócica polissacarídica 23-valente (VPP23). A VPC13 é fornecida pelo Sistema Único de Saúde (SUS) para crianças menores de 2 anos e idosos a partir de 60 anos. A VPP23 está disponível apenas na rede privada e é indicada para pessoas com mais de 60 anos ou com condições de saúde específicas que aumentem o risco de doença pneumocócica.⁶

Meningoencefalites por haemophilus

A meningoencefalite por H. influenzae em adultos é uma forma grave de infecção bacteriana do SNC causada principalmente pelo Hib. A incidência de meningoencefalite por Hib em adultos é consideravelmente menor do que em crianças, devido à vacinação rotineira e ao fato de que muitos adultos têm imunidade naturalmente adquirida.

Incidência e prevalência

A incidência de infecções invasivas por Hib em adultos é muito baixa, sendo estimada em menos de 1 caso por 100 mil habitantes por ano.⁹ A prevalência de indivíduos adultos com sintomas nasofaríngeos de H. influenzae varia de 20 a 30%.¹⁰

Os fatores de risco para meningoencefalite por H. influenzae em adultos são semelhantes aos das crianças, mas com algumas especificidades:^11,12

• condições médicas — adultos com sistema imunológico enfraquecido devido a doenças como HIV, câncer e diabetes ou em uso de medicamentos imunossupressores têm maior risco;
• tabagismo — fumar ou estar exposto ao tabagismo passivo aumenta o risco;
• alcoolismo — o consumo excessivo de álcool é um fator de risco;
• doenças crônicas — adultos com doenças crônicas como diabetes, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou doenças cardíacas têm maior risco;
• exposição — estar em contato próximo com uma pessoa infectada, especialmente crianças, é um fator de risco;
• histórico de asplenia — adultos que foram submetidos à esplenectomia ou têm alteração da função esplênica apresentam maior risco;
• idade avançada — adultos com mais de 65 anos têm risco aumentado.

Sintomas

Evolução natural da doença

Sem tratamento, a meningoencefalite por Hib pode levar a complicações graves, como edema cerebral, hidrocefalia e dano neurológico permanente. A taxa de mortalidade em adultos é estimada em cerca de 5 a 10%.⁹

Diagnóstico

O diagnóstico é feito por meio da análise do LCR obtido por punção lombar. O LCR geralmente mostra pleocitose neutrofílica, aumento de proteínas e diminuição de glicose. A cultura do LCR é o método diagnóstico padrão-ouro. Exames de imagem como a TC ou a RM podem ser úteis para avaliar complicações, como abscessos, hidrocefalia ou trombose venosa cerebral.

Tratamento

A resistência às cefalosporinas de terceira geração é rara, mas tem sido relatada, com uma taxa de resistência inferior a 10%, portanto a susceptibilidade antimicrobiana deve ser avaliada.

Importância clínica na comunidade

Apesar da sua baixa incidência em adultos, a meningoencefalite por Hib é uma condição grave que pode levar a complicações permanentes e morte. É importante considerar o diagnóstico em adultos com sinais e sintomas de meningite, especialmente naqueles com fatores de risco, como imunodeficiência, asplenia ou exposição a crianças não vacinadas.

Indivíduos mais afetados

Os adultos mais afetados são aqueles com sistema imunológico comprometido, asplenia funcional ou anatômica ou exposição a crianças não vacinadas. A infecção também pode ocorrer em adultos saudáveis, embora seja raro.

Prevenção

A prevenção da meningoencefalite por Hib em adultos ocorre principalmente por meio da vacinação rotineira de crianças, o que reduz a circulação da bactéria na comunidade. A vacinação de adultos não é rotineiramente recomendada, exceto para aqueles com os fatores de risco mencionados.

A vacinação contra Hib teve um grande impacto na redução de casos de meningoencefalite por Hib em crianças, que são o grupo mais suscetível a essa infecção. O efeito indireto da vacinação infantil também resultou em uma redução significativa da circulação do Hib na comunidade, o que, por sua vez, reduziu a exposição e, consequentemente, os casos de infecção em adultos. No entanto, a vacinação contra Hib não oferece proteção contra outros tipos de H. influenzae (não tipáveis ou de outros tipos, como a, c, f, entre outros) que também podem causar meningoencefalite em adultos.^13,14

Portanto, apesar de a vacinação contra Hib ter reduzido significativamente a incidência de meningoencefalite por Hib em adultos, ainda há casos causados por outros tipos de H. influenzae.^13,14

