Traumatismo craniencefálico: desafio para a assistência pré-hospitalar

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• conceitualizar traumatismo craniencefálico (TCE);
• reconhecer a necessidade de abordagem precoce no atendimento ao paciente com TCE;
• identificar os princípios de tratamento ao paciente com TCE;
• reconhecer a necessidade de identificação de sinais de hipertensão intracraniana e medidas terapêuticas no atendimento pré-hospitalar.

Esquema conceitual

Introdução

O TCE é um grave problema no cenário de saúde, público ou particular. Acometendo diferentes classes sociais, faixas etárias e gênero, pode promover um quadro com importantes complicações clínico-cirúrgicas e multissistêmicas, visto que, na maioria das vezes, apresenta-se associado a traumatismos múltiplos, comprometendo vários órgãos vitais, o que representa um enorme desafio às equipes de assistência pré-hospitalar (APH).

Tamanha é a importância da condição de TCE, que se formou uma força conjunta para estudos de desenvolvimento de tecnologia, visando à criação de protocolos para promover o melhor atendimento aos pacientes, dada a importância de cada fração de tempo no prognóstico das lesões neurológicas. Surgia, na década de 1980, nos Estados Unidos, a Brain Trauma Foundation, entidade que hoje é referência mundial no atendimento às vítimas de TCE.

Epidemiologia

O TCE acomete aproximadamente 69 milhões de pessoas anualmente, e sua incidência é maior nos países em desenvolvimento, em uma proporção de até três vezes, quando comparada com a de países desenvolvidos. Na França, a mortalidade dos pacientes aproxima-se de 5,2/100.000 pacientes/ano, enquanto, na África do Sul, os números podem chegar a 80,73/100.000 habitantes/ano.²

Dados do DATASUS referentes ao período entre 2008 e 2019 revelam que ocorreram cerca de 1.572.178,00 internações hospitalares. A média anual brasileira, entre 2008 e 2019, foi de 131.014,83 internações associadas ao TCE. A região com maior número de hospitalizações foi a Sudeste (648.447,00), seguida pelas Regiões Nordeste e Sul (respectivamente, 410.478,00 e 272.944,00). As Regiões Norte e Centro-Oeste mostraram menos ocorrências (126.327,00 e 113.982,00). Durante o período, a incidência média de internações foi de 65,54 por 100 mil habitantes. A incidência média mais alta foi observada na Região Sul (79,43), seguida por Sudeste, Centro-Oeste e Norte (respectivamente 64,35, 63,41 e 62,37). A incidência foi mais baixa no Nordeste (61,75).³

Em números absolutos, observaram-se mais internações hospitalares de adultos mais velhos (acima de 70 anos), seguidos por adultos mais jovens (20 a 29 anos e 30 a 39 anos)³ (Tabela 3).

Entre 2008 e 2019, a incidência e a mortalidade no Brasil foram mais altas para homens do que para mulheres. A incidência média foi de 103,3 para homens e 28,83 para mulheres, e a proporção de incidência masculino/feminino foi de 3,6. As taxas médias de mortalidade foram de 10,9 para o sexo masculino e 8,30 para o sexo feminino. Adultos mais velhos também apresentaram taxas de mortalidade mais elevadas, que aumentaram com a idade.³

Nos Estados Unidos, o TCE é uma importante causa de morbidade e mortalidade, representando 2,87 milhões de visitas ao departamento de emergência, hospitalizações e mortes, anualmente. Um terço desses casos acomete crianças.³

Com consequências neurológicas, físicas e biopsicossociais, o TCE apresenta importante impacto para os sistemas de saúde e para as famílias. Possui alta morbidade e mortalidade, e as sequelas podem variar de casos leves, com poucas limitações, até coma persistente. Gera impacto econômico importante, pois reduz o disability-adjusted life-years (DALYs), que representa os anos de vida perdidos ajustados por incapacidade do indivíduo, causando empobrecimento e grave comprometimento da estrutura familiar principalmente nas famílias de baixa renda.^4,5

Problemas de desordem mental são comuns após a ocorrência de TCE. Possuem ampla variedade fenotípica, desde apatia, impulsividade, sintomas afetivos, como transtorno depressivo maior e transtorno de ansiedade generalizada, que podem ocorrer em todas os graus de TCE. Possuem complexa etiologia, que envolve disfunção cerebral e psicológica, além de inter-relações entre sintomas cognitivos, afetivos e sintomas físicos. Tal complexidade demanda contínuo comprometimento entre especialistas de diferentes disciplinas, na tentativa de elucidar a fisiopatologia das desordens mentais, bem como desenvolvimento de terapias eficazes no controle de sintomas e melhorias na qualidade de vida dos pacientes.⁶

