Uma nova definição global da síndrome do desconforto respiratório agudo

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• definir a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA);
• reconhecer a fisiopatologia da SDRA;
• identificar os quadros clínicos associados à SDRA;
• indicar as medidas para o manejo do paciente com SDRA;
• reconhecer as atualizações mais relevantes a respeito da SDRA, bem como seus desafios e limitações.

Esquema conceitual

Introdução

A SDRA é uma condição clínica caracterizada por hipoxemia aguda decorrente de insuficiência respiratória causada por inflamação do tecido pulmonar,^1-3 inicialmente descrita em 1967.^3-5 Em 2012, a SDRA teve sua definição reavaliada pela Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Definition Taskforce, realizada em Berlim, sob a liderança conjunta da American Thoracic Society e da European Society of Intensive Care Medicine (ESICM).^1,2

A Definição de Berlim, em 2012, marcou uma série de desenvolvimentos na conduta e no estudo da SDRA.^1-3,5 Isso incluiu

• a validação e a aplicação de métodos não invasivos de oximetria de pulso para avaliar a oxigenação;
• o uso de dispositivos nasais de alto fluxo de oxigênio para o manejo da hipoxemia grave;^2,3,5,6
• considerações sobre uma possível expansão da Definição de Berlim para incluir esses casos.^1-3,5

Apesar dos avanços, a Definição de Berlim apresentou limitações, principalmente relacionadas à disponibilidade de ventilação mecânica.^1,3,7 Assim, a proposta de modificações conhecida como Kigali surgiu para lidar com as limitações de recursos, mas ainda não foi formalmente incorporada às definições atuais da SDRA.^1,8

A SDRA representa um quadro grave que requer uma definição precisa e atualizada. Esse é o principal objetivo das revisões ao longo do tempo: identificar pacientes com características semelhantes para orientar o tratamento clínico, a investigação epidemiológica e os estudos de pesquisa intervencionistas.^1-3 Como já mencionado, a síndrome requer adequada identificação e seguimento dos pacientes.^1,2

Diante do exposto, faz-se necessária a pesquisa contínua dessa condição para que se tenha um aprimoramento na identificação e na orientação adequada do tratamento clínico. Assim, este capítulo tem, por objetivo, realizar um levantamento das novas mudanças e dos desafios referentes à SDRA, bem como a seu diagnóstico e seguimento clínico.

Histórico

A SDRA foi descrita originalmente em 1967, por Ashbaugh e outros pesquisadores, que estudaram 12 pacientes que apresentavam insuficiência respiratória aguda grave, com hipoxemia grave e inflamação difusa no parênquima pulmonar. Desde então, foi definida a importância da radiografia de tórax e dos seus achados como parte fundamental para a caracterização da síndrome.^1,3,4,7

Uma revisão do estabelecido em 1967 foi feita pela American European Consensus Conference em 1992 e novamente em 2012, em Berlim, pela American Thoracic Society e pela ESICM.^1,3,4,7 Em seguida, as duas definições citadas serão melhor abordadas.

Em 1994, uma nova definição foi estabelecida, afirmando que a SDRA ocorria em razão de hipoxemia aguda (relação pressão parcial de oxigênio no sangue arterial [PaO₂]/fração inspirada de oxigênio [FiO₂] inferior a 200mmHg) e infiltrados pulmonares bilaterais presentes na radiografia, sem relação com hipertensão atrial esquerda. O termo “lesão pulmonar aguda” também foi relacionado com a SDRA e definido como PaO₂/FiO₂ inferior a 300mmHg na mesma ocasião.^3-5,7

Na conferência de 2012, foi elaborada, com base na avaliação empírica da síndrome, a Definição de Berlim. Ela caracteriza a SDRA como uma condição aguda (até 7 dias do início dos sintomas) com opacidades radiográficas pulmonares bilaterais, hipoxemia arterial e fator de risco identificado, não necessariamente ocasionada por causas cardíacas. Outra alteração apresentada foi o desuso do termo “lesão pulmonar aguda”.^3,7,9

Definição de Berlim

A Definição de Berlim estabeleceu três critérios de gravidade da SDRA com base na hipoxemia:⁹

• grau leve — PaO₂/FiO₂ entre 200 e 300mmHg em pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou pressão positiva expiratória final (PEEP) superior ou igual a 5cmH₂O;
• grau moderado — PaO₂/FiO₂ entre 100 e 200mmHg em PEEP superior ou igual a 5cmH₂O;
• grau grave — PaO₂/FiO₂ inferior ou igual a 100mmHg em PEEP superior ou igual a 5cmH₂O.

