PLAQUETOPENIA

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• descrever os diferentes mecanismos fisiopatológicos envolvidos nas diferentes causas de plaquetopenia;
• distinguir as principais etiologias de plaquetopenia no contexto de emergência e Unidade de Terapia Intensiva (UTI);
• identificar que achados da história clínica e do exame clínico são sugestivos de cada etiologia;
• listar o algoritmo diagnóstico da plaquetopenia e os principais exames, a fim de diagnosticar em tempo hábil o paciente plaquetopênico;
• ordenar os diferentes tratamentos recomendados para cada etiologia de plaquetopenia.

Esquema conceitual

Introdução

A plaquetopenia ou trombocitopenia é definida como a contagem total de plaquetas menor do que 150.000cels/microl.^1–10 É uma condição que pode estar associada a uma grande variedade de condições e, portanto, tem um prognóstico muito variável. Pode ter apresentações com quadro clínico benigno e curso autolimitado, até condições críticas e potencialmente fatais.¹

Pode ser classificada como leve quando a contagem de plaquetas está entre 150.000cels/microl a 100.000cels/microl; moderada, 99.000cels/microl a 59.000cels/microl; e grave, quando sua contagem é inferior a 50.000cels/microl ou com sangramento significativo associado.^1–10

Comumente, uma contagem plaquetária entre 100–150.000cels/microl não necessariamente indica condição patológica se seus níveis se mantiverem estáveis por mais de seis meses. Estima-se que cerca de 2,5% da população tem contagem de plaquetas inferior ao limite da normalidade. Nesses casos, indica-se o uso do ponto de 100.000cels/microl como mais apropriado para identificar uma condição patológica.^1,9

A plaquetopenia é um distúrbio hematológico comumente encontrado no ambiente de Terapia Intensiva. Tem uma prevalência entre 8,3% e 67,6%, com incidência de 14% a 44%. Essa grande margem se deve a uma diversidade de fatores, como idade, gênero e patologias cirúrgicas ou clínicas no ambiente de Terapia Intensiva.^2,4

Assim como na anemia, a plaquetopenia per se não é um diagnóstico, mas uma manifestação de algum processo fisiopatológico.

No contexto do departamento de emergência, a plaquetopenia pode estar presente como um achado incidental do hemograma de rotina ou na investigação no contexto de sangramento anormal.

Na maior parte dos casos, sua etiologia pode ser determinada através da minuciosa coleta da história clínica e da realização do exame físico, associadas à interpretação do hemograma completo e à análise do esfregaço de sangue periférico.^3,9

Embora múltiplos fatores de risco possam estar envolvidos no desenvolvimento da plaquetopenia, os mais associados ao desenvolvimento dessa condição no ambiente de UTI são severidade clínica da doença, disfunção orgânica, sepse, choque e disfunção renal.^2,3

Pacientes com plaquetopenia apresentam risco aumentado de sangramento clinicamente significativo, têm maior taxa de permanência hospitalar e, por fim, risco aumentado de mortalidade.^2–4

Alguns estudos têm evidenciado que complicações e mortalidade geral são maiores nos pacientes críticos que demoram mais de quatro dias para se recuperar da plaquetopenia.²

A plaquetopenia persistente, ou seja, que persiste por mais de duas semanas, está associada à maior mortalidade. Estudos indicam que a mortalidade de pacientes plaquetopênicos em UTI aumenta 66% nos casos de plaquetopenia persistente após 14 dias da admissão, e reduz 16% naqueles em que há uma normalização da contagem plaquetária.^2,4

Pacientes com a contagem de plaquetas maior do que 50.000cels/microl comumente são assintomáticos.^1,10 Em plaquetopênicos, com a contagem entre 30 E 50.000cels/microl, raramente há a presença de púrpura. Porém é possível ter sangramento excessivo após um trauma. Já os que apresentam a contagem de plaquetas de 10 a 30000cel/microl podem ter sangramento com trauma mínimo; nos plaquetopênicos com a contagem menor do que 10.000cel/microl, existe o risco aumentado de sangramento espontâneo, petéquias e equimoses.

Sangramentos espontâneos — na mucosa, intracranianos, gastrintestinais e genitourinários — são mais prováveis de ocorrer em pacientes com valores de plaquetas menores do que 5.000cel/microl, e essa situação é considerada uma emergência hematológica.¹⁰

As causas de trombocitopenia são diversas, mas podem ser divididas em grupos de acordo com sua fisiopatologia: redução na produção plaquetária, aumento na destruição plaquetária, aumento do sequestro esplênico de plaquetas e diluição.⁵

A investigação dessa condição tão comum exige avaliação minuciosa da faixa etária do paciente, contagem plaquetária basal, histórico clínico e cirúrgico pregresso, incluindo histórico de sangramentos ou eventos tromboembólicos e histórico familiar, além do uso de medicações em associação a achados relevantes do exame físico e complementar.^1–10

Uma abordagem diagnóstica estruturada do paciente com plaquetopenia envolve a integração de achados clínicos com o suporte adequado dos exames laboratoriais, tornando possível o manejo adequado dessa condição tão diversa.¹¹

