Ultrassonografia e monitoração neurológica na emergência

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• indicar as principais modalidades de monitoramento a serem utilizadas no cenário de emergência (doppler transcraniano [DTC] e diâmetro da sombra do nervo óptico [NO]);
• analisar os detalhes técnicos do DTC e do diâmetro da sombra do NO;
• definir as patologias de maior relevância clínica nas quais os métodos podem ser utilizados;
• identificar as armadilhas e limitações presentes no método;
• descrever as desvantagens e as inadequações do método em geral.

Esquema conceitual

Introdução

Na última década, o exame ultrassonográfico em neurologia vem passando por uma expansão em sua aplicabilidade e modalidades, podendo ser utilizado em múltiplos contextos, seja em contexto emergencial, ambulatorial ou até mesmo monitoração de fluxo cerebral em procedimentos de desobstrução carotídea, por exemplo. Especialmente na morte encefálica, há uma demanda crescente por diagnósticos rápidos e de alta qualidade em várias doenças com o intuito de agilizar a instituição terapêutica e garantir a redução da morbidade e da mortalidade.

A ultrassonografia portátil está cada vez mais disponível e permite uma abordagem direcionada a um objetivo, graças à sua interpretação imediata, além de poder ser repetida inúmeras vezes, possibilitando gerenciamento rápido e avaliação em tempo integral das condições dos pacientes e da sua resposta frente às condutas médicas.

No paciente inconsciente, existe um vazio diagnóstico entre o exame físico neurológico que não pode ser realizado e investigações mais invasivas, caras e potencialmente prejudiciais. Esse é o cenário em que a ultrassonografia e suas diferentes modalidades têm o potencial de ser um meio-termo para preencher essa lacuna para certos diagnósticos, como hemorragia intraparenquimatosa, hipertensão intracraniana (HIC), entre outros.¹

Visão geral sobre modalidades a serem utilizadas

O crânio é amplamente conhecido por sua propriedade impenetrável às ondas ultrassonográficas, tornando a avaliação direta do cérebro por meio desse método um desafio. No entanto, existem alguns pontos específicos de insonação que permitem o uso de técnicas neurossonográficas em emergências. Dentre os diversos métodos disponíveis, destacam-se o DTC e a sombra do NO.

No contexto pediátrico, essas técnicas têm sido aplicadas em pacientes com doença falciforme, tanto como medida preventiva quanto na detecção de deterioração neurológica aguda. Já em adultos, o DTC é mais frequentemente utilizado para diagnosticar hemorragias subaracnóideas.

Esses métodos também têm sido utilizados em protocolos de morte encefálica, especialmente por profissionais credenciados para conduzir esse procedimento. Além disso, eles são relevantes em situações de suspeita de HIC e vasoespasmo cerebral (VSC).²

Entre as técnicas mencionadas, o DTC é o foco principal do capítulo, pois envolve detalhes técnicos mais complexos e requer uma curva de aprendizado mais gradual.

Também é importante mencionar a praticidade da ultrassonografia do nervo óptico (USGNO), que pode fornecer pistas relevantes no contexto neurológico. Esse método é útil na avaliação de HIC, pois a artéria oftálmica (em inglês, ophthalmic artery [OA]) está intimamente relacionada à subaracnóidea. Além disso, a USGNO pode auxiliar na diferenciação entre descolamento de retina e hemorragia vítrea em casos de perda visual súbita.

O uso de técnicas neurossonográficas, como o DTC e a ultrassonografia oftálmica, é valioso em diversas situações clínicas, proporcionando informações cruciais para o diagnóstico e o monitoramento de condições neurológicas, especialmente em cenários de emergência. A utilização adequada desses métodos pode aprimorar a prática médica e contribuir para melhores desfechos em pacientes com patologias cerebrais e neurológicas.

Doppler transcraniano

A seguir, será realizada uma revisão anatômica do DTC, serão discutidos os detalhes técnicos do procedimento e suas aplicações clínicas e limitações.

Revisão anatômica

A discussão do DTC requer um conhecimento aprofundado da anatomia vascular do sistema nervoso, uma vez que o exame se concentra na análise dos vasos cerebrais. É essencial compreender não apenas a sua visualização, mas também o padrão usual de fluxo nessas estruturas vasculares.

As artérias intracranianas têm sua origem no arco aórtico e são compostas por três vasos principais. O primeiro desses vasos, localizado à esquerda, é conhecido como braquiocefálico. Ele se bifurca em duas artérias importantes: a artéria carótida comum direita e a subclávia direita. Medialmente ao braquiocefálico, encontra-se a artéria carótida comum esquerda, que também se bifurca em carótida interna e externa. Por fim, a última artéria do arco aórtico é a subclávia esquerda.

Essa compreensão detalhada da anatomia vascular do sistema nervoso (Figura 1) é fundamental para a interpretação adequada dos resultados do DTC, pois o exame está diretamente relacionado à análise dessas estruturas vasculares intracranianas e a seu padrão de fluxo sanguíneo. A identificação de alterações no fluxo cerebral pode fornecer informações importantes sobre a circulação cerebral e ajudar no diagnóstico e no monitoramento de várias condições neurológicas.

O polígono de Willis (círculo arterial cerebral), conforme a Figura 2, é um anel anastomótico de artérias com localização na base do cérebro. Esse círculo arterial é responsável pela conexão dos sistemas arteriais carotídeos e vertebrobasilares por meio de artérias comunicantes. No total, existem três pares de artérias cerebrais (anterior, média e posterior), duas comunicantes posteriores e uma única comunicante anterior, e sua função primordial é possibilitar a manutenção do suprimento arterial de maneira alterativa em caso de interrupção de fluxo sanguíneo, seja essa por obstrução ou por ruptura vascular.

Detalhes técnicos

Inicialmente, será necessário um aparelho de ultrassonografia que possua o modo (preset) neurológico. Posteriormente, o probe de escolha a ser utilizado será o setorial com baixo grau de penetração, e várias serão as janelas que ensonaremos durante o exame.

As janelas acústicas são as regiões em que os ossos do crânio são mais finos e ocorrerá penetração suficiente das ondas ultrassonográficas. As quatro janelas comumente empregadas são temporal (A), submandibular (B), orbital (C) e occipital (D) (a segunda, utilizada no contexto de VSC).

Nas Figuras 3A–D, é possível visualizar essas janelas de execução do protocolo de DTC.

Mais adiante, irá entrar-se em maiores detalhes no que se refere ao exame de ultrassonografia do globo ocular.

