Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- explicar a importância do manejo adequado da dor e do estresse no período neonatal;
- descrever os possíveis riscos do uso inadequado de opioides no manejo da dor do recém-nascido (RN) e o conhecimento disponível em literatura sobre eles;
- definir estratégias para evitar o uso insuficiente ou excessivo de opioides em uma unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN).
Esquema conceitual
Introdução
Desde os primeiros estudos realizados por Anand e colaboradores em 1987 e 1992, sabe-se que a resposta à dor e ao estresse no RN existe até mesmo no menor dos pré-termo e, em fases precoces da vida, pode alterar o limiar destes sintomas no futuro; analgesia com os opioides, como o fentanil, estudado pelos autores, parece trazer bons resultados e, em pós-operatórios, melhora a recuperação.1
Estudos recentes têm relacionado a experiência em UTIN, onde um número expressivo de procedimentos e eventos causam dor e estresse diariamente aos pacientes, a quadros de dor crônica e alterações cognitivas e comportamentais importantes.2,3 O mecanismo envolvido relaciona-se a alterações do desenvolvimento do trato corticoespinal e à substância branca com redução do volume do tálamo somatossensorial, mudando córtex, sistema límbico e núcleos da base; tudo isso persiste em idade escolar, segundo estudo recente realizado com imagens de ressonância magnética.4
Por um lado, não há mais dúvidas em relação à necessidade do manejo da dor no período neonatal.1,5 Por outro, devido ao aumento da sobrevivência de RNs em condições de saúde cada vez mais complexas, observa-se o uso muitas vezes prolongado e em doses altas dessas medicações com efeitos a longo prazo ainda pouco conhecidos, o que preocupa os profissionais que atuam em UTINs.5
Há poucos estudos conclusivos a esse respeito;5,6 a avaliação das repercussões do uso de opioides por longos períodos ou mesmo altas doses na população pediátrica é desafiadora; essas medicações são utilizadas em bebês pré-termo e/ou que passaram por intervenções cirúrgicas, ou com intercorrências clínicas complexas que, por si só, podem ser responsáveis por problemas futuros, dificultando a análise dos efeitos a médio e longo prazos dos opioides.3
Outra situação em que há necessidade de uso de opioides, pouco frequente na realidade brasileira, principalmente se comparado aos Estados Unidos, porém ainda assim relevante, é para RNs de mães usuárias crônicas de opioide, seja como fármaco de abuso ou por necessidade clínica. Os efeitos da exposição perinatal a essas medicações precisam e estão sendo estudados, ainda sem conclusões definitivas.7
Sabe-se que todos os profissionais que atuam no cuidado desses pacientes devem propiciar condições para diminuir o uso de medicamentos,5,6 uma vez que há medidas não farmacológicas disponíveis, eficazes como tratamento único ou em conjunto com prescrições de analgésicos para dor de qualquer intensidade, e em especial porque várias dessas medicações são com frequência prescritas de maneira off-label (sem liberação oficial), possuem ação em sistema nervoso central (SNC) e são responsáveis por modificações estruturais e funcionais.3,8