Plaquetopenia ou trombocitopenia

A plaquetopenia pode se originar por condições que causem

• redução da produção plaquetária — a produção plaquetária reduzida pode decorrer de uma supressão medular por agentes citotóxicos ou álcool, anemia aplástica, infecções, malignidades e deficiências nutricionais;¹¹
• aumento na destruição plaquetária — o aumento da destruição plaquetária é observado em condições como Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) e Microangiopatia Trombótica (MAT);
• redução das plaquetas circulantes por sequestro esplênico/hiperesplenismo — o sequestro plaquetário pode ocorrer na esplenomegalia congestiva resultante da hipertensão portal e é caracterizado pela redistribuição de plaquetas do pool circulatório para o pool esplênico.^5,11 Em condições fisiológicas, as plaquetas sobrevivem na circulação cerca de sete a 10 dias, com até 33% presentes no pool esplênico. O sequestro esplênico secundário à cirrose e hipertensão portal pode levar à redução do aumento plaquetário pós-transfusional;¹¹
• diluição — a hemodiluição pode ser observada em pacientes com hemorragia maciça que receberam soluções coloides, cristaloides e hemotransfusões de hemocomponentes pobres em plaquetas.

Os mecanismos mais comuns de plaquetopenia são a redução na produção plaquetária e o aumento da destruição plaquetária.¹¹

Outros mecanismos menos comuns são sequestro plaquetário e hemodiluição.

No contexto de terapia intensiva, as causas mais comuns de plaquetopenia são:²

• trombocitopenia induzida por heparina (HIT);
• inibidores da glicoproteína 2b/3a;
• álcool;
• antibióticos;
• sepse;
• sangramento maior;
• anemias hemolíticas microangiopáticas, como a Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT);
• síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU);
• CIVD.

O Quadro 1 descreve as principais etiologias de plaquetopenia, de acordo com seus respectivos mecanismos fisiopatológicos.

Quadro 1

ALGUMAS DAS PRINCIPAIS ETIOLOGIAS DE PLAQUETOPENIA DE ACORDO COM SEU MECANISMO FISIOPATOLÓGICO
Diminuição da produção medular	Destruição plaquetária	Hiperesplenismo	Outros
Anemia aplástica Síndromes mielodisplásicas Invasão medular por malignidade Trombocitopenias hereditárias Toxicidade medular pós-quimioterapia ou radioterapia	PTI Plaquetopenia induzida por fármacos Anemias microangiopáticas — CIVD, PTT, SHU, Síndrome de HELLP Infecções	Hipertensão portal com esplenomegalia congestiva	Hemotransfusão maciça Pseudoplaquetopenia

PTI: Púrpura Trombocitopênica Imune. CIVD: Coagulação Intravascular Disseminada. PTT: Púrpura Trombocitopênica Trombótica. SHU: síndrome Hemolítico-Urêmica. // Fonte: Adaptado de Gauer e Braun (2012).¹⁰

Entender os diferentes mecanismos que envolvem a plaquetopenia e seus diagnósticos diferenciais é um ponto-chave para o seu manejo adequado.¹¹ Uma abordagem diagnóstica bem-estruturada possibilita a detecção precoce de possíveis causadores e o uso racional da transfusão de plaquetas, o que pode ajudar a prevenir certas complicações no manejo inadequado da plaquetopenia.²

Em algumas etiologias de trombocitopenia causadas por sangramento maior, indica-se em seu manejo a transfusão de plaquetas. Em outras condições, como na PTT ou SHU, a transfusão de plaquetas deve ser evitada, uma vez que elas serão rapidamente destruídas. Já a HIT requer diagnóstico precoce, imediata cessação da administração de heparinas e início de agentes anticoagulantes alternativos, como os inibidores diretos da trombina.²

Principais etiologias

No departamento de emergência, a trombocitopenia pode se apresentar como um achado incidental de exames de rotina ou ser diagnosticada no contexto de sangramento anormal. A identificação da etiologia é imprescindível para o manejo adequado da condição adjacente.³

Pseudotrombocitopenia

A pseudotrombocitopenia resulta da contagem plaquetária subestimada, geralmente pela presença de achados específicos no hemograma, cuja realização acontece via processo automatizado.³

O principal mecanismo pelo qual a pseudotrombocitopenia ocorre é o de aglomerado de plaquetas, em geral decorrente da presença do anticoagulante ácido etilenodiaminetetracético (EDTA) no processo de coleta da amostra sanguínea. No entanto esse mecanismo também pode ocorrer pela presença de autoanticorpos, como as aglutininas frias. A presença de plaquetas gigantes ou o satelitismo plaquetário são situações que também podem simular uma baixa contagem plaquetária.³

Púrpura trombocitopênica imune

A PTI é uma causa comum de plaquetopenia e sangramento anormal em crianças e adultos.³

Estima-se que aproximadamente 70% dos pacientes com PTI sejam do sexo feminino e que 70–75% tenham menos de 40 anos.¹

O mecanismo fisiopatológico no desenvolvimento da PTI envolve o surgimento de autoanticorpos contra antígenos da membrana plaquetária.

Além da forma primária/idiopática, a PTI pode estar associada a distúrbios autoimunes, como a Doença de Graves e Lúpus Eritematoso Sistêmico. É ainda um dos principais mecanismos de plaquetopenia relacionada à infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV).³

Geralmente, pode-se apresentar de duas formas:¹

• aguda — com o desenvolvimento do quadro clínico em dias a semanas. Mas curto de até seis meses, geralmente com resolução espontânea. Essa forma é mais comum em crianças e tem excelente resposta à terapia com corticoide;
• crônica — mais comum no adulto. Tem quadro clínico mais arrastado, com duração maior do que seis meses. Raramente tem cura espontânea, com pacientes necessitando de tratamento específico.