Aspectos considerados dentro da normalidade variam, a depender da faixa etária estudada, especialmente na faixa etária pediátrica. Além disso, vale salientar que existe divergência na literatura preexistente sobre os valores a serem mencionados, conforme demonstram as Tabelas 1 e 2, a seguir.

TABELA 1

VALORES DE REFERÊNCIA DA VELOCIDADE DA ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA OBTIDOS EM JANELA TEMPORAL
Idade	Profundidade (mm)	Velocidade Média (cm/s)	Pico de Velocidade Sistólica	Velocidade Diastólica Final
0–3 meses	25	24–42) ± 10	(46–75) ± 15	(13–24) ± 8
3–12 meses	30	74 ± 14	114 ± 20	46 ± 9
1–3 anos	35–45	85 ± 10	124 ± 10	6 ± 11
3–6 anos	40–45	94 ± 10	147 ± 17	65 ± 9
6–10 anos	45–50	97 ± 9	143 ± 13	72 ± 9
10–18 anos	45– 50	81 ± 11	129 ± 17	60 ± 8
18–40 anos	45–50	81 ± 20	120 ± 28	55 ± 13
41–60 anos	45–50	73 ± 19	109 ± 22	49 ± 13

Velocidades Doppler transcranianas normais no cérebro médio monitoradas pela janela temporal em indivíduos acordados sem doença cardíaca congênita (média ± DP).

// Fonte: Adaptada de Lee e colaboradores.⁸

TABELA 2

VALORES DE REFERÊNCIA DAS DEMAIS ARTÉRIAS OBTIDAS EM JANELA TEMPORAL
Artéria	Janela	Profundidade (mm)	Orientação do transdutor	Direção de fluxo*	MFV (cm/s)**
OA	Orbital	40–50	Levemente medial	Em direção	16–26
ACM	Temporal	35–60	Em face	Em direção	46–86
ACA	Temporal	60–75	Anterior	Afastando-se	41–76
ACP	Temporal	60–75	Posterior	Em direção	33–64
VA	Transforaminal	45–75	Superior e oblíquo	Afastando-se	27–55
BA	Transforaminal	70–120	Superior	Afastando-se	30–57

Nota: Antes das técnicas de imagem de fluxo Doppler colorido e em escala de cinza serem desenvolvidas, a avaliação ultrassonográfica da vasculatura intracraniana era realizada pela utilização de uma técnica complexa de medição espectral, a qual não permitia visualização direta dos vasos. Os vasos eram identificados pelo uso de informações acerca de sua profundidade e orientação e pela direção do fluxo sanguíneo por meio da janela acústica fornecida.

OA: artéria oftálmica; ACM: artéria cerebral média; ACA: artéria cerebral anterior; ACP: artéria cerebral posterior; VA: artéria vertebral; BA: artéria basilar.

*A direção do fluxo é caracterizada como em direção ou afastando-se do transdutor.

**Os intervalos normais de MFV especificados por Aaslid e colaboradores são mostrados.⁹

// Fonte: Adaptada de Kirsch e colaboradores.⁹

Aplicações clínicas

O DTC pode ser utilizado em casos de

• hemorragia subaracnóidea (HSA) e VSC;
• anemia falciforme;
• acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico;
• morte encefálica.

Hemorragia subaracnóidea e vasoespasmo

O VSC é uma complicação que afeta cerca de dois terços dos pacientes com HSA aneurismática.¹⁰

Nesse contexto, destacam-se os índices de Lindegaard (IL) — calculados pela relação entre a velocidade média do fluxo (VMF) na ACM e a ACI e o índice de Soustiel — razão entre velocidade da BA e VA extracranianas. Esses índices possuem alta especificidade e alto valor preditivo positivo para o diagnóstico de VSC, o que auxilia na diferenciação entre essa complicação e o edema cerebral.¹¹

A Tabela 3, a seguir, mostra os parâmetros de VMF e índices indicativos de VSC após uma HSA.

TABELA 3

REFERÊNCIAS A RESPEITO DE VASOESPASMO
Vaso estudado	Vasoespasmo leve VMF (cm/s)	Vasoespasmo Moderado VMF (cm/s)	Vasoespasmo Grave VMF (cm/s)	Índice Lindegaard VMF intracraniano VMF extracraniano
ACA	—	Aumento da VMF >50% que o inicial	Aumento da VMF >50% que o inicial	—
ACI	>120	>130	—	—
ACM	>120	>130	>200	>3 leve* >6 grave*
ACP	—	>110	>110	—
BA	>60	>80	>115	>3 grave**
VA	>60	>60	>80	—

ACA: artéria cerebral anterior; ACI: artéria carótida interna terminal; ACM: artéria cerebral média; ACP: artéria cerebral posterior; BA: artéria basilar; VA: artéria vertebral.

*ACM/ACI intracraniana.

**BA/VA extracraniana.

// Fonte: Adaptada de Ziai e colaboradores.¹³

Na Figura 10, a seguir, é possível visualizar uma imagem obtida de janela transtemporal esquerda patológica, constatando velocidade da artéria cerebral esquerda superior a 400.

Anemia falciforme

A doença falciforme é caracterizada por uma alteração no formato da hemácia, resultando em anemia secundária devido à hemólise crônica. A anemia crônica e a hipoxia resultante intensificam o processo inflamatório crônico, promovendo o estreitamento dos vasos sanguíneos, inclusive os intracranianos. Devido a esses fatores, os indivíduos com doença falciforme têm maior predisposição ao desenvolvimento de eventos cerebrovasculares, sejam eles isquêmicos (especialmente no início da infância), sejam hemorrágicos (em fases posteriores).

Embora o DTC seja amplamente utilizado no contexto curativo, ele desempenha um papel crucial também na prevenção de complicações da anemia falciforme. O estudo Stroke Prevention Trial in Sickle Cell Disease (STOP)¹⁵ analisou crianças entre 2 e 16 anos de idade, sem histórico de AVC e com velocidade de fluxo ACM acima de 200cm/s. Essas crianças foram randomizadas para tratamento padrão ou transfusão sanguínea periódica, com o objetivo de reduzir a hemoglobina S para menos de 30% do total. Ficou indicado que a transfusão baseada na velocidade média do fluxo resultou em uma redução de 92% do risco de AVC.

