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Urticária na urgência

Gustavo Henrique de Sá Miranda Cavalcante Filho

Beatriz Neves de Moura Ferreira Gomes

Jorge Luiz Carvalho Figueiredo

Flávio José Siqueira Pacheco

Marcus Villander Barros de Oliveira Sá

epub-BR-PROURGEM-C16V4_Artigo4

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

definir e caracterizar as lesões de urticária;
conhecer os fatores mais comumente associados à urticária;
entender o passo a passo da abordagem da urticária no ambiente de emergência do ponto de vista diagnóstico e terapêutico;
identificar corretamente um quadro de urticária;
avaliar o nível de gravidade da urticária;
fazer o manejo adequado da urticária em busca da melhora clínica e da qualidade de vida do paciente.

Esquema conceitual

Introdução

As doenças e condições dermatológicas representam a quarta causa de morbidade não fatal em todo o mundo, e a urticária é responsável por 0,45% de ano de vida perdido por incapacidade. Apesar de representar importante parcela nos serviços de urgência, profissionais médicos reconhecem que existe uma deficiência em sua formação sobre assuntos dermatológicos. Um estudo recente mostrou que 64,8% dos médicos acreditam ter deficiência no assunto, e que quase 74,9% sentem grande necessidade de conhecimento acerca de urticárias.¹

O setor de emergência muitas vezes é o primeiro contato do paciente com urticária, demonstrando também a vontade e a preocupação dos pacientes em encontrar uma resolução mais urgente do quadro. Dessa forma, o diagnóstico e o manejo das urticárias se tornam fundamentais para o médico que atua nas emergências hospitalares.¹

Epidemiologia

A urticária é uma condição universal e pode acometer indivíduos de qualquer idade.² Em termos de prevalência geral, 20% da população mundial deve desenvolver urticária, angioedema ou os dois em algum momento da vida, sendo 40% desses casos de urticária associada à angioedema e 40 e 20% de urticária e angioedema isolados, respectivamente.³

Entre os subtipos de urticária, a prevalência é maior de urticária aguda (UA), representando de 6 a 19%, contra 4,4% das urticárias crônicas (UCs).⁴ Em crianças, casos de UA são mais prevalentes, já em adultos, o sexo feminino é duas vezes mais afetado, e todos os tipos de urticária são mais frequentes em mulheres, com exceção da urticária colinérgica.^1,4

Em muitos casos de urticária, a procura inicial do paciente na maioria das vezes é no pronto-socorro. Um estudo que avaliou as admissões da emergência de um hospital na Itália durante todo o ano de 2011 demonstrou uma média de 1,2 entrada por dia de pacientes com urticárias, sendo apenas 6% dos casos com sintomas de gravidade.⁵

Definição, classificação e fisiopatologia

Urticária é o aparecimento súbito de pápulas ou placas com edema central, quase sempre circundadas por eritemas.^6–8

As urticárias têm como características principais^6–8

edema central circunscrito por eritema;
associação com prurido ou sensação de queimação;
natureza fugaz, com duração entre 30 minutos e 24 horas.

Algumas vezes, as urticárias podem ser acompanhadas de angioedema, que se apresenta como edema súbito de partes mais profundas da pele, como a derme inferior e o subcutâneo, que tem como características^6–8

associação maior à dor do que o prurido;
envolvimento frequente de mucosas;
resolução mais tardia, podendo acontecer em até 72 horas.

As urticárias podem ser classificadas em relação ao tempo de surgimento e de resolução das lesões ou por presença ou não de fator indutor. As UAs podem durar até seis semanas e, em menos de 50% das vezes, apresentam algum fator indutor (infecções, reações a medicamentos ou a alimentos). Já as UCs são definidas quando o quadro se estende por mais de seis semanas, podendo ocorrer diariamente com cursos intermitentes ou recorrentes.^2,4,6,7,9,10

As UCs podem ser divididas em espontâneas ou induzidas. No último caso, os fatores indutores são normalmente físicos (frio, calor, estímulo vibratório, solar) e definitivos, ou seja, a urticária ocorrerá toda vez que houver a presença do gatilho físico. As urticárias espontâneas são mais comuns do que as induzidas, mas os dois tipos podem estar presentes ao mesmo tempo no paciente.^2,4,6,7,9,10

O Quadro 1 mostra a classificação das urticárias.