Trombocitopenia induzida por fármacos

Uma vasta quantidade de fármacos está relacionada à indução de plaquetopenia imune. As mais comuns são³

• quininas
• quinidinas;
• heparinas.

A heparina é associada à síndrome protrombótica, ocasionada por intensa ativação plaquetária, acompanhada de trombocitopenia por consumo.

Outros fármacos recentemente associados à plaquetopenia são os anticorpos monoclonais, como

• infliximabe — anticorpo antifator de necrose tumoral;
• efalizumabe — anticorpo anti-CD11;
• rituximabe — anticorpo anti-CD20.

Geralmente esses fármacos estão associados ao processo de plaquetopenia aguda e severa, mas mais frequentemente, autolimitada.³

Na maioria dos casos de trombocitopenia induzida por fármaco, a recuperação da contagem plaquetária se dá de forma rápida após a suspensão do agente causador. Uma exceção são os pacientes com sensibilidade a sais de ouro, que podem persistir trombocitopênicos durante meses, devido ao seu lento clearence.³

Trombocitopenia induzida por heparina

A HIT é uma causa comum de trombocitopenia induzida por fármaco em pacientes hospitalizados. Deve ser suspeitada sempre que um paciente em uso de heparina apresentar uma queda de 50% na contagem de plaquetas.³

Apesar de ser uma importante causa de plaquetopenia no contexto hospitalar, estima-se que a prevalência de HIT em UTI seja menor do que 1%, e que menos de 5% dos pacientes em uso de heparina cheguem a desenvolver essa condição.^1,3,11

Foram descritos dois tipos de HIT:

• Tipo 1 — geralmente se manifesta como uma queda transitória e moderada da contagem plaquetária nos primeiros dois a três dias de administração de heparina, tendo curso autolimitado e, em geral, sem grande significância clínica. Seu mecanismo está associado ao efeito direto da heparina — não imune; estima-se que sua incidência é de cerca de 10–20%.¹²
• Tipo 2 — é menos comum, e estima-se que afete cerca de 1–3% dos pacientes em uso de heparina não fracionada (HNF). Seu mecanismo fisiopatológico é imunomediado e envolve a produção de anticorpos contra o complexo fator plaquetário — heparina 4 (Anti-PF4). Dessa forma, pela ligação com o complexo imune, ocorre ativação plaquetária, com liberação de mais PF4 e agentes procoagulantes decorrentes da lesão endotelial, levando à trombocitopenia e a um estado protrombótico. Geralmente ocorre entre 4 e 14 dias da exposição. No entanto pode ocorrer, menos comumente, em menos de 24h da exposição, quando há histórico de exposição prévia.

Trombocitopenia grave com contagem inferior a 10.000cel/microl plaquetas pode ocorrer, mas paradoxalmente, esses pacientes apresentam hipercoagulação, devido à ativação plaquetária, sendo a trombose atípica muitas vezes sua manifestação clínica predominante.¹¹

Estima-se que 30–50% dos pacientes apresentam eventos trombóticos, enquanto complicações hemorrágicas são mais raras.¹²

Para fins diagnósticos, pode-se utilizar o método Enzime Linked Imunnoserbent Assay (ELISA) para o anticorpo imunoglobulina G (IgG) PF4- heparina, com sensibilidade de 90% e especificidade de 50–93% — no entanto nem sempre disponível.¹¹

É proposto o escore com base na probabilidade pré-teste de HIT, conhecido pelos 4Ts: trombocitopenia, trombose, tempo e outras causas de trombocitopenia, conforme apresentado no Quadro 2.

Quadro 2

O ESCORE 4TS AVALIA PROBABILIDADE PRÉ-TESTE DO DIAGNÓSTICO DE TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR HEPARINA
Fator	2 pontos	1 ponto	0 pontos
Trombocitopenia	Queda >50% Nadir >20.000	Queda 30–50% Nadir 10–19.000	Queda <30% Nadir <10.000
Tempo	5–10 dias ou <1 dia se uso prévio	5–10 dias, <1 dia se uso prévio	<4 dias sem uso recente
Trombose	Trombo novo; necrose de pele, reação sistêmica aguda após exposição à HNF IV.	Trombose progressiva ou recorrente; lesões de pele não necrotizantes.	Sem trombose
Outras causas	Não aparente	Possível	Definitivo

8–6: alta probabilidade; 5–4: probabilidade intermediária; 3–0: baixa probabilidade. // Fonte: Adaptada de Yu-Min e colaboradores (2018).¹³

Trombocitopenia trombótica imune induzida por vacina

Mais recentemente, durante o início da pandemia do Sars-cov-2, após múltiplos relatos de caso de trombose em pacientes jovens após a vacinação contra a COVID-19, a trombocitopenia trombótica imune induzida por vacina (VITT) foi descrita como uma condição autoimune, caracterizada pela presença de anticorpos, que, por meio da ativação plaquetária, acarretaria trombose tanto venosa quanto arterial.