Vale ressaltar que a SDRA pode ser classificada como direta e indireta: na primeira, a lesão do parênquima pulmonar tende a ser mais grave quando comparada com a segunda.

Embora seja amplamente utilizada, a Definição de Berlim ainda apresenta limitações, principalmente quando aplicada em locais com escassez de recursos.¹ Tais limitações e novas propostas para essa definição serão discutidas neste capítulo posteriormente.

Outro ponto importante da SDRA são os fatores predisponentes, responsáveis por lesionar o parênquima pulmonar de forma direta ou indireta, a saber:

• pneumonia;
• sepse extrapulmonar;
• bacteremia isolada.

Os fatores precipitantes clássicos da SDRA incluem

• aspiração de conteúdo gástrico;
• choque não cardiogênico;
• trauma grave;
• cirurgia de alto risco;
• overdose por drogas;
• afogamento;
• inalação de fumaça;
• transfusão múltipla de conteúdos sanguíneos;
• pancreatite.

No entanto, esses fatores têm importância variável em relação à tríade mencionada anteriormente.⁹

Fisiopatologia

A fisiopatologia da SDRA envolve vários mecanismos, com destaque para o processo inflamatório no parênquima pulmonar e o aumento da permeabilidade endotelial.

Na forma direta da SDRA, há uma lesão no parênquima pulmonar que ocasiona as mudanças, enquanto, na forma indireta, são os marcadores inflamatórios produzidos que são responsáveis pelas alterações. Na primeira forma, a lesão do parênquima pulmonar tende a ser mais grave, existindo o predomínio de proteínas surfactantes elevadas (SP-D). Em contrapartida, na forma indireta, a principal alteração é a lesão endotelial, que está mais relacionada a níveis plasmáticos de fator de von Willebrand (vWF) diminuídos.^14-16

A diferença nos mecanismos principais, ou melhor, nos principais em cada paciente com SDRA é o que contribui para a sua variabilidade e a variação de sua gravidade.¹⁵ Vale ressaltar que a heterogeneidade dessa síndrome não ocorre apenas pela diferença de mecanismo, mas também por todos os achados consequentes a esses mecanismos fisiopatológicos, como, por exemplo, as diferentes radiografias e os marcadores biológicos encontrados nos pacientes.¹²

Ademais, outros fatores, além do tipo de lesão, contribuem para a gravidade da doença, como fatores genéticos e ambientais. Entre os fatores ambientais, é possível citar a exposição a poluentes presentes na atmosfera, os quais contribuem para a lesão pulmonar. Os fatores genéticos consistem em alterações genéticas presentes em cada um dos pacientes relacionadas a genes envolvidos na resposta inflamatória (PPF1A e ANGPT2), na lesão e na apoptose celular, contribuindo para o aumento da gravidade e do risco de desenvolvimento da SDRA quando esses genes estão presentes e ativos.¹⁶

Diagnóstico

Mesmo seguindo a forma de identificação proposta pela Definição de Berlim, a SDRA ainda é um quadro com alta mortalidade e continua sendo subdiagnosticada, principalmente em lugares com recursos escassos.

Em pacientes em terapia intensiva e em locais com ausência de radiografia, o uso de ultrassonografia (USG) pulmonar pode ser uma boa alternativa para a identificação da SDRA. Essa abordagem é inclusive uma alteração proposta na Definição de Berlim pela Modificação de Kigali.⁸

A Modificação de Kigali propõe o uso de USG de pulmão somado à relação PaO₂/FiO₂, em vez do uso dessa relação somada à radiografia pulmonar. Entretanto, como a Definição de Berlim não pode ser aplicada em Ruanda, local onde foi elaborada a Modificação de Kigali, ainda é incerta sua acurácia diagnóstica.^8,9

Manejo

É fundamental destacar que, apesar das diversas formas de manejo da SDRA descritas a seguir, a ventilação mecânica continua sendo a principal forma de combater essa síndrome. Apesar de não ser a cura definitiva, fornece o suporte necessário para que o paciente se recupere.^9,13

A utilização de PEEP na ventilação mecânica é importante para prevenir a ocorrência de atelectasias que podem ocorrer durante o procedimento. No entanto, é relevante destacar que pode haver o risco de⁹

• injúria por hiperextensão;
• aumento do shunt pulmonar;
• resistência dos capilares pulmonares.