Meningoencefalites herpéticas

A meningoencefalite por HSV é uma inflamação do SNC causada por uma infecção pelo HSV, um DNA vírus da família Herpesviridae. Existem dois tipos principais de HSV: HSV-1, que é mais comumente associado a infecções orais e, em alguns casos, encefalite; e HSV-2, que é mais frequentemente associado a infecções genitais e, mais raramente, meningoencefalite.¹⁵

Incidência e prevalência

A encefalite por HSV é a causa mais comum de encefalite viral esporádica em países desenvolvidos, representando aproximadamente 10 a 20% de todos os casos de encefalite.¹⁵ A incidência é estimada em 1 a 3 casos por 1 milhão de habitantes por ano.¹⁶ A meningoencefalite por HSV-2 é mais rara, mas uma causa importante de meningite asséptica recorrente.¹⁶

Sintomas

Evolução natural da doença

A encefalite por HSV-1, se não tratada, tem uma alta taxa de mortalidade (70 a 80%), e a maioria dos sobreviventes apresenta sequelas neurológicas graves.¹⁵ No entanto, com o tratamento antiviral precoce, a taxa de mortalidade é reduzida para cerca de 20%, e muitos pacientes se recuperam com mínimas ou nenhuma sequela.¹⁷

Diagnóstico

O diagnóstico de meningoencefalite por HSV é baseado na apresentação clínica, na análise LCR e em estudos de imagem. O LCR geralmente mostra pleocitose linfocítica e aumento de proteínas.¹⁶ A detecção de DNA do HSV no LCR por PCR é o método diagnóstico mais sensível e específico.¹⁷ A RM do cérebro pode mostrar alterações típicas, como edema e realce das regiões temporais e frontais.¹⁷

Tratamento

O tratamento da meningoencefalite por HSV é baseado na administração IV de aciclovir, um antiviral específico contra o HSV. O tratamento deve ser iniciado o mais cedo possível, preferencialmente nas primeiras 72 horas após o início dos sintomas, para maximizar a eficácia.¹⁷ O tratamento com aciclovir reduz significativamente a mortalidade e as sequelas associadas à encefalite por HSV-1.¹⁵

Importância clínica na comunidade

A encefalite por HSV-1 é uma emergência médica que requer diagnóstico e tratamento precoces para evitar a mortalidade e as sequelas neurológicas permanentes.⁴ A meningite asséptica recorrente por HSV-2 é uma causa importante de meningite recorrente em adultos jovens e pode estar associada a uma qualidade de vida reduzida.¹⁶

Indivíduos mais afetados

A encefalite por HSV-1 pode afetar indivíduos de qualquer idade, mas é mais comum em crianças e adultos jovens.¹⁶ A meningoencefalite por HSV-2 é mais comum em adultos jovens e está frequentemente associada à infecção genital pelo HSV-2.¹⁷

Prevenção

A vacina atualmente disponível para o vírus do herpes é a vacina contra o herpes zoster, que é eficaz na prevenção da reativação do VZV, o vírus que causa a varicela na infância e o herpes zoster na idade adulta.¹⁵

No entanto, essa vacina não confere proteção contra o HSV, que é o vírus responsável pela meningoencefalite herpética.¹⁵ Portanto, embora a vacina contra o herpes zoster seja uma ferramenta valiosa na prevenção da varicela e do herpes zoster,¹⁸ ela não tem efeito na prevenção da meningoencefalite herpética, que continua sendo uma condição grave e potencialmente mortal que requer outras estratégias de prevenção e tratamento.

1. Com relação aos achados típicos na análise do LCR na meningoencefalite bacteriana, assinale a alternativa correta.

A) Pleocitose com predominância de linfócitos, glicose normal e proteínas elevadas

B) Pleocitose com predominância de linfócitos, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia

C) Pleocitose com predominância de neutrófilos, glicose normal e proteínas elevadas

D) Pleocitose com predominância de neutrófilos, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia

2. Observe as afirmativas sobre as meningoencefalites pneumocócicas.

I. Os sintomas de meningoencefalite pneumocócica incluem febre alta, cefaleia intensa, rigidez de nuca, fotofobia e alterações de consciência.

II. O LCR geralmente mostra pleocitose neutrofílica, diminuição de proteínas e aumento de glicose.

III. A meningoencefalite pneumocócica é uma condição grave, considerada um importante problema de saúde pública, especialmente em adultos e idosos.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

3. Com relação aos fatores de risco para meningoencefalite por H. influenzae em adultos, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

Sistema imunológico enfraquecido devido a doenças.

Contato próximo com uma pessoa infectada, especialmente crianças.

Adultos que foram submetidos à esplenectomia ou têm alteração da função esplênica.

Adultos com mais de 50 anos.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — V — F

B) V — V — V — F

C) F — F — F — V

D) F — V — F — V

4. Com relação ao tratamento de escolha para a meningoencefalite herpética, assinale a alternativa correta.

A) Aciclovir IV.