Apesar de ainda não compreendida completamente, seu mecanismo fisiopatológico se assemelharia com o da HIT, também causado por anticorpos anti-PF4.

Os indivíduos acometidos desenvolvem uma coagulopatia consumptiva com trombocitopenia, hipofibrinogenemia e elevada concentração de D-dímero.¹⁴

Púrpura pós-transfusional

A púrpura pós-transfusional tem curso de instalação aguda e é uma plaquetopenia potencialmente grave, que geralmente ocorre cerca de uma semana após transfusão sanguínea e está associada à elevada titulação de aloanticorpos plaqueta-específicos.

É clinicamente distinta da trombocitopenia por diluição de plaquetas após hemotransfusão maciça e mais comumente associada a mulheres multíparas após sua primeira hemotransfusão.

Púrpura trombocitopênica trombótica e síndrome hemolítica urêmica

A PTT e a SHU são causas relativamente raras, mas potencialmente fatais de plaquetopenia.

A PTT é uma MAT que envolve a clássica pêntade clínica:^3,15

• febre;
• plaquetopenia;
• anemia hemolítica microangiopática;
• envolvimento do Sistema Nervoso Central;
• disfunção renal.

Apesar de vastamente conhecida, a pêntade clínica da PTT está presente na minoria dos casos, com prevalência variando de menos de 30% a menos de 5%.^3,15

Diferentemente do que ocorre na CIVD, os demais parâmetros de coagulação permanecem normais.⁶

A deficiência de ADAMTS13 pode ocorrer de forma adquirida, o que se deve à existência de autoanticorpo contra ADAMTS13 ou ao fato de ser uma deficiência congênita.^5–7

Já a SHU é uma MAT associada à disfunção renal grave e à atividade normal ou discretamente reduzida da ADAMTS13.

A SHU típica e a SHU atípica são condições que devem ser aventadas sempre que o paciente apresentar plaquetopenia e evidência de microangiopatia.^2,6

Após suspeitar de uma MAT, é importante a pesquisa de causas secundárias para guiar o tratamento. Deve-se incluir^6,15

• testes de gravidez, em mulheres em idade fértil;
• exposição a drogas;
• risco de HIV;
• outras infecções virais.

O teste da ADAMTS13 pode ser realizado para fins diagnósticos, embora possa não estar disponível em algumas instituições na prática clínica.²

A história natural dessa condição vem mudando mediante a introdução de novas terapias, especificamente com o uso da plasmaférese, ocorrendo uma queda da mortalidade de 90% para menos de 20% quando iniciada adequadamente.^2,3,15,17

Trombocitopenia gestacional

Existem diferentes condições que podem levar à plaquetopenia durante a gestação.¹⁸

A maior causa de plaquetopenia relacionada à gestação é a Trombocitopenia Gestacional, somando cerca de 70–80% dos casos. Outras condições também podem ser o agente causador:¹⁸

• pré-eclâmpsia — 15–20%;
• síndrome de HELLP — menor do que 1%;
• doença de fígado gorduroso agudo da gestação — menor do que 1%.

A trombocitopenia gestacional ocorre em uma gestação fisiológica e é distinta de plaquetopenias imunomediadas, como a PTI.

Seu mecanismo envolve a queda na sobrevida das plaquetas, decorrente de ativação da cascata de coagulação.

Geralmente, é leve e autolimitada, com a contagem de plaquetas retornando ao basal após o parto.

Diante do contexto gestacional, é sempre importante a investigação da plaquetopenia, que pode ser parte de condições patológicas mais complexas, como a Síndrome de HELLP — hemólise, elevação de transaminases e plaquetopenia — ou a pré-eclâmpsia.

Em ambas as condições, ocorre dano endotelial e ativação plaquetária intravascular, que pode acarretar vasoespasmo. Similarmente, é esperada a resolução do processo patológico com o fim da gestação.^3,7,18

Coagulação intravascular disseminada

A CIVD é uma síndrome adquirida que pode se estabelecer diante do curso de doenças sistêmicas graves ou ser provocada por toxinas, como venenos ofídicos, traumas, malignidades ou complicações gestacionais.³

Nessa síndrome, ocorre uma ativação da coagulação, levando à trombose de microvasculatura, com isquemia e anemia hemolítica microangiopática, além do agudo consumo dos fatores de coagulação e plaquetas, elevando o risco de sangramento.¹

Diferentemente de outras microangiopatias trombóticas, na CIVD ocorre, além dos achados típicos de MAT:¹⁵

• presença de esquizócitos no sangue periférico;
• alargamento do INR;
• tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa);
• consumo de fibrinogênio;
• aumento do desidrogenase lática (LDH) e d-dímero.

Trombocitopenia por redução da produção plaquetária

No departamento de emergência, distúrbios de redução da produção plaquetária mais frequentemente encontrados são decorrentes de infecções virais e, muitas vezes, são detectados como achados incidentais nesses pacientes. Alguns dos vírus mais comumente implicados são:²

• vírus Epstein barr (EBV);
• rubéola;
• dengue.

