Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- identificar as diversas manifestações graves da síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (SAF);
- compreender a fisiopatologia e os mecanismos associados à síndrome do anticorpo antifosfolipidio catastrófico (SAFC);
- definir quais exames complementares devem ser solicitados para elucidação diagnóstica e avaliação de complicações, assim como a correta interpretação desses exames;
- levantar os diagnósticos diferenciais e diagnosticar a SAFC;
- manejar a evolução e o tratamento de pacientes com a SAFC.
Esquema conceitual
Introdução
A SAF é uma doença autoimune sistêmica que se manifesta por meio de eventos tromboembólicos nos leitos venoso e/ou arterial, sendo característico da SAF a presença de autoanticorpos direcionados a proteínas plasmáticas de ligação de fosfolipídeos (anticorpos antifosfolipídeos [aFP]). Além disso, essa síndrome apresenta uma peculiar relação com o período gestacional.1
Considerada a causa de trombofilia adquirida com mais frequência,1 a SAF pode se apresentar de formas mais brandas, por meio de tromboses em veias superficiais, ou de formas mais graves e ameaçadoras à vida. Na prática clínica atual, é possível definir o diagnóstico de SAF a partir dos critérios classificatórios revisados de SAF, primeiramente publicados por Sapporo em 1999, determinando a presença da síndrome quando há ao menos um critério clínico e ao menos um dos critérios laboratoriais.2
Uma forma temerosa de manifestação da SAF é a síndrome de Asherson ou SAFC, descrita por Asherson em 1992, após manifestação trombótica impactante em 10 pacientes portadores de aFP. Ao se observar taxa de mortalidade de até 50% nos relatos iniciais, essa síndrome passou a ser descrita como “catastrófica”. Além da alta mortalidade, distingue-se da SAF convencional pelo acometimento de múltiplos órgãos, com predomínio de pequenos vasos e de forma rápida, em menos de uma semana.3
Epidemiologia
A SAFC é uma condição raríssima, representando cerca de 1% de todos os pacientes com SAF. Ainda assim, faz-se necessário reconhecer essa patologia e ampliar os esforços para diagnóstico precoce e tratamento, uma vez que apresenta baixo prognóstico em termos de morbidade e mortalidade. Nessa perspectiva, foi criado um registro internacional de pacientes com SAFC, formado pelo Fórum Europeu em Anticorpos Antifosfolipídios em 2000, o “Registro SAFC” (CAPS Registry).4
De acordo com o CAPS Registry,4 aproximadamente dois terços dos acometidos são mulheres, manifestando-se principalmente em adultos em torno dos 40 anos de idade. Embora muitos (59%) apresentem associação com SAF primária (sendo a manifestação inicial da SAF em quase metade dos casos), muitos estão associados a outras doenças, como lúpus eritematoso sistêmico (LES) em quase um quarto dos casos. Até 3,4% dos pacientes tem associação com outras colagenoses/vasculites.
Patogênese
Kitchens, em 1998, usaram o termo “tempestade trombótica” como conceito para a SAFC.5 Isso transmite a importância do fenômeno trombótico multissistêmico na patogênese dessa doença. Boa parte do entendimento fisiopatológico da SAFC advém dos conhecimentos sobre a fisiopatogenia da SAF,3 embora não haja ainda compreensão de o porquê a síndrome evolui de forma tão agressiva e rápida em certos pacientes.
Estudos sugerem um acometimento por duas etapas (hits) que são necessárias para o desenvolvimento da síndrome. Primeiramente, é necessário que haja a presença de ao menos um anticorpo implicando a SAF (aFP), conforme listado na Tabela 1.1
Tabela 1
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Anticorpos antifosfolipídeos na síndrome do anticorpo antifosfolipídeo e na síndrome do anticorpo antifosfolipídeo catastrófica |
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Anticorpo |
Sensibilidade para síndrome do anticorpo antifosfolipídeo |
Especificidade para síndrome do anticorpo antifosfolipídeo |
Prevalência em síndrome do anticorpo antifosfolipídeo catastrófica |
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aCL IgG e IgM |
IgG — 92% |
IgG — 82,5% |
IgG — 82% |
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IgM — 92% |
IgM — 1,2% |
IgM — 48,1% |
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aB2GPI IgG e IgM |
IgG — 41–100% |
IgG — 75–100% |
* |
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IgM — 83–100% |
IgM — 95–100% |
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AL |
12% |
97,5% |
82% |
aCL: anticorpo anticardiolipina; IgG: imunoglobulina G; IgM: imunoglobulina M; aB2GPI: anticorpo anti-beta-2-glicoproteína-I; *: sem dados disponíveis para se determinar a prevalência; AL: anticoagulante lúpico. // Fonte: Adaptada de Cervera e colaboradores (2018);1 Perches e colaboradores (2009);6 Thaler e colaboradores (2019).7
É necessário que o anticorpo esteja presente em títulos moderados ou elevados, sendo o subtipo imunoglobulina G (IgG) de maior poder de confirmação em relação à imunoglobulina M (IgM). A ativação inflamatória constitui o segundo hit. Essa etapa exige um fator precipitante para o desenvolvimento da patologia, sendo esse fator uma característica marcante da síndrome.1 As infecções (virais ou bacterianas) e as cirurgias recentes são fatores bem descritos na maioria dos casos de SAFC.3
Após os dois hits, seguem-se as manifestações clínicas da SAFC, que são marcadas por dois processos simultâneos, que são:
- desenvolvimento de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (em inglês, sistemic inflammatory response syndrome [SIRS]), com liberação de diversos mediadores inflamatórios;3
- disfunção orgânica em decorrência do evento tromboembólico.1
Acredita-se que, assim como na SAF clássica, a ligação entre o anticorpo anti-beta-2-glicoproteína-I (aB2GPI) com a proteína ligadora de fosfolipídeo no endotélio induz a translocação intracelular do fator nuclear kappa beta (-κβ) com ativação de monócitos, plaquetas, células endoteliais e sistema complemento. Os aFP também atuam por outras vias, inibindo a fibrinólise.3
Fatores precipitantes
Como citado anteriormente, a presença do fator precipitante é de grande importância na patogênese da SAFC. Entre diversos fatores, o mais relatado é a infecção,1,3 descrito em quase metade dos casos. Outros fatores implicados são:
- malignidade (17%);
- cirurgia (16%);
- retirada de anticoagulante ou dose subterapêutica (10,9%);
- uso de contraceptivos orais (4%);
- complicações obstétricas/puerpério (3%).
Outros fatores menos relatados são:
- trauma;
- atividade de doença autoimune (por exemplo, LES);
- medicações.
Entre as infecções, as que têm maior associação com a deflagração da SAFC são as bacterianas, embora as infecções virais também participem desse processo. Dos agentes bacterianos, o estreptococo, o estafilococo e a Escherichia coli são os patógenos mais implicados.3
Os principais sítios de infecção eram:3
- trato respiratório;
- sistema nervoso central (SNC);
- rins;
- coração.
Embora pela característica básica de SIRS na fisiopatologia da síndrome a presença de sepse possa ser frequente,3 acredita-se que isso ocorra em decorrência do mimetismo molecular entre o aB2GPI e os antígenos dos agentes infecciosos.
Com relação às doenças malignas, os tumores hematológicos (particularmente, as doenças linfoproliferativas e a leucemia linfocítica) são as principais causas oncológicas deflagradoras de SAFC, com cerca de 25% dos pacientes acometidos. Os tumores sólidos mais implicados são:1,3
- câncer pulmonar (17%);
- câncer de colo (9%).
Manifestações clínicas
A maioria das manifestações da SAFC é decorrente dos fenômenos vasoclusivos, levando à lesão orgânica e ao acometimento multissistêmico. Dessa forma, as manifestações clínicas irão variar de acordo com os órgãos afetados (Quadro 1).3
Quadro 1
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manifestações clínicas da síndrome do anticorpo antifosfolipídeo catastrófica de acordo com os Órgãos afetados |
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Renal (73%) |
Órgão afetado com mais frequência. As manifestações mais comuns são injúria renal, em quase 75% dos pacientes; proteinúria (25%); hipertensão (22%) e hematúria (12%). A necessidade de terapia renal substitutiva pode acrescentar maior morbidade e mortalidade ao contexto clínico do paciente.3 |
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Pulmonar (59%) |
A principal manifestação do acometimento pulmonar é a partir da SDRA, presente em 37% dos casos. O TEP é descrito em cerca de 25% dos pacientes, enquanto 10% evoluem com hemorragia alveolar.3 |
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SNC (55%) |
A manifestação mais comum é a encefalopatia (com até 40% dos pacientes). Outras alterações neurológicas que podem estar presentes nos pacientes são AVE, em 35,2% deles; crises convulsivas, em 14,6%; e cefaleia, em 8,5%. Seis por cento dos pacientes podem evoluir com estado comatoso.3 |
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Cutâneo (54%) |
O envolvimento da pele é relatado principalmente pela manifestação de livedo reticular (42,3%), necrose de pele (23,5%) e isquemia digital (10%). Chama atenção a baixa taxa de biópsias adquiridas; porém em decorrência do contexto clínico grave, além do risco de sangramento aumentado, é compreensível que certos procedimentos diagnósticos sejam evitados.8 Entretanto é válido reforçar que a presença de histopatológico está dentro dos critérios classificatórios da síndrome. O prognóstico geral das lesões cutâneas costuma ser favorável.7 |
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Cardiovascular (49%) |
A maior parte do acometimento cardiológico nos pacientes portadores de SAF envolve o acometimento macrovascular, com 44% dos pacientes evoluindo com infarto agudo do miocárdio, enquanto 42% manifestam insuficiência cardíaca, e 28%, doença valvar (principalmente mitral e aórtica).1 |
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Sistema vascular periférico (36%) |
A maioria desses pacientes (cerca de 70%) apresenta fenômenos tromboembólicos venosos, enquanto cerca de 47% apresentam acometimento arterial.3 |
SDRA: síndrome do desconforto respiratório agudo; TEP: tromboembolismo pulmonar; SNC: sistema nervoso central; AVE: acidente vascular encefálico; SAF: síndrome do anticorpo antifosfolipídeo.
Entre outros órgãos que são menos acometidos no quadro de SAFC, encontram-se:3
- intestino (24%);
- baço (17%);
- adrenais (11%);
- pâncreas (7%);
- retina (5%);
- medula óssea (3%).
As Figuras 1 e 2 ilustram o envolvimento cutâneo na SAFC.
FIGURA 1: Envolvimento cutâneo durante SAFC (exemplo em três pacientes). A) Rash livedoide de início recente no pé; B) hemorragias subungueais; C) edema inflamatório distal com lesões purpúricas na orelha. // Fonte: Dupré e colaboradores (2023).9
FIGURA 2: Curso de lesão cutânea em paciente com SAFC. Gangrena digital de um dedo. // Fonte: Dupré e colaboradores (2023).9
Como a SIRS faz parte da SAFC, algumas manifestações não tromboembólicas também são possíveis de serem vistas nessa síndrome. Dessa forma, a atividade inflamatória pode desencadear quadros de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), encefalopatia, crises convulsivas e até miocardiopatia.1
Na Figura 3, é possível avaliar o acometimento da SAFC por órgãos.