Abordagem inicial: tempo é vida

Descrita inicialmente em 1982, a distribuição trimodal das mortes define que as mortes devidas às lesões ocorrem em um de três picos. O primeiro período ocorre de segundos a minutos após o acidente, quando pouco se pode fazer para minimizar os danos sofridos, como trauma raquimedular ou apneia em decorrência das lesões encefálicas, ruptura cardíaca, ruptura de aorta ou grandes vasos.⁷

O segundo período ocorre de minutos a até algumas horas após o acidente, momento caracterizado pela rápida necessidade de avaliação e ressuscitação, sendo o período ouro para cuidado com o traumatizado, momento no qual podem ser realizadas manobras e procedimentos para salvar a vida dos pacientes. Nesse momento, os grandes vilões são⁷

• hematoma subdural e epidural;
• hemopneumotórax;
• ruptura esplênica;
• lacerações hepáticas;
• fraturas pélvicas;
• lesões de múltiplos órgãos com hemorragia importante.

Por fim, o terceiro período está representado por dias a semanas após o acidente, quando se observam os resultados de condutas tomadas nos períodos anteriores, e os pacientes padecem por complicações das lesões, como sepse.⁷

Existe o conceito “golden hour”, que sugere, como um período próximo a 60 minutos, o tempo para que pacientes traumatizados possam receber a assistência adequada, com intervenções, avaliação rápida e ressuscitação, seguindo os princípios recomentados no Advanced Trauma Life Support (ATLS), promovendo um melhor desfecho ao paciente, bem como reduzindo as taxas de mortalidade e morbidade relacionados ao trauma.⁷

O escore na Escala de Coma de Glasgow da admissão e o tempo pré-hospitalar têm impacto direto sobre o desfecho neurológico e a mortalidade das vítimas de TCE, abrindo caminho para a possibilidade de construção de novas políticas públicas a fim de se reduzir a gravidade dos efeitos devastadores do TCE moderado e grave na população.¹

A Escala de Coma de Glasgow atribui valor numérico a três condições neurológicas — abertura ocular, resposta motora e resposta verbal — com somatória de questionamentos, em que 15 é o valor máximo, sendo o paciente normal, e 3 é o valor mínimo, encontrado nas formas mais graves de TCE. Os graus que representam, além da gravidade, piores prognósticos para os pacientes são

• leve — 13 a 15;
• moderado — 9 a 12;
• grave — 3 a 8.

Os traumatismos leves e moderados estão entre as formas mais comuns.

Atendimento

O Brasil possui o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência e Emergência (Samu), que funciona pelo telefone 192. Foi criado em 2003 e oficializado pelo Ministério da Saúde por meio do Decreto nº 5.055, de 27 de abril de 2004. Propõe um modelo de assistência padronizado que opera por meio do acionamento da Central de Regulação das Urgências, com discagem telefônica gratuita e de fácil acesso, com regulação médica regionalizada, hierarquizada e descentralizada.⁸

A função básica do Samu é responder, de forma organizada, a fim de evitar o uso excessivo de recursos, a toda situação de urgência que necessite de meios médicos, desde o primeiro contato telefônico até a liberação das vítimas ou seus encaminhamentos aos serviços de saúde. O sistema deve⁸

• determinar e desencadear a resposta mais adequada para o caso;
• assegurar a disponibilidade dos meios hospitalares;
• determinar o tipo de transporte exigido;
• preparar o acolhimento dos pacientes nos serviços de saúde.

Entretanto, o Samu 192 ultrapassa a dimensão de atendimento, assistência e transporte de vítimas. Ocupa-se, também, de conhecer a magnitude, a caracterização e as tendências no que diz respeito a tempo médio de resposta dos atendimentos de urgência, percentual de atendimento por meio de intervenção básica e avançada e tipos de atendimentos, propiciando uma postura mais proativa frente a morbidade/mortalidade.⁸

O paciente de trauma é sempre um paciente dinâmico, pois as condições hemodinâmicas e neurológicas podem alterar-se constantemente, e o quadro do paciente pode complicar-se em fração de tempo, necessitando de reavaliação contínua do médico.⁷

Para compreender a fisiopatologia da lesão cerebral traumática, bem como observar ocorrências de fístulas e sinais de hipertensão intracraniana, sinais infecciosos e hemorragias, é fundamental⁹

• conhecer a anatomia do crânio e do encéfalo;
• identificar a gálea aponeurótica, sua vascularização e as funções no crânio;
• conhecer a anatomia dos ossos e dos forames cranianos e das fontanelas, nos casos de atendimento pediátrico;
• identificar as meninges e o liquor.

O encéfalo ocupa 80% da abóbada craniana, sendo composto por cérebro (hemisférios cerebrais), cerebelo e tronco encefálico. Recebe 14% do débito cardíaco, cerca de 700mL/min. O volume sanguíneo intracraniano é 15% arterial, 40% venoso e 45% encontrado dentro da microcirculação. O líquido cerebroespinhal (LCS), produzido no sistema ventricular encefálico, circunda o encéfalo e, por suas propriedades físico-químicas, possui funções de⁹

• nutrição;
• proteção mecânica;
• termorregulação;
• defesa imunológica.