Nesses casos, espera-se que a plaquetopenia seja autolimitada, não sendo necessária implementação de terapias específicas no seu manejo.²

Já distúrbios de disfunção medular frequentemente causam plaquetopenia associada a outras citopenias, como ocorre nas síndromes mielodisplásicas.^1–5

Nesses casos, é necessária a cuidadosa avaliação do hemograma, além de esfregaço de sangue periférico na busca de outros achados sugestivos de malignidades ou mielodisplasias, como blastos e pancitopenia, para distinção de causas de trombocitopenias isoladas.^1–5

Trombocitopenia por hemotransfusão maciça

Nessa condição, a trombocitopenia resulta da diluição das plaquetas remanescentes após transfusão maciça, definida como transfusão equivalente ao volume sanguíneo normal do paciente em um período de 24 horas.³

A transfusão de plaquetas é indicada para os casos em que a contagem plaquetária está abaixo de 50.000cel/microl. ³

Hiperesplenismo

O hiperesplenismo é definido como a plaquetopenia que decorre do sequestro esplênico de plaquetas em pacientes com esplenomegalia congestiva.³

Achados clínicos

Os sintomas de plaquetopenia estão associados aos decorrentes defeitos na hemostasia primária.³

Geralmente, sangramentos espontâneos graves não ocorrem com plaquetas >10.000 a 20.000cel/microl.⁵

No entanto o nível de plaquetopenia não é sempre relacionado à intensidade do sangramento. Podendo variar dependendo da integridade funcional das plaquetas, além da presença de outros fatores de risco, como distúrbios de coagulação, trauma ou cirurgias.⁵

Estudos indicam que, quando funcionalmente normais, plaquetas >5.000cel/microl são suficientes para prevenir sangramentos maiores na ausência de outros fatores de risco.^3,10,19

No contexto cirúrgico, o risco de sangramento anormal diminui com contagem de plaquetas acima de 50.000cel/microl.

Já os sangramentos pós-traumáticos ou durante o pós-operatório que ocorrem nos pacientes plaquetopênicos são geralmente iniciados imediatamente após o evento traumático e podem responder a medidas locais de hemostasia.

Por outro lado, os sangramentos decorrentes de distúrbios de coagulação tipicamente ocorrem de horas a dias após o trauma e se manifestam como hematomas extensos.

Além das manifestações hemorrágicas, o paciente trombocitopênico pode apresentar achados clínicos sugestivos da doença de base. Por exemplo, a presença de esplenomegalia pode sugerir hiperesplenismo.

A presença de história familiar positiva e o início de sintomas na infância podem sugerir a possibilidade de alterações congênitas. Outro importante dado é o tempo de surgimento dos sintomas, diferenciando processos agudos, como tipicamente ocorre na PTI ou PTT, de crônicos, mais comumente vistos em condições como síndromes mielodisplásicas ou no sequestro esplênico.

O curso e o comportamento da plaquetopenia também são relevantes na elucidação diagnóstica. Períodos de rápido retorno aos valores normais são em geral associados às plaquetopenias induzidas por fármacos, sendo imprescindível o questionamento sobre uso de medicamentos e sua correlação temporal.

Sintomas associados, como febre, rash cutâneo e linfonodomegalias, podem ratificar a hipótese diagnóstica de plaquetopenia secundária à possível infecção, principalmente viral.

Deve-se ainda questionar histórico de transfusões sanguíneas, uso de drogas ilícitas e comportamento sexual, pelo risco de outras infecções virais.^1,3,8,11

O exame físico do paciente com trombocitopenia no departamento de emergência deve priorizar a avaliação do risco e a extensão do sangramento, além de outras anormalidades que podem ajudar a elucidar o diagnóstico etiológico daquela condição.

Como dito anteriormente, o paciente com plaquetopenia leve e moderada costuma apresentar manifestações clínicas decorrentes de distúrbios da hemostasia primária.

Pacientes que apresentem sangramentos articulares ou de tecidos moles devem ser investigados para presença de distúrbios associados da hemostasia secundária, como CIVD. ³

Em pacientes em uso de heparina, o exame físico pode evidenciar a presença de isquemia de membros ou necrose cutânea nos sítios de infusão do fármaco, alterações que sugerem a possibilidade de HIT.^1,8

Exames complementares

O primeiro passo na investigação diante do achado de plaquetopenia é a exclusão de causas de pseudoplaquetopenia. Do ponto de vista laboratorial, deve ser realizada a análise do esfregaço de sangue periférico. Na revisão microscópica do hemograma, deve-se realizar uma detalhada análise das três linhagens de células sanguíneas,^3–7 conforme pode ser observado na Figura 1.

Achados como presença de blastos, atipia linfocitária e outras citopenias sugerem a possibilidade do diagnóstico de leucemia, de infecções virais ou doenças primárias da MO, como as síndromes mielodisplásicas.⁷

Em pacientes com plaquetopenia e anemia, a elevada contagem de esquizócitos na lâmina periférica sugere fortemente MAT — PTT, CIVD e Síndrome de HELLP, conforme apresentado na Figura 2. O atraso no diagnóstico diferencial entre essas patologias e seu tratamento apropriado pode ser fatal para o paciente crítico.^11,15,17

É importante lembrar de que, diante do contexto de emergência, a plaquetopenia pode decorrer não apenas de um, mas de múltiplos mecanismos fisiopatológicos que devem ser identificados para ser prontamente abordados pela equipe médica.²