Outro estudo, o STOP II, avaliou a segurança da interrupção das transfusões de sangue a longo prazo em crianças com velocidades de fluxo ACM normais que receberam transfusões por 30 meses ou mais. Esse estudo foi interrompido precocemente devido ao aumento das velocidades de fluxo da ACM e do número de AVCs isquêmicos no grupo que descontinuou a transfusão.¹⁶

Além disso, é relevante o fato de que o impacto da transfusão baseada nos valores do DTC e o risco subsequente de AVC estão limitados ao contexto pediátrico, uma vez que ainda faltam estudos sobre o assunto na população adulta.

Acidente vascular cerebral isquêmico

O DTC é um exame de extrema utilidade no contexto de AVCs isquêmicos pela sua alta replicabilidade. Especialmente no cenário da trombólise, o DTC permite a realização de estudos seriados para estimar a resposta terapêutica. O DTC apresenta alta acurácia na detecção de oclusões agudas da ACM e também é sensível na identificação de oclusões nas VAs e nas BAs com alto valor preditivo positivo.¹⁷

No estudo Clotbust, que visava a comparar a taxa de recanalização arterial com e sem a utilização do DTC, verificou-se que 83% dos pacientes obtiveram recanalização parcial ou completa quando o tratamento com terapia trombolítica (tPA) foi associado ao monitoramento com DTC, em comparação com apenas 50% de recanalização quando o tratamento com tPA foi utilizado isoladamente.¹⁸

Além disso, o método também possui relevância no prognóstico dos pacientes com AVC isquêmico agudo, visto que a oclusão arterial intracraniana detectada pelo exame está associada a um desfecho desfavorável, ao passo que um DTC normal é preditivo de menor morbidade.¹⁹

Morte encefálica

No contexto de morte encefálica, o DTC desempenha um papel crucial ao permitir a visualização do padrão de fluxo sanguíneo cerebral durante esse processo.

O DTC possui uma alta sensibilidade (96,5%) e especificidade (100%) no diagnóstico de parada circulatória cerebral. Contudo, é essencial lembrar que o exame deve ser realizado dentro dos parâmetros para exclusão de qualquer fator confundidor que possa gerar parada circulatória central transitória, como hipotermia, redução de pressão arterial média, entre outras ocorrências.²

Limitações

Existem algumas limitações que prejudicam o exame, entre elas, é que ele não fornece avaliações anatômicas de maneira direta sobre a vascularização cerebral. Isso ocorre porque o DTC avalia a profundidade e as características do fluxo relacionadas à sua direção, velocidade, pico sistólico e diastólico. Essas medidas são aferidas por ondas espectrais e, a partir delas, são realizados cálculos para entender a dinâmica da vascularização cerebral.

Há um outro problema devido às janelas ósseas. O osso não é necessariamente uma estrutura permeável ao som. Cerca de 20% das pessoas ou não possuirão janelas permeáveis ao som, o que impossibilita a realização do exame, ou terão janelas de baixa qualidade, o que prejudicará a eficácia do exame. Sabe-se que mulheres pós-menopausa possuem alterações hormonais que alteram o remodelamento ósseo e, consequentemente, prejudicam a realização do exame com a qualidade adequada.

Deve lembrar-se também do fato de o DTC ser um exame operador dependente, que exige um nível adequado de experiência e conhecimento sobre anatomia cerebrovascular tridimensional. Também, é necessário ter-se a capacidade de interpretar a influência de alterações sistêmicas, principalmente cardíacas e hemodinâmicas, na circulação cerebral, para evitarem-se erros de interpretação dos achados.

Doppler transcraniano e outros exames de imagem

Nas mãos de avaliadores experientes, o DTC não é considerado um exame diagnóstico inferior à tomografia computadorizada (TC) ou à ressonância magnética (RM) nas avaliações de determinadas patologias, principalmente oclusivas, nas artérias cerebrais. Além disso, fornece informações de forma dinâmica e confiável para pacientes que devem ser monitorados por longos períodos, ajudando a compreender a evolução temporal das patologias cerebrovasculares.²¹

1. Assinale a alternativa correta com relação à anatomia vascular do encéfalo.

A) As artérias intracranianas são compostas por dois vasos, o braquiocefálico, localizado à direita, e a artéria carótida comum esquerda.

B) O polígono de Willis é composto por dois pares de artérias cerebrais, uma comunicante posterior e uma única comunicante anterior.

C) As artérias subclávias são responsáveis pela circulação posterior do cérebro, enquanto a circulação anterior depende exclusivamente das artérias vertebrais.

D) As carótidas comuns dão origem às carótidas internas e externas, e, a partir delas, ramificam-se as artérias responsáveis pela irrigação do cérebro, formando o polígono de Willis.

2. Sobre o DTC, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

Por meio do método, é possível identificar a direção do fluxo.

Tem aplicação em contexto curativo, não podendo ser utilizado em contexto de profilaxia.

Possui valores de referência distintos, a depender da faixa etária estudada.

Fatores que podem alterar a velocidade de fluxo englobam febre, hipoxia e anemia.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — V — F — F

B) V — F — V — V

C) F — V — F — V

D) F — F — V — F

3. Em qual das avaliações realizadas no DTC as ondas de fluxo são tipicamente sempre acima da linha de base?

A) Janela transtemporal — ACA.

B) Janela transtemporal — ACM.

C) Janela transtemporal — ACP.

D) Janela occipital.

4. Quanto às aplicações do DTC, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

Avaliação transoperatória.

Monitoração terapia trombolítica.

Monitoração de VSC.

Mal epiléptico.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — V — F — F

B) F — F — V — V

C) F — F — F — V

D) V — V — V — F

5. Com relação às janelas de execução do DTC, assinale a alternativa correta.

A) A janela transorbital permite a avaliação dos sifões da AO e da ACI.

B) As velocidades de fluxo da VA são obtidas por meio da transtemporal.

C) A janela suboccipital permite a insonação da ACM e da ACA.

D) A ACP pode ser avaliada por meio da janela transorbital.

6. Sobre as características da ACA, é correto afirmar que

A) ela é a principal fonte de suprimento sanguíneo do lobo occipital.

B) o seu fluxo é em direção ao probe.

C) ela é dividida em dois segmentos, sendo o primeiro anterior, oriundo direto da carótida interna, e o segundo, posterior, que tem direção paralela à ACA contralateral.

D) o seu fluxo é totalmente quantificado acima da linha de base.

7. Com relação às características da ACP, assinale a alternativa correta.

A) Ela tem dois ramos responsáveis pela irrigação do lobo temporal medial, occipital e talâmico.

B) A ACP divide-se em quatro segmentos, todos com fluxo abaixo da linha de base.

C) A ACP é a maior das artérias intracranianas.

