Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• identificar dados clínicos e laboratoriais que diferenciam os quadros de puberdade atrasada de atraso constitucional do crescimento e da puberdade;
• iniciar a investigação etiológica e conhecer as modalidades terapêuticas dentre os casos de puberdade patológica;
• encaminhar o paciente de modo adequado ao especialista para confirmar o diagnóstico e avaliar a necessidade de tratamento.

Esquema conceitual

Introdução

A puberdade é o período de transição física, hormonal e psicológica entre a infância e a vida adulta, com aceleração linear do crescimento e da aquisição da função reprodutiva. É um processo complexo e multifatorial (fatores genéticos, metabólicos, ambientais, étnicos, geográficos e econômicos) que resulta da reativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal (HHG) a partir da secreção do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH).^1,2

Portanto, para o efetivo início puberal, é necessária a secreção pulsátil de GnRH pelo hipotálamo, que estimula a secreção em pulsos das gonadotrofinas, como o hormônio luteinizante (LH) e o hormônio folículo estimulante (FSH) pela hipófise anterior. As gonadotrofinas estimulam as gônadas na secreção pulsátil dos esteroides gonadais testosterona produzida pelos testículos e estradiol produzido pelos ovários que inibem tanto o hipotálamo quanto a hipófise anterior. Esse processo denomina-se gonadarca.^1,2

A gonadarca geralmente é precedida pela adrenarca, processo dependente de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), responsável pela secreção de andrógenos como de-hidroepiandrosterona (DHEA) e sulfato de de-hidroepiandrosterona (SDHEA) pela zona reticular das adrenais.³

A adrenarca caracteriza-se clinicamente por odor axilar, presença de pelos pubianos e axilares e oleosidade da pele. Na gonadarca, a manifestação clínica inicial nas meninas é a telarca; nos meninos, é o aumento dos testículos bilateralmente.³

Quando se avalia a puberdade, é fundamental conhecer a cronologia e o estadiamento dessa fase. Em mais de 90% das meninas normais, o primeiro sinal clínico da puberdade é o aparecimento das mamas, seguido dos pelos pubianos e culminando com a primeira menstruação. O estirão de crescimento é um evento da primeira metade da puberdade.^4,5

Praticamente todos os meninos iniciam a puberdade pelo aumento do volume testicular (≥4mL ou 4cm³ de volume ou ≥2,5cm no maior eixo), seguido do aumento peniano e do aparecimento dos pelos pubianos de forma quase concomitante, culminando com o aparecimento dos pelos faciais. O estirão de crescimento é um evento da segunda metade da puberdade.^5,6 A mudança da voz e a primeira espermarca são eventos do meio da puberdade masculina. Em geral, a puberdade, tanto feminina quanto masculina, dura de dois a três anos, e a mudança de um estádio para outro dura em média de seis a nove meses.^4–6

Estudos populacionais realizados em diversos países, incluindo o Brasil, no meio para o final do século XX, sugerem o limite de normalidade para o início puberal entre 8 e 13 anos de idade para as meninas e entre 9 e 14 anos de idade para os meninos.⁵

A idade definida como normal para o início da puberdade baseia-se em de 94 a 95% da população ou 2 desvios-padrão (DP) abaixo e acima da idade média do início da puberdade em indivíduos normais. Portanto, existem cerca de 2,5 a 3% de meninas e de 2,5 a 3% de meninos normais que iniciam a puberdade abaixo dos 8 ou 9 anos de idade, respectivamente, e cerca de 2,5 a 3% de meninas e de 2,5 a 3% de meninos normais que iniciam a puberdade após os 13 ou 14 anos, respectivamente.