Caso a etiologia permaneça incerta, deve-se realizar o estudo da MO, por meio do aspirado da MO ou de biópsia, a fim de excluir um distúrbio primário de MO. A presença de frações plaquetárias imaturas pode ajudar a diferenciar a falência medular — baixo percentual — da trombocitopenia hiperdestrutiva — alto percentual, embora a especificidade dessa análise ainda não tenha sido devidamente validada.³

Tratamento

Devido à extensa diversidade de diagnósticos diferenciais da plaquetopenia, seu tratamento deve ser direcionado de acordo com a etiologia encontrada.¹¹

De uma forma geral, o tratamento das trombocitopenias imunes é direcionado com o objetivo de modular o sistema imunológico e reduzir a destruição plaquetária, sendo indicado em todos os pacientes com contagem plaquetária menor do que 20.000 ou 50.000cel/microl, nos casos de associação com sangramento de mucosa significativo.³

Existem diversos estudos científicos demonstrando o benefício do uso de rituximabe, anticorpo monoclonal anti-CD20 dos linfócitos B.³

A transfusão de plaquetas pode aumentar a contagem plaquetária temporariamente e pode ser utilizada em hemorragias ameaçadoras da vida. No entanto usualmente não é indicada,^3,11 principalmente nas trombocitopenias de etiologia imune, em que as plaquetas transfundidas são rapidamente destruídas. No caso da PTT, a transfusão de plaquetas pode agravar o quadro clínico.^3,11,15

Em casos de sangramento clinicamente significativo, em trombocitopenias de etiologia não imunológica, o uso da transfusão de plaquetas pode ser feito em certas ocasiões para proporcionar um aumento imediato na contagem plaquetária. A elevação da contagem plaquetária de 20.000 para 50.000cel/microl é, em geral, suficiente para prevenir sangramentos graves. Em pacientes no pré-operatório ou em outro procedimento invasivo, pode ser necessário manter os níveis plaquetários acima de 60.000 a 100.000cel/microl.^1,17,19

Medidas terapêuticas mais específicas vão depender da etiologia de base da trombocitopenia.

Na PTI, o tratamento medicamentoso raramente é indicado quando a contagem de plaquetas é maior do que 50.000cel/microl, exceto quando há sangramento, trauma ou procedimento.

Os tratamentos de segunda linha, segundo as diretrizes, são compostos pelo uso do anticorpomonoclonal anti-CD20 Rituximabe e dos antagonistas de receptores da trombopoetina (Agonistas TPO-R), como Romiplostim e Eltrombopag, aprovados pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2008, objetivando o aumento da produção plaquetária. Eles vêm ganhando espaço no tratamento da PTI, já tendo uso bem-estabelecido para PTI crônica — duração menor do que um ano.^11,19,20

Outros imunossupressores podem ser utilizados nos pacientes que não responderem à terapia inicial: azatioprina, ciclofosfamida e micofenolato, principalmente.

A esplenectomia fica reservada aos casos de pacientes que persistam com plaquetopenia grave após seis meses de corticoterapia ou que mantenham contagem plaquetária abaixo de 30.000cel/microl após três meses de tratamento.^7,21

Nos casos de HIT, principalmente de tipo 2, o ponto-chave do tratamento está na suspensão da heparina, possivelmente no início de anticoagulação alternativa, uma vez que esses pacientes podem apresentar eventos trombóticos em 30 a 50% dos casos.^12,22

As microangiopatias trombóticas são um grupo de doenças caracterizado por trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática e presença de microtrombos, acarretando lesão tecidual isquêmica.¹⁵

Independentemente de sua etiologia, a MAT é uma emergência médica e requer pronto tratamento.²

Seu diagnóstico é clínico-patológico. A presença de trombocitopenia, anemia e hemácias fragmentadas — por exemplo, esquizócitos — no esfregaço de sangue periférico é suficiente para fazer o diagnóstico.^2,15

A clássica pêntade clínica da PTT — trombocitopenia, anemia com esquizócitos, estado mental alterado, disfunção renal e febre — está presente em apenas cerca de 5% dos pacientes. A presença dos dois primeiros critérios é suficiente para indicar tratamento.^2,15

Particularmente nos casos de PTT, uma MAT potencialmente fatal cuja mortalidade sem o devido tratamento pode chegar a 90%, o tratamento mais eficaz é a plasmaférese.^15,17

O objetivo dessa terapêutica é a remoção do anticorpo contra ADAMTS13, tentando restaurar um estado mais fisiológico dos multímeros do fator de Von Willebrand.

Em não respondedores da plasmaférese, pode-se utilizar outras medicações para imunossupressão além de corticoide e agentes antiCD20, como rituximabe.^15,17

Na CIVD, o ponto-chave do tratamento é o manejo do agente causador — por exemplo, sepse —, com substituição dos fatores de coagulação naqueles pacientes que apresentarem sangramento. A transfusão de plaquetas objetiva manter a contagem plaquetária acima de 50.000cel/microl; a transfusão de plasma fresco congelado (PFC) visa manter o TTPa acima de 1,5.^3,15,17

Uma paciente do sexo feminino, 42 anos, sem comorbidades prévias, chega no departamento de emergência, ao seu plantão, com rebaixamento de nível de consciência.

Ao exame físico, a paciente está febril, e é notável a presença de petéquias em membros inferiores (MMII). Os primeiros exames laboratoriais evidenciam plaquetopenia, elevação de escórias nitrogenadas. É aventada a possibilidade de PTT.