Segundo descrição feita por Monro-Kellie, em 1783, há mais de um século, sabe-se que o volume de cérebro, liquor e sangue é constante e que o crânio é uma estrutura rígida. O aumento de um dos constituintes causa diminuição dos outros dois ou de um somente. Tal mecanismo é notório no caso da hipertensão intracraniana, em que a elevação da PIC, por edema cerebral ou hematomas intracranianos, reduz a pressão de perfusão cerebral e o fluxo de sangue para o cérebro.¹⁰

Nos pacientes vítimas de TCE grave, pode ocorrer perda da autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral, situação em que o encéfalo é incapaz de manter a constância e a regularidade do volume de sangue e do hemometabolismo cerebral fisiológico. Esses pacientes possuem comprometimento de pressão de perfusão cerebral, fluxo sanguíneo cerebral e resistência vascular cerebral. A drenagem venosa encefálica está comprometida pelo edema cerebral traumático ou por hematomas intracranianos que comprimem os seios venosos. A pressão intracraniana (PIC), em valores acima dos fisiológicos, a perfusão cerebral e o aporte de oxigênio e nutrientes inadequados culminam na morte neuronal, situação que deve ser resolvida o mais breve possível.

A formação do edema cerebral associado ao TCE é um complexo e heterogêneo processo. Engloba:¹¹

• mecanismos associados aos fatores não modificáveis da natureza das lesões (etiologia, velocidade, força, severidade, padrões de hemorragia);
• características dos pacientes (idade, sexo, genética, comorbidades);
• insultos clínicos adicionais (hipóxia, hipotensão, hipertermia, convulsões).

O entendimento a nível molecular da rede complexa que fundamenta o edema cerebral no TCE ainda permanece em estágios iniciais. Pesquisas nesse campo têm abordado processos fisiopatológicos, como lesão da barreira hematoencefálica, volume celular, vias de regulação de canais iônicos, gradientes oncóticos e resposta inflamatória.¹¹

O edema cerebral associado ao TCE pode ser do tipo vasogênico ou citotóxico, mas provavelmente ocorre um misto de ambos. Na pior evolução, esse edema pode causar herniação cerebral. As estratégias de tratamento que visam a reduzir o edema cerebral já instalado são menos benéficas em relação àquelas terapias que visam a modular o grau e o momento da ativação/inibição das vias que contribuem para a formação do edema.¹¹

A lesão cerebral traumática caracteriza-se como primária e secundária. A lesão primária é a lesão cerebral que ocorre no momento do trauma, acometendo encéfalo e estruturas associadas. Pode incluir contusões, hemorragias e lesões neurovasculares. A lesão cerebral secundária refere-se à lesão de estruturas que originalmente não haviam sido prejudicadas no trauma inicial. No momento inicial da lesão, são iniciados processos fisiopatológicos, que resultam em dano adicional ao encéfalo nos períodos seguintes após o trauma inicial.⁹

Os mecanismos secundários da lesão têm natureza insidiosa e, se não cessados, assumem papel significativo na mortalidade e na morbidade. Um grave problema é o edema cerebral traumático, com elevação da PIC, gerando efeito de massa com riscos de herniação das estruturas encefálicas.⁹

1. Observe as afirmativas sobre a abordagem inicial de paciente vítima de TCE.

I. De acordo com a distribuição trimodal das mortes, o período ouro para cuidado com o traumatizado é o segundo momento, caracterizado pela rápida necessidade de avaliação e ressuscitação.

II. O tempo pré-hospitalar engloba o período decorrido entre o trauma e a admissão na unidade hospitalar de referência.

III. Depois de 60 minutos do trauma para o atendimento especializado, as chances de óbito e déficit aumentam drasticamente.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I.

B) Apenas a I e a II.

C) Apenas a II.

D) Apenas a II e a III.

2. Quanto ao escore na Escala de Coma de Glasgow que indica TCE moderado, assinale a alternativa correta.

A) 4

B) 7

C) 9

D) 13

3. Paciente do sexo feminino, vítima de agressão física durante assalto, recebeu coronhadas em crânio e teve desmaio. Ao chegar à cena, o médico socorrista encontrou a paciente sentada na calçada, sob a tutela das forças policiais. Estava acordada, confusa, negando-se a receber atendimento médico e agressiva com a equipe policial. Apresentava-se sem déficits neurológicos nos membros e no tronco, ventilava sem desconforto e queixava-se de cefaleia. Quanto à conduta adequada por parte da equipe, assinale a alternativa correta.

