Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• identificar a urticária e a presença ou não de angioedema associado;
• realizar uma anamnese completa;
• diferenciar urticária aguda e crônica;
• definir os principais desencadeantes de urticária;
• estabelecer os princípios da investigação laboratorial e tratamento;
• explorar os possíveis diagnósticos diferenciais de urticária, incluindo anafilaxia;
• iniciar tratamento medicamentoso da urticária;
• avaliar a necessidade de mudanças no tratamento, de acordo com evolução clínica;
• orientar cuidados gerais com redução de fatores desencadeantes de urticária.

Esquema conceitual

Introdução

As urticárias representam uma das doenças de pele mais comuns em todas as faixas etárias, incluindo crianças e adolescentes, e podem afetar até 20 a 40% da população em algum momento da vida. Apesar de serem relacionadas na maioria dos casos a doenças alérgicas nos casos crônicos, apenas um percentual menor está relacionado ao mecanismo de imunoglobulina E (IgE) mediado.¹

As urticárias podem ser classificadas em agudas e crônicas, sendo as agudas mais comuns na faixa etária pediátrica, na maioria das vezes, autolimitadas e desencadeadas por processos virais. As urticárias agudas podem permanecer por até 6 semanas com variação de sua intensidade durante esse período. Somente após permanecerem por pelo menos 6 semanas, as lesões serão consideradas crônicas, e sua abordagem deve incluir a pesquisa de diferentes etiologias e o uso de tratamentos mais específicos.¹

Paciente do sexo masculino, de 2 anos e 4 meses de idade, chega ao pronto-socorro com queixa de lesões que iniciaram há 30 minutos. As lesões vêm se espalhando por todo o corpo, associadas à coceira importante e a inchaço nas orelhas.

Os pais referem que a criança iniciou há 6 dias um quadro de febre, associado à tosse e coriza, sendo avaliada pelo pediatra ambulatorialmente há 3 dias, quando foi prescrita amoxicilina para otite média aguda. Já se encontrava afebril há mais de 24 horas, sendo a última dose do antibiótico administrada há 6 horas.

Sobre os antecedentes pessoais, observa-se criança previamente hígida, sem internações anteriores. Os pais negam alergias conhecidas ou uso de medicação contínua.

Ao exame físico, a criança apresentava bom estado geral e estava corada, hidratada, afebril e eupneica. A ausculta cardíaca e pulmonar estava sem alterações, sem estridor ou desconforto respiratório. O abdome estava sem alterações. As extremidades estavam com boa perfusão periférica, os pulsos estavam cheios e o tempo de enchimento capilar era menor que 3 segundos. A pele apresentava lesões urticariformes difusas, especialmente em tronco e face, associadas a edema em orelha direita.

Os sinais vitais eram os seguintes:

• frequência cardíaca (FC) de 132bpm;
• frequência respiratória (FR) de 28ipm;
• pressão arterial (PA) de 80x62mmHg;
• saturação de oxigênio (SatO­₂) de 98% em ar ambiente.

Terapêutica do caso 1

A abordagem terapêutica em pronto-socorro se inicia com uma história rápida com o intuito de reconhecer as possíveis causas da urticária e os sinais de gravidade, bem como avaliar a possibilidade de anafilaxia. Iniciar por orientações gerais com redução ou exclusão de agentes desencadeantes ou fatores agravantes, tratamento de possíveis infecções e uso de anti-histamínicos, de preferência, os de segunda geração. A utilização de outras medicações é reservada para casos mais graves e crônicos, como será apresentado a seguir.

Objetivos do tratamento no caso 1

No caso clínico 1, são objetivos do tratamento da urticária aguda:

• afastar possibilidade de reação sistêmica grave/anafilaxia;
• identificar potenciais desencadeantes da urticária e eliminá-los, se possível;
• realizar tratamento direcionado ao alívio dos sintomas (diminuição das lesões e da coceira);
• tratar infecções subjacentes, quando possível.

Condutas no caso 1

Foi solicitado inicialmente acesso venoso, foram coletados exames séricos (hemograma, proteína C-reativa [PCR], hemocultura) e foi prescrita medicação intravenosa (difenidramina 1,25mg/kg e metilprednisolona 1mg/kg). O hemograma apresentava apenas neutrofilia discreta, sem bastonetes, e PCR de 20mg/dL.