Quadro 1

classificação das urticárias
Tipo	Subtipo	Definição
Urticária espontânea	UA	Placas com edema circunscrito por eritema <6 semanas
Urticária espontânea	UC	Placas com edema circunscrito por eritema >6 semanas
Tipo	Subtipo	Fatores precipitantes
UC	Urticária ao frio	Objetos frios, vento, fluidos
	Urticária por pressão	Pressão vertical
	Urticária ao calor	Calor localizado
	Urticária solar	Raios ultravioleta
	Urticária aquagênica	Água
	Urticária colinérgica	Aumento de temperatura
	Urticária vibratória	Forças vibratórias (furadeira)
	Urticária de contato	Contato com substância que predisponha à urticária
	Dermografismo sintomático	Forças mecânicas na pele

UC: urticária crônica; UA: urticária aguda. // Fonte: Adaptado de Kulthanan e colaboradores (2016).⁹

A fisiopatologia da UA carece de mais estudos. De maneira geral, a urticária ocorre predominantemente por ativação mastocitária, tendo principalmente a histamina como mediador, além de outras citocinas, prostaglandinas, que vão resultar em vasodilatação e extravasamento de plasma e aumento da permeabilidade capilar.^4,6

Essa ativação mastocitária pode ocorrer em decorrência de reações de hipersensibilidade do tipo 1 mediadas pela imunoglobulina E (IgE), mais comumente relacionadas a casos envolvendo anafilaxia. Outros caminhos podem ocorrer^2,3,11–13

por ativação direta da desgranulação mastocitária, no caso de opioides;
por ativação via bradicinina pelos inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA);
por alterações envolvendo o metabolismo do ácido araquidônico pelos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).

No caso do angioedema, as cascatas fisiopatológicas são semelhantes, ocorrendo apenas em planos mais profundos da pele, porém outra via específica pode ocorrer de forma hereditária em decorrência de deficiência ou de disfunção do inibidor da atividade de esterase C1, causando aumento dos níveis de bradicinina.^11,12

O Quadro 2 mostra diferenças clínicas entre angioedemas mediados por histamina e bradicinina.^11,12

Quadro 2

Sinais e fatores clínicos de angioedema mediados por histamina versus bradicinina
	Mediado por histamina	Mediado por bradicinina
Prurido	Sim	Não
Urticária	Sim	Não
Dor abdominal	Raramente	Sim
Condição exacerbada por calor	Sim	Raramente
Condição exacerbada por álcool	Sim	Raramente
Condição exacerbada por estresse/alterações hormonais	Não	Sim
Condição exacerbada por infecções agudas	Sim	Sim

// Fonte: Adaptado de Macy (2021).¹²

Etiologia e fatores associados

Em 30 a 50% dos casos, não se identifica o fator causador de episódios de urticária. As causas potenciais de urticária são amplas, e, na maioria das vezes, é mais fácil identificar uma causa nas UAs do que nas UCs.¹³

Infecções virais e bacterianas são causas comuns de urticária, principalmente em crianças, com associação em até 80% dos casos. Outros vírus importantes são as infecções agudas por hepatites A ou B, vírus da imunodeficiência humana (HIV) e até, mais recentemente, COVID-19. Assim como esses agentes, infecções parasitárias também podem ser gatilhos, e, nesses casos, a presença de eosinofilia pode direcionar o raciocínio clínico.¹⁴

Considerando o grupo de situações mediadas por IgE, os principais agentes envolvidos são fármacos, principalmente antibióticos (betalactâmicos), picadas de insetos (abelhas, formigas) e alimentos. Nesse último grupo, os mais envolvidos são peixes, mariscos, nozes e amendoim. Todavia os alimentos raramente são causas de urticária de início recente, principalmente se os pacientes não apresentarem história compatível na infância.¹⁴

Em estudo, a urticária secundária a alimentos representou apenas 7,4% das entradas na emergência.⁵ Uma situação rara é a síndrome escombroide, que pode ocorrer com o consumo de atum ou de peixe malconservado, pois esses alimentos contêm grandes quantidades de histamina, produzindo reações urticariformes semelhantes às mediadas por IgE.¹⁴

Alguns medicamentos podem ativar diretamente os mastócitos, sendo independentes da IgE, como os opioides, os anestésicos, os relaxantes musculares (suxametônio) e a vancomicina.¹⁴ Em outros casos, estímulos físicos podem ser responsáveis, como frio, calor, vibração, pressão, sendo mais frequentes como causas de UC. Menos frequente, quadros agudos podem ocorrer, associados a doenças sistêmicas, como tireoidite de Hashimoto, mastocitoses, lúpus, artrite reumatoide, linfomas e doença celíaca.¹⁵

O Quadro 3 apresenta um resumo das etiologias da urticária.