Destaca-se também que, apesar da existência de vários modelos de ventilação mecânica, os mais utilizados em pacientes com SDRA consistem na ventilação por pressão controlada ou por volume controlado.¹³ A forma mais comum de se utilizar a PEEP é baseando-se na FiO₂, diretamente proporcional à PEEP aplicada conforme a demanda do paciente.⁹

Além das intervenções por meio da ventilação mecânica, existem também medidas farmacológicas e não farmacológicas, cujo uso deve ser avaliado dependendo da necessidade de cada paciente.¹³

Uma das principais estratégias farmacológicas é a utilização dos bloqueadores neuromusculares (BNMs) em pacientes em uso de ventilação mecânica. Os BNMs diminuem a dissincronia paciente–ventilador por meio do relaxamento dos músculos lisos, reduzindo o risco da ocorrência de lesões.^10,13

Corticoides e vasodilatadores inalatórios também são estratégias farmacológicas utilizadas no manejo da SDRA. No caso do primeiro grupo, se administrados até 2 semanas nos casos de SDRA moderada e grave, a sua atividade anti-inflamatória contribui para a diminuição da mortalidade e para o tempo necessário de utilização da ventilação mecânica.¹³

Sobre as intervenções não farmacológicas, a restrição de fluidos é uma das medidas mais eficazes no manejo da SDRA. As estratégias conservativas de restrição foram relacionadas a uma redução do tempo total necessário de ventilação mecânica, sem o aumento da necessidade de diálise ou do número de casos de insuficiência renal aguda.^13,18

Ademais, a posição prona é outra medida utilizada, e seu principal objetivo é melhorar a troca gasosa, recomendando-se sua realização por mais de 12 horas por dia. Outro método de intervenção não farmacológica que merece destaque é a ECMO, muito usada em pacientes que apresentam insuficiência cardíaca e pulmonar e que são refratários ao tratamento.¹³

Nova Definição

Com tudo que foi explicado, entende-se as várias limitações da Definição de Berlim, principalmente em relação à sua aplicação em locais com escassez de recursos.

Com o intuito de atualizar a definição da SDRA, foi realizada uma nova conferência global em 2021 (Global Consensus Conference). O objetivo era preencher as lacunas deixadas pelas limitações da Definição de Berlim. Os principais pontos abordados foram¹

• uso de oximetria de pulso para identificação da hipoxemia e ajuda na categorização dos pacientes;
• uso de dispositivos nasais de alto fluxo como forma de manejo da hipoxemia;
• uso de USG como método de imagem;
• aplicação da Definição de Berlim em locais com recursos escassos.

A grande maioria desses pontos já havia sido abordada pela Modificação de Kigali, mas ainda não tinha sido incorporada à definição da SDRA até então.^1,8

Outro ponto também mantido foi a fisiopatologia da doença, que, como já comentado anteriormente, é causada pela lesão pulmonar, levando à liberação de marcadores inflamatórios que aumentam a permeabilidade vascular e endotelial pulmonar, resultando em edema pulmonar.^1,14,15

A forma de apresentação e as características clínicas também foram mantidas na Nova Definição, bem como o período de 1 semana para o desenvolvimento do quadro. Quanto aos achados histológicos, não necessariamente são encontrados e não são necessários para o diagnóstico, mas tendem a se manifestar como edema interalveolar, podendo existir hemorragia e dano alveolar difuso, além de presença de tecido inflamatório e formação de membrana hialina.¹

O comitê também definiu que o tempo de intervalo diagnóstico da SDRA deve ser reduzido, afirmando que o início ou a piora dos sintomas respiratórios deve ocorrer em, no máximo, 1 semana do começo da piora do quadro clínico ou do fator predisponente. Também foi mantido que o edema pulmonar dessa síndrome não está primariamente relacionado a causas cardiogênicas e a outras doenças pulmonares, como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).¹

Em relação aos exames de imagem torácica, foi consentido que, apesar da importância da radiografia torácica, a USG também pode ser utilizada, preferencialmente para detecção de edema pulmonar e consolidações, principalmente em locais nos quais não é possível realizar a radiografia torácica. Como a USG é um exame operador-dependente, é essencial o treinamento dos operadores.¹

Também foram criadas três categorias baseadas na oxigenação, com a tentativa de suprir outra limitação da Definição de Berlim. A SDRA passou a ser dividida em

• sem intubação;
• com intubação;
• categoria modificada, que pode ser utilizada em locais nos quais há falta de recursos.