TVP: trombose venosa profunda; AVE: acidente vascular encefálico; RNC: rebaixamento do nível de consciência; SDRA: síndrome do desconforto respiratório agudo; TEP: tromboembolismo pulmonar; IAM: infarto agudo do miocárdio; IC: insuficiência cardíaca; LRA: lesão renal aguda.
FIGURA 3: Envolvimento da SAF de acordo com órgãos e sistemas. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
ATIVIDADES
1. Observe as afirmativas quanto à prevalência da SAFC.
I. A SAFC acomete 50% das gestantes na América Latina.
II. A SAFC é uma condição raríssima.
III. A SAFC apresenta bom prognóstico em termos de morbidade e mortalidade.
IV. A SAFC representa cerca de 1% de todos os pacientes com SAF.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a IV.
D) Apenas a III e a IV.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "C".
A SAFC é uma condição raríssima, representando cerca de 1% de todos os pacientes com SAF. Ainda assim, faz-se necessário reconhecer essa patologia e ampliar os esforços para diagnóstico precoce e tratamento, uma vez que apresenta baixo prognóstico em termos de morbidade e mortalidade.
Resposta correta.
A SAFC é uma condição raríssima, representando cerca de 1% de todos os pacientes com SAF. Ainda assim, faz-se necessário reconhecer essa patologia e ampliar os esforços para diagnóstico precoce e tratamento, uma vez que apresenta baixo prognóstico em termos de morbidade e mortalidade.
A alternativa correta é a "C".
A SAFC é uma condição raríssima, representando cerca de 1% de todos os pacientes com SAF. Ainda assim, faz-se necessário reconhecer essa patologia e ampliar os esforços para diagnóstico precoce e tratamento, uma vez que apresenta baixo prognóstico em termos de morbidade e mortalidade.
2. Sobre o termo que foi usado por Kitchens, em 1998, como conceito para a SAFC, assinale a alternativa correta.
A) Tempestade trombótica.
B) Colapso pró-trombótico.
C) Tempestade inflamatória.
D) Cascata de citocinas.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "A".
O termo “tempestade trombótica” transmite a importância do fenômeno trombótico multissistêmico na patogênese dessa doença.
Resposta correta.
O termo “tempestade trombótica” transmite a importância do fenômeno trombótico multissistêmico na patogênese dessa doença.
A alternativa correta é a "A".
O termo “tempestade trombótica” transmite a importância do fenômeno trombótico multissistêmico na patogênese dessa doença.
3. A respeito das duas etapas necessárias para o acometimento por SAFC, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
É necessário que a paciente esteja no primeiro trimestre de gestação para detectar a presença de SAFC.
É preciso que haja a presença de ao menos um anticorpo implicando a SAF.
Não há registro de infecções virais ou bacterianas no diagnóstico da SAFC.
A segunda etapa exige um fator precipitante para o desenvolvimento da patologia.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) F — V — V — F
B) V — F — F — V
C) V — F — V — F
D) F — V — F — V
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "D".
Primeiramente, é necessário que haja a presença de ao menos um anticorpo implicando a SAF (aFP). É necessário que o anticorpo esteja presente em títulos moderados ou elevados, sendo o subtipo IgG de maior poder de confirmação em relação ao IgM. A ativação inflamatória constitui o segundo hit. Essa etapa exige um fator precipitante para o desenvolvimento da patologia, sendo esse fator uma característica marcante da síndrome. As infecções (virais ou bacterianas) e cirurgias recentes são fatores bem descritos na maioria dos casos de SAFC.
Resposta correta.
Primeiramente, é necessário que haja a presença de ao menos um anticorpo implicando a SAF (aFP). É necessário que o anticorpo esteja presente em títulos moderados ou elevados, sendo o subtipo IgG de maior poder de confirmação em relação ao IgM. A ativação inflamatória constitui o segundo hit. Essa etapa exige um fator precipitante para o desenvolvimento da patologia, sendo esse fator uma característica marcante da síndrome. As infecções (virais ou bacterianas) e cirurgias recentes são fatores bem descritos na maioria dos casos de SAFC.
A alternativa correta é a "D".
Primeiramente, é necessário que haja a presença de ao menos um anticorpo implicando a SAF (aFP). É necessário que o anticorpo esteja presente em títulos moderados ou elevados, sendo o subtipo IgG de maior poder de confirmação em relação ao IgM. A ativação inflamatória constitui o segundo hit. Essa etapa exige um fator precipitante para o desenvolvimento da patologia, sendo esse fator uma característica marcante da síndrome. As infecções (virais ou bacterianas) e cirurgias recentes são fatores bem descritos na maioria dos casos de SAFC.
4. Com relação ao fator precipitante da SAFC mais relatado, assinale a alternativa correta.
A) Malignidade.
B) Uso de contraceptivos orais.
C) Infecção.
D) Retirada de anticoagulante ou dose subterapêutica.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "C".
A presença do fator precipitante é de grande importância na patogênese da SAFC. Entre diversos fatores, o mais relatado é a infecção, descrito em quase metade dos casos.
Resposta correta.
A presença do fator precipitante é de grande importância na patogênese da SAFC. Entre diversos fatores, o mais relatado é a infecção, descrito em quase metade dos casos.
A alternativa correta é a "C".
A presença do fator precipitante é de grande importância na patogênese da SAFC. Entre diversos fatores, o mais relatado é a infecção, descrito em quase metade dos casos.
5. Observe as afirmativas sobre as manifestações clínicas da SAFC.
I. O rim é o órgão mais afetado pela SAFC, podendo se manifestar com aumento das escórias nitrogenadas, hematúria ou proteinúria.
II. Embora a lesão vasoclusiva seja típica dessa síndrome, existe lesão mediada por outras vias que não tromboembólicas.
III. O acometimento pulmonar mais prevalente na SAFC é a embolia pulmonar (EP), acontecendo em quase 50% dos pacientes.
IV. A miocardite é um tipo de lesão possível nos pacientes com SAFC, embora não seja explicada por tromboembolismo venoso ou arterial.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I, a II e a IV.
C) Apenas a II, a III e a IV.
D) Apenas a III e a IV.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "B".
As lesões de órgãos-alvo acontecem principalmente por fenômenos vasoclusivos; porém também há participação de SIRS, podendo causar SDRA, miocardite, encefalite, entre outros fenômenos. O tipo de lesão pulmonar mais comum não é a EP (presente em 25% dos casos), mas a SDRA, que ocorre em 37% dos casos.
Resposta correta.
As lesões de órgãos-alvo acontecem principalmente por fenômenos vasoclusivos; porém também há participação de SIRS, podendo causar SDRA, miocardite, encefalite, entre outros fenômenos. O tipo de lesão pulmonar mais comum não é a EP (presente em 25% dos casos), mas a SDRA, que ocorre em 37% dos casos.
A alternativa correta é a "B".
As lesões de órgãos-alvo acontecem principalmente por fenômenos vasoclusivos; porém também há participação de SIRS, podendo causar SDRA, miocardite, encefalite, entre outros fenômenos. O tipo de lesão pulmonar mais comum não é a EP (presente em 25% dos casos), mas a SDRA, que ocorre em 37% dos casos.
6. Sobre a relação entre SIRS e SAFC, assinale a alternativa correta.
A) A SIRS faz parte da SAFC.
B) As manifestações não tromboembólicas são possíveis apenas na SIRS, e não na SAFC.
C) A atividade inflamatória da SIRS causa apenas episódios isolados de crises convulsivas.
D) A SIRS pode causar encefalopatia, enquanto a SAFC pode desencadear quadros de SDRA.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "A".
Como a SIRS faz parte da SAFC, algumas manifestações não tromboembólicas também são possíveis de serem vistas nessa síndrome. Dessa forma, a atividade inflamatória pode desencadear quadros de SDRA, encefalopatia, crises convulsivas e até miocardiopatia.
Resposta correta.
Como a SIRS faz parte da SAFC, algumas manifestações não tromboembólicas também são possíveis de serem vistas nessa síndrome. Dessa forma, a atividade inflamatória pode desencadear quadros de SDRA, encefalopatia, crises convulsivas e até miocardiopatia.
A alternativa correta é a "A".
Como a SIRS faz parte da SAFC, algumas manifestações não tromboembólicas também são possíveis de serem vistas nessa síndrome. Dessa forma, a atividade inflamatória pode desencadear quadros de SDRA, encefalopatia, crises convulsivas e até miocardiopatia.
Achados em exames complementares
Por sua atividade inflamatória e ativação da cascata de coagulação, ocorre a formação de pequenos trombos intravasculares que causam um tipo peculiar de anemia, a anemia hemolítica microangiopática (AHM). Dessa forma, há trombocitopenia e anemia hemolítica, relatadas em até 65 e 21,7% dos casos, respectivamente.3
Pelo mecanismo da AHM, há:1
- aumento de desidrogenase láctica (DHL) e bilirrubina indireta;
- consumo de haptoglobina;
- presença de esquizócitos em sangue periférico.
No entanto o achado de esquizócitos no paciente com SAFC costuma ser infrequente (22% dos casos), ao contrário do que é visto em pacientes com anemias hemolíticas microangiopáticas (como é o caso da púrpura trombocitopênica trombótica [PTT]). Em até 11% dos casos, os achados podem até mesmo ser compatíveis com quadro de coagulação intravascular disseminada (CIVD).1
No Quadro 2, podem ser encontrados alguns exames complementares que se fazem importantes na avaliação de um paciente com suspeita ou diagnóstico de SAFC.
Quadro 2
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Exames complementares para avaliação de síndrome do anticorpo antifosfolipídeo catastrófica |
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Órgão/Sistema avaliado |
Exame laboratorial |
Exame de imagem |
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Rins |
Ureia, creatinina, ionograma (sódio, potássio, cloreto, bicarbonato, magnésio, fósforo), sumário de urina, relação albumina-creatinina urinária ou proteinúria de 24 horas |
Ultrassonografia renal |
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Cardiovascular |
Troponina, BNP, pró-NT-BNP |
Eletrocardiograma, ecodopplercardiograma |
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Pulmões |
Gasometria arterial |
Radiografia simples de tórax, tomografia/angiotomografia de tórax, cintilografia pulmonar V/Q |
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SNC |
- |
Tomografia/angiotomografia de crânio, RM/angio-RM de encéfalo, ultrassonografia de vasos cervicais, eletroencefalograma |
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Fígado/pâncreas |
AST, ALT, bilirrubinas, tempo de protrombina/INR, albumina, fosfatase alcalina, gamaglutamil-transferase |
Ultrassonografia/tomografia de abdome, angiotomografia de abdome |
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Outros |
Culturas, β-hCG, amilase, lipase, d-dímero, lactato |
- |
BNP: peptídeo natriurético do tipo B; pró-NT-BNP: pró-N-terminal-BNP; V/Q: ventilação/perfusão; SNC: sistema nervoso central; RM: ressonância magnética; AST: aspartato aminotransferase; ALT: alanina aminotransferase; INR: international normalized ratio (razão normalizada internacional); hCG: gonadotrofina coriônica humana. // Fonte: Elaborado pelos autores.