Quadro 3

Causas de urticária
Mediadas por IgE	Não mediadas por IgE	Não imunológicas
Aeroalérgenos	Infecções virais e bacterianas	Elevação de temperatura
Alergia alimentar	Crioglobulinemia	Luz solar
Veneno de insetos	Infecções fúngicas	Medicações que promovem desgranulação direta
Medicamentos	Linfoma	Estímulos físicos (frio, calor, pressão vibração, água)
Infecções parasitárias	Vasculites	-
-	Doenças autoimunes	-

IgE: imunoglobulina E. // Fonte: Adaptado de Schaefer (2017).¹⁵

ATIVIDADES

Diagnóstico e diagnóstico diferencial

O diagnóstico de um quadro de urticária ou angioedema é essencialmente clínico e se apoia principalmente na história clínica e no exame físico. Em muitas situações, as lesões características vão estar bem evidentes, porém os pacientes podem procurar o serviço de emergência após a resolução das lesões e, por isso, é fundamental uma boa investigação clínica direcionada aos fatores associados ao quadro.^1,14,15

Ao se deparar com o paciente no setor de emergência, o ponto inicial mais importante é identificar se existe alguma situação crítica que necessite de medidas rápidas, e a anafilaxia é a principal e mais grave, que pode se desenvolver com lesões urticariformes e angioedema. Nesse caso, o paciente vai se apresentar com achados e sintomas envolvendo outros componentes além da pele, como dispneia, estridor, taquicardia, hipotensão, dor abdominal, vômitos e tonturas.^1,14,15

O Quadro 4 demonstra os critérios de diagnóstico para anafilaxia de acordo com o guideline da Organização Mundial de Alergia de 2020.¹⁶

Quadro 4

Critérios de anafilaxia
A anafilaxia é altamente provável quando um dos dois critérios é preenchido
1. Início agudo do quadro (minutos a horas) com envolvimento simultâneo da pele, mucosa ou os 2 + pelo menos 1 dos seguintes acometimento respiratório (dispneia, broncoespasmo, estridor); hipotensão ou sintomas de disfunção orgânica (hipotonia, síncope); sintomas gastrintestinais graves (dor abdominal intensa, vômitos repetitivos, especialmente depois de exposição a alérgenos não alimentares).
2.Hipotensão de início agudo ou broncoespasmo ou envolvimento laríngeo após exposição a alérgeno conhecido ou altamente provável para o paciente, mesmo sem alterações na pele.

// Fonte: Adaptado de Cardona e colaboradores (2020).¹⁶

É importante ressaltar que anafilaxia com lesões urticariformes não é sinônimo de UA, e o ponto de diferenciação é o tempo de duração das lesões, que, nesse caso, é mais curto, menos de 24 horas. Nesse contexto, o médico deve seguir o manejo específico, sendo principalmente por meio da adrenalina intramuscular (IM).¹⁶

Após excluídas causas de iminente risco de vida, deve-se seguir o passo a passo da anamnese. Os principais pontos a serem questionados são^1,10

tempo de início dos sintomas;
intensidade;
localização;
presença de dor;
sintomas sistêmicos associados;
uso recente de medicações ou contato com alimentos novos;
viagens recentes.

É importante avaliar antecedentes pessoais e antecedentes familiares de urticárias.^1,10

O Quadro 5 apresenta sugestões de tópicos para abordagem durante a coleta da história clínica do paciente com urticária.^1,10

Quadro 5

Pontos da história clínica e exame físico
Tempo de início dos sintomas
Duração/frequência das lesões
Tamanho, forma e distribuição das lesões
Variação ao longo do dia
Relação com viagens recentes
Associação com angioedema
Presença de prurido ou dor
História familiar ou pessoal de urticária ou atopia
Alergias prévias ou atuais; história de infecções e outras doenças
Doenças psiquiátricas ou psicossomáticas
Eventos após procedimento cirúrgicos
Doenças gastrintestinais
Indução por agentes físicos ou exercícios
Uso de medicamentos ou drogas
Relação com a alimentação
Relação com o ciclo menstrual
Tabagismo
Exposição no ambiente de trabalho
Estresse

// Fonte: Adaptado de Ryan e colaboradores (2022);¹ Antia e colaboradores (2018).¹⁰

O exame físico deve englobar a aferição de sinais vitais, a ausculta pulmonar e cardíaca, além do exame abdominal, de olhos, vias aéreas superiores e linfonodos, em busca de sinais de doenças sistêmicas. O ponto chave é a avaliação da pele, que deve ser examinada em toda a sua extensão, incluindo as áreas sadias.^1,10,15

As alterações na pele devem ser analisadas em seu/sua ^1,10,15

aparência;
extensão;
coloração;
padrão de acometimento;
dor à palpação.

Nesse ponto, o médico deve ter em mente as características principais^1,10,15

das lesões urticariformes (edema central circunscrito por eritema, associado a prurido);
do angioedema (edema mais profundo, acometendo mucosa, com mais associação à dor).