Conclusão

A baixa contagem de plaquetas pode ser resultado de uma vasta gama de condições clínicas, determinadas por múltiplos mecanismos fisiopatológicos.¹

A cuidadosa avaliação do paciente plaquetopênico, com propedêutica adequada e detalhada, a fim de identificar o diagnóstico etiológico, é crucial para o manejo adequado desses pacientes. O atraso do início do tratamento correto pode, em muitas situações, ser fatal para o paciente portador de trombocitopenia, sobretudo nas suas apresentações mais graves, como é o caso de algumas microangiopatias trombóticas, a exemplo da PTT.^1–5,17

A avaliação inicial do paciente trombocitopênico consiste primeiramente na coleta da história clínica, com atenção especial ao curso da plaquetopenia, aos sintomas associados e ao uso de medicações. Além disso, dedica-se especial atenção ao exame físico detalhado, com ênfase em sinais que possam compor a elucidação etiológica da plaquetopenia.^1,11

Laboratorialmente, deve ser realizada, como primeiro passo, a confirmação da plaquetopenia verdadeira, excluindo causas de pseudoplaquetopenia, possíveis de avaliar pelo esfregaço de sangue periférico.^1–5

As duas principais causas de plaquetopenia isolada são a PTI e a trombocitopenia induzida por fármaco.^1,3

É importante lembrar, diante do contexto do paciente hospitalizado e principalmente do paciente crítico, que o diagnóstico etiológico da plaquetopenia é desafiador, havendo a presença de múltiplas etiologias e mecanismos fisiopatológicos envolvidos.^2,3

Nos pacientes com piora abrupta da plaquetopenia, refratariedade ou ainda em dúvida diagnóstica, deve-se realizar o estudo da MO, por meio do aspirado ou de biópsia de MO. Em muitas ocasiões, a trombocitopenia pode ser um dos achados de uma síndrome potencialmente fatal, como é o caso de muitas microangiopatias. O atraso na instalação do tratamento adequado pode ter graves consequências no sucesso de sua terapia.^2,3,11

Atividades: respostas

Atividade 1 // Resposta: B

Comentário: As afirmativas A, C e D estão incorretas, pois a correlação correta dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos no desenvolvimento da plaquetopenia com o exemplo de patologia correspondente é o seguinte: redução na produção plaquetária — anemia aplástica; aumento na destruição plaquetária — PTI; aumento do sequestro esplênico de plaquetas — hipertensão portal; diluição — hemotransfusão maciça.

Atividade 2 // Resposta: C

Comentário: As afirmativas A, B e D estão incorretas, pois, em condições fisiológicas, as plaquetas sobrevivem na circulação cerca de sete a 10 dias.

Atividade 3 // Resposta: A

Comentário: A primeira e a terceira alternativas são falsas, pois a HIT pode ser classificada como tipo 1, decorrente do efeito direto da heparina, e geralmente autolimitada. A de tipo 2 é imunomediada. Apesar da potencial gravidade, eventos hemorrágicos são raros, ocorrendo eventos trombóticos em 30–50% dos casos. O ponto-chave de seu tratamento é a descontinuação da heparina e o início dos anticoagulantes alternativos, pelo risco de evento trombótico. O mecanismo de ambas as situações acontece mais frequentemente após exposição da HNF.

Atividade 4 // Resposta: D

Comentário: Todas as afirmativas são verdadeiras, pois a pseudotrombocitopenia resulta da contagem plaquetária subestimada, em geral pela presença de achados específicos no hemograma, cuja realização acontece por meio de processo automatizado. Como visto, o principal mecanismo pelo qual a pseudotrombocitopenia ocorre é o de aglomerado de plaquetas, decorrente da presença do EDTA no processo de coleta da amostra sanguínea. No entanto esse mecanismo também pode ocorrer pela presença de autoanticorpos, como as aglutininas frias. A presença de plaquetas gigantes ou satelitismo plaquetário é uma situação que também pode simular baixa contagem plaquetária.

Atividade 5 // Resposta: A

Comentário: As afirmativas B, C e D estão incorretas, pois, dos pacientes em uso de HNF, a HIT tipo 2 é menos comum, e estima-se que afeta cerca de 1–3%.

Atividade 6 // Resposta: A

Comentário: As afirmativas B, C e D estão incorretas, pois estima-se que aproximadamente 70% dos pacientes com PTI sejam do sexo feminino, e que 70–75% tenham menos de 40 anos.

Atividade 7 // Resposta: C

Comentário: As afirmativas A, B e D estão incorretas, pois HIT é uma causa comum de trombocitopenia induzida por fármaco em pacientes hospitalizados. Deve ser suspeitada sempre que um paciente em uso de heparina apresentar uma queda de 50% na contagem de plaquetas.

Atividade 8 // Resposta: A

Comentário: As afirmativas B, C e D estão incorretas, pois, conforme apresentado no capítulo, a maior causa de plaquetopenia relacionada à gestação é a Trombocitopenia Gestacional, somando cerca de 70–80% dos casos. Outras condições também podem ser o agente causador, como pré-eclâmpsia — 15–20%; síndrome de HELLP — menor do que 1%; doença de fígado gorduroso agudo da gestação — menor do que 1%.