Classificação e diagnóstico
Os primeiros critérios classificatórios da SAFC foram propostos em 2002, validados posteriormente em 2005 (Quadro 3),4 apresentando sensibilidade e especificidade de 90,3 e 99,4%, respectivamente. Dessa forma, apresenta um alto valor preditivo positivo (99,4%), assim como alto valor preditivo negativo (91,1%). Esses critérios levam em conta a evidência de envolvimento de ao menos três órgãos/sistemas, com surgimento em menos de uma semana, confirmação histopatológica e presença de aFP.
Quadro 3
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Critérios classificatórios para síndrome do anticorpo antifosfolipídeo catastrófica |
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Evidência de envolvimento de três ou mais órgãos, sistemas e/ou tecidos |
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Desenvolvimento das manifestações simultaneamente ou em menos de uma semana |
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Confirmação de oclusão de pequenos vasos por histopatológico em pelo menos um órgão ou tecido* |
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Confirmação laboratorial da presença de aFP** |
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Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo catastrófica definida |
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Todos os quatro critérios estão presentes |
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Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo catastrófica provável |
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Quatro critérios presentes, exceto pelo acometimento apenas de dois órgãos, sistemas e/ou tecidos |
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Quatro critérios presentes, exceto pela ausência da confirmação laboratorial do aFP |
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Critérios 1, 2 e 4 positivos |
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Critérios 1, 3 e 4 positivos, com o desenvolvimento do terceiro evento em mais do que uma semana, porém menos de um mês da apresentação, a despeito de anticoagulação |
aFP: anticorpos antifosfolipídeos; *: vasculite pode existir, porém trombose significativa deve estar presente; **: aFP positivo e confirmado após 12 semanas. // Fonte: Adaptado de Asherson e colaboradores (2003).4
Do ponto de vista prático, o primeiro passo para diagnosticar a SAFC é a suspeição diante um paciente com acometimento multissistêmico por fenômenos vasoclusivos gerando insuficiência/lesão em órgãos-alvo. O segundo passo é encontrar um fator precipitante que possa estar relacionado ao quadro. Além disso, todo paciente que já apresentar diagnóstico prévio de SAF ou sabidamente ser portador de AFP deve ser avaliado com maior índice de suspeição em relação à SAFC.1
Limitações no processo de diagnóstico
Na prática clínica do dia a dia, a SAFC ainda constitui um difícil desafio diagnóstico, mesmo com a descrição dos critérios classificatórios e sua alta especificidade diagnóstica. Assim, mesmo apresentando aFP positivo, alguns pacientes com alta suspeita da síndrome ainda não preenchem critérios suficientes para o diagnóstico.1
Dada a gravidade do caso e a celeridade da sua evolução, recomenda-se que casos em que haja uma suspeita clínica elevada sejam tratados como a SAFC, mesmo não preenchendo os critérios para diagnóstico (desde que outras causas sejam descartadas).1
Como quase metade dos pacientes com SAFC não apresentavam, anteriormente, diagnóstico de SAF, não terão aFP previamente dosados, dificultando ainda mais o diagnóstico nesses pacientes. Ainda, por sua gravidade e rápida progressão, alguns pacientes podem ir a óbito e não haver uma repetição na dosagem do anticorpo, não havendo, assim, confirmação diagnóstica.1
Diagnóstico diferencial
A maioria dos casos de SAFC se apresenta por envolvimento microvascular. Assim, as doenças que cursam com microangiopatia trombótica (MAT) fazem parte do diagnóstico diferencial de SAFC (no Quadro 4, é possível ver um resumo da avaliação diagnóstica para pacientes com suspeita de MAT).
Quadro 4
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Avaliação diagnóstica de paciente com suspeita de microangiopatia trombótica |
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Para estabelecer o diagnóstico de microangiopatia trombótica |
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Plaquetopenia (<150 x 109/L ou queda >25%) Sinais de hemólise microangiopática Anemia Aumento de reticulócitos DHL aumentado Haptoglobina diminuída Coombs direto negativo Esquizócitos em sangue periférico |
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Para avaliar envolvimento orgânico |
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Neurológico |
Confusão, cefaleia, crises convulsivas, encefalopatia, déficits focais |
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Renal |
Lesão renal aguda, HAS, proteinúria, hematúria |
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Cardíaco |
IC, hipotensão, isquemia |
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Pulmonar |
SDRA, IRpA |
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Gastrintestinal |
Dor abdominal, diarreia, vômitos |
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Hematológico (plaquetopenia) |
Epistaxe, hemoptise, menorragia, hemorragia retiniana, hemorragia digestiva, petéquias |
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Para confirmar envolvimento orgânico |
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Análise sanguínea |
Ureia, creatinina, hemograma completo, DHL, enzimas hepáticas e pancreáticas, CK, troponina-I |
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Biópsia renal |
Para confirmar microtrombose glomerular |
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Neuroimagem |
Para determinar envolvimento neurológico |
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Eletrocardiograma/ecocardiograma |
Para documentar ou monitorar lesão cardíaca |
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Radiografia/tomografia de tórax |
Para documentar envolvimento pulmonar |
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Tomografia abdominal |
Para documentar envolvimento hepático, pancreático ou intestinal |
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Fundoscopia |
Para documentar envolvimento vascular da retina |
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Para investigar etiologia |
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Se atividade de ADAMTS13 <5–10% |
PTT |
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Se houver diarreia sanguinolenta |
Toxina Shiga (se positiva, diagnóstico de SHU) |
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Se fundoscopia alterada |
Hipertensão maligna |
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Se perfil imunológico alterado (FAN, ANCA, aPL) |
Vasculites, colagenoses |
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Se β-hCG positivo |
Gravidez (HELLP) |
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Se anti-PF4 positivo |
TIH |
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Se alteração no estudo de complemento |
SHU mediada por complemento |
DHL: desidrogenase láctica; HAS: hipertensão arterial sistêmica; IC: insuficiência cardíaca; SDRA: síndrome do desconforto respiratório agudo; IRpA: insuficiência respiratória aguda; CK: creatinoquinase; ADAMTS13: A Disintegrin And Metalloprotease with a ThromboSpondin type 1 motif, member 13; PTT: púrpura trombocitopênica trombótica; SHU: síndrome hemolítico urêmica; FAN: fator antinuclear; ANCA: anticorpo positivo para citoplasma de neutrófilo; aPL: anticorpo antifosfolipídeo; hCG: gonadotrofina coriônica humana; HELLP: hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets; PF4: fator plaquetário 4; TIH: trombocitopenia induzida por heparina. // Fonte: Adaptada de Cervera e colaboradores (2018).1
Os principais diagnósticos diferenciais incluem:3
- CIVD;
- trombocitopenia induzida por heparina (TIH);
- síndrome HELLP;
- PTT;
- síndrome hemolítico urêmica (SHU);
- crise renal da esclerose sistêmica;
- sepse.
No Quadro 5, são apresentados os diagnósticos diferenciais da SAFC.
Quadro 5
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Diagnóstico diferencial da síndrome do anticorpo antifosfolipídeo catastrófica |
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História e condição |
SAFC |
SHU/PTT |
HELLP |
Sepse |
CIVD |
TIH |
Crise renal |
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História prévia |
SAF, LES, malignidade, gravidez |
Malignidade ou sem peculiaridades |
Gravidez |
Infecção |
Infecção, malignidade |
Exposição prévia à heparina |
ES |
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Trombose |
Grandes e pequenos vasos |
Pequenos vasos |
Pequenos vasos |
Grandes e pequenos vasos |
Pequenos vasos |
Grandes e pequenos vasos |
Pequenos vasos |
|
Anemia hemolítica |
-/+ |
++ |
+ |
-/+ |
-/+ |
- |
+ |
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Esquizócitos |
-/+ |
++ |
-/+ |
-/+ |
-/+ |
- |
+ |
|
Fibrinogênio |
Normal ou alto |
Normal ou alto |
Normal ou alto |
Normal ou alto |
Normal ou baixo |
Normal ou alto |
Normal ou alto |
|
Anticorpos atípicos |
aFP |
ADAMTS13 |
Sem |
Sem |
Sem |
Anti-PF4 |
Sem |
SAFC: síndrome do anticorpo antifosfolipídeo catastrófica; SHU: síndrome hemolítico urêmica; PTT: púrpura trombocitopênica trombótica; HELLP: hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets; CIVD: coagulação intravascular disseminada; TIH: rombocitopenia induzida por heparina; SAF: síndrome do anticorpo antifosfolipídeo; LES: lúpus eritematoso sistêmico; ES: esclerose sistêmica; aFP: anticorpo antifosfolipídeo; ADAMTS13: A Disintegrin And Metalloprotease with a ThromboSpondin type 1 motif, member 13; PF4: fator plaquetário 4. // Fonte: Adaptado de Carmi e colaboradores (2017).3
Coagulação intravascular disseminada
A CIVD ocorre pela ativação exacerbada da cascata de coagulação. Isso costuma ocorrer devido a quadros inflamatórios intensos, como visto na sepse ou em doenças malignas.3
Um ponto importante a ser levado em conta na diferenciação entre essas duas entidades é a presença de hemorragia acompanhando a plaquetopenia, aumento do d-dímero e hipofibrinogenemia, levando à suspeita de CIVD em detrimento da SAFC.1
Trombocitopenia induzida por heparina
A fisiopatologia da TIH envolve a produção de autoanticorpos direcionados ao fator plaquetário 4 (PF4), causando um ataque imunológico contra as plaquetas, gerando, assim, plaquetopenia.1 Esse fenômeno ocorre em pacientes já expostos à heparina e são novamente expostos em um período de quatro a 10 dias após a primoexposição.3
Por ser uma doença de cunho autoimune, em até um terço dos casos, há presença de anticorpo anticardiolipina (aCL) (especialmente a fração IgG), embora em baixos títulos. Assim, mesmo quando presente, o aCL associado ao anti-PF4 torna mais provável a hipótese de TIH em pacientes recentemente expostos à heparina.