As Figuras 1 a 6 ilustram as lesões.^1,10,15

FIGURA 1: Urticária em abdome. // Fonte: Phichet Chaiyabin (2023).¹⁷

FIGURA 2: Urticária em dorso. // Fonte: Lovelyday Vandy (2023).¹⁸

FIGURA 3: Angioedema em olho esquerdo. // Fonte: Tefme (2023).¹⁹

FIGURA 4: Angioedema em orofaringe. // Fonte: Stephenson e colaboradores (2018).²⁰

FIGURA 5: Angioedema em lábios. // Fonte: Zeland (2023).²¹

FIGURA 6: Dermatografismo. // Fonte: Fdez (2023).²²

Se o paciente não estiver com lesões visíveis no momento do exame, fotos tiradas pelo paciente podem ser úteis.

O Quadro 6 relaciona achados da história clínica e do exame físico com possíveis etiologias.

Quadro 6

Achados da história clínica e do exame físico e as possíveis etiologias
Pistas clínicas para possíveis etiologias
Dor abdominal, hipotensão, dispneia, placas eritematosas	Anafilaxia
Relato de arranhões, traumas na pele	Dermatografismo (urticária física)
Ingesta de alimentos com relação temporal	Alergia alimentar
Sintomas de infecção de vias aéreas superiores	Infecções virais
Dor articular, febre, uveíte	Doenças autoimunes
Uso de medicamento com relação temporal	Alergia medicamentosa ou desgranulação mastocitária direta
Lesões pequenas desencadeadas por suor, exercício, estresse	Urticária colinérgica
Ganho de peso, intolerância ao frio	Hipotireoidismo
Perda de peso, febre, sudorese noturna	Linfoma
Pápulas/púrpuras por mais de 24 horas, com hiperpigmentação residual	Vasculite urticariforme

// Fonte: Adaptado de Schaefer (2017).¹⁵

Em relação aos exames complementares, a guideline internacional das sociedades europeias e asiáticas de 2021 não recomenda a solicitação de exames de rotina em casos de UA.⁶ Já a guideline formulado pelas sociedades americanas de alergologia recomenda prática restrita para a solicitação de exames, mas pode ser considerada avalição limitada com²³

hemograma completo;
velocidade de hemossedimentação (VHS);
hormônio tireoestimulante (TSH);
funções renais e hepáticas.

As duas fontes concordam que, em casos de suspeitas específicas, exames devem ser solicitados para esclarecimento etiológico, porém dentro do contexto ambulatorial.^6,23

O diagnóstico pelo exame físico, muitas vezes, pode encontrar desafios em decorrência de condições que podem se assemelhar à urticária, como dermatites atópicas, erupções medicamentosas, exantemas virais, doenças fotossensíveis e vasculite urticariforme.²⁴ Essa última pode se apresentar com aspecto de púrpuras, normalmente dura mais do que 24 horas e pode ter hiperpigmentação residual.²³

O Quadro 7 apresenta situações que podem ser semelhantes à urticária.

Quadro 7

Situações com lesões clínicas semelhantes à urticária
Doenças	Características
Estrófulo (mordida de mosquitos)	Lesões pequenas, arredondadas, história de exposição
Eritema multiforme	Pápulas com lesão em alvo, febre
Exantema viral	Lesão não pruriginosa, pródromos virais
Dermatite atópica	Lesão maculopapular, descamativa, predomina em regiões flexoras
Pitiríase rósea	Medalhão, padrão de árvore de natal, não pruriginoso
Vasculite urticariforme	Hiperpigmentação, lesões dolorosas

// Fonte: Adaptado de Schaefer (2017).¹⁵

ATIVIDADES

Manejo clínico e tratamento

Quando um paciente se apresenta com quadro de urticária associado ou não ao angioedema, no momento inicial, deve-se focar em avaliar a gravidade do quadro e iniciar o manejo o mais rápido possível, com o objetivo de aliviar os sintomas e prevenir piora clínica progressiva.³

A Figura 7 apresenta o algoritmo que resume o manejo clínico da urticária.

FIGURA 7: Algoritmo do manejo clínico de urticária. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Ao se deparar com um paciente com urticária ou angioedema, o primeiro passo é excluir um quadro grave de anafilaxia e, consequentemente, acometimento de vias aéreas que possam levar à insuficiência respiratória e à provável necessidade de intubação orotraqueal ou via aérea cirúrgica.¹⁶

Para tanto, deve-se fazer a avaliação por meio do ABCDE¹⁶

A — vias aéreas (avaliar a permeabilidade das vias aéreas);
B — respiração (realizar a ausculta respiratória, avaliar os sinais de desconforto, fadiga);
C — circulação (avaliar a hipotensão, a perfusão, a presença de choque);
D — neurológico (avaliar o nível de consciência);
E — exposição do paciente (avaliar a pele e as lesões).