A) Liberar a vítima no local, pois está recuperada da lesão, conversando e não deseja receber atendimento médico.

B) Ligar para central reguladora e, para seu respaldo legal, avisar ao médico regulador para que fique registrado que a paciente se negou a receber atendimento médico e foi liberada na cena.

C) Usar de força, conter a paciente contra sua própria vontade e administrar sedativos para transportá-la com segurança.

D) Solicitar auxílio das forças policiais para que contenham a paciente e a imobilizem; em seguida, prosseguir com atendimento médico necessário.

4. Ao chegar a uma cena de atendimento de um paciente vítima de TCE causado por lesão de arma de fogo, a equipe identificou que ainda não havia força policial no local e que várias pessoas estavam hostilizando o serviço pré-hospitalar. Diante dessa situação, o condutor da ambulância saiu do local e comunicou o fato à central reguladora. Com relação à conduta do motorista da ambulância, assinale a alternativa correta.

A) Foi incorreta, pois os membros da equipe negligenciaram atendimento a um paciente que poderia estar com quadro grave na cena.

B) Foi correta, pois a equipe não porta armas de fogo letais para se defender em casos de violência extrema contra si.

C) Foi incorreta, pois os membros da equipe deveriam ter ficado, mesmo com a hostilização das pessoas, e pedido auxílio à central reguladora para solicitar apoio de forças policiais e atender o paciente.

D) Foi correta, pois o condutor agiu protegendo a integridade física e moral da equipe em primeiro lugar.

5. Com relação ao edema cerebral associado ao TCE, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

O edema cerebral consiste no aumento da água tecidual, seja nas células ou no tecido intersticial adjacente.

A formação do edema cerebral associado ao TCE restringe-se a mecanismos relacionados aos fatores não modificáveis da natureza das lesões e características dos pacientes.

As estratégias de tratamento que visam a reduzir o edema cerebral já instalado são mais benéficas em relação àquelas terapias que visam a modular o grau e o momento da ativação/inibição das vias que contribuem para a formação do edema.

O edema cerebral ainda é o maior contribuinte para elevação da PIC, que, se não corrigida, causa lesões cerebrais irreversíveis.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — F — V

B) F — V — V — F

C) V — F — V — F

D) F — V — F — V

Condutas no traumatismo craniencefálico e avaliação primária: passos iniciais

Para adotar condutas precocemente a fim de reduzir os efeitos nocivos da baixa perfusão que reduzem aporte de oxigênio e levam a isquemia cerebral, na expectativa de recuperação de estruturas e função de áreas lesadas, o socorrista deve estar capacitado para identificar:

• sintomas e sinais das lesões das estruturas encefálicas;
• sinais de hipertensão intracraniana;
• síndromes clínicas de herniação.

O atendimento ao paciente vítima de TCE segue os protocolos de atendimentos ao trauma preconizados pelo ATLS⁷ e pelo Prehospital Trauma Life Support (PHTLS).⁹

Ao chegar à cena do trauma, o socorrista, devidamente paramentado com equipamentos de proteção individual, posiciona-se próximo à cabeça do paciente e realiza uma avaliação primária a fim de identificar se há focos hemorrágicos que necessitarão de contenção com suturas, clampeamento de vasos ou realização de curativos compressivos. Se for identificado sangramento ativo, o médico, líder da equipe de socorro, orienta a realização de curativo compressivo, inclusive no crânio.

O exame neurológico deve ser realizado prontamente e continuamente, envolve avaliação do nível de consciência e pode ser realizado com a Escala de Coma de Glasgow. A avaliação das pupilas é ponto-chave no atendimento pré-hospitalar, incluindo simetria, tamanho e reatividade à luz.²

Em pacientes com TCE grave (escore na Escala de Coma de Glasgow igual a 3), a sedação deve ser feita, pois vias relacionadas à dor, que são diferentes das vias da consciência, podem ser estimuladas durante a intubação e causar aumento da PIC. A cetamina pode ser uma das opções para sedação dos pacientes, já comprovada em estudos, visto que não eleva a PIC e possui menos efeitos hipotensores do que outros sedativos.

Via aérea, ventilação e oxigenação

Ainda posicionado próximo à cabeça da vítima, o médico avalia, pela Escala de Coma de Glasgow, a gravidade do TCE. Valores abaixo de 8 já são indicativos de necessidade de garantir uma via aérea definitiva no paciente, com intubação orotraqueal, por exemplo. Sangramentos pela cavidade oral, vômitos e presença de corpos estranhos na orofaringe, que eventualmente possam causar hipóxia do paciente, devem ser tratados adequadamente e aspirados.