Atividade 9 // Resposta: A

Comentário: As afirmativas B, C e D estão incorretas, pois, associada à elevada titulação de aloanticorpos plaqueta-específicos, a púrpura pós-transfusional aguda e grave é a plaquetopenia que geralmente ocorre cerca de uma semana após transfusão sanguínea.

Atividade 10 // Resposta: B

Comentário: As afirmativas A, C e D estão incorretas, pois, apesar de vastamente conhecida, a pêntade clínica da PTT está presente na minoria dos casos, com prevalência variando de menos de 30% a menos de 5%.

Atividade 11 // Resposta: B

Comentário: As afirmativas A, C e D estão incorretas, pois, no contexto cirúrgico, o risco de sangramento anormal diminui com contagem de plaquetas acima de 50.000cel/microl.

Atividade 12 // Resposta: B

Comentário: A afirmativa III está incorreta, pois sintomas associados, como febre, rash cutâneo e linfonodomegalias podem ratificar a hipótese diagnóstica de plaquetopenia secundária à possível infecção, sobretudo viral. A afirmativa IV está incorreta, pois o curso e o comportamento da plaquetopenia também são relevantes na elucidação diagnóstica. Períodos de rápido retorno aos valores normais são, em geral, associados às plaquetopenias induzidas por fármacos, sendo imprescindível o questionamento sobre uso de medicamentos e sua correlação temporal.

Atividade 13 // Resposta: D

Comentário: As afirmativas A, B e C estão incorretas, pois 30–50% dos pacientes apresentam eventos trombóticos.

Atividade 14 // Resposta: B

Comentário: As afirmativas A, C e D estão incorretas, pois a terapia de primeira linha mais utilizada para PTI aguda ainda é imunossupressão com corticoide mais uso de IVIG. O uso de agonistas dos receptores TPO tem ganhado espaço na terapêutica da PTI, mas eles são mais utilizados vastamente para PTI crônica ou refratária.

Atividade 15 // Resposta: B

Comentário: As afirmativas A, C e D estão incorretas, pois, tipicamente, sangramentos espontâneos relacionados à trombocitopenia se manifestam como petéquias e púrpuras, mais comumente em áreas específicas, como membros inferiores e glúteos, em mucosas ou pele. Outras manifestações espontâneas incluem pequenas hemorragias retinianas, epistaxe, sangramento gengival e gastrintestinal.

Atividade 16 // Resposta: D

Comentário: As afirmativas A, B e C estão incorretas, pois a PTT é uma MAT, cuja pêntade clínica inclui trombocitopenia, alteração do estado mental, disfunção renal, febre e anemia hemolítica microangiopática, e por isso a presença de esquizócitos no sangue periférico. Seu mecanismo fisiopatológico envolve a deficiência da protease ADAMTS13, que cliva o fator de Von Willebrand, levando à adesão e agregação plaquetária.

Atividade 17 // Resposta: D

Comentário: As afirmativas A, B e C estão incorretas, pois a plasmaférese é a terapia padrão-ouro para os pacientes com PTT.

Referências

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Autores

BEATRIZ MELO DA ROCHA // Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM). Preceptora do Programa de Residência Médica em Clínica Médica do Real Hospital Português (RHP) de Beneficência em Recife/PE. Médica Preceptora do Ambulatório Geral do Adulto do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), em Recife/PE.

FLÁVIO JOSÉ SIQUEIRA PACHECO // Médico pela Faculdade Pernambucana de Saúde (FPS). Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM). Preceptor dos Programas de Residência Médica em Clínica Médica do Real Hospital Português, Recife/PE. Coordenador do serviço de Clínica Médica do Instituto de Medicina Integral Fernando Figueira (IMIP), em Recife/PE.

GUSTAVO HENRIQUE DE SÁ MIRANDA CAVALCANTE FILHO // Médico pela Faculdade Pernambucana de Saúde (FPS). Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM). Preceptor do Programa de Residência Médica em Clínica Médica da Emergência Geral do Real Hospital Português, Recife/PE. Médico diarista da Emergência Geral do Real Hospital Português, Recife/PE.

JORGE LUIZ CARVALHO FIGUEIREDO // Médico pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM). Preceptor dos Programas de Residência Médica em Clínica Médica do Real Hospital Português, Recife/PE e do Instituto de Medicina Integral Fernando Figueiras (IMIP), em Recife/PE.

MARCUS VILLANDER BARROS DE OLIVEIRA SÁ // Médico pela Universidade de Pernambuco (UPE). Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM). Mestre em Ciências pelo Instituto Aggeu Magalhães (IAM) da Fundação Oswaldo Cruz Fiocruz. Preceptor do Programa de Residência Médica em Clínica Médica do Real Hospital Português, Recife/PE.

Como citar a versão impressa deste documento

Rocha BM, Cavalcante Filho GHSM, Figueiredo JLC, Pacheco FJS, Sá MVBO. Plaquetopenia. In: Sociedade Brasileira de Clínica Médica; Associação Brasileira de Medicina de Urgência e Emergência; Lopes AC, Tallo FS, Lopes RD, Vendrame LS, organizadores. PROURGEM Programa de Atualização em Medicina de Urgência e Emergência: Ciclo 16. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2023. p. 73–104. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-976-4.C0003