B) Ceftriaxona e vancomicina.

C) Pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico.

D) Anfotericina B e flucitosina.

5. Com relação à principal estratégia de prevenção da meningoencefalite por VZV, assinale a alternativa correta.

A) Uso exclusivo de antivirais após infecção.

B) Administração de imunoglobulina varicela-zoster (em inglês, varicella-zoster immune globulin [VZIG]) para todos os indivíduos.

C) Vacinação contra a varicela.

D) Evitação completa de ambientes externos.

Meningoencefalites por vírus da varicela-zoster

A meningoencefalite por VZV é uma infecção do SNC causada pelo VZV, o mesmo agente etiológico da varicela (catapora) e do herpes zoster (cobreiro). Essa condição é relativamente rara, mas representa uma emergência médica que requer diagnóstico e tratamento imediatos.

Incidência e prevalência

A incidência de meningoencefalite por VZV é desconhecida, mas estima-se que ocorra em menos de 0,1% dos pacientes com infecção por VZV.¹⁹ A doença pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum em adultos e idosos, possivelmente devido à diminuição da imunidade relacionada à idade. Não há predileção por sexo ou raça.

Evolução natural da doença

O VZV é um DNA vírus da família Herpesviridae. Após a infecção primária, o vírus permanece latente nos gânglios nervosos dorsais e pode ser reativado anos ou décadas depois, ocasionando herpes zoster ou, raramente, meningoencefalite. A reativação do VZV pode ser precipitada por fatores como estresse, imunossupressão ou exposição à radiação ultravioleta (UV).

Sintomas

Diagnóstico

O diagnóstico é baseado na apresentação clínica e nos achados de exames complementares. A punção lombar e a análise do LCR são essenciais para o diagnóstico. O LCR geralmente mostra pleocitose linfocítica, proteínas elevadas e glicose normal. A detecção do DNA do VZV no LCR por PCR é o padrão-ouro para o diagnóstico.²¹ Além disso, a TC ou a RM do cérebro podem mostrar áreas de edema e realce de contraste, principalmente nas regiões temporais e occipitais.

Tratamento

O tratamento da meningoencefalite por VZV deve ser iniciado imediatamente após a suspeição clínica, mesmo antes da confirmação diagnóstica. O tratamento antiviral específico com aciclovir IV é o tratamento de escolha.¹⁹

Além disso, o tratamento de suporte, como controle da febre e da dor, e o manejo de complicações, como convulsões, é essencial.

Em casos de envolvimento do nervo óptico ou da retina, pode ser necessário o tratamento com corticosteroides.

Importância clínica na comunidade

A meningoencefalite por VZV é uma condição rara, mas potencialmente grave. O diagnóstico e o tratamento precoces são essenciais para um melhor prognóstico. O aciclovir IV é o tratamento de escolha e deve ser iniciado imediatamente após a suspeita clínica. Além disso, o manejo adequado das complicações e o tratamento de suporte são fundamentais para a recuperação do paciente.

Indivíduos mais afetados

Embora a varicela seja comumente uma doença benigna da infância, a meningoencefalite por VZV pode afetar indivíduos de todas as idades, apesar de ser particularmente mais comum em adultos e naqueles com sistema imunológico comprometido.²¹ Além disso, indivíduos não vacinados ou aqueles que não tiveram varicela anteriormente estão em maior risco de desenvolver complicações neurológicas como a meningoencefalite.²⁰

Prevenção

A meningoencefalite por VZV é uma rara, mas grave, complicação da infecção pelo VZV, resultando em inflamação tanto das meninges quanto do parênquima cerebral. A principal estratégia de prevenção da meningoencefalite por VZV é a vacinação contra a varicela,²⁰ altamente eficaz na prevenção da varicela e, consequentemente, de suas complicações, incluindo a meningoencefalite.²² Além disso, a vacinação contra a varicela também tem demonstrado eficácia na prevenção de surtos de varicela, o que é importante para a proteção daqueles que não podem ser vacinados, como indivíduos imunocomprometidos.²³

Em conclusão, a prevenção da meningoencefalite por VZV é baseada principalmente na vacinação contra a varicela e na evitação do contato com pessoas infectadas pelo VZV. O uso de VZIG e antivirais também pode ser considerado em situações de alto risco.