Em caso de anafilaxia, o medicamento de primeira linha a ser administrado é a adrenalina na dose de 0,01mg/kg (dose máxima de 0,5mg/kg) por via IM, podendo necessitar de hidratação venosa, corticoides e anti-histamínicos como terapias adjuvantes. Nesses casos, é importante o encaminhamento ao especialista posteriormente para investigação e orientações sobre terapia de resgate com adrenalina autoadministrada.¹⁶

Uma vez que a possibilidade de anafilaxia e acometimento de vias aéreas tiver sido afastada e o diagnóstico de urticária seja altamente provável, deve-se focar na terapia medicamentosa. A urticária é um fenômeno mediado em sua grande parte pela histamina, dessa forma, o manejo é direcionado a medicamentos que tenham a inibição da histamina como principal mecanismo de ação. Atualmente, o manejo terapêutico é dividido em duas linhas de medicamentos, apresentadas a seguir.⁶

Primeira linha de tratamento

Os anti-histamínicos H1 de segunda geração são a primeira opção terapêutica para a UA. Os medicamentos da segunda geração não trazem os efeitos sedativos e anticolinérgicos como os de primeira e conseguem atingir um controle de sintomas em 91% dos pacientes com todos os tipos de urticária.³

A maioria dos medicamentos dessa classe foram testados e considerados seguros para urticária, principalmente⁶

bilastina;
cetirizina;
levocetirizina desloratadina;
loratadina;
fexofenadina.

Entretanto não há consenso ou estudos científicos que comprovem superioridade de eficácia entre essas medicações, e não se recomenda o uso de mais de um anti-histamínico simultaneamente.⁶

Recomenda-se que a duração da terapia seja de duas a quatro semanas, tempo suficiente para avaliar a resposta ao tratamento.⁸

Em caso de resposta insatisfatória, estudos comprovam a possibilidade de aumentar a dose até quatro vezes o padrão. Os fármacos estudados nesse contexto foram⁶

cetirizina;
desloratadina;
fexofenadina;
levocetirizina;
ebastina;
bilastina;
rupatadina.

Outra possibilidade é mudar para a terapia de segunda linha com os anti-histamínicos de primeira geração.⁶

O uso de anti-histamínicos de primeira geração em gestantes e em lactentes deve ser evitado no primeiro trimestre, porém um estudo de metanálise para loratadina e outros estudos pequenos com a cetirizina demonstraram a possibilidade de utilização desses medicamentos com cautela, sendo classificados como categoria B pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos.^3,6

As posologias dos anti-histamínicos mais utilizados são descritas no Quadro 8.¹⁴

Quadro 8

posologias dos anti-histamínicos mais utilizados
Anti-histamínicos	Posologia
Cetirizina	Dose padrão de 10mg por dia para adultos e crianças com 12 anos ou mais. Pode ser aumentada para 10mg duas vezes ao dia. Alguns países têm apresentação intravenosa.
Levocetirizina	Dose padrão de 5mg 1 vez ao dia ou até 5mg duas vezes ao dia, se necessário.
Loratadina	Dose padrão de 10mg uma vez ao dia, pode ser aumentada até 10mg duas vezes ao dia, se necessário.
Desloratadina	Dose padrão de 5mg 1 vez ao dia ou até 5mg duas vezes ao dia, se necessário.
Fexofenadina	Dose padrão de 180mg por dia, pode aumentar até duas vezes ao dia, se necessário.

// Fonte: Adaptado de Asero (2023).¹⁴

Segunda linha de tratamento

Os anti-histamínicos H1 de segunda geração são os anti-histamínicos que, por sua natureza lipofílica, atravessam a barreira hematoencefálica e apresentam como consequência efeitos sedativos e anticolinérgicos (boca seca, retenção urinária, visão turva).^3,14

Os anti-histamínicos H1 de segunda geração são^3,14

hidroxizina;
clorfeniramina;
difenidramina;
prometazina.

Por causa da presença significativa de efeitos colaterais e da comprovação de eficácia dos anti-histamínicos de segunda geração pela literatura, essa classe é reservada como terapia alternativa. Além disso, possui apresentação parenteral, podendo ser utilizada no contexto da emergência, quando necessário início de ação rápido.^3,14

Outras terapias

O uso de corticoides orais ou intravenosos pode auxiliar no rápido controle de sintomas. Ainda é insuficiente a quantidade de estudos avaliando o seu papel no contexto da urticária, porém se recomenda o seu uso por várias referências em esquemas de curto prazo de cinco a sete dias, no máximo até 10 dias, com doses que variam entre 20 e 60mg/dia de acordo com guidelines, principalmente em casos mais exacerbados, com angioedema.^4,6,8,14

É importante ressaltar os efeitos colaterais em longo prazo do seu uso indiscriminado, principalmente distúrbios endocrinológicos e metabólicos, além da osteoporose.^4,6,8,14