D) Dos segmentos da ACP, o segmento 1 tem fluxo abaixo da linha de base, e o segmento 2 tem fluxo acima.

8. Assinale a alternativa correta com relação ao VSC.

A) Não existe correlação entre a gravidade do VSC após a HSA e as velocidades do fluxo sanguíneo nas artérias cerebrais.

B) O VSC é uma complicação relativamente rara em pacientes com HSA aneurismática.

C) O vasoespasmo proximal em qualquer artéria intracraniana resulta em elevações segmentares ou difusas das velocidades médias do fluxo, sem aumento nas velocidades das artérias extracranianas que as alimentam, como as artérias carótidas ou vertebrais.

D) O VSC proximal é, tecnicamente, de avaliação mais desafiadora do que o VSC distal.

9. Assinale a alternativa correta com relação ao IL.

A) O cálculo do IL é realizado por meio da relação entre a VMF na ACA e a ACM.

B) No edema cerebral, ocorrem elevações do fluxo sanguíneo tanto na ACM quanto na ACI, o que resulta em um IL inferior a 3.

C) A VMF da BA e a da VA extracranianas são dados que integram o cálculo do IL.

D) Ao contrário do índice de Soustiel, o IL tem baixa especificidade e valor preditivo para o diagnóstico de VSC.

10. Com relação aos resultados do DTC e a correspondente gravidade do VSC, quais os valores de VMF no ACM indicam VSC grave?

A) VMF entre 100 e 130cm/s.

B) VMF igual ou maior que 140cm/s.

C) VMF maior do que 250cm/s.

D) VMF maior do que 200cm/s.

Ultrassonografia de nervo óptico

A seguir será discutida a utilização da USGNO, detalhando-se

• anatomia;
• indicações e contraindicações;
• técnica de varredura;
• anatomia sonográfica;
• captação de imagens;
• protocolo CLOSED;
• aplicações clínicas;
• limitações.

Introdução

A USGNO desempenha um papel fundamental na avaliação da PIC, sendo sua principal aplicação. Além disso, também possui evidências na avaliação de outras condições, como neurite óptica, hipertensão intracraniana idiopática (HII) e o funcionamento de derivações ventriculoperitoneais. O diâmetro da bainha do NO é o principal parâmetro avaliado nesses casos, possuindo especificidade e sensibilidade moderadamente elevadas, tornando-o uma ferramenta valiosa para o diagnóstico e o monitoramento dessas condições.

Anatomia

O crânio é uma estrutura rígida composta pela calota craniana, o cérebro, o sangue e o líquido cefalorraquidiano (LCR). Como é uma estrutura fixa, qualquer aumento nesses componentes resultará em elevação da PIC. As principais causas de aumento da PIC incluem

• hemorragias;
• tumores;
• edema cerebral;
• obstrução do fluxo do LCR.

O canal óptico está localizado na asa menor do osso esfenoide e recebe o NO da região intraorbital, que traz informações da retina. Esse nervo é cercado pelas meninges (dura-máter, pia-máter e aracnoide) e é dividido em quatro porções: intraocular, intraorbital, segmentos intracanaliculares e segmentos intracranianos. Para o estudo do POCUS, a porção intraorbital é a de interesse. Essa porção sai do globo ocular em direção ao forame óptico e tem entre 25 a 30mm de comprimento e 3 a 4mm de diâmetro.²²

Indicações e contraindicações

A indicação principal do uso da USGNO gira em torno da avaliação da PIC. Em pacientes que entram na sala de emergência apresentando rebaixamento de nível de consciência, após TCE, suspeitando-se de AVC hemorrágico ou demais cefaleias secundárias, a realização do exame na avaliação inicial do paciente já é capaz de direcionar para a etiologia e a gravidade desses quadros e ajudar em condutas subsequentes.

Em pacientes sedados e submetidos a bloqueio neuromuscular, nos quais o exame clínico neurológico perde sensibilidade e especificidade, a realização do exame torna-se uma ferramenta adicional para monitoração neurológica e da PIC. Também no contexto dos pacientes gravemente enfermos, em que a realização do transporte para obtenção de neuroimagem torna-se arriscada, a realização desse exame sem precisar de deslocamento ganha ainda mais importância.

Em hospitais de localização remota que não tenham disponíveis aparelhos de neuroimagem como tomografias e ressonância, a utilização do exame também possui validação associada à avaliação clínica para indicar a transferência para hospitais locais com mais suporte.

Ao contrário do que se pode pensar, edemas periorbitais ou hematomas não são contraindicações e não afetam a técnica de realização do exame.

Técnica de varredura

O equipamento utilizado é o transdutor linear, que possui alta frequência (7–14MHz) e baixa amplitude, tornando-o ideal para obter imagens de estruturas superficiais com alta qualidade.²²

As Figuras 12A e B mostra a visualização lateral do probe em posição horizontal e vertical sobre a pálpebra superior do paciente, demonstrando a técnica correta de realização do exame.

Anatomia ultrassonográfica

O globo ocular é identificado por uma estrutura anecoica, circunferencial e cheia de fluido. Possui a câmara anterior, a qual é anecoica e representa a lente, e também a íris, brilhante e ecogênica. Coroide e retina são estruturas finas, acinzentadas e posteriores no globo ocular.²² Próximo ao globo ocular, sai o NO (Figura 13), uma estrutura linear e homogênea visualizada como faixa que sai por fora do globo ocular. A bainha do NO é identificada como uma estrutura de maior refletividade (menos hipoecoica) que circundará o NO propriamente dito.²³

As Figuras 14A–C, a seguir, mostra a anatomia e a visualização ultrassonográfica do globo ocular e do NO.

Captação das imagens

Conforme orientado, coloca-se o probe na posição indicada, com o objetivo de centralizar o NO na tela do aparelho, devendo-se também visualizar a artéria central da retina (ACA), a veia central da retina e a OA (Figura 15). A ACA e a veia central da retina passam obrigatoriamente por dentro do NO e da OA paralelamente a essa estrutura, aumentando a precisão da aferição e reduzindo possíveis erros de medição causados por artefatos.²⁴

Protocolo CLOSED

Com o objetivo de padronizar a técnica da realização do exame e evitar o excesso de variabilidade analítica entre observadores, que era grande problema até tempos recentes, especialistas no exame reuniram-se e instituíram o protocolo CLOSED, no qual cada letra representa uma configuração do exame:²⁵

• color Doppler — uso do Doppler colorido para identificar os vasos retinianos centrais e, a partir deles, guiar o local de mensuração da linha de 3mm posterior ao globo ocular, reduzindo assim o risco de erros de aferição;
• low power examination — uso de baixa potência com o objetivo de evitar lesões retinianas;
• optic disk clarity — visualização correta do disco óptico;
• safety-short examination — refere-se à capacidade de o exame ser feito de maneira rápida e segura para o paciente;
• elevated frequency — uso do transdutor linear, de alta frequência, capaz de gerar imagens com ótima resolução;
• dual measurements — dupla mensuração, tanto longitudinal como horizontal.