Meningoencefalites por toxoplasmose

A meningoencefalite por toxoplasmose é uma infecção grave do SNC que envolve tanto as meninges quanto o parênquima encefálico. É causada pelo parasita protozoário Toxoplasma gondii.²⁵

Incidência e prevalência

A prevalência da toxoplasmose varia mundialmente, sendo mais alta em áreas tropicais e subtropicais. A incidência de meningoencefalite por toxoplasmose é difícil de determinar devido à falta de dados específicos, mas estima-se que seja de cerca de 1 a 3 casos por 100 mil habitantes.²⁶

A toxoplasmose é endêmica no Brasil, com uma prevalência de infecção em adultos que varia de 50 a 80%, dependendo da região.²⁷ A incidência de meningoencefalite por toxoplasmose em indivíduos imunocomprometidos é de cerca de 3 a 10 casos por 100 mil habitantes.²⁶

A mortalidade é alta em casos não tratados, podendo chegar a 30%.²⁸ Entre os sobreviventes, até 50% podem apresentar sequelas neurológicas.²⁹

Mecanismo de transmissão

A transmissão do T. gondii pode ocorrer por meio da ingestão de carne crua ou malcozida infectada com cistos do parasita, da ingestão de água ou alimentos contaminados com oocistos liberados nas fezes de gatos infectados ou da transmissão vertical de uma mãe infectada para o feto durante a gravidez.³⁰

Fisiopatologia

Uma vez no organismo, os taquizoítos do parasita invadem as células do hospedeiro e se multiplicam, levando à ruptura da célula hospedeira e à liberação de mais taquizoítos, que podem invadir novas células. A resposta imune do hospedeiro ocasiona a formação de cistos, principalmente nos tecidos neural e muscular. A ruptura desses cistos pode levar à reativação da infecção.²⁵

Susceptibilidade

Indivíduos imunocomprometidos, como aqueles com HIV/aids, transplantados ou em tratamento imunossupressor, estão particularmente suscetíveis a desenvolver meningoencefalite por toxoplasmose.³¹ Além disso, indivíduos que nunca foram expostos ao T. gondii também têm maior risco.

Sintomas

Evolução natural da doença

Se não tratada precocemente, a meningoencefalite por toxoplasmose pode levar a sequelas como déficits motores, convulsões, alterações cognitivas e cegueira.

Diagnóstico

O diagnóstico de meningoencefalite por toxoplasmose é baseado na combinação de sinais e sintomas clínicos, em achados de exames de imagem (como TC e RM) e na análise do LCR, que pode mostrar pleocitose (aumento do número de células) e hiperproteinorraquia. A confirmação do diagnóstico é feita por meio da detecção de anticorpos imunoglobulina (Ig) G (IgG) e M (IgM) contra o T. gondii no soro ou no LCR.²⁵

Alterações de exames laboratoriais e de imagem

No LCR, pode haver pleocitose, elevação de proteínas e presença de anticorpos IgG e IgM contra T. gondii.²⁵ Exames de imagem podem mostrar lesões focais, como abscessos ou granulomas, especialmente em indivíduos imunocomprometidos.²⁹

Na TC, as lesões podem aparecer como áreas hipodensas (mais escuras) ou hiperdensas (mais claras) com ou sem realce de contraste. Edema perilesional e efeito de massa também podem ser observados.

Na RM, as lesões geralmente aparecem hipo ou isointensas em imagens ponderadas em T1 e hipointensas em imagens ponderadas em T2, com realce anelar ou nodular após a administração de contraste. As sequências de difusão e a recuperação de inversão atenuada de fluidos (em inglês, fluid-attenuated inversion recovery [FLAIR]) podem ajudar a melhor caracterizar as lesões e o edema associado.

É importante notar que, embora os achados de imagem possam ser sugestivos de meningoencefalite por toxoplasmose, eles não são específicos e podem ser semelhantes a outras patologias, como abscessos cerebrais, tumores ou outras infecções. Portanto, a avaliação clínica associada a outros exames laboratoriais e a resposta ao tratamento são fundamentais para o diagnóstico definitivo.²⁹

Tratamento

O tratamento inicial para a meningoencefalite por toxoplasmose inclui a combinação de sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico. As doses recomendadas são as seguintes:³¹

• sulfadiazina: 1 a 1,5g a cada 6 horas (total de 4 a 6g/dia), o que equivale a aproximadamente 50 a 75 mg/kg/dia, divididas em quatro doses;
• pirimetamina: 200mg no primeiro dia (dose de ataque), seguidas de 50 a 75mg/dia, o que equivale a aproximadamente 1 a 1,5mg/kg/dia;
• ácido folínico: 10 a 15mg/dia para prevenir a mielossupressão induzida pela pirimetamina.