Além disso, pacientes com SDRA sem intubação abrangem aqueles que necessitam de um mínimo ou alto fluxo, mas não fazem uso de ventilação invasiva. Ademais, também foi aceito o uso de saturação periférica de oxigênio (SpO₂)/FiO₂ quando não for possível a obtenção da relação PaO₂/FiO₂, medida adotada principalmente por conta da falta de recursos em alguns lugares e pela rejeição dos pacientes em fazer a oximetria.¹

Com as modificações citadas anteriormente, a Nova Definição, apesar de ainda conter alguns pontos que precisarão ser investigados no futuro, conseguiu suprir boa parte das limitações apresentadas na Definição de Berlim, podendo, desse modo, facilitar a identificação diagnóstica da SDRA.

1. Quanto à definição de SDRA, assinale a alternativa correta.

A) Doença crônica com sintomas respiratórios persistentes.

B) Lesão do miocárdio causada por insuficiência respiratória.

C) Hipoxemia aguda devido à insuficiência respiratória causada por inflamação do tecido pulmonar.

D) Inflamação do tecido pulmonar sem impacto na função respiratória.

2. Quanto aos três critérios de gravidade da SDRA com base na hipoxemia, de acordo com a Definição de Berlim, assinale a alternativa correta.

A) Leve, moderado e grave.

B) Inicial, intermediário e avançado.

C) Simples, complexo e extremo.

D) Suave, moderado e grave.

3. Com relação aos fatores predisponentes responsáveis por lesionar o parênquima pulmonar de forma direta ou indireta e que podem levar à SDRA, assinale a alternativa correta.

A) Pneumonia, sepse extrapulmonar e bacteremia isolada.

B) Lesão cardíaca e insuficiência renal.

C) Overdose por drogas e transfusão múltipla.

D) Cirurgia de alto risco e aspiração de conteúdo gástrico.

4. Com relação à fisiopatologia e ao diagnóstico da SDRA, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

A lesão do epitélio pulmonar consiste na formação de brechas entre as células de adesão endotelial, contribuindo, assim, para o aumento da permeabilidade.

Na forma direta da SDRA, há uma lesão no parênquima pulmonar que ocasiona as mudanças, e a principal alteração é a lesão endotelial, que está mais relacionada a níveis plasmáticos de vWF diminuídos.

De acordo com a Definição de Berlim, para identificar a SDRA, é necessário realizar uma radiografia de tórax nova que apresente infiltrados pulmonares bilaterais ou a presença de anormalidades bilaterais, somada à piora da hipoxemia em um período de não mais que 4 dias.

Em pacientes em terapia intensiva e em locais com ausência de radiografia, o uso de USG pulmonar pode ser uma boa alternativa para a identificação da SDRA.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — V — F

B) V — F — F — V

C) F — V — V — F

D) F — V — F — V

5. Quanto à finalidade da ventilação mecânica no manejo da SDRA, assinale a alternativa correta.

A) Evitar a inflamação pulmonar.

B) Prevenir atelectasias e hiperinflação.

C) Fornecer suporte respiratório.

D) Eliminar completamente a necessidade de tratamento farmacológico.

6. Observe as afirmativas sobre as estratégias farmacológicas para manejo da SDRA.

I. BNMs em pacientes em uso de ventilação mecânica diminuem a dissincronia paciente–ventilador por meio do relaxamento dos músculos lisos, reduzindo o risco da ocorrência de lesões.

II. Corticoides, se administrados até 2 semanas nos casos de SDRA moderada e grave, promovem atividade anti-inflamatória que contribui para a diminuição da mortalidade e para o tempo necessário de utilização da ventilação mecânica.

