Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- expor o panorama atual dos estudos em efeitos negativos (ENs) em psicoterapia;
- definir ENs;
- reconhecer a importância da identificação e da avaliação de ENs;
- problematizar os desafios referentes ao estudo de ENs;
- apontar questões referentes à prevenção de ENs na prática clínica.
Esquema conceitual
Introdução
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é uma prática psicológica que tem base em evidências (PPBE). Essa abordagem psicoterapêutica busca atender o pressuposto da tomada de decisão clínica fundamentada na melhor evidência disponível para o cuidado com o paciente, levando em consideração suas características e preferências, além da expertise clínica do terapeuta.1
A segurança é um dos fatores a serem investigados em uma PPBE, e diz respeito aos efeitos confiáveis que dificultam ou impossibilitam a ocorrência de efeitos indesejados (EIs) ou ENs para o paciente.1 As pesquisas sobre intervenções psicoterapêuticas podem, muitas vezes, não considerar a verificação de sua segurança.2 Porém, embora majoritariamente as pesquisas no campo de PPBE foquem na investigação de evidências de eficácia, efetividade e eficiência de intervenções psicoterapêuticas, também tem-se dado importância aos estudos que investigam os possíveis ENs gerados por psicoterapias.3
Em 1966, foi publicado o artigo Some Implications of Psychotherapy Research for Therapeutic Practice, de autoria de Allen Bergin.4 Tal publicação destacou a possibilidade de algumas intervenções psicoterápicas não funcionarem e trazerem danos àqueles submetidos a elas. Assim, seria provável observar possíveis prejuízos decorrentes de intervenções terapêuticas, chamados pelo autor de efeitos deletérios.5
Lilienfeld listou algumas psicoterapias que são potencialmente prejudiciais, destacando que é provável que os danos sejam multidimensionais, e não apenas restritos à deterioração dos sintomas-alvo. O autor sugere três critérios para caracterizar tratamentos psicológicos potencialmente nocivos:6 1) os efeitos psicológicos ou físicos são prejudiciais em pacientes ou outros (com a ressalva de que tratamentos ineficazes, mas inócuos, podem produzir danos, indiretamente, como perda de tempo e de energia e esforço na busca de intervenções que não são benéficas); 2) os efeitos nocivos são duradouros e não refletem meramente uma exacerbação em curto prazo dos sintomas durante o tratamento; 3) os efeitos nocivos foram replicados por equipes de investigação independentes.
Lilienfeld também agrupou em dois níveis amplos a força da evidência de efeitos nocivos:6 1) aqueles que provavelmente causam danos em alguns pacientes; 2) aqueles que possivelmente causam danos em alguns pacientes.
Para a distinção desses dois níveis, são considerados os seguintes fatores: validade interna dos estudos; replicação de descobertas por investigadores independentes; aparência de novos sintomas após a introdução da psicoterapia.
Alguns critérios das guidelines para a prática clínica da Associação Americana de Psicologia (APA), como o critério cinco (especificar os desfechos que a intervenção busca produzir) e o critério oito (a avaliação da intervenção deve considerar não apenas os desfechos positivos, mas também os negativos) abarcam a relevância da investigação de ocorrência de danos como efeitos de intervenções psicoterapêuticas.7
Estima-se que a taxa de EIs em psicoterapia possa variar de 3 a 15%.8 A literatura atual ainda não fornece dados precisos em relação à taxa e ao tipo de ENs específicos para as diversas abordagens de psicoterapia. Crawford e colaboradores9 verificaram que 4% de ENs foram reportados, por meio de autorrelato, por pacientes que se submeteram à TCC.