É importante notar que o tratamento deve ser ajustado de acordo com a resposta clínica e a tolerância do paciente e continuado por 4 a 6 semanas, seguido de terapia de manutenção com doses menores dos mesmos medicamentos.³¹

O T. gondii pode ser detectado por meio de PCR no sangue e no LCR, embora a sensibilidade possa ser variável. A PCR no LCR é considerada mais sensível e específica para o diagnóstico de meningoencefalite por toxoplasmose, especialmente em pacientes imunocomprometidos. No entanto, um resultado negativo não exclui o diagnóstico, e a avaliação clínica associada a outros exames laboratoriais e de imagem é fundamental para o diagnóstico definitivo.²⁵

Importância clínica na comunidade

A meningoencefalite por toxoplasmose tem um grande impacto na comunidade, especialmente em áreas endêmicas e populações imunocomprometidas. Além da mortalidade associada, as sequelas neurológicas podem levar à incapacidade permanente, afetando a qualidade de vida dos indivíduos e gerando custos elevados para o sistema de saúde.³¹ A prevenção por meio da educação sobre as formas de transmissão e as medidas de higiene é fundamental para diminuir o impacto da doença.

Indivíduos mais afetados

A meningoencefalite por toxoplasmose é uma manifestação grave de infecção por T. gondii e, embora possa ocorrer em qualquer indivíduo infectado, é particularmente prevalente em adultos imunocomprometidos. Pacientes com aids estão entre os mais afetados, especialmente aqueles com contagens de células linfócitos T CD4+ abaixo de 200 células/μL.²⁹

Além disso, indivíduos que receberam transplantes de órgãos sólidos ou de medula óssea e estão em terapia imunossupressora também têm um risco aumentado de desenvolver meningoencefalite por toxoplasmose. A reativação da infecção latente é o mecanismo mais comum de meningoencefalite por toxoplasmose nesses grupos de pacientes, embora a infecção primária também possa resultar em doença grave em indivíduos imunocompetentes, apesar de ser mais raro.³¹

Prevenção

A prevenção da meningoencefalite por toxoplasmose é de suma importância, especialmente em populações imunocomprometidas, nas quais a infecção pode resultar em manifestações graves e potencialmente fatais.³¹ A prevenção da toxoplasmose envolve várias estratégias, que incluem a educação sobre as formas de transmissão do T. gondii, as medidas de higiene e, em alguns casos, a profilaxia medicamentosa.

A principal via de transmissão do T. gondii é a ingestão de oocistos presentes em alimentos ou água contaminados ou de tecidos císticos em carne crua ou malcozida.²⁷ Portanto, medidas de higiene como lavar as mãos e os alimentos cuidadosamente, cozinhar a carne até uma temperatura interna de pelo menos 66°C e evitar o consumo de água não tratada são cruciais para a prevenção da infecção.²⁶ Além disso, o contato com fezes de gatos contaminados também pode resultar na transmissão do parasita, então é importante evitar limpar as caixas de areia de gatos ou usar luvas e máscaras se isso for necessário.²⁵

Em pacientes imunocomprometidos, como aqueles com aids, a profilaxia medicamentosa pode ser indicada para prevenir a reativação da infecção latente por toxoplasma. A combinação de sulfadiazina e pirimetamina associadas ao ácido folínico tem sido utilizada para esse fim, embora a necessidade e a duração da profilaxia devam ser avaliadas individualmente, considerando-se o risco de efeitos adversos e a resposta imune do paciente.²⁹

Além disso, a prevenção da toxoplasmose também é essencial durante a gravidez, pois a infecção pode ser transmitida verticalmente e resultar em toxoplasmose congênita, que pode levar a sequelas graves no recém-nascido, como retardo mental e cegueira.²⁵ Medidas de prevenção semelhantes às descritas e a realização de testes sorológicos para toxoplasmose no início da gravidez são recomendadas para prevenir a infecção durante a gestação.²⁷

Meningoencefalites por criptococos

A meningoencefalite por criptococos é uma infecção grave do SNC causada pelos fungos Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gattii.

Incidência e prevalência

A incidência de infecções por C. neoformans varia globalmente, sendo mais comum em indivíduos imunocomprometidos, principalmente aqueles com infecção pelo HIV. No Brasil, estima-se uma incidência de cerca de 3,7 casos por 100 mil habitantes por ano. Por outro lado, a infecção por C. gattii é menos comum e ocorre principalmente em indivíduos imunocompetentes.

C. neoformans e C. gattii são encontrados no ambiente, principalmente em solos contaminados com fezes de aves. A infecção ocorre por meio da inalação dos esporos do fungo. A incidência de doença pelos diferentes tipos de Cryptococcus varia, sendo o C. neoformans mais comum, mas o C. gattii pode causar doença mais grave.

Fatores de risco

Os principais fatores de risco para a meningoencefalite por criptococos incluem

• infecção por HIV;
• uso de medicamentos imunossupressores;
• transplante de órgãos;
• diabetes melito;
• outras condições que levam à imunossupressão.