Após 2 horas de observação, o paciente evoluiu com melhora das lesões e do prurido, recebendo alta hospitalar com prescrição de desloratadina* 1,25mg, 1x/dia, por 10 dias, e prednisolona* 1mg/kg/dia, por três dias. Além disso, foi orientada a troca do antibiótico de amoxicilina* para claritromicina, com hipótese de alergia ao antibiótico.

Acertos e erros no caso 1

Intervenção 1: acesso venoso periférico e medicação intravenosa (difenidramina e metilprednisolona)

Considerando a fisiopatologia da urticária e o papel central dos mastócitos e da histamina, os anti-histamínicos são a principal categoria de fármacos a ser utilizada.¹

Os anti-histamínicos de primeira geração penetram a barreira hematencefálica, ligando-se a receptores H1 no sistema nervoso central (SNC), interferindo nos efeitos neurotransmissores da histamina, levando a ações anticolinérgicas pronunciadas e sedação. Tais efeitos são mais pronunciados com prometazina, difenidramina, cetotifeno e clorfeniramina.¹

Considerando a indisponibilidade de anti-histamínicos de segunda geração em apresentação intravenosa e o rápido início de ação pela via oral,² não há necessidade de acesso venoso para medicação parenteral nos casos de urticária aguda, sendo o uso da via oral suficiente no pronto-socorro. Entretanto, não há anti-histamínico de segunda geração liberado em bula para pacientes menores de 6 meses de vida, restando apenas os de primeira geração.

Existem questionamentos em relação ao uso de corticoides na urticária, devido à boa eficácia dos anti-histamínicos e ao risco de efeitos colaterais dos corticoides, especialmente com seu uso prolongado.

Todavia, outros mediadores celulares — como fator de ativação plaquetária (PAF), leucotrienos e citocinas — podem estar envolvidos, e um infiltrado celular —incluindo basófilos, linfócitos e eosinófilos — pode ser observado. As ações desses mediadores e dessas células podem ser relativamente refratárias aos anti-histamínicos e responder, de forma completa, a um breve curso de corticoide.

Intervenção 2: coleta de exames laboratoriais

A principal causa identificada de urticária aguda em crianças são infecções virais, principalmente as infecções de vias aéreas superiores, seguidas por alimentos e alergia a medicamentos.³ Embora a maioria dos casos em crianças seja considerada desencadeada por infecções, 50 a 60% dos casos de urticárias agudas são considerados idiopáticos.⁴

Dessa forma, as urticárias agudas geralmente não requerem qualquer investigação diagnóstica, dado que, em geral, são autolimitadas. As exceções são os casos de suspeita de alergia alimentar IgE mediada em pacientes sensibilizados, alergia a medicamentos ou uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) como fator desencadeante.

Nesses casos, a investigação com alergista deverá ser realizada ambulatorialmente para realização de testes específicos e a educação do paciente podem ser úteis para evitar reexposições aos fatores desencadeantes, assim como evitar exclusões desnecessárias.

Intervenção 3: tempo de observação

Considerando que a urticária aguda pode ser uma das manifestações clínicas em episódios de anafilaxia, estando presente em 80 a 90% dos casos, deve-se considerar manter o paciente em observação por algum período no pronto-socorro.

É fundamental considerar o tempo de início da urticária e a presença de sintomas de rápida evolução em outros sistemas (respiratório, gastrintestinal e/ou cardiovascular), assim como identificar quando foi a exposição ao possível alérgeno/desencadeante.

Assim, os pacientes que chegam ao pronto-socorro com início dos sintomas há pouco tempo (assim como o paciente do caso clínico 1) devem ser monitorados por até 2 horas após o início dos sintomas para que haja segurança de que os sintomas não estejam progredindo para reação sistêmica.

Da mesma forma, os pacientes que já se apresentam com urticária há algumas horas ou mesmo dias, sem piora súbita dos sintomas e sem manifestações em outros sistemas, podem ser prontamente liberados por não haver risco de anafilaxia.

Intervenção 4: prescrição de alta (desloratadina, prednisolona e troca de antibiótico para claritromicina)

No caso clínico 1, foi correta a escolha da desloratadina*, conforme já discutido, por se tratar de anti-histamínico anti-H1 de segunda geração liberado para essa faixa etária. Como também já abordado, é discutível a necessidade de corticoide sistêmico, podendo, no entanto, haver benefício na redução dos sintomas e duração da urticária aguda.