A aspiração de secreções da cavidade oral deve ser realizada, com retirada de corpo estranho feita, se possível, com auxílio de pinças. Deve-se ter atenção à ocorrência de convulsões, que podem fazer o paciente ocluir a mandíbula involuntariamente e ferir o socorrista. A capnografia deve ser instalada, e os valores de gás carbônico expirado (ETCO₂) devem ser mantidos em 35 a 45mmHg. A hiperventilação com ETCO₂ abaixo de 35mmHg deve ser evitada.²

Combatidas as situações de hipóxia, insuficiência respiratória, hemorragia e choque, a equipe deverá obter os sinais vitais do paciente, como

• pressão arterial;
• frequência cardíaca;
• frequência respiratória;
• saturação periférica de oxigênio.

Conjuntamente, uma nova avaliação dos curativos compressivos é realizada, e uma fonte de oxigênio deve ser mantida para garantir saturação periférica de oxigênio acima de 90%. O cateter nasal de oxigênio deve ser ligado a um fluxo de oxigênio de, no máximo, 5L/min. Caso sejam necessários fluxos maiores, uma máscara com reservatório deve ser instalada.

Além da saturação, o padrão respiratório do paciente deve ser monitorado pelo médico. Deve-se ter atenção a sinais como tatuagens traumáticas, causadas por cinto de segurança, hematomas e sangramentos, que indicam alta cinemática de trauma, podendo o paciente possuir lesões intracavitárias severas. Deve-se ter atenção aos casos de tórax instável. Havendo sinais de pneumotórax hipertensivo, esse deve ser prontamente tratado, com punções torácicas ou toracostomia fechada, que devem ser realizadas, ainda no ambiente do trauma, visando a garantir uma adequada ventilação.

Estando o paciente com foco hemorrágico contido, via aérea pérvia e suporte de oxigênio acoplado, acesso venoso instalado e colar cervical devidamente posicionado no pescoço, a equipe, mediante manobras específicas, completará a imobilização do paciente com auxílio de outros dispositivos, como head block e prancha longa rígida, visando a garantir a estabilidade do neuroeixo.

Membros fraturados e com desvio anatômico devem ser devidamente imobilizados e receber curativos. Após imobilizado, o paciente deve ser conduzido para dentro do veículo de emergência para uma avaliação secundária do quadro. Se não for possível, o médico realiza as avaliações cabíveis in loco, na cena do trauma.

Controle pressórico e expansão volêmica

Os pacientes que se apresentarem com hipotensão arterial devem receber expansão volêmica até que a pressão arterial sistólica alcance valores acima de 110mmHg. Cada caso deve ser individualizado. A pressão arterial deve ser monitorada a cada 5 a 10 minutos ou de forma contínua, se possível.²

Com os traumatismos fechados, as fontes das perdas de líquidos e sangue são desconhecidas e apenas estimadas pelo exame físico. Na presença de hipotensão, o socorrista, na tentativa de estabilizar os níveis pressóricos, realiza expansão volêmica no paciente, que deve ser feita de acordo com cada apresentação clínica, com atenção, para não causar hemodiluição e não piorar a perda sanguínea e o desfecho do quadro.²

Atualmente, os cristaloides são as principais soluções empregadas para reposição de volume, aumento de pré-carga e garantia de um débito cardíaco adequado, promovendo oferta de oxigênio e nutrientes aos tecidos. Comumente, no ambiente pré-hospitalar, ocorre administração de 1 a 2L de cristaloide nos pacientes. Estudos comparando infusão em bolo de diferentes tipos de solução mostraram que o uso de salina hipertônica foi seguro e com grandes benefícios, reduzindo a PIC e melhorando as taxas de mortalidade. Além de possibilitar expansão plasmática, por mobilizar o fluido do espaço extravascular, possui efeitos imunomoduladores e anti-inflamatórios.²

Manitol 20% e salina hipertônica agem criando um gradiente pressórico na barreira hematoencefálica, onde o ambiente hiperosmolar intravascular tende a drenar líquido do tecido cerebral lesado, reduzindo o edema tecidual e a hipertensão intracraniana.

Estudos ainda são conflituosos em definir a superioridade do manitol em relação à salina hipertônica no que tange ao efeito de redução da PIC.^13-19

O manitol é um diurético osmótico e, com o tempo, pode aumentar a diurese, causar hipovolemia e hipotensão arterial, além de apresentar risco isolado de causar edema agudo de pulmão, ficando como segunda opção.^13-17

Não existe benefício, em termos de melhora de morbidade e mortalidade, de se tratar um paciente com sinais de hipertensão intracraniana sem monitoração da PIC. Assim, o socorrista dever evitar medidas heroicas, estabilizar os pacientes o mais breve possível e conduzi-los ao centro de referência mais próximo para que recebam avaliações por exames de imagem, suporte de especialistas e suporte intensivo.