Aplicações clínicas

A ultrassonografia de NO pode ser utilizada para avaliação:

• de PIC;
• de HIC idiopática;
• de neurite óptica;
• em pediatria.

Pressão intracraniana

A HIC é uma patologia de alta morbidade e mortalidade que pode ser causada tanto por causas neurológicas, como por ruptura de aneurismas, como não neurológicos, a exemplo dos casos em que ocorre devido a um traumatismo craniencefálico (TCE). Clinicamente, possui como manifestações clássicas:

• cefaleia;
• rebaixamento do nível consciência;
• vômitos;
• paralisia do VI par craniano;
• papiledema;
• tríade de Cushing (bradicardia; arritmia respiratória; hipertensão).

Outros exames também poderão ser utilizados, como RM e TC de crânio. São exames que podem sugerir HIC, porém não confirma-la, além de necessitarem de transporte dos pacientes para sua realização, o que, em pacientes potencialmente muito graves, nem sempre é possível. Os principais achados esperados são redução volumétrica dos ventrículos; desvio linha média; apagamento dos sulcos.

No contexto dos riscos da realização do exame padrão-ouro e de nem sempre os pacientes poderem ser transportados para a realização de exames de neuroimagem, buscaram-se outras ferramentas para avaliação inicial de uma paciente com suspeita de HIC, onde houve grande destaque para a USGNO.

Múltiplos estudos já foram realizados comparando a USGNO com outras maneiras para avaliar HIC, como exame físico, TC de crânio e avaliação invasiva da PIC. Fernando e colaboradores compararam em metanálise múltiplas modalidades de avaliação da PIC, entre elas o exame físico e a USGNO. A alteração pupilar demostrou baixa sensibilidade e moderada especificidade, 28 e 86 %, respectivamente. A postura motora manteve baixa sensibilidade (54%) e também baixa especificidade (64%). A redução do nível de consciência mostrou ser mais sensível do que essas outras alterações no exame físico, 76%, porém mantendo baixa especificidade (40%).²²

Na mesma metanálise, ao avaliar a USGNO, foi verificada uma área agrupada acima da curva ROC de 0,94, superior aos achados relatados no exame físico. Contudo, o estudo teve como limitação o uso de múltiplos valores de corte para a USGNO determinar HIC, impossibilitando o cálculo de sensibilidade e especificidade.²²

Kim e colaboradores realizaram, em 2021, estudo observacional prospectivo no DE onde seriam realizadas USGNOs nos pacientes e, em até 30 minutos, seria realizada uma TC de crânio para comparar os valores encontrados no exame dentro do DE com os resultados do exame de imagem mais sofisticado. Dos 57 pacientes que apresentaram sinais de HIC na TC de crânio, a média da USGNO deles foi de 5,7mm, valores considerados sugestivos de HIC na avaliação ultrassonográfica. Nos pacientes sem alterações tomográficas, o valor médio da USGNO foi abaixo do considerado de corte para HIC, 4,3mm.²²

Outros estudos também foram realizados para comparar valores de USGNO acima de 5mm com exames de neuroimagem que demonstrassem desvio de linha média acima de 3mm, apagamento do terceiro ventrículo, efeito de massa, hidrocefalia e sinais edema cerebral, com sensibilidade e especificidade acima de 95%.²²

O método padrão-ouro para avaliação de HIC é pela colocação de um cateter invasivo para aferição direta da pressão, podendo ser realizado pela colocação do cateter na região ventricular, parenquimatosa e subaracnóidea.²²

Um dos melhores estudos foram realizados comparando o método com 536 pacientes com cateter intraventricular. Nesse estudo, houve forte correlação entre PIC acima de 20mmHg e diâmetro da bainha variando entre 5,1 e 5,7mm; além disso, pacientes com valores de PIC menores que 20mmHg se correlacionarem com valor médio do diâmetro do NO de 4mm; estudo esse com p menor do que 0,0001. Também avaliou se existia diferença estatisticamente significativa nos valores entre pacientes intubados e não intubados, não encontrando diferença estatística significativa.²²

A maior metanálise já realizada com POCUS de NO foi realizada em 2019 por Koziarz e colaboradores com 71 estudos e 4.551 pacientes incluídos. Foi encontrada a sensibilidade de 97% e a especificidade de 86% no subgrupo de pacientes com TCE. No grupo sem lesão traumática, a sensibilidade foi de 92% e a especificidade também elevada, de 86%. USGNO.²²

Portanto, ao analisar o resultado de todos os estudos descritos anteriormente, utilizar a USGNO possuindo valor de corte de 5mm mostrou ser uma ferramenta útil e precisa para ser realizada no DE para detectar PIC elevada. Ela não pode ser usada para substituir exames de neuroimagem avançada, mas torna-se uma ferramenta extremamente útil, principalmente em contextos de pacientes instáveis em que o transporte para a realização de outras modalidades de exame se torna um risco.²²

Hipertensão intracraniana idiopática

A HII representa uma comorbidade neurológica identificada pela tríade de cefaleia difusa, distúrbios visuais e papiledema. A identificação do papiledema pela oftalmoscopia pode ser uma tarefa difícil, e normalmente a equipe emergencista está pouco acostumada à sua realização. Nesse contexto, múltiplos estudos já foram utilizados para avaliar o uso da USGNO como ferramenta no diagnóstico de HII na sala de emergência, por meio do diâmetro da bainha do NO.

However e colaboradores realizaram um estudo com 99 mulheres com HII clinicamente provável com 35 controles saudáveis, em que todas as pacientes passaram por avaliação neurológica, oftalmológica e neuroimagem avançada para descartar outros diagnósticos. A sensibilidade para USGNO foi moderada, 73%, porém com boa especificidade, 91%. A média do diâmetro da bainha do NO dos pacientes com HII foi de 6,57, enquanto, nos controles, foi de 5,5.²²

O uso da USGNO mostrou-se útil para detectar HII, porém aparenta possuir valores de corte maiores do que em pacientes com HIC por outras etiologias definidas. Também parece ser útil no acompanhamento terapêutico desses pacientes. Entretanto faltam maiores estudos que possam definir qual ponto de corte é ideal para definir o diagnóstico a fim de posteriormente expandir seu uso na HII.²²

Neurite óptica

A neurite óptica representa uma patologia inflamatória aguda. Clinicamente, apresenta-se com manifestações oculares diversas que, em 90% dos casos, serão unilaterais, com o outro olho ficando complemente assintomático e sem alterações em exames de imagem. As principais manifestações clínicas são²⁷

• perda aguda de visão, que normalmente é progressiva no período de horas a dias;
• dor ocular;
• alterações pupilares;
• escotomas de origem central.