É digno de nota que o anti-PF4 também pode ser encontrado em pacientes que nunca se expuseram à heparina e em paciente com aFP positivo, dificultando o diagnóstico. Nessa situação, a realização de um ensaio de agregação plaquetária (ensaio de ativação de plaquetas induzidas por heparina), pode auxiliar no diagnóstico.3
Síndrome HELLP
HELLP é um acrônimo para hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets (hemólise, enzimas hepáticas elevadas e plaquetopenia). Essa síndrome, que ocorre em 0,6% das gestações, acomete principalmente arteríolas terminais da circulação hepática, causando AHM e elevação das transaminases.1
Clinicamente, SAFC e HELLP podem ser de difícil distinção, principalmente pela similaridade da lesão hepática e pelas manifestações hematológicas.1 Ainda, o desenvolvimento da síndrome HELLP pode ser um preditor de SAFC ao longo da vida. Um ponto que auxilia na diferenciação entre essas duas entidades é que os sinais da HELLP desaparecem após o parto, enquanto na SAFC, esses sinais caracteristicamente iniciam poucos dias ou semanas após o parto.3
Púrpura trombocitopênica trombótica
A PTT ocorre quando há formação de trombos em decorrência da deficiência da protease ADAMTS13, ocasionando o acúmulo de um único e longo multímero do fator de von Willebrand. Assim, há anemia hemolítica e lesão de órgão-alvo, da mesma forma que pode haver na SAFC.3
No entanto na PTT, comumente não há positividade de aFP (e, quando presente, costuma ser em baixos títulos), além de apresentar deficiência do ADAMTS13 a níveis inferiores a 5%.3 Em casos de dúvida diagnóstica, pode-se lançar mão da avaliação histopatológica após biópsia de órgão/tecido acometido.
Doenças malignas
As doenças oncológicas, de forma geral, cursam com hipercoagulabilidade, aumentando o risco de fenômenos tromboembólicos. Nesse grupo de doenças, pode haver a positividade de aFP, embora também em baixos títulos, ainda que a positividade, por si só, não aumente o risco de tromboembolismo nesses pacientes.
Vassalo e colaboradores10 demonstraram que 70% dos pacientes com câncer apresentavam positividade de ao menos um aFP, com apenas 18% dos pacientes havendo manifestação tromboembólica (sem diferença estatística entre os pacientes positivos e negativos para aFP).1 Entretanto quando se observa apenas os portadores de doenças malignas hematológicas com aFP positivo, há aumento do risco de tromboembolismo.3
Infecções sistêmicas
Virtualmente, qualquer infecção pode induzir à síntese de aFP (acredita-se que por mimetismo molecular, como dito anteriormente). Vírus, bactéria ou protozoário podem estar envolvidos nessa patogênese.3 O autoanticorpo mais comumente visto nesse contexto é o aCL, que, em geral, se apresenta em baixos títulos e de forma transitória (reforçando a importância de se repetir a dosagem dos aFP após 12 semanas para confirmação do diagnóstico de SAF).
Vasculites
A vasculite é originada a partir da inflamação e lesão de vasos de diferentes calibres, podendo haver acometimento micro ou macrovascular. Por isso, há uma grande gama de manifestações clínicas possíveis a partir da vasculite, caracterizando diversas síndromes e doenças distintas entre si, embora muitas possam cursar com semelhanças clínicas e laboratoriais à SAFC.11
Uma importante característica que auxilia na distinção entre esses processos é o achado de autoanticorpos específicos presentes nas vasculites, como o antimieloperoxidase/anticorpo anti-citoplasma de neutrófilo padrao perinuclear (p-ANCA), presente na granulomatose eosinofílica com poliangiíte, por exemplo. Assim, após a coleta apropriada da história clínica, deve-se dosar anticorpos específicos relacionados à vasculite em questão para se confirmar ou afastar o seu diagnóstico.11
Em virtude da associação de SAF com outras doenças autoimunes, em algumas situações, pode haver quadros de SAFC associados a vasculites, podendo até mesmo representar uma SAFC secundária.
ATIVIDADES
7. Com relação a um perfil laboratorial mais compatível com um paciente com SAFC que se apresenta com anemia aguda, assinale a alternativa correta.
A) Hemoglobina (Hb): 8,5, volume corpuscular médio (VCM): 75, Red Cell Distribution Width (RDW): 17, ferritina: 42, DHL: 157.
B) Hb: 10, bilirrubina total (BT): 4, bilirrubina direta (BD): 3,5, DHL: 340.
C) Hb: 12, VCM: 80, RDW: 14, ferritina: 800.
D) Hb: 7,6, VCM: 110, RDW: 12, ferritina: 1.980, DHL: 670.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "D".
O quadro de anemia no contexto de SAFC costuma se manifestar a partir de hemólise microangiopática; sendo assim, é esperado que haja VCM elevado (em virtude da reação medular com liberação de reticulócitos para circulação periférica), DHL elevado, hiperbilirrubinemia indireta e aumento de provas inflamatórias. A alternativa A descreve um paciente com provável anemia ferropriva; enquanto a alternativa B, embora apresente hiperbilirrubinemia, essa se dá às custas da fração direta; embora a ferritina seja uma prova inflamatória, a alternativa C não demonstra sinais de anemia aguda.
Resposta correta.
O quadro de anemia no contexto de SAFC costuma se manifestar a partir de hemólise microangiopática; sendo assim, é esperado que haja VCM elevado (em virtude da reação medular com liberação de reticulócitos para circulação periférica), DHL elevado, hiperbilirrubinemia indireta e aumento de provas inflamatórias. A alternativa A descreve um paciente com provável anemia ferropriva; enquanto a alternativa B, embora apresente hiperbilirrubinemia, essa se dá às custas da fração direta; embora a ferritina seja uma prova inflamatória, a alternativa C não demonstra sinais de anemia aguda.
A alternativa correta é a "D".
O quadro de anemia no contexto de SAFC costuma se manifestar a partir de hemólise microangiopática; sendo assim, é esperado que haja VCM elevado (em virtude da reação medular com liberação de reticulócitos para circulação periférica), DHL elevado, hiperbilirrubinemia indireta e aumento de provas inflamatórias. A alternativa A descreve um paciente com provável anemia ferropriva; enquanto a alternativa B, embora apresente hiperbilirrubinemia, essa se dá às custas da fração direta; embora a ferritina seja uma prova inflamatória, a alternativa C não demonstra sinais de anemia aguda.
8. Com relação a um critério classificatório necessário para o diagnóstico de SAFC, assinale a alternativa correta.
A) Acometimento de ao menos dois órgãos, sistemas ou tecidos por evento tromboembólico.
B) Presença de aFP (aB2GPI, anticoagulante lúpico e/ou anticardiolipina) em qualquer título.
C) Presença de anticardiolipina IgG em altos títulos.
D) Início das manifestações clínicas da síndrome de forma rápida, manifestando-se em, no máximo, 12 semanas.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "C".
Para o diagnóstico de SAFC, é necessário haver o acometimento de ao menos três órgãos, sistemas ou tecidos, além de ser necessário que as manifestações devem se apresentar em menos de uma semana; a presença do aFP deve ser em moderados ou altos títulos.
Resposta correta.
Para o diagnóstico de SAFC, é necessário haver o acometimento de ao menos três órgãos, sistemas ou tecidos, além de ser necessário que as manifestações devem se apresentar em menos de uma semana; a presença do aFP deve ser em moderados ou altos títulos.
A alternativa correta é a "C".
Para o diagnóstico de SAFC, é necessário haver o acometimento de ao menos três órgãos, sistemas ou tecidos, além de ser necessário que as manifestações devem se apresentar em menos de uma semana; a presença do aFP deve ser em moderados ou altos títulos.
9. Sobre a TIH, assinale a alternativa correta.
A) Na TIH, ocorre um ataque imunológico contra as hemácias.
B) A produção de autoanticorpos na TIH leva à plaquetopenia.
C) A possibilidade de plaquetopenia ocorre em pacientes expostos pela primeira vez à heparina.
D) O aCL associado ao anti-PF4 torna menos provável a hipótese de TIH em pacientes recentemente expostos à heparina.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "B".
A fisiopatologia da TIH envolve a produção de autoanticorpos direcionados ao PF4, causando um ataque imunológico contra as plaquetas, gerando, assim, plaquetopenia. Esse fenômeno ocorre em pacientes já expostos à heparina e são novamente expostos, em um período de quatro a 10 dias após a primoexposição. Por ser uma doença de cunho autoimune, em até um terço dos casos, há presença de aCL (especialmente a fração IgG), embora em baixos títulos. Assim, mesmo quando presente, o aCL associado ao anti-PF4 torna mais provável a hipótese de TIH em pacientes recentemente expostos à heparina.
Resposta correta.
A fisiopatologia da TIH envolve a produção de autoanticorpos direcionados ao PF4, causando um ataque imunológico contra as plaquetas, gerando, assim, plaquetopenia. Esse fenômeno ocorre em pacientes já expostos à heparina e são novamente expostos, em um período de quatro a 10 dias após a primoexposição. Por ser uma doença de cunho autoimune, em até um terço dos casos, há presença de aCL (especialmente a fração IgG), embora em baixos títulos. Assim, mesmo quando presente, o aCL associado ao anti-PF4 torna mais provável a hipótese de TIH em pacientes recentemente expostos à heparina.
A alternativa correta é a "B".
A fisiopatologia da TIH envolve a produção de autoanticorpos direcionados ao PF4, causando um ataque imunológico contra as plaquetas, gerando, assim, plaquetopenia. Esse fenômeno ocorre em pacientes já expostos à heparina e são novamente expostos, em um período de quatro a 10 dias após a primoexposição. Por ser uma doença de cunho autoimune, em até um terço dos casos, há presença de aCL (especialmente a fração IgG), embora em baixos títulos. Assim, mesmo quando presente, o aCL associado ao anti-PF4 torna mais provável a hipótese de TIH em pacientes recentemente expostos à heparina.
10. Observe as afirmativas a respeito da síndrome HELLP.
I. A HELLP ocorre em 6% das gestações.
II. Os sinais da HELLP geralmente se agravam após o parto.
III. A HELLP acomete principalmente arteríolas terminais da circulação hepática.
IV. Clinicamente, SAFC e HELLP podem ser de difícil distinção.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a IV.
D) Apenas a III e a IV.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "D".
A HELLP ocorre em 0,6% das gestações e acomete principalmente arteríolas terminais da circulação hepática, causando AHM e elevação das transaminases. Clinicamente, SAFC e HELLP podem ser de difícil distinção, principalmente pela similaridade da lesão hepática e pelas manifestações hematológicas. Ainda, o desenvolvimento da síndrome HELLP pode ser um preditor de SAFC ao longo da vida. Um ponto que auxilia na diferenciação entre essas duas entidades é que os sinais da HELLP desaparecem após o parto, enquanto na SAFC esses sinais caracteristicamente iniciam poucos dias ou semanas após o parto.
Resposta correta.
A HELLP ocorre em 0,6% das gestações e acomete principalmente arteríolas terminais da circulação hepática, causando AHM e elevação das transaminases. Clinicamente, SAFC e HELLP podem ser de difícil distinção, principalmente pela similaridade da lesão hepática e pelas manifestações hematológicas. Ainda, o desenvolvimento da síndrome HELLP pode ser um preditor de SAFC ao longo da vida. Um ponto que auxilia na diferenciação entre essas duas entidades é que os sinais da HELLP desaparecem após o parto, enquanto na SAFC esses sinais caracteristicamente iniciam poucos dias ou semanas após o parto.
A alternativa correta é a "D".
