- Introdução
Na perspectiva de segurança dos pacientes aliada ao processo de enfermagem (PEprocesso de enfermagem), desponta a necessidade de que os registros do enfermeiro e de toda a equipe de saúde sejam realizados de maneira plena e, principalmente, que sejam compreendidos e valorizados por toda a equipe multiprofissional.
O PEprocesso de enfermagem é considerado o principal modelo teórico-metodológico para organizar sistematicamente as condições necessárias à realização do cuidado e para documentar a prática.1 Aliada a esse modelo metodológico, a utilização de uma linguagem padronizada (terminologia) ganha espaço e favorece a qualidade dos registros de enfermagem.2
Ao longo dos anos, o PEprocesso de enfermagem passou por atualizações e inclusões dentro das suas etapas, o que objetivou aprimorar e dar visibilidade ao processo de cuidar da enfermagem. Com a evolução do PEprocesso de enfermagem, incluiu-se a etapa do diagnóstico de enfermagem, com a incorporação do julgamento clínico e habilidades para o raciocínio diagnóstico.1,3 Posteriormente, houve a necessidade de testar se os resultados de enfermagem são sensíveis às intervenções ou cuidados propostos. Especificamente nesse período, observou-se a utilização das terminologias como ferramentas que auxiliam e qualificam o PEprocesso de enfermagem, realizado por meio informatizado ou não.3
Algumas vantagens são reconhecidamente decorrentes da utilização das terminologias e de suas ligações. Entre elas, destacam-se:4,5
- melhoria da comunicação entre os enfermeiros;
- reconhecimento por outros profissionais;
- facilidade na avaliação do cuidado, como o uso de indicadores;
- desenvolvimento de sistemas eletrônicos que podem utilizar os termos codificados, além de poder também armazená-los.
A realização do PEprocesso de enfermagem atrelada ao uso de linguagem padronizada ainda permanece um desafio para os enfermeiros.6
No Brasil, com relação aos registros de enfermagem, observa-se, por vezes, que eles não são realizados com a padronização da linguagem baseada em uma terminologia.7 É nesse cenário que o conhecimento e utilização de uma linguagem padronizada e o desenvolvimento de registros eletrônicos permitem o aprimoramento e a possibilidade de avaliação da efetividade do que está sendo proposto em ambiente clínico real.8
Independentemente do cenário de implementação do PEprocesso de enfermagem, seja por meio de registros manuais ou eletrônicos, esse processo precisa ser avaliado com relação a sua efetividade no cuidado aos pacientes. Embora, não exista norma internacionalmente aceita como padrão-ouro para medir a precisão dos registros de enfermagem, pesquisadores desenvolveram um instrumento denominado Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes (Q-DIOQuality of Diagnoses, Interventions and Outcomes), que busca avaliar questões referentes à qualidade da documentação de enfermagem, tendo como base elementos teóricos.9 Esse instrumento foi desenvolvido em língua inglesa como parte de uma tese de uma autora suíça9 e atualmente foi traduzido e validado para o Brasil e Estados Unidos.10
Este artigo se propõe a apresentar o Q-DIOQuality of Diagnoses, Interventions and Outcomes que é capaz de avaliar a qualidade dos registros de enfermagem eletrônicos ou não, com ou sem a utilização de uma linguagem padronizada. Apresenta orientações, exemplos e atividades práticas com o instrumento para que os leitores possam testar seus conhecimentos e futuramente testar a avaliação de seus registros no seu cenário de cuidado.
- Objetivos
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de:
- conhecer um instrumento válido para avaliar a qualidade dos registros de enfermagem com ou sem linguagem padronizada;
- aplicar o Q-DIOQuality of Diagnoses, Interventions and Outcomes nos registros de enfermagem em cenários de prática ou testar essa ferramenta em estudos de casos escritos.
- Esquema conceitual