Profilaxia de crises convulsivas

Crises convulsivas podem acometer 4 a 25% dos pacientes vítimas de TCE. As crises convulsivas pós-traumáticas são classificadas em precoces, que são aquelas que ocorrem dentro de 7 dias da lesão, e tardias, que ocorrem após 7 dias da lesão. A incidência de crises convulsivas precoces varia entre 4 e 25%, já as tardias estão em torno de 9 a 42%. Existem vários fatores de risco, e, sabidamente, as lesões penetrantes do sistema nervoso têm uma maior incidência das crises, que, em que mais de 50% dos pacientes, serão desenvolvidas por mais de 15 anos.²⁰ Vítimas de TCE grave, mesmo em uso de anticonvulsivantes, poderão apresentar crises convulsivas. Estudos têm sido direcionados a estudar o mecanismo de epileptogênse nos diferentes tipos de processos patológicos, e avanços próximos poderão otimizar a terapêutica anticonvulsivante.^21,22

O Quadro 1 apresenta os fatores de risco para desenvolvimento de epilepsia.

QUADRO 1

FATORES DE RISCO PARA EPILEPSIA
Precoce	Tardia
Escore na Escala de Coma de Glasgow <10 Lesões cerebrais penetrantes Hematoma intracerebral Hematoma subdural Idade jovem Perda de consciência Amnésia pós-traumática >30 minutos Alcoolismo crônico	Crises convulsivas precoces Hematoma intracerebral Contusão cerebral Perda de consciência Amnésia pós-trauma >24 horas Idade >65 anos

// Fonte: Adaptado de Yerram e colaboradores.²¹

A fenitoína é eficaz em reduzir a incidência das crises convulsivas precoces, mesmo que não estejam associadas a piores desfechos.

6. Com relação à afirmação “no TCE grave, sempre se deve sedar e intubar os pacientes”, assinale a alternativa correta.

A) Está incorreta, pois a sedação nunca é necessária caso o paciente esteja com escore na Escala de Coma de Glasgow abaixo de 5 e não possua reflexos de tosse no momento da laringoscopia.

B) Está correta; porém, não se recomenda o uso da cetamina, pois aumenta a PIC.

C) Está correta, pois sempre se deve sedar os pacientes com escore na Escala de Coma de Glasgow igual a 3, vítimas de TCE grave.

D) Está incorreta, pois pacientes classificados com TCE grave podem ser transportados sem intubação orotraqueal, desde que o transporte ao serviço de urgência seja rápido.

7. Em caso de via aérea difícil no paciente vítima de TCE grave, o socorrista pode retirar o colar cervical e promover uma leve extensão cervical do paciente para facilitar a intubação orotraqueal? Assinale a alternativa correta.

A) Não, pois, uma vez instalado, o colar cervical não poderá ser retirado.

B) Não, pois toda ambulância do atendimento pré-hospitalar obrigatoriamente possui um videolaringoscópio portátil para ser utilizado nos casos de via aérea difícil, no paciente com colar cervical.

C) Sim, o socorrista pode remover o colar sempre que não houver sinais de trauma cervical.

D) Sim, o colar pode ser removido desde que outro membro da equipe estabilize a cervical do paciente.

8. Com relação ao valor em que o paciente vítima de TCE deve ter a saturação de oxigênio mantida, quando em transporte, recebendo aporte de oxigênio por máscara, assinale a alternativa correta.

A) Acima de 79%.

B) Acima de 85%.

C) Acima de 90%.

D) Entre 75 e 90%.

9. Quanto ao controle pressórico e à expansão volêmica em paciente vítima de TCE, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

Os pacientes com hipotensão arterial devem receber expansão volêmica até que a pressão arterial sistólica alcance valores acima de 110mmHg, com monitoração a cada 15 a 20 minutos ou de forma contínua, se possível.

Atualmente, os cristaloides são as principais soluções empregadas para reposição de volume, aumento de pré-carga e garantia de um débito cardíaco adequado, promovendo oferta de oxigênio e nutrientes aos tecidos.

O uso de salina hipertônica reduz a PIC, melhora as taxas de mortalidade e possui efeitos imunomoduladores e anti-inflamatórios.

Em casos em que há sinais sugestivos de hipertensão intracraniana, pode-se utilizar, no serviço pré-hospitalar, bolo de manitol 20% na dose de 0,5 a 0,6mL/kg, infundida em 10 minutos.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — V — F

B) F — V — V — F

C) V — F — F — V

D) F — V — F — V

10. Observe as afirmativas sobre a profilaxia de crises convulsivas.

I. A incidência de crises convulsivas precoces varia entre 4 e 25%, já as tardias estão em torno de 9 a 42%.

II. A amnésia pós-traumática acima de 30 minutos está entre os fatores de risco para epilepsia tardia.

III. Nos atendimentos a vítimas de TCE moderado a grave, está indicada a administração de fenitoína na dose de 100mg.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II.

D) Apenas a III.