A HELLP ocorre em 0,6% das gestações e acomete principalmente arteríolas terminais da circulação hepática, causando AHM e elevação das transaminases. Clinicamente, SAFC e HELLP podem ser de difícil distinção, principalmente pela similaridade da lesão hepática e pelas manifestações hematológicas. Ainda, o desenvolvimento da síndrome HELLP pode ser um preditor de SAFC ao longo da vida. Um ponto que auxilia na diferenciação entre essas duas entidades é que os sinais da HELLP desaparecem após o parto, enquanto na SAFC esses sinais caracteristicamente iniciam poucos dias ou semanas após o parto.
11. Quanto às doenças malignas no diagnóstico diferencial da SAFC, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
O autoanticorpo mais comumente visto nesse contexto é o aCL.
As doenças oncológicas, de forma geral, cursam com hipercoagulabilidade, aumentando o risco de fenômenos tromboembólicos.
As doenças malignas hematológicas com aFP positivo causam aumento do risco de tromboembolismo.
Segundo pesquisas, apenas 7% dos pacientes com câncer apresentavam positividade de ao menos um aFP.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) F — V — V — F
B) V — F — F — V
C) V — F — V — F
D) F — V — F — V
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "A".
O aCL está associado a infecções sistêmicas no contexto da investigação do diagnóstico de SAF. Vassalo e colaboradores demonstraram que 70% dos pacientes com câncer apresentavam positividade de ao menos um aFP, com apenas 18% dos pacientes havendo manifestação tromboembólica (sem diferença estatística entre os pacientes positivos e negativos para aFP).
Resposta correta.
O aCL está associado a infecções sistêmicas no contexto da investigação do diagnóstico de SAF. Vassalo e colaboradores demonstraram que 70% dos pacientes com câncer apresentavam positividade de ao menos um aFP, com apenas 18% dos pacientes havendo manifestação tromboembólica (sem diferença estatística entre os pacientes positivos e negativos para aFP).
A alternativa correta é a "A".
O aCL está associado a infecções sistêmicas no contexto da investigação do diagnóstico de SAF. Vassalo e colaboradores demonstraram que 70% dos pacientes com câncer apresentavam positividade de ao menos um aFP, com apenas 18% dos pacientes havendo manifestação tromboembólica (sem diferença estatística entre os pacientes positivos e negativos para aFP).
12. Com relação à vasculite, assinale a alternativa correta.
A) A vasculite é originada a partir da inflamação e lesão de vasos de pequeno calibre, gerando invariavelmente acometimento microvascular.
B) A presença de anticorpos específicos da vasculite, como o antimieloperoxidase/p-ANCA, auxilia na diferenciação do diagnóstico de SAF.
C) Como a SAF não se associa a outras doenças autoimunes, a vasculite é classificada como um fator secundário.
D) A vasculite é uma infecção oportunista que geralmente é encontrada nos casos graves de SAFC.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "B".
A vasculite é originada a partir da inflamação e lesão de vasos de diferentes calibres, podendo haver acometimento micro ou macrovascular. Em virtude da associação de SAF com outras doenças autoimunes, em algumas situações, pode haver quadros de SAFC associados a vasculites, podendo até mesmo representar uma SAFC secundária.
Resposta correta.
A vasculite é originada a partir da inflamação e lesão de vasos de diferentes calibres, podendo haver acometimento micro ou macrovascular. Em virtude da associação de SAF com outras doenças autoimunes, em algumas situações, pode haver quadros de SAFC associados a vasculites, podendo até mesmo representar uma SAFC secundária.
A alternativa correta é a "B".
A vasculite é originada a partir da inflamação e lesão de vasos de diferentes calibres, podendo haver acometimento micro ou macrovascular. Em virtude da associação de SAF com outras doenças autoimunes, em algumas situações, pode haver quadros de SAFC associados a vasculites, podendo até mesmo representar uma SAFC secundária.
Tratamento
A maior parte das recomendações sobre tratamento da SAFC é originada a partir dos dados coletados no CAPS Registry,4 assim como em consenso de especialistas, com menor nível de evidência científica.
O tratamento é focado basicamente em dois pontos:
- anticoagulação em dose plena;
- supressão da cascata inflamatória (por exemplo, plasmaférese e/ou imunoglobulina intravenosa [IgIV]).
Quando cada tratamento foi analisado de forma individual, apenas a anticoagulação mostrou efeito significativo no desfecho; no entanto a combinação terapêutica de anticoagulante, corticosteroide (CE), imunoglobulina e/ou plasmaférese (conhecida como “terapia tríplice”) atinge a maior taxa de sobrevida (70%), sendo a opção terapêutica mais aceita no tratamento da SAFC, com nível de recomendação B.1
Na Figura 4, é possível acompanhar uma proposta de algoritmo de tratamento para SAFC.3
SAFC: síndrome do anticorpo antifosfolipídeo catastrófica; CE: corticosteroide; IgIV: imunoglobulina intravenosa; *: especialmente se houver sinais sugestivos de AHM; **: se associação com LES; AC: anticoagulante.
FIGURA 4: Algoritmo terapêutica para SAFC. // Fonte: Adaptada de Carmi e colaboradores (2017).3
Embora haja grande dificuldade no diagnóstico precoce, é importante iniciar a abordagem terapêutica o mais rápido possível. Medidas de suporte são necessárias para estabilização do paciente, exigindo ambiente de terapia intensiva e incluindo (quando necessário) suporte ventilatório mecânico e cardiovascular, assim como terapia renal substitutiva, controle glicêmico e de eletrólitos/ácido-básico, monitoração invasiva e outros cuidados intensivos.3
Assim como em vários outros casos graves, o uso de protetores gástricos em pacientes em ventilação mecânica e controle pressórico agressivo é indicado. Pelo potencial trombogênico exacerbado, é preferível que seja evitada a manipulação intravascular, se for possível, especialmente arterial.
Nesse sentido, embora esses pacientes precisem de acesso venoso central, em certas situações é mais benéfico que não tenham, por exemplo, cateter arterial para monitoração invasiva da pressão arterial.
Anticoagulação
O principal pilar de tratamento da SAFC é o uso da anticoagulação. A heparina atua inibindo a formação de coágulos pela inibição da trombina, além de estimular a fibrinólise e reduzir a ativação do sistema complemento. Além disso, a heparina tem um potencial efeito inibidor sobre o aFP.3
Até então, não há dados na literatura sobre o anticoagulante de escolha; no entanto não há estudos de segurança e eficácia com os anticoagulantes diretos orais (direct oral anticoagulants [DOACs]), tornando a varfarina a principal opção de tratamento oral.
Dos pacientes com SAFC, 87% recebem anticoagulação em seu arsenal terapêutico, com taxa de recuperação de 63%, enquanto os pacientes que não fizeram uso de anticoagulantes tiveram taxa de recuperação de 22%.4
Na fase aguda da doença, costuma-se utilizar a via intravenosa para infusão da heparina. Após a estabilização inicial, pode ser iniciado o processo para conversão para via ora, com objetivo de manter a razão normalizada internacional (international normalized ratio) na faixa 2 a 3,5, quando, então, a heparina é descontinuada.
Corticosteroide
Após compreender a importante fisiopatologia da ativação inflamatória da SAFC, fica fácil entender o racional do uso do CE. Inibindo o NF-κβ, o CE consegue reduzir a tempestade inflamatória e reduzir o desfecho negativo na SAFC. Dados do CAPS Registry mostram que o CE foi usado em mais de 99% dos casos, muito embora não haja recomendação específica sobre a dose ideal, via de administração ou tempo de tratamento.1
A pulsoterapia comumente é feita com metilprednisolona, em doses que variam de 250 a 1.000mg/dia durante três a cinco dias; posteriormente, sendo convertida para prednisona por via oral na dose de 0,5 a 1mg/kg/dia. Após a estabilização do quadro, deve-se seguir com o desmame da prednisona.1
Plasmaférese ou troca de plasma terapêutica
A plasmaférese ou troca de plasma terapêutica (TPT) remove todo o plasma do paciente, trocando-o por plasma fresco congelado (PFC) ou albumina humana 4%, fazendo com que haja a remoção de imunocomplexos, citocinas, produtos do complemento e aFP circulantes livres. Essa estratégia foi usada em até 80% dos pacientes.4
Não há recomendação específica em relação ao fluido que deve ser administrado com a retirada do plasma. O PFC contém anticoagulantes naturais, podendo aumentar a atividade do ADAMTS13, talvez por isso esse seja o fluido mais utilizado na TPT. Em contrapartida, a albumina humana não conta com fatores de coagulação, havendo melhor controle da anticoagulação com o uso desse coloide.3
Cada sessão costuma remover em torno de 2 a 5L de plasma, sendo necessário, no mínimo, três a cinco dias de tratamento; porém o tempo total de tratamento irá depender da resposta clínica e laboratorial do paciente.1
Imunoglobulina humana intravenosa
Nos casos de SAFC, a IgIV age no receptor FC, reduzindo a síntese de anticorpos patológicos e aumentando o seu clearance, além de induzir a supressão de citocinas inflamatórias a partir da modulação da atividade das células T e do sistema complemento.1,3 Em geral, há uma boa tolerância à infusão da IgIV; porém deve-se ter vigilância em relação à lesão renal e aos eventos tromboembólicos. As estratégias para reduzir esses riscos incluem a hidratação do paciente e a vazão da infusão da IgIV (especialmente em pacientes idosos).
A dose comumente utilizada é de 0,4g/kg/dia por cinco dias (dose total de 2g/kg). Preferencialmente, deve-se utilizar a TPT ou IgIV. No entanto caso seja optado por associar o tratamento, a IgIV deve ser feita apenas após a última sessão de TPT, uma vez que a aférese do plasma causa a retirada das imunoglobulinas administradas.3,4
Ciclofosfamida
As análises do CAPS Registry4 mostram piora do prognóstico geral quando associa à ciclofosfamida no tratamento em pacientes com SAFC.
No entanto há benefício em seu uso para pacientes com SAFC associado ao LES. Pode ser usado, também, naqueles pacientes que apresentam altos títulos do aFP, de forma a evitar uma recidiva após a TPT ou IgIV. A dose recomendada é de 750mg a 1g/m2, mensalmente, ou 500mg, quinzenalmente, durante três a seis meses.1,3
Rituximabe
O rituximabe é um anticorpo monoclonal quimérico direcionado contra o CD20, expresso na superfície de células B. Para a SAF, há evidência demonstrando segurança no uso desse imunobiológico, reduzindo a taxa de recorrência de trombose ou plaquetopenia refratária.12
Assim, o rituximabe é uma opção terapêutica alternativa em casos de SAFC,3 especialmente nos casos refratários ou relapsantes. No entanto a dose ideal nesse cenário ainda é desconhecida. Há dois esquemas que são mais utilizados:1
- duas doses de 1.000mg separadas por 14 dias;
- 375mg/m2, semanalmente, durante um mês.
Eculizumabe
Assim como o rituximabe, o eculizumabe é um anticorpo monoclonal, porém direcionado contra a fração C5 do sistema complemento, inibindo a formação do complexo de ataque à membrana C5b-9.3 É aprovado para tratamento de hemoglobinúria paroxística noturna e para SHU mediada por complemento (antes chamada de SHU atípica).