Em relação aos anti-histamínicos H2 e antagonistas de receptores de leucotrienos, existe pouca evidência de qualidade e resultados divergentes de estudos para recomendar o seu uso, e esses fármacos não são utilizados pelas principais guidelines.^4,6,8,14

Nos casos que ultrapassam o tempo além das seis semanas, a investigação com o especialista é essencial, e outras opções terapêuticas são disponíveis por meio de imunoterapia com omalizumabe e ciclosporina. Nesse caso, em um contexto maior de um quadro de UC.^6,8

Urticária associada a angioedema

Nos casos em que a urticária estiver acompanhada de angioedema, deve-se manter o mesmo raciocínio clínico, excluir acometimento de vias aéreas que coloquem a vida do paciente em risco, e o manejo deve ser semelhante ao do quadro de urticária, visto que essa associação é comumente relacionada a mecanismos de desgranulação mastocitária.⁶

Angioedema isolado

Uma situação importante que deve ser mencionada é uma apresentação de angioedema isolado, ou seja, sem acompanhamento de urticária. Nesse caso, deve-se atentar para a possibilidade de angioedema hereditário e uso de IECA, visto que são situações relacionadas à deficiência do inibidor da atividade de esterase C1 e à via da bradicinina, respectivamente, podendo não apresentar resposta satisfatória com o uso de anti-histamínicos e corticoide.⁶

Os pacientes que se apresentam já com o diagnóstico prévio de angioedema hereditário, na maioria das vezes, já possuem protocolo com o especialista para situações de crise. Nos outros casos em que a suspeita é alta, deve-se questionar histórico familiar e encaminhar o paciente ao especialista para complementar a investigação.⁶

O fármaco de primeira linha no angioedema hereditário é a infusão do inibidor da atividade de esterase C1, podendo ser feito plasma fresco congelado na sua ausência.⁶ Em caso de correlação de angioedema isolado com uso de IECA, a principal medida é suspender a medicação. Estuda-se a utilização do icatibanto, um antagonista dos receptores de bradicinina, para maior alívio de sintomas.⁶

No contexto de emergência, sem definição diagnóstica de angioedema hereditário ou secundarismo a IECA, protocolos com anti-histamínicos associados a corticoide podem ser a escolha inicial, associados ao encaminhamento para o especialista.⁶

Prognóstico

Na história natural da doença, dois terços dos casos de UA (com ou sem angioedema) são autolimitados e se resolvem em um período de duas a três semanas, principalmente com a eliminação dos gatilhos. Em geral, os quadros agudos se resolvem sem deixar grandes prejuízos para os pacientes.^13,14 Em 25% dos casos sem causa identificável, os sintomas se estendem por mais de seis semanas, nesses casos, sendo reclassificada como UC.³

ATIVIDADES

Casos clínicos

Com base no capítulo estudado, analise os casos clínicos a seguir e responda as respectivas atividades.

Paciente do sexo feminino, com 25 anos de idade, refere aparecimento súbito de lesões rosadas na pele, com muito prurido, há uma hora. Nega alimentação diferente do habitual.

ATIVIDADES

16. Considerando o caso clínico 1, com relação à urticária, o que é correto afirmar?

A) Os casos de urticária, sem exceção, são mediados pela histamina.

B) Os exames complementares não são necessários na maioria dos casos de urticária.

C) A urticária pode ser classificada como crônica em caso de persistência do quadro além de duas semanas.

D) A alergia aos alimentos é a causa mais prevalente de urticária nos adultos.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta é a "B".

Boa parte dos mecanismos de urticária ocorre via histamina, porém outras situações podem ocorrer por via da bradicinina ou por ativação direta de mastócitos. Os exames complementares não devem ser solicitados na grande maioria dos casos, a não ser que haja suspeita de causa muito específica e em casos graves. O conceito de UC é a partir de seis semanas. A alergia a alimentos levando à urticária não é tão prevalente em adultos, porém tem mais expressividade nas crianças.

Resposta correta.

A alternativa correta é a "B".

Paciente de 25 anos de idade, do sexo feminino, apresenta-se na emergência com história de aparecimento súbito de machas palpáveis na pele, de coloração rosada, pruriginosas, há cerca de uma hora, além de desconforto abdominal em hipocôndrio direito. Refere que a situação está progressiva. O acompanhante refere que a paciente está mais sonolenta.

Ao exame físico, evidenciam-se

pressão arterial (PA) = 90 x 70mmHg;
frequência cardíaca (FC) = 109bpm;
frequência respiratória (FR) = 24ipm.

ATIVIDADES

17. Qual é a principal medicação a ser administrada nesse momento para a paciente do caso clínico 2?

A) Hidrocortisona endovenosa (EV).

B) Prometazina IM.

C) Soro fisiológico (SF) 0,9%.

D) Adrenalina IM.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta é a "D".