III. Vasodilatadores inalatórios são recomendados como medida de rotina.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II.

D) Apenas a III.

7. Observe as afirmativas sobre a posição prona como intervenção não farmacológica na SDRA.

I. Reduz a oxigenação arterial.

II. Pode causar atelectasias.

III. É indicada para melhorar a troca gasosa.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II.

D) Apenas a III.

8. Com relação ao ano em que foi realizada a última reavaliação da definição da SDRA e a quem liderou essa revisão, assinale a alternativa correta.

A) 2010, American Thoracic Society.

B) 2012, ESICM.

C) 2015, ARDS Definition Taskforce.

D) 2021, Global Consensus Conference.

9. Quanto ao papel da oximetria de pulso na Nova Definição global da SDRA, assinale a alternativa correta.

A) Substitui completamente a radiografia torácica.

B) Facilita o tratamento farmacológico da síndrome.

C) Permite identificar a hipoxemia e ajuda na categorização dos pacientes.

D) Não tem relevância no diagnóstico da SDRA.

C.S.G., 42 anos de idade, foi admitido no pronto-socorro com quadro de febre, dispneia e tosse seca há 5 dias. Não apresenta histórico de doenças respiratórias prévias, além de alguns resfriados quando está muito frio. C.S.G. relatou ter tido contato recente com uma colega de trabalho que foi diagnosticada com pneumonia.

Ao exame físico, o paciente estava febril (38,5°C), taquipneico, com frequência respiratória de 28irpm e SpO₂ de 88% em ar ambiente. Os exames laboratoriais revelaram leucocitose, e a gasometria arterial demonstrou hipoxemia (PaO₂/FiO₂ entre 100 e 200mmHg). A radiografia de tórax mostrou opacidades pulmonares bilaterais.

10. Cite o diagnóstico provável de C.S.G. e o possível fator predisponente.

11. Classifique o grau de gravidade da condição de C.S.G. com base na Definição de Berlim.

Manejo

C.S.G. iniciou ventilação mecânica com PEEP para melhorar a oxigenação, e foi administrada antibioticoterapia de amplo espectro para tratar a pneumonia. Entretanto, apresentou persistência da hipoxemia.

12. Indique qual medida poderia ser tomada para otimizar a sincronia paciente–ventilador.

13. Complete as lacunas sobre a continuação do caso clínico: após alguns dias, o quadro de C.S.G. evoluiu com sinais de lesão pulmonar aguda, necessitando de modificações na ventilação mecânica para prevenir ____________ e ____________.

Desfecho

Depois de 1 semana em observação e manejo do quadro de forma adequada aos recursos disponíveis, a condição de C.S.G. evoluiu positivamente, e ele recebeu alta.

Conclusão

É possível compreender as limitações da Definição de Berlim e a importância de uma definição atualizada que abrangesse esses déficits. A Nova Definição aborda pontos como o uso de oximetria de pulso, dispositivos nasais de alto fluxo, USG e uma maneira de levar o atendimento com qualidade e eficiência para locais com escassez de recursos. Afinal, a SDRA é um quadro grave, que requer uma definição precisa e atualizada para que seja possível identificar e tratar os pacientes da melhor forma possível.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: C

Comentário: A Definição de Berlim caracteriza a SDRA como uma condição aguda, com opacidades radiográficas pulmonares bilaterais, hipoxemia arterial, fator de risco identificado e não necessariamente causada por causas cardíacas.

Atividade 2 // Resposta: A

Comentário: A Definição de Berlim estabeleceu três critérios de gravidade da SDRA com base na hipoxemia: grau leve — PaO₂/FiO₂ entre 200 e 300mmHg em CPAP ou PEEP superior ou igual a 5cmH₂O; grau moderado — PaO₂/FiO₂ entre 100 e 200mmHg em PEEP superior ou igual a 5cmH₂O; grau grave — PaO₂/FiO₂ inferior ou igual a 100mmHg em PEEP superior ou igual a 5cmH₂O.

Atividade 3 // Resposta: A

Comentário: Aspiração de conteúdo gástrico, choque não cardiogênico, trauma grave, cirurgia de alto risco, overdose por drogas, afogamento, inalação de fumaça, transfusão múltipla de conteúdos sanguíneos e pancreatite são considerados fatores precipitantes clássicos de SDRA.