Por essa patologia muitas vezes iniciar sua manifestação com perda aguda de visão, a qual motiva os pacientes a procurarem prontos-socorros, tem-se estudado uma possível utilidade de aplicar-se a USGNO para avaliar os pacientes no DE, existindo hoje dois principais estudos com esse objetivo.

Lochner e colaboradores estudaram 21 pacientes com neurite óptica unilateral, comparando com 21 pacientes em grupos-controle. O valor médio do diâmetro da bainha do NO do olho afetado foi de 6,3mm, enquanto o tamanho médio do olho não afetado dos pacientes-controle foi de 5,5mm. Com o mesmo objetivo, Kwon e colaboradores estudaram 17 pacientes com o mesmo objetivo, mostrando o valor médio da USGNO do olho afetado de 5,51mm, enquanto o do não afetado foi de 5,05mm.²²

Esses estudos demonstram a possibilidade de associação entre a USGNO e o diagnóstico com neurite óptica. Conduto faltam estudos com grupos populacionais maiores para definir a associação, além da necessidade de determinar valores de corte onde estaria associada a doença no exame de imagem.²²

Pediatria

Há um interesse crescente em introduzir a USGNO na população pediátrica, principalmente para evitar a exposição precoce a exames com radiação e a procedimentos diagnósticos invasivos.

Porém, há dificuldades adicionais para a realização da USGNO nesse grupo populacional quando comparado a adultos. Primeiramente, pela variação importante do tamanho da circunferência craniana nos primeiros anos de vida, a qual deve ser acompanhada por variações no diâmetro do NO e, por consequência, nos valores de corte diferentes para determinar patologias nessa população. Em segundo lugar, no primeiro ano de vida, a patência das fontanelas das ondas ultrassonográficas deve indicar mudanças na avaliação dos valores de corte, que precisam ser cuidadosamente estudados para posteriormente serem aplicados.²²

Limitações

As principais limitações atuais para a USGNO encontram-se nas características dos estudos realizados até o momento. A grande maioria deles envolvem grupos populacionais pequenos e são quase inteiramente observacionais. Também, há uma heterogeneidade importante quanto ao perfil de pacientes e, sobretudo, quanto aos pontos de corte utilizados para definir o que é patológico, ainda mais quando o que é avaliado não é a PIC isoladamente.²²

11. O IL é utilizado na monitoração de qual dessas patologias?

A) AVC isquêmico.

B) Hemorragia epidural aguda.

C) HSA.

D) Hemorragia intraparenquimatosa.

12. Representa contraindicação absoluta à realização da USGNO:

A) hematoma ou edema periorbital.

B) ruptura de globo ocular.

C) glaucoma de ângulo aberto.

D) paciente sedado ou paralisado.

13. Com relação à técnica de varredura da USGNO, assinale a alternativa correta.

A) O aparelho deve ser configurado no preset ocular e nos modos B e Doppler colorido, e a frequência ideal é de 10MHz para evitar danos à estrutura ocular.

B) O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal, e o seu olhar deve estar voltado para cima.

C) O uso de gel de ultrassonografia deve ser minimizado, para se evitarem irritações no globo ocular do paciente.

D) Para o exame, deve ser utilizado o transdutor convexo.

14. Com relação à avaliação da PIC por meio da USGNO, assinale a alternativa correta.

A) Um dos fatores para a identificação de HIC é a presença de papiledema, constatado quando há uma elevação do disco óptico superior a 0,8mm.

B) O achado de papiledema facilita a rápida identificação de HIC, visto que ocorre imediatamente ao aumento da PIC.

C) Os valores de corte da PIC que sugerem HIC são 5 a 6mm.

D) A USGNO é o método padrão-ouro para a avaliação de HIC.

15. Respectivamente, qual o nome do protocolo utilizado na avaliação da USGNO e a partir de quais valores habitualmente se pensa em exame alterado?

A) RUSH; 7–8 mm.

B) BLUE; 5–6mm.

C) FEEL; 7–8mm.

D) CLOSED; 5–6mm.

16. Marque a alternativa que contempla a correta avaliação da USGNO.

A) Imagem A.

B) Imagem B.

C) Imagem C.

D) Imagem D.

Casos clínicos

A seguir, serão apresentados dois casos clínicos sobre o tema deste capítulo.

Mulher de 50 anos de idade, previamente hipertensa, não aderente a medicações, apresenta em domicílio quadro de cefaleia súbita, caracterizada por ela como a pior da vida e que atingiu o ápice em torno de 1 minuto.

É admitida em sala de emergência apresentando-se com pressão arterial sistêmica (PAS) de 180x100mmHg, escala de coma de Glasgow (GCS) de 15, sem déficit motor. Realizada TC de crânio (Figura 17) que demonstrou HSA. É acionada a equipe de neurointervenção, sendo realizada clipagem endovascular do aneurisma e instituídas medidas para neuroproteção da paciente, entre elas, a prescrição da nimodipina.

No quinto dia de evolução, apresenta rebaixamento agudo do nível de consciência, necessitando de intubação orotraqueal imediata. Feita hipótese de VSC, sendo realizado DTC, o qual demonstrou velocidade média de 123cm/s, com uma relação de Lindegaard de 3,8 (Figura 18) que corresponde a sinais de DTC de leve VSC. Realizada TC de crânio logo após, não sendo detectada nenhuma alteração com o exame prévio.

É acionada novamente a equipe de neurointervenção, e realizada angiotomografia computadorizada de pescoço e crânio, as quais confirmaram VSC moderado nos territórios da ACA e da ACP. É introduzida hipertensão com medicações vasopressoras conforme protocolo hospitalar.

Homem de 72 anos de idade, usuário de rivaroxabana devido a quadro de fibrilação atrial, envolve-se em acidente automobilístico com TCE.

É admitido em sala de emergência acordado, lúcido e orientado, GCS de 15, referindo como única queixa clínica cefaleia de moderada intensidade.