Paciente do sexo masculino, 18 anos de idade, foi vítima de lesão por projétil de arma de fogo em região frontal. Ao chegar à cena, a equipe socorrista observou que o paciente se encontrava em decúbito ventral, deitado sob grande quantidade de sangue. Após a manipulação da vítima para decúbito dorsal, foi identificada grande quantidade de sangue na face, oriunda da cavidade oral. Havia massa encefálica sendo eliminada pelo orifício da lesão. O paciente apresentava

• escore na Escala de Coma de Glasgow igual a 5;
• respiração ruidosa;
• desconforto respiratório;
• pulsos presentes e regulares;
• pressão arterial aferida em 100×60mmHg;
• saturação periférica de oxigênio em 76%.

11. Quanto à melhor conduta médica no caso clínico, assinale a alternativa correta.

A) Não ocluir o orifício, não usar material que impeça a saída da massa encefálica, proceder à intubação orotraqueal do paciente na cena e prosseguir para o serviço de referência em neurocirurgia.

B) Realizar curativo com atadura, instalar colar cervical, providenciar acesso venoso, realizar expansão volêmica com lactato de Ringer e intubação do paciente.

C) Realizar curativo com atadura, providenciar acesso venoso, administrar manitol, instalar norepinefrina precocemente e proceder à intubação do paciente.

D) Realizar curativo da ferida craniana, instalar colar cervical, providenciar acesso venoso, realizar expansão volêmica com cloreto de sódio 0,9%, administrar manitol e proceder à intubação orotraqueal do paciente.

Conclusão

A APH, com seus recursos reduzidos, exige do socorrista domínio de conhecimento técnico-científico sobre uma grande quantidade de processos patológicos. Em se tratando de trauma e TCE, as sociedades médicas internacionais, em esforços conjuntos, vêm avançando há vários anos na elaboração de programas de qualificação médica e de outros profissionais da área da saúde, visando a otimizar o atendimento ao paciente vítima de neurotrauma. É dever legal do médico a participação em cursos de especialização, visando a sua atualização.

O médico socorrista, em seu papel de líder da equipe, deve entender a função de cada membro na hora do atendimento, estar atento aos sinais de deterioração clínica dos pacientes e implementar condutas de forma a prevenir complicações secundárias do trauma. A deterioração neurológica sempre se apresenta como um marcador de gravidade importante, exigindo do médico perspicácia e arsenal didático, bem como atitude para a adoção de condutas imediatas a fim de garantir ao paciente a melhor chance de sobrevivência e a amenização de sequelas. Tempo é neurônio.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: B

Comentário: Depois de 100 minutos do trauma para o atendimento especializado, as chances de óbito e déficit aumentam drasticamente.

Atividade 2 // Resposta: C

Comentário: Escores 4 e 7 na Escala de Coma de Glasgow indicam TCE grave. A soma de 13 pontos indica TCE leve.

Atividade 3 // Resposta: D

Comentário: Segundo o art. 5º da Constituição Federal, “todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no país a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade”. A paciente em questão encontra-se com comprometimento de seu nível de consciência e julgamento, estando incapaz de responder por si mesma. Assim, é dever do médico e de sua equipe garantir a vida da paciente. A equipe da polícia está apta a usar força para imobilizar a paciente, auxiliando no aspecto legal. Após imobilizada, todo suporte/recurso médico necessário deve ser aplicado para garantir a vida da paciente, ou seja, imobilização, medidas para garantir as funções vitais e avaliação de um especialista neurocirurgião, bem como exames de imagem, em um centro de referência. Caso a paciente seja deixada no local e venha a falecer, o médico pode ser acusado de crime de homicídio, recebendo punições legais e administrativas do Conselho de Medicina.

Atividade 4 // Resposta: D

Comentário: A segurança da equipe de socorro sempre está em primeiro lugar, como princípio dos protocolos internacionais de atendimento ao doente vítima de trauma. Deve-se lembrar que, se algum membro da equipe sofrer agressão, comprometerá o recurso de atendimento no local, sendo consideradas mais vidas em risco, o que compromete a dinâmica da assistência. A população pode manifestar postura violenta e inclusive pôr em risco a vida dos socorristas.

Atividade 5 // Resposta: A

Comentário: A formação do edema cerebral associado ao TCE inclui mecanismos relacionados aos fatores não modificáveis da natureza das lesões, características dos pacientes e insultos clínicos adicionais. As estratégias de tratamento que visam a reduzir o edema cerebral já instalado são menos benéficas em relação àquelas terapias que visam a modular o grau e o momento da ativação/inibição das vias que contribuem para a formação do edema.

Atividade 6 // Resposta: C

Comentário: A sedação deve ser feita, pois vias relacionadas à dor, que são diferentes das vias da consciência, podem ser estimuladas durante a intubação, causar dor e aumento da PIC. A cetamina pode ser uma das opções para sedação dos pacientes, já comprovada em estudos, que não eleva a PIC e possui menos efeitos hipotensores do que outros sedativos.