Sintomas

Evolução natural da doença

A evolução natural da meningoencefalite por C. neoformans e C. gattii é marcada por uma progressão insidiosa, muitas vezes levando a um diagnóstico tardio e, consequentemente, a um prognóstico menos favorável.³³ A infecção inicia-se pela inalação dos esporos do fungo, que podem, subsequentemente, disseminar-se pelo sangue e atravessar a barreira hematoencefálica, ocasionando a meningoencefalite.³⁴

Os pacientes imunocomprometidos, especialmente aqueles com infecção pelo HIV, apresentam uma evolução mais grave e rápida da doença. Além disso, infecções por C. gattii tendem a ter uma evolução mais agressiva e são frequentemente associadas a um maior número de complicações, incluindo o desenvolvimento de criptococomas e lesões expansivas no SNC, mesmo em pacientes imunocompetentes.

Alterações de exames laboratoriais e de imagem

Tratamento

Importância clínica na comunidade

A meningoencefalite por criptococos tem um grande impacto na comunidade, principalmente em populações imunocomprometidas. Além da mortalidade associada, as sequelas neurológicas podem levar à incapacidade permanente, afetando a qualidade de vida dos indivíduos e gerando custos elevados para o sistema de saúde.³³

Indivíduos mais afetados

Os indivíduos mais afetados são aqueles imunocomprometidos, principalmente com HIV, mas a infecção por C. gattii pode ocorrer em indivíduos imunocompetentes.

Tanto o T. gondii quanto o C. neoformans são comuns em pacientes imunocomprometidos, mas a criptococose é mais habitual em pacientes com contagem de linfócitos T CD4+ abaixo de 100 células/µL.

Prevenção

A prevenção inclui a administração de antifúngicos em pacientes com alto risco de infecção, como aqueles com HIV com contagem de linfócitos T CD4+ baixa, e medidas de controle ambiental, como evitar o contato com aves e seus excrementos, pois o fungo pode ser encontrado no meio ambiente, principalmente em fezes de pombos.

6. Observe as afirmativas sobre meningoencefalite por VZV.

I. A meningoencefalite por VZV é relativamente rara, mas representa uma emergência médica que demanda diagnóstico e tratamento imediatos.

II. Rigidez de nuca é um dos sintomas da meningoencefalite por VZV.

III. A dose recomendada de aciclovir IV para meningoencefalite por VZV é de 5mg/kg a cada 8 horas por 7 a 14 dias.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

7. Com relação à meningoencefalite por toxoplasmose, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

A meningoencefalite por toxoplasmose é causada pelo parasita protozoário T. gondii.

Indivíduos imunocomprometidos, como aqueles com HIV/aids, estão particularmente suscetíveis a desenvolver meningoencefalite por toxoplasmose.

O tratamento inicial para a meningoencefalite por toxoplasmose inclui a combinação de sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico.

O consumo de água tratada aumenta o risco de infecção por T. gondii.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — V — F

B) V — V — V — F

C) F — F — F — V

D) F — V — F — V

8. Com relação ao achado típico na TC ou na RM do cérebro na meningoencefalite por T. gondii, assinale a alternativa correta.

A) Lesões focais.

B) Edema cerebral difuso.

C) Atrofia cerebral.

D) Hemorragia intracerebral.

9. Observe as afirmativas sobre meningoencefalite por toxoplasmose.

I. A meningoencefalite por toxoplasmose pode levar à incapacidade permanente e gerar custos elevados para o sistema de saúde.

II. A PCR no LCR é considerada menos sensível e específica para o diagnóstico de meningoencefalite por toxoplasmose em pacientes imunocomprometidos.

III. A principal via de transmissão do T. gondii é o contato direto com pessoas infectadas.

Quai(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II.

D) A I, a II e a III.

10. Com relação ao agente etiológico mais comum de meningoencefalite em pacientes imunocomprometidos com contagem de linfócitos T CD4+ abaixo de 100 células/µL, assinale a alternativa correta.

A) T. gondii.

B) C. neoformans.

C) Escherichia coli.

D) Vírus do herpes.

Casos clínicos

A seguir, serão apresentados dois casos clínicos sobre meningoencefalites no departamento de emergência.

Um homem de 42 anos de idade, com HIV há 10 anos e contagem de células linfócitos T CD4+ de 180 células/µL, chega ao pronto-socorro com história de, nos últimos 3 dias, febre persistente e elevada, uma cefaleia extremamente intensa que não cede com analgésicos comuns, vários episódios de vômitos, uma significativa rigidez na nuca e surgimento de pequenas manchas avermelhadas nos seus membros inferiores.