Subitamente, durante a avaliação inicial, apresenta perda súbita de consciência, com piora do GCS para 5. Realizado imediatamente DTC, o qual demonstra fluxo de ACM com índice de pulsatilidade de 4,31, o qual equivale a uma PIC de 46mmHg (Figura 19).

Feita hipótese de hematoma epidural. Realizada a seguinte TC de crânio, a qual confirma a hipótese diagnóstica. Acionada equipe de neurocirurgia, sendo confirmada HIC por meio de cateter de PIC, o qual confirma PIC de 43mmHg.

Conclusão

Diversos estudos têm demonstrado que a USGNO é uma ferramenta valiosa a ser dominada no DE. Quando se busca determinar a presença de PIC elevada, seja em casos de trauma ou não, a grande maioria dos estudos tem apontado a USGNO como uma ferramenta altamente sensível e moderadamente específica para ser utilizada na avaliação inicial desses pacientes.

Já existem estudos que sugerem uma futura validação do uso da USGNO para a avaliação de HII e neurite óptica, e há uma tendência de que novas pesquisas sejam conduzidas com foco em populações pediátricas.

No entanto, ainda há uma carência de estudos randomizados com um maior número de participantes para que se possam estabelecer com mais precisão os pontos de corte que definem um exame como alterado, além de promover melhores padronizações nos procedimentos.

Atualmente, a USGNO é amplamente aceita como uma ferramenta complementar a outros métodos diagnósticos, como exames de neuroimagem avançados. Em locais onde essas tecnologias não estão disponíveis, a USGNO é utilizada como uma avaliação inicial para indicar a necessidade de transferência dos pacientes para unidades hospitalares com recursos diagnósticos e terapêuticos mais abrangentes. Essa abordagem tem-se mostrado útil para garantir uma adequada triagem e o encaminhamento dos pacientes, maximizando os recursos disponíveis no atendimento de emergência.¹⁵

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: D

Comentário: As artérias intracranianas têm sua origem no arco aórtico e são compostas por três vasos principais, o braquiocefálico, localizado à esquerda, que se bifurca em duas artérias importantes, a artéria carótida comum direita e a subclávia direita. Medialmente ao braquiocefálico, encontra-se a artéria carótida comum esquerda, que também se bifurca em carótida interna e externa. Por fim, a última artéria do arco aórtico é a subclávia esquerda. As carótidas comuns dão origem às carótidas internas e externas, e, a partir delas, ramificam-se as artérias responsáveis pela irrigação do cérebro, formando o polígono de Willis. As artérias vertebrais, fundamentais para a circulação posterior do cérebro, são ramos diretos das artérias subclávias. O polígono de Willis é um anel anastomótico de artérias com localização na base do cérebro, que é responsável pela conexão dos sistemas arteriais carotídeos e vertebrobasilares por meio de artérias comunicantes. No total, existem três pares de artérias cerebrais (anterior, média e posterior), duas comunicantes posteriores e uma única comunicante anterior, e sua função primordial é possibilitar a manutenção de suprimento arterial de maneira alterativa em caso de interrupção de fluxo sanguíneo, seja essa por obstrução, seja por ruptura vascular.

Atividade 2 // Resposta: B

Comentário: Uma das grandes utilidades do DTC fora do contexto de emergência inclui a profilaxia de AVC isquêmico em pacientes portadores de anemia falciforme. Um aumento do V médio maior ou igual a 200cm/s na ACI e/ou na ACM detectado ao DTC está associado a um risco aumentado de AVC isquêmico em crianças. O estudo STOP, com crianças entre 2 e 16 anos de idade sem histórico de AVC e limiar de velocidade ACM de 200cm/s, demonstrou que a redução da velocidade média do fluxo a partir de transfusões sanguíneas diminuiu em 92% o risco de AVC.

Atividade 3 // Resposta: B

Comentário: A janela transtemporal, ao avaliar a ACM, é a única que demonstrará sempre ondas de fluxo tipicamente acima da linha de base. Nos outros vasos da janela transtemporal, a ACA será esperada fluxo abaixo da linha de base e a ACP fluxo antagônico, hora acima e hora abaixo da linha de base. Na janela occipital, o fluxo está abaixo da linha de base.

Atividade 4 // Resposta: D

Comentário: Até o momento, não existem trabalhos que indiquem benefício do uso do DTC em pacientes em mal epiléptico. De maneira contrária, a monitoração de VSC consiste na sua principal aplicação clínica atual. A avaliação transoperatória e a monitoração de terapia trombolítica em pacientes com AVC isquêmico consistem em duas utilidades atuais para o DTC.

Atividade 5 // Resposta: A

Comentário: Pela janela transtemporal, podem ser obtidas as velocidades de fluxo em ACM, ACA e ACP. A janela suboccipital permite a insonação da VA e da BA. Os sifões da OA e da ACI são insonados pela janela transorbital.

Atividade 6 // Resposta: C

Comentário: A ACA é a artéria responsável por suprir as porções mediais do lobo frontal e parietal, além do corpo caloso e possui curso medial e anterior ao osso temporal, responsável pela origem da artéria comunicante anterior. Ela é dividida em dois segmentos, sendo o primeiro anterior, oriundo direto da carótida interna, e o segundo posterior, que tem direção paralela à ACA contralateral. Nela, o fluxo se afasta do probe, portanto, de maneira antagônica à ACM, irá ter-se coloração azul, e seu fluxo será totalmente quantificado abaixo da linha de base.

Atividade 7 // Resposta: A

Comentário: A ACP, bifurca-se da BA e tem dois ramos responsáveis pela irrigação do lobo temporal medial (inclusive hipocampal), occipital e talâmico. Também é dividida em dois segmentos, cujo direcionamento de fluxo é antagônico, sendo o segmento 1 com fluxo acima da linha de base, ao passo que o fluxo do segmento 2 se encontra abaixo.

Atividade 8 // Resposta: C

Comentário: O VSC é uma complicação que afeta cerca de dois terços dos pacientes com HSA aneurismática, e há uma correlação significativa entre a gravidade do VSC após a HSA e as velocidades do fluxo sanguíneo na maioria das artérias cerebrais. Contudo, a insonação de artérias menores, especialmente as colaterais anteriores e posteriores, pode ser limitada, tornando o VSC distal mais tecnicamente desafiador de se avaliar em comparação ao VSC proximal. O VSC proximal em qualquer artéria intracraniana resulta em elevações segmentares ou difusas das velocidades médias do fluxo, sem aumento correspondente nas velocidades das artérias extracranianas que as alimentam, como as artérias carótidas ou vertebrais.