Atividade 7 // Resposta: D

Comentário: A manobra de anteriorização e elevação da mandíbula (jaw thrust) não está indicada nos casos em que há suspeita de trauma cervical, mas apenas uma discreta extensão cervical pode ser realizada durante a intubação orotraqueal por laringoscopia direta, desde que outro membro da equipe, com ambas as mãos, estabilize a coluna cervical do paciente e não permita sua rotação ou hiperextensão.

Atividade 8 // Resposta: C

Comentário: Segundo orientações da Brain Trauma Foundation, o oxigênio sanguíneo deve ser continuamente monitorado no suporte pré-hospitalar, utilizando-se um oxímetro de pulso, ajustado adequadamente ao tamanho de cada paciente (adulto, criança, neonato). Fortes recomendações sugerem que o aporte de oxigênio deve ser feito para garantir valores de saturação acima de 90%.

Atividade 9 // Resposta: B

Comentário: Os pacientes com hipotensão arterial devem receber expansão volêmica até que a pressão arterial sistólica alcance valores acima de 110mmHg, com monitoração a cada 5 a 10 minutos ou de forma contínua, se possível. Em casos em que há sinais sugestivos de hipertensão intracraniana, pode-se utilizar, no serviço pré-hospitalar, bolo de salina hipertônica 20% na dose de 0,5 a 0,6mL/kg, infundida em 10 minutos, ou manitol 20% na dose de 1g/kg de peso do paciente.

Atividade 10 // Resposta: B

Comentário: A amnésia pós-traumática acima de 30 minutos está entre os fatores de risco para epilepsia precoce, enquanto a amnésia pós-traumática por mais de 24 horas está entre os fatores de risco para epilepsia tardia.

Atividade 11 // Resposta: D

Comentário: Respeitando a sequência do XABCDE dos protocolos internacionais de atendimento ao doente vítima de trauma, a conduta adequada deve incluir os seguintes passos: cobrir a ferida, o que impedirá sujidades de adentrarem o crânio do paciente e protegerá a equipe de contato com secreções humanas, reduzindo o risco de contaminações dos profissionais; instalar colar cervical, por se tratar de trauma, lembrando que, no transporte, deve-se realizar toda a imobilização, utilizando-se head block e prancha rígida; instalar acesso venoso; hidratar o paciente incialmente e administrar norepinefrina caso haja hipotensão refratária a uma expansão volêmica com solução isotônica na dose de 30mL/kg; evitar hidratação excessiva, pois, na literatura médica atual, vários artigos mostram o efeito deletério da administração excessiva de volume. O manitol auxiliará no controle da hipertensão intracraniana durante o trajeto por ser diurético osmótico (proteico), administrado na dose de 1g/kg; garantir via aérea pelo comprometimento neurológico e com a finalidade de manter saturação de oxigênio acima de 90%; evitar fenômenos de broncoaspiração; administrar fenitoína como profilaxia de crises convulsivas, indicada nos casos de TCE do tipo moderado a grave.

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Referência recomendada

Gharizadeh N, Ghojazadeh M, Naseri A, Dolati S, Tarighat F, Soleimanpour H. Hypertonic saline for traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis. Eur J Med Res. 2022 Nov;27(1):254. https://doi.org/10.1186/s40001-022-00897-4

ADENILTON MOTA RAMPINELLI // Graduado em Medicina pela Faculdade Brasileira Multivix, Vitória/ES. Graduado em Fisioterapia pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Vitória/ES. Especialista em Fisioterapia Respiratória pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista em Neurointensivismo pelo Hospital Sírio-Libanês. Especialista em Medicina Intensiva pelo Programa de Especialização em Medicina Intensiva (PEMI)/Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib). Titulado em Medicina Intensiva pela AMIB/Associação Médica Brasileira (AMB). Especialista em Docência em Saúde pelo Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein. Especialista em Medicina de Emergência pela Associação Brasileira de Medicina de Emergência (Abramede). Mestre em Ensino em Saúde pelo Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein. Professor de Urgências Médicas da Faculdade Brasileira Multivix. Médico socorrista do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) 192/ES. Médico intensivista do Hospital Israelita Albert Einstein e do Hospital A Beneficência Portuguesa de São Paulo.

FELIPE CHRISTO MOURA // Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib).

Como citar a versão impressa deste documento

Rampinelli AM, Moura FC. Traumatismo craniencefálico: desafio para a assistência pré-hospitalar. In: Associação Brasileira de Medicina de Emergência; Guimarães HP, Borges LAA, organizadores. PROMEDE Programa de Atualização em Medicina de Emergência: Ciclo 7. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 69-90. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4).