A maioria dos casos de urticária aguda é transitória e se resolve sem sequelas. O tratamento deve ser mantido apenas até que a doença se resolva, seguindo o princípio de tratar o quanto for necessário, pelo menor tempo possível.¹ Em uma grande série, apenas 5,4% das crianças continuaram a apresentar sintomas por mais de 15 dias.⁵

É importante que o diagnóstico de alergia a medicamento seja confirmado para evitar rotular, de forma errônea, um paciente como alérgico, gerando custos, limitando agentes terapêuticos e potencialmente contribuindo para a resistência a antimicrobianos.

No caso clínico 1, é questionável a troca do antibiótico, pois a última dose havia sido administrada há 6 horas. Em casos em que há dúvida ou mesmo forte suspeita de alergia a medicamento, o paciente deve ser encaminhado ao alergista para investigação apropriada.

Evolução do paciente do caso 1

O paciente do caso clínico 1 evoluiu afebril, com melhora da otite média aguda. Ele teve bom controle do prurido, com poucas lesões surgindo durante o dia nos primeiros dias, mas sem prejuízo nas atividades diárias. Após o sétimo dia, já não surgiram mais lesões pelo corpo, sem recorrência da doença após a suspensão do anti-histamínico. Foi avaliado por alergista, que descartou alergia à amoxicilina* pela história clínica.

Paciente do sexo feminino, 14 anos de idade, chega para consulta ambulatorial de pediatria. Queixa-se que há 2 meses vem apresentando quadro de lesões pruriginosas que aparecem e somem pelo corpo, praticamente diárias, cada vez em locais diferentes, com prejuízo no seu dia a dia, inclusive interferindo no seu desempenho escolar.

A paciente refere que, algumas vezes, chegou a tomar antialérgico (hidroxizina e fexofenadina), com alguma melhora dos sintomas. A paciente nega qualquer alimento desencadeante, mas percebe que tem piora com lesões mais intensas durante o período menstrual.

Sobre os antecedentes pessoais, a paciente apresenta hipotireoidismo e faz uso regular de levotiroxina. A menarca foi aos 11 anos. Nega alergias conhecidas, internações ou cirurgias prévias.

Ao exame físico, a paciente evidenciava bom estado geral, corada, hidratada, afebril e eupneica. A ausculta cardíaca e pulmonar estava sem alterações, estridor ou desconforto respiratório. O abdome não apresentava alterações. As extremidades apresentavam boa perfusão periférica, os pulsos estavam cheios e o tempo de enchimento capilar era menor que 3 segundos. A pele apresentava lesões urticariformes em tronco e membros. Os sinais vitais eram os seguintes:

• FC de 102bpm;
• FR de 16ipm;
• PA de 110x64mmHg;
• SatO­₂ de 98% em ar ambiente.

Terapêutica do caso 2

Objetivos do tratamento no caso 2

No caso clínico 2, são objetivos do tratamento da urticária crônica:

• reduzir e, se possível, eliminar totalmente as lesões da pele;
• proporcionar a melhora dos sintomas, com consequente melhora da qualidade de vida;
• identificar e tratar as possíveis causas subjacentes;
• evitar os fatores desencadeantes/gatilhos de exacerbação da urticária, quando possível;
• instituir o tratamento medicamentoso para reduzir sintomas, para prevenir liberação de mediadores dos mastócitos e para reduzir os efeitos dos mediadores já liberados;
• tratar a doença até seu desaparecimento e tratá-la conforme necessário, mas o mínimo possível.

Condutas no caso 2

Na consulta da paciente, foi feita a hipótese de urticária crônica espontânea. Foram solicitados alguns exames, como hemograma, PCR, velocidade de hemossedimentação (VHS), sorologia para hepatites virais e IgE para painéis de alimentos (fx1 — sementes oleaginosas, fx2 — frutos do mar e fx5 — alimentos infantis), bem como foi prescrito antialérgico de forma contínua (fexofenadina 180mg, 1x/dia), por 30 dias, até o retorno com exames.