Atividade 9 // Resposta: B

Comentário: O IL é calculado por meio da relação entre a VMF na ACM e a ACI. O IL e o índice de Soustiel possuem alta especificidade e alto valor preditivo positivo para o diagnóstico de vasoespasmo, o que auxilia na diferenciação entre essa complicação e do edema cerebral. No caso do edema cerebral, ocorrem elevações do fluxo sanguíneo tanto na ACM quanto na ACI, resultando em um IL inferior a 3. Por outro lado, no VSC, observa-se um aumento predominante do fluxo sanguíneo na ACM em relação à ACI, levando a uma elevação do IL.

Atividade 10 // Resposta: D

Comentário: Quanto à relação entre os resultados do DTC e a correspondente gravidade do VSC, são indicação de VSC grave valores de VMF maiores do que 200cm/s.

Atividade 11 // Resposta: C

Comentário: O IL foi criado objetivando a monitoração de pacientes com hemorragia subaracnóidea e a detecção precoce de VSC nesses pacientes, além de permitir diagnóstico diferencial entre VSC e hiperemia nesses casos.

Atividade 12 // Resposta: B

Comentário: A única contraindicação absoluta para a USGNO é a ruptura de globo ocular, em que qualquer aplicação de força pelo examinador durante a realização do exame pode piorar a lesão ocular do paciente. Glaucoma de ângulo aberto representa uma contraindicação relativa para a realização do exame. A presença de hematoma ou edema periorbital, comum em pacientes com trauma craniencefálico, não contraindica e nem muda a técnica de avaliação dos pacientes. Pacientes sedados e paralisados perdem parâmetros na avaliação do exame físico neurológico. Nesse contexto, a USGNO e o DTC tornam-se ferramentas úteis no exame do paciente neurocrítico.

Atividade 13 // Resposta: A

Comentário: O exame utiliza o transdutor linear, que possui alta frequência, entre 7 e 14MHz e baixa amplitude, tornando-o ideal para obter imagens de estruturas superficiais com alta qualidade. O aparelho deve ser configurado no preset ocular e nos modos B e Doppler colorido. A frequência ideal é de 10MHz para evitar danos à estrutura ocular. Além disso, o índice térmico e mecânico devem ser ajustados para valores iguais ou menores do que 1 e 0,23, respectivamente. Se o paciente manifestar algum desconforto, o exame deve ser interrompido imediatamente. A profundidade deve ser ajustada para 40 a 45mm e o ganho entre 55 e 60%. O paciente deve ficar em decúbito dorsal, com os olhos fechados e a cabeça em posição neutra e o seu olhar deve estar centralizado e sem movimentos, preferencialmente olhando para frente. Gel de ultrassonografia deve ser usado em abundância e, para proteger o olho e evitar lesões por contato direto, pode-se colocar um filme protetor ou uma gaze na região de fechamento das pálpebras.

Atividade 14 // Resposta: C

Comentário: A principal aplicação da USGNO é na avaliação da PIC, e o ponto de corte para sugerir HIC é de 5 a 6mm. Também, a identificação da elevação do disco óptico, quando presente em tamanho superior a 0,4mm, sugere papiledema, aumentando bastante a especificidade e a sensibilidade para o diagnóstico de HIC. Esse achado tem como principal limitante que a presença de papiledema costuma ser tardia, muitas vezes demorando horas a dias para acontecer; igualmente, pode-se achar pseudopapiledemas devido a visualizações de drusas benignas, que podem ser semelhantes ao achado de papiledema. O método padrão-ouro para a avaliação de HIC é pela colocação de um cateter invasivo para aferição direta da pressão.

Atividade 15 // Resposta: D

Comentário: O protocolo utilizado para avaliação do diâmetro do NO é o CLOSED. O protocolo BLUE é utilizado na avaliação pulmonar dos pacientes, enquanto o protocolo RUSH é utilizado na avaliação de choque e o FEEL é usado durante a reanimação cardiopulmonar. O valor de corte mais usado para definir o exame alterado é a partir de 5 a 6mm.

Atividade 16 // Resposta: D

Comentário: Conforme orientado pelo protocolo CLOSED, para uma correta avaliação do diâmetro da bainha do NO, é indispensável a visualização da ACR e da VCR. Nas letras A, B e C, o exame é realizado apenas no modo M, não sendo utilizado o Doppler colorido e, consequentemente, não visualizando os respectivos vasos.

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ALEXANDRE LIMA MACHADO // Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Especialista (Residência Médica) em Clínica Médica no Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (SP)/Hospital do Servidor Público Estadual (IAMSPE/HSPE). Realizou capacitações na área de Ultrassonografia Point of Care voltando para o setor de emergências clínicas pela Global Ultrasound Institute (GUSI), pelo Núcleo de Capacitação em Ultrassonografia POCUS e pelo Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InRad/HCFMUSP).

VICTOR PEDRO PEREIRA // Graduado em Medicina pela Universidade de Taubaté (UNITAU), com Especialização (Residência Médica) em Clínica Médica pelo Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (SP)/Hospital do Servidor Público Estadual (IAMSPE/HSPE). Médico assistente do setor da emergência do IAMSPE/HSPE. Capacitação em Ultrassogonografia à beira leito pelo Global Ultrasound Institute (GUSI) e em monitorização hemodinâmica avançada pelo Dr. Rafael Hortêncio.

WERLLEY JANUZZI // Graduado em Medicina pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Especialista (Residência Médica) em Clínica Médica pelo Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (SP)/Hospital do Servidor Público Estadual (IAMSPE/HSPE). Especialista em Clínica Médica pelo IAMSPE. Especialista em Cardiointensivismo pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC). Título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira em Cardiologia (SBC). Fellowship in Point of Care Ultrassound pela Pocus Certification Academy. Embaixador brasileiro em POCUS pela Pocus Certification Academy. Coordenador e preceptor do serviço de Emergências Clínicas do IAMSPE/HSPE. Coordenador da emergência do Hospital de Transplantes Euryclides Zerbini. Médico do setor de unidade de coronariopatia aguda do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HCFMUSP).

Como citar a versão impressa deste documento

Machado AL, Pereira VP, Januzzi W. Ultrassonografia e monitoração neurológica na emergência. In: Associação Brasileira de Medicina de Emergência; Guimarães HP, Borges LAA, organizadores. PROMEDE Programa de Atualização em Medicina de Emergência: Ciclo 7. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 91-128. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4).