A puberdade atrasada não apresenta uma preferência por sexo nem por raça. Para o diagnóstico da puberdade atrasada, não se deve usar o critério idade cronológica de forma isolada, e é muito importante avaliar outros aspectos do desenvolvimento, como o padrão de crescimento antes da idade de puberdade (antes dos 10 anos de idade), o histórico de doenças crônicas, o uso de medicamentos, a prática de atividade física, a presença de alterações na genitália ao nascimento, os dismorfismos, o olfato e o desenvolvimento neuromotor, entre outros.⁷

Menino, 15 anos de idade, natural e procedente de Campinas/SP, avaliado por baixa estatura. Segundo os pais, a estatura do menino começou a ficar diferente da dos colegas de classe a partir dos seus 11 anos de idade. Aos 10 anos, iniciou odor axilar e aos 11 anos começou a apresentar pelos axilares e pubianos. Nega aumento peniano, mudança da voz ou ereções.

O menino, fruto de gestação planejada, desejada e sem intercorrências, nasceu de parto normal a termo, com escore de Capurro de 37s6d, peso de 2.900g, comprimento de 49cm e perímetro cefálico de 33cm. Apgar 9 e 10.

O menino permaneceu dois dias internado na maternidade sem intercorrências (o pai sempre achou que o filho tinha um pênis pequeno, o que nunca foi investigado ou considerado anormal pelo pediatra), recebeu aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de idade e passou por introdução gradual de todos os alimentos. Tem alimentação balanceada e equilibrada, pratica exercícios físicos 3x/semana durante cerca de 60 minutos cada vez, e o seu desenvolvimento neuromotor é normal. O paciente está com a vacinação em dia.

Os pais do paciente, filho único, são saudáveis e jovens. Sem antecedentes familiares. A mãe teve menarca aos 13 anos de idade. O pai trabalha como vendedor em shopping center e a mãe é balconista em farmácia. A mãe tem 164cm de estatura e o pai tem 173cm.

O exame físico (Figura 1) indicou:

• peso: 44kg (z escore −1,49 DP);
• estatura = 150cm (z escore −2,40 DP);
• frequência cardíaca (FC): 72bpm;
• frequência respiratória (FR): 20mrm;
• pressão arterial (PA): 100x60mmHg;
• bom estado geral, corado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril, boa perfusão periférica.

Todos os demais aparelhos estavam normais. M1 (ausência de tecido glandular mamário), P3 (pelos encaracolados, grossos e escuros em base do pênis em média quantidade), pelos axilares discretos, odor axilar, pênis com 5,0cm de comprimento (medido esticado — bem abaixo do P10),⁸ testículos na bolsa escrotal com 2mL cada.

Menina, 14 anos de idade, natural e procedente de Campinas/SP, avaliada por amenorreia primária. Segundo a mãe, a filha nunca menstruou e não desenvolveu mamas, apesar de o aparecimento de pelos pubianos ter se iniciado aos 12 anos de idade, junto com odor e pelos axilares e acne facial discreta.

A menina, fruto de gestação planejada, desejada e sem intercorrências, nasceu de parto normal a termo, com escore de Capurro 38s3d, peso de 3.200g, comprimento de 50cm e perímetro cefálico de 33cm, com Apgar 9 e 10. A menina permaneceu dois dias internada na maternidade sem intercorrências.

A paciente recebeu aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de idade e fez introdução gradual de todos os alimentos, tem uma alimentação balanceada e equilibrada, pratica exercícios físicos 3x/semana durante cerca de 60 minutos cada vez, e tem desenvolvimento neuromotor normal. A vacinação da paciente está em dia.

Os pais da paciente, filha única, são saudáveis e jovens. Sem antecedentes familiares. A mãe teve menarca aos 15 anos de idade. O pai trabalha como pedreiro e a mãe é do lar. A mãe tem 164cm de estatura e o pai tem 174cm.

O exame físico (Figura 2) da paciente evidenciou:

• peso: 33kg (z escore −2,71 DP);
• estatura: 143cm (z escore −2,66 DP);
• FC: 68bpm;
• FR: 16mrm;
• PA: 90x60mmHg;
• bom estado geral, corado, hidratada, anictérica, acianótica, afebril, boa perfusão periférica.

Todos os demais aparelhos estavam normais. M2 (presença de tecido glandular bilateral subareolar com 1,0cm de diâmetro), P3 (pelos encaracolados, grossos e escuros na vulva e na região suprapúbica em média quantidade), pelos axilares presentes, odor axilar presente, acne discreta.