Além disso, foi solicitado que a paciente realizasse um diário de sintomas, anotando os fatores desencadeantes. Além disso, ela foi orientada a excluir corantes, carne de porco e embutidos da sua dieta. Após 30 dias, a paciente retornou com melhora parcial das lesões.

No retorno, a paciente referiu que não notou melhora relacionada à restrição dietética, porém associou a piora no período menstrual aos dias que fez uso de ácido mefenâmico para cólica. Foi orientada a aumentar a dose da fexofenadina para 180mg 2x/dia, bem como evitar o uso do ácido mefenâmico, com retorno ambulatorial em 3 meses.

Acertos e erros no caso 2

Intervenção 1: hipótese diagnóstica e investigação laboratorial

A hipótese diagnóstica de urticária crônica espontânea foi feita de forma correta, dado que o diagnóstico é clínico e a paciente já apresentava evolução maior que 6 semanas da urticária. No entanto, é necessário ser muito cauteloso com relação à solicitação de exames.

Os casos de urticária crônica podem ser classificados como urticária crônica espontânea (UCE) ou urticária crônica induzida (ICI).

A história clínica é essencial em caso de urticária crônica, dado que os fatores de exacerbação são variáveis. Além disso, nas últimas décadas, muitos avanços ocorreram na identificação de possíveis causas de urticária crônica, entre elas:⁶

• autoimunidade (mediada por autoanticorpos funcionais direcionados aos receptores IgE de alta afinidade ou IgE contra autoantígenos);
• reações pseudoalérgicas a alimentos ou medicamentos (nas quais não há mecanismo de hipersensibilidade);
• infecções (agudas ou crônicas).

Não é indicado investigar todos os possíveis fatores causais em todos os pacientes com urticária crônica. Tal investigação deve ser direcionada e realizada apenas quando indicado pela história clínica e pelo exame físico.

A realização de screening amplo para todos os casos de urticária crônica é fortemente desencorajado, assim como não é indicada a pesquisa de malignidades, a não ser que a história clínica seja indicativa (por exemplo, em caso de perda ponderal súbita e anemia grave).

No caso clínico 2, estaria indicada a coleta de hemograma e provas inflamatórias, assim como função tireoidiana com pesquisa de autoanticorpos (por exemplo, antitireoglobulina e antitireoperoxidase), dado o antecedente de hipotireoidismo.

As alergias IgE mediadas são causas bastante raras de urticária crônica, não estando indicada a coleta de IgE específicas, especialmente considerando a possibilidade de apenas sensibilização (IgE positiva), sem alergia propriamente dita (ausência de manifestações clínicas), assim como baixa especificidade dos painéis para alimentos.

Apesar de as infecções virais poderem estar associadas a quadros de urticária, a relevância das doenças infecciosas varia consideravelmente em diferentes grupos e regiões geográficas, não estando indicada sua pesquisa de forma rotineira. Como a paciente não tinha qualquer histórico de doença hepática ou hepatite, não havia a necessidade de tal avaliação.

Intervenção 2: tratamento prescrito (fexofenadina 180mg 1x/dia, posteriormente aumentada para 2x/dia)

Conforme discussão prévia no caso clínico 1, a medicação de escolha para quadros de urticária são os anti-histamínicos anti-H1 de segunda geração. Da mesma forma que na urticária aguda, em casos crônicos, o objetivo do tratamento farmacológico é o alívio sintomático.

Nem todos os anti-histamínicos disponíveis foram testados especificamente para urticária. Ainda assim, os anti-histamínicos de segunda geração devem ser considerados como primeira linha de tratamento pelo seu perfil de segurança favorável. Faltam, no entanto, estudos clínicos bem desenhados comparando a eficácia e segurança dos diferentes anti-histamínicos de segunda geração.

Existem também estudos mostrando benefício de uma dosagem aumentada (dobrada ou até quadruplicada) dos anti-histamínicos de segunda geração para pacientes que não respondem às doses habituais. Esses estudos foram realizados com bilastina, cetirizina, desloratadina*, ebastina, fexofenadina, levocetirizina e rupatadina.⁷

Os estudos recentes mostram que até 90% das crianças com urticária crônica têm resposta satisfatória com o uso diário de anti-histamínicos de segunda geração (incluindo doses aumentadas quando indicado).⁷

Por fim, nos pacientes refratários às duas primeiras linhas de tratamento da urticária, devem ser consideradas as terapias de terceira ou quarta linhas, como omalizumabe (anticorpo monoclonal anti-IgE), ciclosporina*, montelucaste, entre outras.