Embora ele não tenha viajado recentemente, o que poderia indicar exposição a agentes infecciosos em outras localidades, ele menciona um detalhe potencialmente relevante: um colega de trabalho manifestou sintomas muito semelhantes apenas 1 semana atrás.

11. Com relação à hipótese diagnóstica mais provável para o paciente apresentado no caso clínico, assinale a alternativa correta.

A) Meningite tuberculosa.

B) Meningite viral.

C) Meningite meningocócica.

D) Encefalite herpética.

12. Com relação ao melhor tratamento inicial para o paciente do caso clínico e a uma medida preventiva apropriada para aqueles que estiveram em contato próximo com ele, assinale a alternativa correta.

A) Aciclovir IV e isolamento do paciente.

B) Isoniazida e rifampicina e vacinação dos contatos próximos.

C) Ceftriaxona IV ou penicilina G IV e quimioprofilaxia com rifampicina para contatos próximos.

D) Anfotericina B IV e uso de máscaras N95 por contatos próximos.

Paciente do sexo masculino, 42 anos de idade, com HIV e contagem de linfócitos T CD4+ de 57 células/µL, é levado por familiares ao departamento de emergência com rebaixamento do nível de consciência, obtendo uma pontuação de 7 na escala de coma de Glasgow. Familiares relatam história de 3 dias de cefaleia intensa associada à piora visual. Ao exame físico, demonstra rigidez de nuca, porém sem evidência de petéquias em membros inferiores. É submetido à coleta de LCR, cuja pesquisa direta revela presença de criptococos.

13. Com relação aos achados típicos do LCR em pacientes com meningite por criptococos, assinale a alternativa correta.

A) LCR límpido, baixa celularidade, proteinorraquia normal e hipoglicorraquia.

B) LCR turvo, elevada celularidade, proteinorraquia elevada e hipoglicorraquia.

C) LCR xantocrômico, baixa celularidade, proteinorraquia elevada e hipoglicorraquia.

D) LCR hemorrágico, baixa celularidade, proteinorraquia normal e glicorraquia normal.

14. Com relação ao achado compatível com a presença de criptococoma em exame de imagem no paciente do caso clínico, assinale a alternativa correta.

A) Lesões hiperdensas na TC sem contraste.

B) Lesões nodulares realçando com gadolínio na RM.

C) Calcificações difusas em TC.

D) Grandes áreas de edema vasogênico sem lesões nodulares.

15. Com relação ao tratamento inicial indicado para meningite por criptococos em pacientes com HIV, assinale a alternativa correta.

A) Voriconazol IV por 2 semanas, seguido de fluconazol VO por 8 semanas.

B) Anfotericina B lipossomal IV e flucitosina por 2 semanas, seguidas de fluconazol VO por 10 semanas.

C) Fluconazol VO isolado por 10 semanas.

D) Caspofungina IV por 2 semanas, seguida de itraconazol VO por 8 semanas.

Conclusão

As meningoencefalites, que são infecções do SNC, são condições que apresentam grande relevância no contexto médico, especialmente nos departamentos de emergência. Essas condições exigem atenção redobrada e prontidão da equipe médica, dada a necessidade de um alto índice de suspeição para seu reconhecimento. A rapidez no diagnóstico e a prontidão na implementação do tratamento adequado são essenciais para otimizar os desfechos e reduzir as complicações.

Uma das tarefas mais cruciais nesses cenários é a diferenciação entre as diversas etiologias da meningoencefalite. Cada causa da doença exige um tratamento específico. Portanto, identificar a origem exata é fundamental para garantir que o paciente receba o tratamento correto. Enquanto o tratamento de suporte, que visa estabilizar o paciente e aliviar sintomas, é uma constante em todos os casos, o tratamento específico pode variar consideravelmente e ir desde o uso de antibióticos de amplo espectro, para combater infecções bacterianas, até a aplicação de antivirais, antifúngicos ou medicamentos antiparasitários, dependendo da causa subjacente da meningoencefalite.

A complexidade aumenta quando se trata de pacientes imunocomprometidos. Esses indivíduos, devido à sua condição de saúde, podem apresentar manifestações atípicas da doença e exigem uma abordagem terapêutica mais robusta e diversificada. Além dos tratamentos-padrão, podem ser necessárias terapias adicionais, bem como um monitoramento mais rigoroso para garantir que não ocorram complicações ou recaídas.

Em conclusão, meningoencefalites no departamento de emergência são condições médicas que exigem rapidez de ação, precisão no diagnóstico e expertise no tratamento. Cada segundo conta, e a capacidade de distinguir entre diferentes causas e aplicar o tratamento correto pode fazer toda a diferença na recuperação do paciente. É essencial que os profissionais de saúde estejam bem-informados e atualizados sobre as melhores práticas, a fim de garantir a melhor assistência possível nesses cenários críticos.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: D

Comentário: A análise do LCR na meningoencefalite bacteriana geralmente mostra pleocitose com predominância de neutrófilos, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia.