Ainda não há alto nível de evidência no uso do eculizumabe para SAF ou SAFC; porém em casos refratários, esse fármaco pode ser uma possibilidade. López-Benjume e colaboradores13 evidenciaram resposta positiva em quase 75% dos pacientes tratados com eculizumabe, sem recorrência da trombose e melhora da plaquetopenia.
Como esse fármaco atua com inibição do complemento, há maior risco de infecção com germes encapsulados. A dose sugerida é de 900mg, semanalmente, por um mês, seguida de 1.200mg a cada duas semanas. No entanto ainda não foi definida a duração ideal de tratamento.1
Síndromes do anticorpo antifosfolipídeo catastróficas relapsante e refratária
Quando não há uma resposta à terapia tríplice, classifica-se a SAFC como refratária. Embora não seja comum, traz um prognóstico sombrio. A SAFC relapsante é definida quando há presença de sinais clínicos ou laboratoriais de AHM mesmo após 30 dias da aparente remissão.3
Em até metade dos casos, é possível se identificar um fator precipitante nesses episódios,3 tendo sido infecção o evento mais comumente descrito. Os órgãos mais atingidos foram:
- cérebro;
- rins;
- coração;
- pulmões.
O tratamento utilizado (além da “terapia tríplice”) contou com rituximabe, eculizumabe e/ou ciclofosfamida.1
Prognóstico
Nos últimos 20 anos, houve uma queda importante na mortalidade por SAFC, passando de 50% para cerca de 30%. Isso vem acontecendo graças ao aperfeiçoamento diagnóstico e início terapêutico mais precoce e mais agressivo.3 Os fatores de pior prognóstico contam com:
- idade acima de 36 anos;
- presença de LES;
- acometimento pulmonar ou renal;
- presença de aFP.
Erkan e colaboradores8 demonstraram que, após sobreviver ao evento catastrófico, 60% dos pacientes estavam livres de tromboses, e 15% desenvolveram manifestações associadas à SAF ao longo dos próximos seis anos de seguimento.
ATIVIDADES
13. Sobre a SAFC, assinale a alternativa correta.
A) A maioria dos pacientes portadores da SAF convencional irá evoluir com a manifestação da SAFC.
B) A SAFC é mais comum em homens de meia-idade.
C) Embora a doença já tenha apresentado alta mortalidade no passado, hoje apresenta baixas taxas de mortalidade em virtude da terapia tríplice.
D) Como doença autoimune, a SAFC pode ter associação com outras doenças, como colagenoses, demonstrando uma associação mais forte com o LES.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "D".
Apenas 1% dos pacientes portadores de SAF desenvolverá a forma catastrófica. É mais comum em pacientes do sexo feminino, por volta dos 40 anos de idade. Ainda que tenha havido uma queda na mortalidade em decorrência da evolução do diagnóstico e tratamento, ainda apresenta alta mortalidade, chegando próximo a 30%.
Resposta correta.
Apenas 1% dos pacientes portadores de SAF desenvolverá a forma catastrófica. É mais comum em pacientes do sexo feminino, por volta dos 40 anos de idade. Ainda que tenha havido uma queda na mortalidade em decorrência da evolução do diagnóstico e tratamento, ainda apresenta alta mortalidade, chegando próximo a 30%.
A alternativa correta é a "D".
Apenas 1% dos pacientes portadores de SAF desenvolverá a forma catastrófica. É mais comum em pacientes do sexo feminino, por volta dos 40 anos de idade. Ainda que tenha havido uma queda na mortalidade em decorrência da evolução do diagnóstico e tratamento, ainda apresenta alta mortalidade, chegando próximo a 30%.
14. No tratamento de doenças autoimunes, é importante distinguir quando há maior ou menor urgência no tratamento. A SAFC é um exemplo em que deve ser instituído tratamento de forma urgente e agressiva. Sobre esse tema, assinale a alterativa correta.
A) A pulsoterapia com corticoide deve ser iniciada o mais breve possível, embora não haja evidência sobre via de administração e dose exata, sendo que a prescrição de metilprednisolona 1.000mg em dose diária durante três dias é uma alternativa frequentemente prescrita.
B) O uso da corticoterapia deve ser preferencialmente com prednisona 30 a 40mg/dia.
C) A pulsoterapia com corticoide para a fase mais aguda e inicial da SAFC deve ser feita com prednisona 1mg/kg/dia.
D) O maior conhecimento sobre o uso do corticoide permitiu que o tratamento da SAFC seja feito com pulsoterapia em monoterapia, com ótima resposta e bom perfil de segurança.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "A".
A pulsoterapia, em geral, é prescrita com metilprednisona na dose que varia de 250 a 1.000mg, podendo durar de três a cinco dias, costumeiramente. A corticoterapia com prednisona é feita na dose de 1mg/kg/dia, enquanto a pulsoterapia não é feita com prednisona, mas metilprednisolona. O tratamento mais eficiente vigente é a terapia tríplice, que associa anticoagulante, corticoide e plasmaférese ou imunoglobulina.
Resposta correta.
A pulsoterapia, em geral, é prescrita com metilprednisona na dose que varia de 250 a 1.000mg, podendo durar de três a cinco dias, costumeiramente. A corticoterapia com prednisona é feita na dose de 1mg/kg/dia, enquanto a pulsoterapia não é feita com prednisona, mas metilprednisolona. O tratamento mais eficiente vigente é a terapia tríplice, que associa anticoagulante, corticoide e plasmaférese ou imunoglobulina.
A alternativa correta é a "A".
A pulsoterapia, em geral, é prescrita com metilprednisona na dose que varia de 250 a 1.000mg, podendo durar de três a cinco dias, costumeiramente. A corticoterapia com prednisona é feita na dose de 1mg/kg/dia, enquanto a pulsoterapia não é feita com prednisona, mas metilprednisolona. O tratamento mais eficiente vigente é a terapia tríplice, que associa anticoagulante, corticoide e plasmaférese ou imunoglobulina.
15. A SAFC apresenta altas taxas de morbidade e mortalidade, fazendo importante o início precoce do tratamento. Sobre esse tema, assinale a alternativa correta.
A) A terapia mais indicada para o tratamento da SAFC é a partir da associação de imunoglobulina, plasmaférese e anticoagulante, chamada de terapia tríplice.
B) Quando utilizada, a IgIV deve ser infundida sob vigilância, tendo em vista que um dos riscos da administração dessa medicação é o evento tromboembólico, algo que já está sobre grande risco em pacientes portadores de SAFC.
C) A plasmaférese (ou TPT) faz a retirada do plasma do paciente, fazendo com que também sejam retiradas as imunoglobulinas; assim, recomenda-se que sejam feitas sessões extras de IgIV após cada sessão de plasmaférese.
D) Por ter componente trombogênico, a IgIV é contraindicada no caso de haver evidência objetiva de trombose macrovascular em pacientes com SAFC.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "B".
De forma geral, não se faz associação de imunoglobulina e plasmaférese; porém quando feito, recomenda-se que a IgIV seja iniciada apenas após a última sessão da plasmaférese, visto que esse procedimento retira as imunoglobulinas do plasma do paciente. Além disso, a terapia tríplice conta com corticoide, anticoagulante e plasmaférese ou IgIV. Embora apresente efeito trombogênico, os benefícios da IgIV suplantam esses riscos, que podem ser contornados ao se reduzir a vazão da infusão da medicação, não sendo contraindicação em casos de trombose (embora recomende-se administração com cautela).
Resposta correta.
De forma geral, não se faz associação de imunoglobulina e plasmaférese; porém quando feito, recomenda-se que a IgIV seja iniciada apenas após a última sessão da plasmaférese, visto que esse procedimento retira as imunoglobulinas do plasma do paciente. Além disso, a terapia tríplice conta com corticoide, anticoagulante e plasmaférese ou IgIV. Embora apresente efeito trombogênico, os benefícios da IgIV suplantam esses riscos, que podem ser contornados ao se reduzir a vazão da infusão da medicação, não sendo contraindicação em casos de trombose (embora recomende-se administração com cautela).
A alternativa correta é a "B".
De forma geral, não se faz associação de imunoglobulina e plasmaférese; porém quando feito, recomenda-se que a IgIV seja iniciada apenas após a última sessão da plasmaférese, visto que esse procedimento retira as imunoglobulinas do plasma do paciente. Além disso, a terapia tríplice conta com corticoide, anticoagulante e plasmaférese ou IgIV. Embora apresente efeito trombogênico, os benefícios da IgIV suplantam esses riscos, que podem ser contornados ao se reduzir a vazão da infusão da medicação, não sendo contraindicação em casos de trombose (embora recomende-se administração com cautela).
16. Sobre as SAFCs refratária e relapsante, assinale a alternativa correta.
A) Para casos refratários ou relapsantes, as alternativas terapêuticas contam com o rituximabe ou eculizumabe.
B) A SAFC relapsante é assim classificada quando há ausência de resposta mesmo após o uso da terapia padrão recomendada (terapia tríplice).
C) Em casos refratários ou relapsantes, pode ser utilizada terapia alternativa, como o uso da ciclofosfamida, que mostrou benefício apenas em pacientes portadores de artrite reumatoide.
D) Após o início da recomendação por uso da terapia tríplice, não se tem observado mais as SAFCs refratária ou relapsante.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "A".
A SAFC é classificada como relapsante quando apresenta persistência de achados laboratoriais condizentes com AHM após 30 dias da aparente remissão clínica. A ciclofosfamida pode ser utilizada em casos refratários/relapsantes, embora a melhor evidência para uso desse fármaco seja para pacientes portadores de SAFC associada a LES. Embora sejam eventos raros, as SAFCs refratária e relapsante continuam a ser detectadas, sendo classificadas justamente por haver resistência ao tratamento com a terapia tríplice.
Resposta correta.
A SAFC é classificada como relapsante quando apresenta persistência de achados laboratoriais condizentes com AHM após 30 dias da aparente remissão clínica. A ciclofosfamida pode ser utilizada em casos refratários/relapsantes, embora a melhor evidência para uso desse fármaco seja para pacientes portadores de SAFC associada a LES. Embora sejam eventos raros, as SAFCs refratária e relapsante continuam a ser detectadas, sendo classificadas justamente por haver resistência ao tratamento com a terapia tríplice.
A alternativa correta é a "A".
A SAFC é classificada como relapsante quando apresenta persistência de achados laboratoriais condizentes com AHM após 30 dias da aparente remissão clínica. A ciclofosfamida pode ser utilizada em casos refratários/relapsantes, embora a melhor evidência para uso desse fármaco seja para pacientes portadores de SAFC associada a LES. Embora sejam eventos raros, as SAFCs refratária e relapsante continuam a ser detectadas, sendo classificadas justamente por haver resistência ao tratamento com a terapia tríplice.