Atividade 4 // Resposta: B

Comentário: Na forma direta da SDRA, há uma lesão no parênquima pulmonar que ocasiona as mudanças, enquanto, na forma indireta, são os marcadores inflamatórios produzidos que são responsáveis pelas alterações. Na primeira forma, a lesão do parênquima pulmonar tende a ser mais grave, existindo o predomínio de proteínas surfactantes elevadas (SP-D). Em contrapartida, na forma indireta, a principal alteração é a lesão endotelial, que está mais relacionada a níveis plasmáticos de vWF diminuídos. De acordo com a Definição de Berlim, para identificar a SDRA, é necessário realizar uma radiografia de tórax nova que apresente infiltrados pulmonares bilaterais ou a presença de anormalidades bilaterais, somada à piora da hipoxemia em um período de não mais que 7 dias.

Atividade 5 // Resposta: C

Comentário: A fisiopatologia da SDRA envolve um processo inflamatório no parênquima pulmonar e o aumento da permeabilidade endotelial. Embora seja amplamente utilizada, a ventilação mecânica pode induzir lesão pulmonar por meio de hiperinflação e atelectasias.

Atividade 6 // Resposta: A

Comentário: Vasodilatadores inalatórios são recomendados em pacientes que estão no aguardo da ECMO, não sendo, portanto, administrados rotineiramente.

Atividade 7 // Resposta: D

Comentário: A posição prona é utilizada como medida não farmacológica, e seu principal objetivo é melhorar a troca gasosa, recomendando-se sua realização por mais de 12 horas por dia.

Atividade 8 // Resposta: D

Comentário: A Global Consensus Conference foi realizada em 2021 com o intuito de proceder a uma atualização da definição da SDRA. O objetivo era preencher as lacunas deixadas pelas limitações da Definição de Berlim.

Atividade 9 // Resposta: C

Comentário: Os principais pontos abordados pela Conferência Global de 2021 na definição da SDRA foram uso de oximetria de pulso para identificação da hipoxemia e ajuda na categorização dos pacientes, uso de dispositivos nasais de alto fluxo como forma de manejo da hipoxemia, uso de ultrassonografia como método de imagem e aplicação da Definição de Berlim em locais com recursos escassos.

Atividade 10

RESPOSTA: O provável diagnóstico do caso clínico é SDRA, com pneumonia como fator predisponente.

Atividade 11

RESPOSTA: O paciente apresenta SDRA de grau moderado, pois a relação PaO₂/FiO₂ está entre 100 e 200mmHg, em PEEP superior ou igual a 5cmH₂O.

Atividade 12

RESPOSTA: A medida indicada para o caso clínico seria introduzir BNMs para otimizar a sincronia paciente–ventilador e reduzir o risco de lesões pulmonares.

Atividade 13

RESPOSTA: hiperinflação e atelectasias. A ventilação mecânica pode induzir lesão pulmonar por meio de hiperinflação e atelectasias, sendo necessário aplicar a PEEP e diminuir o volume corrente com o intuito de conter os danos já gerados e prevenir outros que podem acontecer.

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CAROLINA DORIA GONDINHO // Estudante de Medicina do Centro Universitário São Camilo. Membro da Liga Acadêmica de Medicina de Emergência da São Camilo.

JÚLIA GASPAR VALE PEREIRA // Estudante de Medicina do Centro Universitário São Camilo. Membro da Liga Acadêmica de Medicina de Emergência da São Camilo.

HÉLIO PENNA GUIMARÃES // Doutor em Medicina pela Universidade de São Paulo (USP). Médico Emergencista e Intensivista. Supervisor do Programa de Residência de Medicina de Emergência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Médico diarista da UTI do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). Professor Titular de Medicina de Emergência do Centro Universitário São Camilo (CUSC). Presidente da Federación Latinoamericana de Medicina de Emergências, gestão 2024–2025.

Como citar a versão impressa deste documento

Gondinho CD, Pereira JGV, Guimarães HP. Uma nova definição global da síndrome do desconforto respiratório agudo. In: Associação Brasileira de Medicina de Emergência; Guimarães HP, Borges LAA, organizadores. PROMEDE Programa de Atualização em Medicina de Emergência: Ciclo 7. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 129-44. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4).