A paciente apresenta critérios para anafilaxia, ou seja, acometimento da pele associado à hipotensão e sintomas gastrintestinais. Para situações como a descrita no caso clínico 2, o principal fármaco reversor do quadro é a adrenalina, administrada IM.

Resposta correta.

A alternativa correta é a "D".

Conclusão

A UA, acompanhada ou não de angioedema, é uma situação que pode estar presente quase rotineiramente no setor de urgência, e inicialmente pode trazer angústia muito significativa para o paciente. A presença de placas eritematosas, edemaciadas, de início súbito e com duração de menos de 24 horas é pilar definidor da urticária. Diversos fatores podem estar envolvidos, e infecções virais, uso de medicamentos, fatores físicos são os mais comuns.

É papel do profissional de saúde saber identificar o quadro de urticária, avaliar a gravidade de situações com risco de vida, mas principalmente, realizar questionamentos detalhados por meio da anamnese e de um exame físico geral, para revelar possíveis fatores causadores e seguir com manejo clínico adequado com uso principalmente dos anti-histamínicos de segunda geração, associados aos corticoides em alguns casos.

A maioria dos casos de urticária tem resolução espontânea e não demanda investigação complementar, porém diante da suspeita de associação com doenças sistêmicas, imunológicas ou hereditárias, deve-se referenciar o paciente ao especialista.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: C

Comentário: Entre os subtipos de urticária, a prevalência é maior de UA, representando de 6 a 19%, contra 4,4% das UCs. Em termos de prevalência geral, 20% da população mundial deve desenvolver urticária, angioedema ou os dois em algum momento da vida. Em muitos casos de urticária, a procura inicial do paciente, na maioria das vezes, ocorre no pronto-socorro.

Atividade 2 // Resposta: B

Comentário: Define-se urticária como o aparecimento súbito de pápulas ou placas com edema central, quase sempre circundadas por eritemas.

Atividade 3 // Resposta: D

Comentário: As urticárias podem ser classificadas em relação ao tempo de surgimento e resolução das lesões ou por presença, ou não, de fator indutor. As UAs podem durar até seis semanas. Já as UCs são definidas quando o quadro se estende por mais de seis semanas, podendo ocorrer diariamente, com cursos intermitentes ou recorrentes.

Atividade 4 // Resposta: A

Comentário: No caso do angioedema, as cascatas fisiopatológicas são semelhantes, ocorrendo apenas em planos mais profundos da pele, porém outra via específica pode ocorrer de forma hereditária por causa de deficiência ou disfunção do inibidor da atividade de esterase C1, causando aumento dos níveis de bradicinina.

Atividade 5 // Resposta: B

Comentário: O mecanismo no qual os IECA podem causar urticária é por ativação da via da bradicinina. A vancomicina e os relaxantes musculares estão mais associados a estímulo direto de desgranulação mastocitária. Na síndrome escombroide, o atum malconservado contém grandes quantidades de histamina. As urticárias físicas são mais comuns como formas crônicas.

Atividade 6 // Resposta: D

Comentário: O diagnóstico de um quadro de urticária ou angioedema é essencialmente clínico e se apoia principalmente na história clínica e no exame físico. Em muitas situações, as lesões características vão estar bem evidentes, porém os pacientes podem procurar o serviço de emergência após a resolução das lesões, por isso, é fundamental uma boa investigação clínica direcionada aos fatores associados ao quadro.

Atividade 7 // Resposta: B

Comentário: A primeira alternativa é falsa, pois anafilaxia com lesões urticariformes não é sinônimo de UA. A segunda e a terceira alternativas são verdadeiras. O ponto de diferenciação entre a anafilaxia com lesões urticariformes e a UA é o tempo de duração das lesões, que é mais curto na UA, dura menos de 24 horas. A quarta alternativa é falsa, pois, nesse contexto, o médico deve seguir o manejo específico, sendo principalmente por meio de adrenalina IM.

Atividade 8 // Resposta: A

Comentário: O exame físico deve englobar a aferição de sinais vitais, a realização de ausculta pulmonar e cardíaca, além do exame abdominal, de olhos, vias aéreas superiores e linfonodos, em busca de sinais de doenças sistêmicas. O ponto chave é a avaliação da pele, que deve ser examinada em toda a sua extensão, incluindo as áreas sadias.

Atividade 9 // Resposta: B

Comentário: Relato de arranhões e traumas na pele têm relação com dermatografismo. Pápulas por mais de 24 horas, com hiperpigmentação residual, correspondem à vasculite urticariforme. Dor articular, febre e uveíte se referem às doenças autoimunes.

Atividade 10 // Resposta: D

Comentário: As situações que podem ser semelhantes à urticária são estrófulo, eritema multiforme, exantema viral, dermatite atópica, pitiríase rósea e vasculite urticariforme.

