- Introdução
A medicina baseada em evidências (MBEmedicina baseada em evidências) consiste em práticas que norteiam as decisões diagnósticas e terapêuticas, fundamentando-se em evidências científicas rigorosas e atuais.1
A MBEmedicina baseada em evidências caracteriza-se pelo uso consciente, explícito e criterioso das melhores e das mais recentes evidências científicas destinadas a alicerçar processos de tomadas de decisão para o cuidado de pacientes.1 Propõe incrementar perícia e julgamento clínico em processos diagnósticos, prognósticos e de tratamento, levando em consideração a situação, os direitos e as preferências individuais dos pacientes.2
A utilização de dados oriundos de ensaios clínicos, revisões sistemáticas e metanálises auxilia a prática clínica diária em uma tentativa de uniformizar o conhecimento, minimizando a subjetividade na decisão clínica.1
A prática da MBEmedicina baseada em evidências busca integrar a experiência clínica individual com as melhores evidências clínicas disponíveis oriundas de pesquisas sistematizadas (de acurácia e precisão de testes diagnósticos, de marcadores prognósticos, de eficácia e segurança terapêutica e de sistemas preventivos e de reabilitação).2
A sistemática proposta pela MBEmedicina baseada em evidências objetiva a reprodutibilidade da condução clínica norteada por princípios científicos, sem ignorar os aspectos individuais e as características inerentes ao quadro clínico do paciente.3
A MBEmedicina baseada em evidências fecha a lacuna entre pesquisa e prática ao integrar os avanços científicos, principalmente da epidemiologia clínica e da informática médica, nas atividades clínicas.3
Depender apenas da experiência clínica individual ou somente das melhores evidências clínicas disponíveis em pesquisas não basta para a prática da MBEmedicina baseada em evidências. A experiência clínica individual, sozinha, pode, rapidamente, tornar-se ultrapassada, e as melhores evidências clínicas disponíveis em pesquisas, isoladamente, podem ser inaplicáveis ou inapropriadas a determinados pacientes. Assim, a prática da MBEmedicina baseada em evidências é um processo de aprendizagem contínuo e autodirigido.2
Tradicionalmente, a MBEmedicina baseada em evidências contempla cinco passos para um bom cuidado e controle clínico:3,4
- formular, para cada problema clínico, uma pergunta que possa ser respondida;
- procurar, na literatura médica e em outras fontes, a informação pertinente à pergunta elaborada (melhor evidência possível);
- avaliar a validade (proximidade da verdade), a utilidade (relevância para o problema) e a aplicabilidade da evidência identificada;
- lidar com o paciente da maneira mais adequada (aplicação dos resultados das evidências na prática);
- avaliar o próprio desempenho.
O conceito da MBEmedicina baseada em evidências aplicado ao campo da psiquiatria originou a prática da psiquiatria baseada em evidências (PBEpsiquiatria baseada em evidências).5,6 Contudo, o que constitui, de fato, uma adequada evidência psiquiátrica é algo incisivamente questionado. Em geral, os pacientes que participam de pesquisas em psiquiatria não apresentam um único transtorno, mas sim uma multiplicidade deles.7
O diagnóstico de transtornos psiquiátricos é feito segundo categorias de classificação que sugerem descrição de síndromes clínicas que apresentam uma listagem mínima de critérios a serem preenchidos. Nas pesquisas em psiquiatria, não há uma homogeneidade de grupos (similares em diagnóstico, em gravidade da doença e em características demográficas) nem de prognósticos comuns a serem considerados, mas sim uma tentativa de aproximação dessas condições.
Estudos de agentes farmacêuticos em psiquiatria, mesmo em ensaios clínicos randomizados (ECRensaios clínicos randomizados), costumam durar curtos períodos (algumas semanas), apesar de os pacientes tenderem a fazer uso desses medicamentos durante longos períodos (muitos anos). Essas questões acarretam, para a pesquisa, uma série de vieses que constituem desafios para a aplicação da MBEmedicina baseada em evidências na psiquiatria.7
A utilização, em psiquiatria, de dados oriundos de ECRensaios clínicos randomizados é questionada quanto à sua aplicabilidade na prática clínica, enquanto o emprego de ensaios pragmáticos ou de outros desenhos de estudo de evidência hierárquica mais baixa é criticado por apresentar dados menos válidos, segundo as propostas da MBEmedicina baseada em evidências. Há, pois, uma discussão entre considerar estudos que seguem critérios e orientações de evidência diferentes: os de eficácia e os de efetividade. Do mesmo modo, estudos de métodos alternativos, como os qualitativos, não são contemplados na hierarquia de estudos vislumbrados pela MBEmedicina baseada em evidências.7
Outro relevante aspecto refere-se à subjetividade intrínseca à atuação psiquiátrica, um desafio para a aplicação prática da PBEpsiquiatria baseada em evidências. A despeito da ampla utilização de instrumentos validados na entrevista psiquiátrica, a avaliação diagnóstica e a condução terapêutica caracterizam-se por abordagens de natureza variável, com práticas que diferem entre psiquiatras. Esse mesmo fenômeno é observado em outras especialidades médicas, entretanto, em psiquiatria, acentua-se, em razão das múltiplas apresentações e variações clínicas entre indivíduos e inerentes às desordens psíquicas, como já mencionado.6
Embora a padronização da abordagem seja um desafio na prática clínica psiquiátrica, a proposta da análise criteriosa da literatura científica e de sua qualidade metodológica, um dos fundamentos da PBEpsiquiatria baseada em evidências para orientação da investigação diagnóstica e planejamento terapêutico, corrobora a adoção de práticas mais consistentes e sistemáticas.8 A aplicação prática desses princípios requer do psiquiatra atualização contínua e análise substancial dos consensos provenientes das sociedades especializadas, ensaios clínicos, revisões sistemáticas e metanálises, de elevada qualidade científica, adequando as condutas a cada indivíduo avaliado, considerando suas peculiaridades metabólicas, psíquicas e socioeconômicas.
A PBEpsiquiatria baseada em evidências propõe um aprimoramento da atuação clínica psiquiátrica, preservando seus tradicionais princípios, respeitando a experiência clínica e incorporando novas práticas que, combinadas, contribuem para uma abordagem mais sistemática e, possivelmente, mais eficaz.
- Objetivos
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de:
- reconhecer o conceito de MBEmedicina baseada em evidências e a definição de PBEpsiquiatria baseada em evidências;
- identificar os desafios da aplicabilidade da PBEpsiquiatria baseada em evidências na prática clínica psiquiátrica;
- reconhecer a importância dos roteiros de entrevista, das escalas e dos instrumentos diagnósticos;
- identificar a literatura científica mais relevante;
- indicar exemplos de ECRensaios clínicos randomizadoss que subsidiam a abordagem terapêutica.
- Esquema conceitual
