Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- indicar o papel do óxido nítrico (NO) na adaptação cardiovascular ao nascimento;
- reconhecer a fisiologia da hipertensão pulmonar persistente neonatal (HPPN);
- identificar as repercussões cardiovasculares da hipertensão pulmonar (HP);
- diferenciar a insuficiência respiratória hipoxêmica (IRH) da HP como causa da hipoxemia no recém-nascido pré-termo (RNPT);
- reconhecer as indicações atuais do tratamento com óxido nítrico inalatório (NOi) em pré-termo;
- instituir os cuidados necessários para minimizar os riscos de efeitos adversos do uso do NOi.
Esquema conceitual
Introdução
O NO é uma molécula de sinalização celular com vários efeitos biológicos e papel de destaque na regulação do tônus vascular pulmonar. É produzido e liberado pelas células endoteliais, que recobrem todo o sistema vascular, atuando nas células musculares lisas adjacentes e causando o seu relaxamento e vasodilatação. A ação seletiva do NO nos vasos pulmonares, quando administrado por via inalatória, relaciona-se à propriedade do gás em difundir-se facilmente dos alvéolos para as células musculares lisas, com consequências sistêmicas mínimas devidas à sua meia-vida ultracurta (2 a 6 segundos) pela imediata inativação quando em contato com o sangue por meio da ligação com a hemoglobina, formando a metemoglobina (MetHb).1
O NO tem sido amplamente estudado no período neonatal por sua capacidade de influenciar o tônus vascular pulmonar após o nascimento, sendo um dos principais mediadores responsáveis pela redução da resistência vascular pulmonar (RVP) durante a fase de adaptação cardiorrespiratória.2
Estudos em modelos animais de HP revelaram que a administração de NOi causa vasodilatação pulmonar potente e seletiva,3 sendo potencialmente útil no tratamento de recém-nascidos (RNs) que apresentam HP. Numerosos estudos controlados seguiram-se, demonstrando que o NOi melhora a oxigenação e diminui a necessidade de terapia de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) em RNs a termo e pré-termo tardios com IRH associada a HP. Esses achados foram confirmados por uma revisão sistemática.4
Em RN com idade gestacional (IG) acima de 34 semanas e IRH associada ou não a evidência ecocardiográfica de HP, o tratamento com NOi, além de melhorar a oxigenação, reduziu a incidência do desfecho combinado de morte ou necessidade de ECMO. Ressalta-se que essa redução se deveu ao menor uso de ECMO, não alterando a mortalidade. Até o momento, o NOi é o único vasodilatador pulmonar aprovado pela Food and Drug Administration dos Estados Unidos da América (EUA) para uso em RN com mais de 34 semanas de gestação com IRH associada a evidências clínicas ou ecocardiográficas de HP. Desde a aprovação, o uso de NOi levou a uma redução sustentada na utilização de ECMO sem efeitos adversos graves identificados no acompanhamento de longo prazo.5,6
Além da atividade vasomotora, dados experimentais têm mostrado que o NO apresenta propriedades anti-inflamatórias, antioxidantes e pró-angiogênicas, com potencial para estimular a alveolização e o crescimento vascular após nascimento prematuro.7
Baseada nessas informações, uma série de ensaios clínicos investigou os benefícios do NOi em bebês pré-termo, visando a reduzir a lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica e consequentemente a displasia broncopulmonar (DBP). Além disso, os estudos exploraram se os benefícios do NOi no controle da HP observados em RNs acima de 34 semanas poderiam ser estendidos para outras populações, como os pré-termo extremos. No entanto, os resultados em reduzir a morbidade e a mortalidade em RNPTs com insuficiência respiratória foram inconsistentes e controversos, e nenhum consenso foi alcançado para recomendar o uso de NOi como uma terapia de resgate precoce em bebês pré-termo abaixo de 34 semanas de gestação.8–10
Apesar de as evidências não revelarem benefícios claros do tratamento com NOi em bebês menores que 34 semanas, nos últimos anos, observa-se um uso crescente nessa população. Estima-se que, entre os neonatos que recebem tratamento com NOi nas unidades de terapia intensiva neonatal (UTINs) nos EUA, metade são pré-termo com menos de 34 semanas,11 sendo os RNPTs abaixo de 27 semanas de IG a coorte com maior percentual de utilização.12 A razão para o uso predominante off-label, continuado e progressivo de NOi nessa população, apesar da força das evidências contra o seu uso, não é clara.13
É possível que, diante de um bebê pré-termo e gravemente hipóxico, a abordagem baseada em fisiologia apoiada na experiência clínica pessoal prevaleça sobre a abordagem baseada em evidências de eficácia apoiada em estudos controlados. Dessa forma, o neonatologista, por instinto, pela necessidade de fornecer cuidados centrados no paciente, pode indicar o tratamento com NOi para tentar, a todo custo, normalizar a fisiologia, ou seja, corrigir a hipoxemia grave.14,15
Neste capítulo, serão discutidas as evidências, as controvérsias, as recomendações e as práticas atuais do uso de NOi em neonatos pré-termo.