Atividade 11 // Resposta: B

Comentário: A primeira linha de tratamento nas urticárias são os anti-histamínicos H1 de segunda geração, os quais possuem menos efeitos colaterais anticolinérgicos e sedativos em comparação aos de primeira geração.

Atividade 12 // Resposta: C

Comentário: Os anti-histamínicos H1 de primeira geração apresentam efeitos colaterais significativos, como sedação. Os corticoides são terapias adjuvantes nos casos de urticária, sendo utilizados principalmente em situações com acometimento intenso ou quando associado a angioedema, mas não são terapias de primeira linha.

Atividade 13 // Resposta: A

Comentário: Os anti-histamínicos H1 de segunda geração são loratadina, desloratadina, cetirizina, levocetirizina, fexofenadina.

Atividade 14 // Resposta: B

Comentário: Após a tentativa inicial com doses padrões de anti-histamínicos, a literatura recomenda aumento da dose em até quatro vezes, e essa informação não é descrita na bula dos medicamentos. O dermatografismo ocorre após forças mecânicas na pele, por exemplo, riscos ou pancadas. Em caso de urticária associada a sintomas sistêmicos como febre, artralgia, outras causas devem ser pesquisadas, como doenças autoimunes e quadros infecciosos. As urticárias mediadas por histamina tendem a ser mais pruriginosas do que as mediadas por bradicinina.

Atividade 15 // Resposta: D

Comentário: A primeira alternativa é falsa, pois, na história natural da alergia, dois terços dos casos de UA (com ou sem angioedema) são autolimitados e se resolvem em duas a três semanas, principalmente com a eliminação dos gatilhos. A segunda alternativa é verdadeira. A terceira alternativa é falsa, pois, em 25% dos casos sem causa identificável, os sintomas se estendem por mais de seis semanas. Nesses casos, a urticária é reclassificada como UC. A quarta alternativa é verdadeira.

Atividade 16 // Resposta: B

Comentário: Boa parte dos mecanismos de urticária ocorre via histamina, porém outras situações podem ocorrer por via da bradicinina ou por ativação direta de mastócitos. Os exames complementares não devem ser solicitados na grande maioria dos casos, a não ser que haja suspeita de causa muito específica e em casos graves. O conceito de UC é a partir de seis semanas. A alergia a alimentos levando à urticária não é tão prevalente em adultos, porém tem mais expressividade nas crianças.

Atividade 17 // Resposta: D

Comentário: A paciente apresenta critérios para anafilaxia, ou seja, acometimento da pele associado à hipotensão e sintomas gastrintestinais. Para situações como a descrita no caso clínico 2, o principal fármaco reversor do quadro é a adrenalina, administrada IM.

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Autores

GUSTAVO HENRIQUE DE SÁ MIRANDA CAVALCANTE FILHO // Médico pela Faculdade Pernambucana de Saúde (FPS). Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM). Preceptor do Programa de Residência Médica em Clínica Médica da Emergência Geral do Real Hospital Português, Recife/PE. Médico diarista da Emergência Geral do Real Hospital Português, Recife/PE.

BEATRIZ NEVES DE MOURA FERREIRA GOMES // Médica pela Universidade Católica de Pernambuco (UNICAP). Residente em Clínica Médica do Real Hospital Português, Recife/PE.

JORGE LUIZ CARVALHO FIGUEIREDO // Médico pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM). Preceptor dos Programas de Residência Médica em Clínica Médica do Real Hospital Português, Recife/PE e do Instituto de Medicina Integral Fernando Figueiras (IMIP), em Recife/PE.

FLÁVIO JOSÉ SIQUEIRA PACHECO // Médico pela Faculdade Pernambucana de Saúde (FPS). Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM). Preceptor dos Programas de Residência Médica em Clínica Médica do Real Hospital Português, Recife/PE. Coordenador do serviço de Clínica Médica do Instituto de Medicina Integral Fernando Figueira (IMIP), em Recife/PE.

MARCUS VILLANDER BARROS DE OLIVEIRA SÁ // Médico pela Universidade de Pernambuco (UPE). Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM). Mestre em Ciências pelo Instituto Aggeu Magalhães (IAM) da Fundação Oswaldo Cruz Fiocruz. Preceptor do Programa de Residência Médica em Clínica Médica do Real Hospital Português, Recife/PE.

Como citar a versão impressa deste documento

Cavalcante Filho GHSM, Gomes BNMF, Figueiredo JLC, Pacheco FJS, Sá MVBO. Urticária na urgência. In: Sociedade Brasileira de Clínica Médica; Associação Brasileira de Medicina de Urgência e Emergência; Lopes AC, Tallo FS, Lopes RD, Vendrame LS, organizadores. PROURGEM Programa de Atualização em Medicina de Urgência e Emergência: Ciclo 16. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2023. p. 139–68. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-976-4.C0005