Intervenção 3: diário de sintomas/investigação de fatores desencadeantes

Para que seja possível eliminar uma causa subjacente de urticária, um diagnóstico exato é um pré-requisito. Porém, a identificação de uma causa em urticária crônica é difícil na maioria dos casos (por exemplo, as infecções podem ser uma causa, um fator de piora ou não estar relacionadas). A única prova definitiva de causalidade seria a remissão de sintomas com a exclusão de um agente ou fator, com recorrência dos sintomas após sua reexposição.¹

No caso clínico 2, o período menstrual mostrou-se um fator de piora, assim como o uso de AINE (como neste caso o ácido mefenâmico). Da mesma forma, não houve relação dos sintomas com ingesta de carne de porco e corantes.

As alergias alimentares IgE mediadas são extremamente raras como causa de urticária crônica, sendo que a exclusão de tal alimento deveria levar a uma remissão dos sintomas em até 24 horas. Em alguns pacientes, as reações pseudoalérgicas a ingredientes naturais e, em alguns casos, a aditivos já foram observadas.¹

No entanto, a realização de dietas livres de pseudoalérgenos ou com baixo teor de histamina é controversa, sem adequada comprovação científica. Quando realizadas, devem ser mantidas por, no mínimo, 2 a 3 semanas para que os efeitos benéficos sejam observados.¹

Cerca de 25% das crianças e dos adolescentes com urticária crônica espontânea têm hipersensibilidade à aspirina e podem apresentar piora dos sintomas quando expostos a AINEs, cujo mecanismo sugerido é a inibição da cicloxigenase 1 (COX-1), levando à redução da prostaglandina E2 e ao aumento dos leucotrienos na pele e no subcutâneo.³

Nesses casos, deve-se evitar o uso de inibidores não seletivos de COX-1 (por exemplo, dipirona, ibuprofeno, cetoprofeno e ácido mefenâmico), dando-se preferência aos AINEs que não inibam preferencialmente a COX-1. Como alternativa, em caso de dor ou febre, sugere-se a utilização de:

• fracos inibidores de COX-1 (por exemplo, paracetamol, nimesulida e meloxicam);
• inibidores seletivos da COX-2 (por exemplo, celecoxibe e etoricoxibe).

Por fim, existem escores para avaliar a atividade/controle da doença na urticária crônica, como o Urticaria Activity Score (UAS7), que monitora o número de urticas e a gravidade do prurido. Ele tem grande utilidade no manejo terapêutico, mas, no entanto, tal escore ainda não foi validado para a população pediátrica.¹

Intervenção 4: seguimento ambulatorial

Assim como na urticária aguda, nos casos de urticária crônica, indica-se que o tratamento seja mantido enquanto houver manifestação da doença, com aumento ou diminuição do tratamento de acordo com a resposta clínica.⁸

Apesar de ser considerada uma doença autolimitada, a urticária crônica pode ter duração prolongada, sendo que, em adultos, a resolução é menos provável em mulheres, quando houver maior tempo de duração da doença ao diagnóstico, no angioedema associado e nas urticárias físicas. ⁸

Em adultos, somente 30 a 55% apresentam resolução espontânea da urticária crônica em 5 anos. Os dados da história natural em crianças são escassos. Um estudo canadense recente mostrou que a taxa de resolução foi baixa: de 10,3 pacientes a cada 100 pacientes-ano.⁸

Outra questão que vale ser discutida é quando encaminhar esses casos. Os guidelines internacionais sugerem que, em casos responsivos aos anti-histamínicos, já deve se considerar o encaminhamento ao alergista. Em casos refratários, o tratamento deve ser realizado sob a supervisão do especialista.¹

Evolução da paciente do caso 2

A paciente retornou 30 dias após a segunda consulta referindo bom controle dos sintomas com o uso de anti-histamínico contínuo em dose dobrada, com raras lesões surgindo no período menstrual ou quando fazia uso de dipirona. Além disso, voltou a ingerir carne de porco e corantes, sem qualquer prejuízo da urticária.