Atividade 2 // Resposta: B

Comentário: Nas meningoencefalites pneumocócicas, o LCR geralmente mostra pleocitose neutrofílica, aumento de proteínas e diminuição de glicose.

Atividade 3 // Resposta: B

Comentário: Adultos com mais de 65 anos têm risco aumentado para meningoencefalite por H. influenzae.

Atividade 4 // Resposta: A

Comentário: O tratamento de escolha para a meningoencefalite herpética é o aciclovir IV.

Atividade 5 // Resposta: C

Comentário: A principal estratégia de prevenção da meningoencefalite por VZV é a vacinação contra a varicela. Essa vacina é altamente eficaz na prevenção da varicela e, consequentemente, de suas complicações, incluindo a meningoencefalite.

Atividade 6 // Resposta: A

Comentário: A dose recomendada de aciclovir IV para meningoencefalite por VZV é de 10mg/kg a cada 8 horas por 14 a 21 dias.

Atividade 7 // Resposta: B

Comentário: A principal via de transmissão do T. gondii é a ingestão de oocistos presentes em alimentos ou água contaminados ou de tecidos císticos em carne crua ou malcozida. Portanto, é recomendado evitar o consumo de água não tratada. O consumo de água tratada é uma medida de prevenção recomendada.

Atividade 8 // Resposta: A

Comentário: A TC ou a RM do cérebro na encefalite por T. gondii geralmente mostram lesões focais.

Atividade 9 // Resposta: A

Comentário: A PCR no LCR é considerada mais sensível e específica para o diagnóstico de meningoencefalite por toxoplasmose, especialmente em pacientes imunocomprometidos. O contato direto com pessoas infectadas não é tido como uma via de transmissão principal.

Atividade 10 // Resposta: B

Comentário: Tanto o T. gondii quanto o C. neoformans são comuns em pacientes imunocomprometidos, mas a criptococose é mais comum em pacientes com contagem de linfócitos T CD4+ abaixo de 100 células/µL.

Atividade 11 // Resposta: C

Comentário: A combinação de febre, cefaleia, rigidez de nuca, vômitos e, particularmente, petéquias em membros inferiores é altamente sugestiva de meningite meningocócica. Embora o paciente tenha HIV, o que pode aumentar o risco para outras infecções oportunistas, a apresentação clínica está muito alinhada com a meningite meningocócica.

Atividade 12 // Resposta: C

Comentário: A meningite meningocócica é tratada eficazmente com ceftriaxona IV ou penicilina G IV. A quimioprofilaxia com rifampicina é recomendada para contatos próximos para reduzir o risco de transmissão. O isolamento do paciente não é estritamente necessário após as primeiras 24 horas de tratamento antibiótico, já que o risco de transmissão diminui significativamente após esse período.

Atividade 13 // Resposta: C

Comentário: A meningite criptocócica é caracterizada por LCR xantocrômico ou levemente turvo, baixa contagem celular (geralmente mononuclear), proteinorraquia elevada e hipoglicorraquia.

Atividade 14 // Resposta: B

Comentário: Criptococomas são massas gelatinosas formadas por aglomeração de fungos, células inflamatórias e tecido cerebral. Na RM, apresentam-se como lesões nodulares realçadas após administração de gadolínio.

Atividade 15 // Resposta: B

Comentário: O tratamento recomendado para meningite criptocócica em pacientes com HIV é a administração combinada de anfotericina B (preferencialmente a formulação lipossomal, por ser menos nefrotóxica) e flucitosina durante 2 semanas, seguidas de fluconazol VO como tratamento de consolidação.

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FERNANDA BIANCA PAES GULINELLI // Especialista em Infectologia e em Terapia Intensiva Adulto pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Médica plantonista da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto de Infectologia Emílio Ribas.

ANDRÉ GULINELLI // Graduado em Medicina pela Universidade de São Paulo (USP). Especialista em Clínica Médica e em Terapia Intensiva Adulto. Médico plantonista do Departamento de Pacientes Graves do Hospital Israelita Albert Einstein e da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto de Infectologia Emílio Ribas.

Como citar a versão impressa deste documento

Gulinelli FBP, Gulinelli A. Meningoencefalites no departamento de emergência. In: Associação Brasileira de Medicina de Emergência; Guimarães HP, Borges LAA, organizadores. PROMEDE Programa de Atualização em Medicina de Emergência: Ciclo 7. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 11-39. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4).