17. Observe as afirmativas quanto ao prognostico da SAFC.
I. Nos últimos 20 anos, houve uma queda importante na mortalidade por SAFC, passando de 50% para cerca de 30%.
II. Idade acima de 36 anos e acometimento pulmonar ou renal são fatores de pior prognóstico.
III. Pesquisas demonstraram que manifestações associadas à SAF são recorrentes em 60% dos pacientes que sobrevivem ao evento catastrófico.
IV. Todos os pacientes apresentam trombose ao longo dos seis anos seguintes ao evento catastrófico.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a IV.
D) Apenas a III e a IV.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "A".
Erkan e colaboradores demonstraram que, após sobreviver ao evento catastrófico, 60% dos pacientes estavam livres de tromboses, e 15% desenvolveram manifestações associadas à SAF ao longo dos próximos seis anos de seguimento.
Resposta correta.
Erkan e colaboradores demonstraram que, após sobreviver ao evento catastrófico, 60% dos pacientes estavam livres de tromboses, e 15% desenvolveram manifestações associadas à SAF ao longo dos próximos seis anos de seguimento.
A alternativa correta é a "A".
Erkan e colaboradores demonstraram que, após sobreviver ao evento catastrófico, 60% dos pacientes estavam livres de tromboses, e 15% desenvolveram manifestações associadas à SAF ao longo dos próximos seis anos de seguimento.
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Paciente do sexo feminino, 38 anos de idade, veio à emergência por quadro súbito de dispneia em repouso, seguido de dor torácica que piora com a inspiração profunda. Disse que há cerca de três dias iniciou quadro de febre, mialgia, cefaleia retro-orbitária e oligúria. Relatou que há cerca de dois anos, quando apresentou aborto, foi diagnosticada como portadora de SAF, porém não manteve acompanhamento médico. Negou antecedentes cirúrgico, transfusões, hemorragia, trombose ou outras patologias associadas.
Ao exame físico, é possível notar:
- frequência de pulso de 115 batimentos por minuto;
- frequência respiratória de 28 incursões por minuto;
- saturação periférica de oxigênio de 85%;
- livedo reticular difuso em extremidades;
- conjuntivas ictéricas;
- edema em membro inferior direito 2+/4+ até altura de joelho.
Ao exame complementar da admissão, apresenta:
- hemoglobina — 8g/dL;
- ureia — 87mg/dL;
- creatinina — 2,3mg/dL;
- sódio — 137mEq/L;
- potássio — 5,5mEq/L;
- cloro — 98mmol/L;
- aspartato aminotransferase — 43U/L;
- alanina aminotransferase — 54U/L;
- BT — 4,0mg/dL;
- BD — 0,8mg/dL;
- albumina — 3,5g/dL;
- DHL — 567U/L;
- sumário de urina apresentava 15 hemácias por campo, 25 piócitos por campo e proteinúria 3+.
Durante o atendimento na emergência, a paciente apresentou rebaixamento do nível de consciência, tendo sido intubada e levada à unidade de terapia intensiva.
ATIVIDADES
18. Qual a causa mais provável do desconforto respiratório da paciente do caso clínico e como confirmá-lo no contexto em que ela se encontra?
Confira aqui a resposta
A causa mais provável do desconforto respiratório é Tromboembolismo pulmonar (TEP)/embolia pulmonar (EP). A confirmação deve ser feita a partir de ultrassonografia doppler venosa de membro inferior direito. Tem-se uma paciente com antecedente de SAF evoluindo com quadro sugestivo de infecção aguda de provável etiologia viral. Há indícios claros de acometimento vascular difuso (livedo reticular [pele], lesão renal aguda [com aumento de escórias nitrogenadas, piúria, hematúria, proteinúria e oligúria] e anemia hemolítica [anemia associada ao aumento de bilirrubina indireta e aumento de DHL]). Ela veio à urgência por quadro de dispneia e dor torácica ventilatório-dependente de início súbito, somando a isso o achado de edema assimétrico em membro inferior, que torna o diagnóstico de TEP altamente provável. Embora o fluxo habitual para confirmação do TEP seja a partir da realização da angiotomografia de tórax com contraste, ela se faz contraindicada no momento em virtude da lesão renal da paciente. Uma opção seria a realização da cintilografia de ventilação/perfusão (V/Q); porém em virtude da instabilidade clínica da paciente, a propedêutica mais adequada seria a partir da confirmação da trombose venosa profunda em membro inferior direito.
Resposta correta.
A causa mais provável do desconforto respiratório é Tromboembolismo pulmonar (TEP)/embolia pulmonar (EP). A confirmação deve ser feita a partir de ultrassonografia doppler venosa de membro inferior direito. Tem-se uma paciente com antecedente de SAF evoluindo com quadro sugestivo de infecção aguda de provável etiologia viral. Há indícios claros de acometimento vascular difuso (livedo reticular [pele], lesão renal aguda [com aumento de escórias nitrogenadas, piúria, hematúria, proteinúria e oligúria] e anemia hemolítica [anemia associada ao aumento de bilirrubina indireta e aumento de DHL]). Ela veio à urgência por quadro de dispneia e dor torácica ventilatório-dependente de início súbito, somando a isso o achado de edema assimétrico em membro inferior, que torna o diagnóstico de TEP altamente provável. Embora o fluxo habitual para confirmação do TEP seja a partir da realização da angiotomografia de tórax com contraste, ela se faz contraindicada no momento em virtude da lesão renal da paciente. Uma opção seria a realização da cintilografia de ventilação/perfusão (V/Q); porém em virtude da instabilidade clínica da paciente, a propedêutica mais adequada seria a partir da confirmação da trombose venosa profunda em membro inferior direito.
A causa mais provável do desconforto respiratório é Tromboembolismo pulmonar (TEP)/embolia pulmonar (EP). A confirmação deve ser feita a partir de ultrassonografia doppler venosa de membro inferior direito. Tem-se uma paciente com antecedente de SAF evoluindo com quadro sugestivo de infecção aguda de provável etiologia viral. Há indícios claros de acometimento vascular difuso (livedo reticular [pele], lesão renal aguda [com aumento de escórias nitrogenadas, piúria, hematúria, proteinúria e oligúria] e anemia hemolítica [anemia associada ao aumento de bilirrubina indireta e aumento de DHL]). Ela veio à urgência por quadro de dispneia e dor torácica ventilatório-dependente de início súbito, somando a isso o achado de edema assimétrico em membro inferior, que torna o diagnóstico de TEP altamente provável. Embora o fluxo habitual para confirmação do TEP seja a partir da realização da angiotomografia de tórax com contraste, ela se faz contraindicada no momento em virtude da lesão renal da paciente. Uma opção seria a realização da cintilografia de ventilação/perfusão (V/Q); porém em virtude da instabilidade clínica da paciente, a propedêutica mais adequada seria a partir da confirmação da trombose venosa profunda em membro inferior direito.
19. Qual a provável etiologia do rebaixamento de nível de consciência e da crise convulsiva da paciente do caso clínico?
Confira aqui a resposta
A provável etiologia é AVE ou tromboembolismo de SNC. A paciente está evoluindo com um quadro de tempestade trombótica, já manifestando diversas formas diferentes de acometimento vascular isquêmico; assim, a causa mais provável para a alteração neurológica em questão é também vascular isquêmica.
Resposta correta.
A provável etiologia é AVE ou tromboembolismo de SNC. A paciente está evoluindo com um quadro de tempestade trombótica, já manifestando diversas formas diferentes de acometimento vascular isquêmico; assim, a causa mais provável para a alteração neurológica em questão é também vascular isquêmica.
A provável etiologia é AVE ou tromboembolismo de SNC. A paciente está evoluindo com um quadro de tempestade trombótica, já manifestando diversas formas diferentes de acometimento vascular isquêmico; assim, a causa mais provável para a alteração neurológica em questão é também vascular isquêmica.
20. Qual o provável diagnóstico sindrômico da paciente do caso clínico e qual o esquema terapêutico apropriado nesse caso?
Confira aqui a resposta
O provável diagnóstico sindrômico é SAFC, e o esquema terapêutico apropriado deve ser anticoagulação em dose plena ou heparina ou heparina não fracionada + corticoterapia ou corticoide ou metilprednisolona ou dexametasona + plasmaférese ou TPT ou imunoglobulina humana intravenosa ou imunoglobulina. A paciente apresentou seis acometimentos vasculares isquêmicos iniciados em menos de uma semana (SNC, pele, pulmonar, renal, vascular periférico e anemia hemolítica), e, somado a isso, apresentou diagnóstico prévio de SAF, havendo, então, positividade de aFP. Embora não apresente histopatológico confirmando fenômeno vasoclusivo, como é um quadro agudo, e o índice de suspeição diagnóstica é alto, deve-se proceder o tratamento mesmo sem a confirmação patológica, e o tratamento indicado é a partir da terapia tríplice, que associa corticoide em doses altas com anticoagulante e plasmaférese ou imunoglobulina.
Resposta correta.
O provável diagnóstico sindrômico é SAFC, e o esquema terapêutico apropriado deve ser anticoagulação em dose plena ou heparina ou heparina não fracionada + corticoterapia ou corticoide ou metilprednisolona ou dexametasona + plasmaférese ou TPT ou imunoglobulina humana intravenosa ou imunoglobulina. A paciente apresentou seis acometimentos vasculares isquêmicos iniciados em menos de uma semana (SNC, pele, pulmonar, renal, vascular periférico e anemia hemolítica), e, somado a isso, apresentou diagnóstico prévio de SAF, havendo, então, positividade de aFP. Embora não apresente histopatológico confirmando fenômeno vasoclusivo, como é um quadro agudo, e o índice de suspeição diagnóstica é alto, deve-se proceder o tratamento mesmo sem a confirmação patológica, e o tratamento indicado é a partir da terapia tríplice, que associa corticoide em doses altas com anticoagulante e plasmaférese ou imunoglobulina.
O provável diagnóstico sindrômico é SAFC, e o esquema terapêutico apropriado deve ser anticoagulação em dose plena ou heparina ou heparina não fracionada + corticoterapia ou corticoide ou metilprednisolona ou dexametasona + plasmaférese ou TPT ou imunoglobulina humana intravenosa ou imunoglobulina. A paciente apresentou seis acometimentos vasculares isquêmicos iniciados em menos de uma semana (SNC, pele, pulmonar, renal, vascular periférico e anemia hemolítica), e, somado a isso, apresentou diagnóstico prévio de SAF, havendo, então, positividade de aFP. Embora não apresente histopatológico confirmando fenômeno vasoclusivo, como é um quadro agudo, e o índice de suspeição diagnóstica é alto, deve-se proceder o tratamento mesmo sem a confirmação patológica, e o tratamento indicado é a partir da terapia tríplice, que associa corticoide em doses altas com anticoagulante e plasmaférese ou imunoglobulina.
Conclusão
A SAFC é uma condição rara e de alta mortalidade; porém é de grande importância que o médico (especialmente o profissional da emergência ou da unidade de terapia intensiva) tenha conhecimento sobre essa condição, otimizando o índice de suspeição e podendo ser instaurado o tratamento de forma mais precoce possível. O seu grande leque de manifestações clínicas, somado ao amplo diagnóstico diferencial, dificulta o diagnóstico.
Assim, recomenda-se que os pacientes portadores de SAFC sejam manejados em centros de referência, com experiência em doenças autoimunes e outras condições raras. Embora ainda haja a grande demanda por novos ensaios e estudos que esclareçam dúvidas que ainda existem no entendimento e tratamento dessa patologia, nos últimos anos, foi observada uma evolução significativa com ganho em redução de taxa de mortalidade.
Atividades: respostas
Comentário: A SAFC é uma condição raríssima, representando cerca de 1% de todos os pacientes com SAF. Ainda assim, faz-se necessário reconhecer essa patologia e ampliar os esforços para diagnóstico precoce e tratamento, uma vez que apresenta baixo prognóstico em termos de morbidade e mortalidade.
Comentário: O termo “tempestade trombótica” transmite a importância do fenômeno trombótico multissistêmico na patogênese dessa doença.
Comentário: Primeiramente, é necessário que haja a presença de ao menos um anticorpo implicando a SAF (aFP). É necessário que o anticorpo esteja presente em títulos moderados ou elevados, sendo o subtipo IgG de maior poder de confirmação em relação ao IgM. A ativação inflamatória constitui o segundo hit. Essa etapa exige um fator precipitante para o desenvolvimento da patologia, sendo esse fator uma característica marcante da síndrome. As infecções (virais ou bacterianas) e cirurgias recentes são fatores bem descritos na maioria dos casos de SAFC.
Comentário: A presença do fator precipitante é de grande importância na patogênese da SAFC. Entre diversos fatores, o mais relatado é a infecção, descrito em quase metade dos casos.
Comentário: As lesões de órgãos-alvo acontecem principalmente por fenômenos vasoclusivos; porém também há participação de SIRS, podendo causar SDRA, miocardite, encefalite, entre outros fenômenos. O tipo de lesão pulmonar mais comum não é a EP (presente em 25% dos casos), mas a SDRA, que ocorre em 37% dos casos.
Comentário: Como a SIRS faz parte da SAFC, algumas manifestações não tromboembólicas também são possíveis de serem vistas nessa síndrome. Dessa forma, a atividade inflamatória pode desencadear quadros de SDRA, encefalopatia, crises convulsivas e até miocardiopatia.
Comentário: O quadro de anemia no contexto de SAFC costuma se manifestar a partir de hemólise microangiopática; sendo assim, é esperado que haja VCM elevado (em virtude da reação medular com liberação de reticulócitos para circulação periférica), DHL elevado, hiperbilirrubinemia indireta e aumento de provas inflamatórias. A alternativa A descreve um paciente com provável anemia ferropriva; enquanto a alternativa B, embora apresente hiperbilirrubinemia, essa se dá às custas da fração direta; embora a ferritina seja uma prova inflamatória, a alternativa C não demonstra sinais de anemia aguda.
Comentário: Para o diagnóstico de SAFC, é necessário haver o acometimento de ao menos três órgãos, sistemas ou tecidos, além de ser necessário que as manifestações devem se apresentar em menos de uma semana; a presença do aFP deve ser em moderados ou altos títulos.
Comentário: A fisiopatologia da TIH envolve a produção de autoanticorpos direcionados ao PF4, causando um ataque imunológico contra as plaquetas, gerando, assim, plaquetopenia. Esse fenômeno ocorre em pacientes já expostos à heparina e são novamente expostos, em um período de quatro a 10 dias após a primoexposição. Por ser uma doença de cunho autoimune, em até um terço dos casos, há presença de aCL (especialmente a fração IgG), embora em baixos títulos. Assim, mesmo quando presente, o aCL associado ao anti-PF4 torna mais provável a hipótese de TIH em pacientes recentemente expostos à heparina.
Comentário: A HELLP ocorre em 0,6% das gestações e acomete principalmente arteríolas terminais da circulação hepática, causando AHM e elevação das transaminases. Clinicamente, SAFC e HELLP podem ser de difícil distinção, principalmente pela similaridade da lesão hepática e pelas manifestações hematológicas. Ainda, o desenvolvimento da síndrome HELLP pode ser um preditor de SAFC ao longo da vida. Um ponto que auxilia na diferenciação entre essas duas entidades é que os sinais da HELLP desaparecem após o parto, enquanto na SAFC esses sinais caracteristicamente iniciam poucos dias ou semanas após o parto.
Comentário: O aCL está associado a infecções sistêmicas no contexto da investigação do diagnóstico de SAF. Vassalo e colaboradores demonstraram que 70% dos pacientes com câncer apresentavam positividade de ao menos um aFP, com apenas 18% dos pacientes havendo manifestação tromboembólica (sem diferença estatística entre os pacientes positivos e negativos para aFP).
Comentário: A vasculite é originada a partir da inflamação e lesão de vasos de diferentes calibres, podendo haver acometimento micro ou macrovascular. Em virtude da associação de SAF com outras doenças autoimunes, em algumas situações, pode haver quadros de SAFC associados a vasculites, podendo até mesmo representar uma SAFC secundária.
Comentário: Apenas 1% dos pacientes portadores de SAF desenvolverá a forma catastrófica. É mais comum em pacientes do sexo feminino, por volta dos 40 anos de idade. Ainda que tenha havido uma queda na mortalidade em decorrência da evolução do diagnóstico e tratamento, ainda apresenta alta mortalidade, chegando próximo a 30%.
Comentário: A pulsoterapia, em geral, é prescrita com metilprednisona na dose que varia de 250 a 1.000mg, podendo durar de três a cinco dias, costumeiramente. A corticoterapia com prednisona é feita na dose de 1mg/kg/dia, enquanto a pulsoterapia não é feita com prednisona, mas metilprednisolona. O tratamento mais eficiente vigente é a terapia tríplice, que associa anticoagulante, corticoide e plasmaférese ou imunoglobulina.
Comentário: De forma geral, não se faz associação de imunoglobulina e plasmaférese; porém quando feito, recomenda-se que a IgIV seja iniciada apenas após a última sessão da plasmaférese, visto que esse procedimento retira as imunoglobulinas do plasma do paciente. Além disso, a terapia tríplice conta com corticoide, anticoagulante e plasmaférese ou IgIV. Embora apresente efeito trombogênico, os benefícios da IgIV suplantam esses riscos, que podem ser contornados ao se reduzir a vazão da infusão da medicação, não sendo contraindicação em casos de trombose (embora recomende-se administração com cautela).
Comentário: A SAFC é classificada como relapsante quando apresenta persistência de achados laboratoriais condizentes com AHM após 30 dias da aparente remissão clínica. A ciclofosfamida pode ser utilizada em casos refratários/relapsantes, embora a melhor evidência para uso desse fármaco seja para pacientes portadores de SAFC associada a LES. Embora sejam eventos raros, as SAFCs refratária e relapsante continuam a ser detectadas, sendo classificadas justamente por haver resistência ao tratamento com a terapia tríplice.
Comentário: Erkan e colaboradores demonstraram que, após sobreviver ao evento catastrófico, 60% dos pacientes estavam livres de tromboses, e 15% desenvolveram manifestações associadas à SAF ao longo dos próximos seis anos de seguimento.
RESPOSTA: A causa mais provável do desconforto respiratório é Tromboembolismo pulmonar (TEP)/embolia pulmonar (EP). A confirmação deve ser feita a partir de ultrassonografia doppler venosa de membro inferior direito. Tem-se uma paciente com antecedente de SAF evoluindo com quadro sugestivo de infecção aguda de provável etiologia viral. Há indícios claros de acometimento vascular difuso (livedo reticular [pele], lesão renal aguda [com aumento de escórias nitrogenadas, piúria, hematúria, proteinúria e oligúria] e anemia hemolítica [anemia associada ao aumento de bilirrubina indireta e aumento de DHL]). Ela veio à urgência por quadro de dispneia e dor torácica ventilatório-dependente de início súbito, somando a isso o achado de edema assimétrico em membro inferior, que torna o diagnóstico de TEP altamente provável. Embora o fluxo habitual para confirmação do TEP seja a partir da realização da angiotomografia de tórax com contraste, ela se faz contraindicada no momento em virtude da lesão renal da paciente. Uma opção seria a realização da cintilografia de ventilação/perfusão (V/Q); porém em virtude da instabilidade clínica da paciente, a propedêutica mais adequada seria a partir da confirmação da trombose venosa profunda em membro inferior direito.
RESPOSTA: A provável etiologia é AVE ou tromboembolismo de SNC. A paciente está evoluindo com um quadro de tempestade trombótica, já manifestando diversas formas diferentes de acometimento vascular isquêmico; assim, a causa mais provável para a alteração neurológica em questão é também vascular isquêmica.
RESPOSTA: O provável diagnóstico sindrômico é SAFC, e o esquema terapêutico apropriado deve ser anticoagulação em dose plena ou heparina ou heparina não fracionada + corticoterapia ou corticoide ou metilprednisolona ou dexametasona + plasmaférese ou TPT ou imunoglobulina humana intravenosa ou imunoglobulina. A paciente apresentou seis acometimentos vasculares isquêmicos iniciados em menos de uma semana (SNC, pele, pulmonar, renal, vascular periférico e anemia hemolítica), e, somado a isso, apresentou diagnóstico prévio de SAF, havendo, então, positividade de aFP. Embora não apresente histopatológico confirmando fenômeno vasoclusivo, como é um quadro agudo, e o índice de suspeição diagnóstica é alto, deve-se proceder o tratamento mesmo sem a confirmação patológica, e o tratamento indicado é a partir da terapia tríplice, que associa corticoide em doses altas com anticoagulante e plasmaférese ou imunoglobulina.
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Autores
THIAGO DE OLIVEIRA SILVA // Graduado em Medicina pela Universidade de Pernambuco (UPE). Especialista em Clínica Médica pelo Hospital Barão de Lucena (HBL), pelo Real Hospital Português da Beneficência em Pernambuco (RHP) e pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica/Associação Médica Brasileira (SBCM/AMB). Pós-Graduado em Cuidados Paliativos pela UPE. Preceptor na Residência de Clínica Médica do RHP.
LAURINDO FERREIRA DA ROCA JUNIOR // Graduado em Medicina pela Universidade de Pernambuco (UPE). Especialista em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Professor Alberto Antunes da Universidade Federal de Alagoas (HUPAA-UFAL). Especialista em Reumatologia pelo Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE) e pela Sociedade Brasileira de Reumatologia/Associação Médica Brasileira (SBR/AMB). Mestre e Doutor em Inovação Terapêutica pela UFPE. Professor-adjunto Departamento de Medicina Clínica da UFPE.
Como citar a versão impressa deste documento
Silva TO, Roca Junior LF. Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo catastrófica. In: Sociedade Brasileira de Clínica Médica; Associação Brasileira de Medicina de Urgência e Emergência; Lopes AC, Tallo FS, Lopes RD, Vendrame LS, organizadores. PROURGEM Programa de Atualização em Medicina de Urgência e Emergência: Ciclo 16. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2023. p. 105–38. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-976-4.C0004