- Introdução
Um sibilo é um som musical contínuo oriundo de oscilações no fluxo de ar em uma via aérea estreitada. A sibilância é mais facilmente audível na expiração, como resultado da diminuição de calibre das vias aéreas, e é considerada polifônica quando há estreitamento disseminado, ocasionando vários sons.
A suscetibilidade dos lactentes aos sibilos ocorre por vários motivos:
- obstrução como consequência do pequeno calibre das vias aéreas, pois a resistência ao fluxo de ar apresenta associação inversa ao raio da via aérea;
- complacência pulmonar e da parede torácica aumentando a pressão na expiração e favorecendo o colapso das vias;
- fatores imunológicos associados a um aumento no número de leucotrienos e de mastócitos nos lactentes.
Diante de um lactente que apresenta sibilos, é importante considerar a anamnese e o exame físico para identificar as diferentes causas da sibilância e avaliar a possibilidade de ser consequente à hiper-reatividade brônquica. Contudo, nem sempre é fácil diferenciar as duas situações, o que justifica o registro detalhado da consulta e a descrição clara da impressão do profissional em relação ao atendimento.
O termo lactente sibilante refere-se a crianças menores de dois anos que apresentam episódios recidivantes de sibilância, caracterizada por hiper-reatividade brônquica. Esse é um sintoma comum de doença do trato respiratório em lactentes e crianças, uma vez que uma em cada três crianças irá experienciar ao menos um episódio agudo desse sintoma antes dos três anos.1
Estima-se que cerca de 50 a 80% dos casos de bronquiolite ocorram no primeiro ano de vida, com pico de incidência entre 2 e 6 meses de vida; contudo, apenas 20% irão experienciar a sibilância recorrente. Ainda, a maioria dos episódios de sibilância ocorre nos meses com temperaturas baixas.1
Há três padrões reconhecidos de sibilância no lactente:2
- sibilante precoce transitório (19,9% da população): sibilância antes dos três anos de idade; o lactente apresenta ao menos um episódio de sibilo durante uma infecção respiratória inferior, mas nunca mais sibila;
- sibilante persistente (13,7% da população): sibilância antes dos três anos de idade, que se mantém após os seis anos;
- sibilante de início tardio (15% da população): sibilância ausente antes dos três anos de idade, mas presente aos seis anos.
Cinquenta por cento das crianças nunca apresentam sibilos ao longo da vida. Além disso, entre os pacientes com sibilância precoce transitória e persistente, quase 60% param de apresentar sibilos aos seis anos de idade. Isso ocorre porque a sibilância pode melhorar e desaparecer após a idade escolar em muitas crianças.
Desse modo, a identificação de lactentes e de crianças pequenas com alto risco de desenvolver asma persistente pode auxiliar na previsão de resultados em longo prazo e melhorar a prevenção e o tratamento. No entanto, a habilidade de identificar essas crianças continua limitada.
Os episódios de sibilância no início da infância são distúrbios heterogêneos comuns, com morbidade significativa.
Os vírus são amplamente reconhecidos como desencadeantes comuns de sibilância na primeira infância, tanto em crianças com sibilância recorrente com múltiplos desencadeantes quanto naquelas com exacerbações episódicas cujo gatilho predominante são as infecções virais. De fato, uma causa viral é detectada em cerca de 90% das doenças sibilantes.
Na primeira infância, a sibilância engloba muitos fenótipos clínicos, e as respostas ao tratamento são variáveis. A instituição ou o escalonamento de terapias para a asma são eficazes no controle de sintomas de sibilância induzida por vírus em alguns pacientes. No entanto, as evidências para essa abordagem não são definitivas em estudos controlados, em particular em pacientes com sintomas intermitentes.
Fisiologicamente, a sibilância é produzida pelo fluxo de ar que gera a oscilação de paredes opostas de uma via aérea estreitada, quase ao ponto de obstrução, e pode ocorrer durante a inspiração ou a expiração. A ausência de sibilância em um paciente com sibilância aguda pode ser um achado ameaçador, sugerindo insuficiência respiratória iminente.
A relação entre os fatores de risco e o subsequente desenvolvimento de asma na infância tardia e em adultos é incerta. Embora vários fenótipos já tenham sido descritos, a aplicação deles a diferentes populações ainda não está bem estabelecida, e não está claro qual é a melhor terapia para cada fenótipo específico ou se a instituição de terapia específica pode alterar o curso da patologia.
- Objetivos
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
- avaliar de maneira adequada a sibilância em crianças, sendo ela um sintoma recorrente ou não;
- realizar a anamnese e o exame físico, visando, principalmente, à avaliação da necessidade de encaminhamento da criança com sibilância para o tratamento em emergência;
- educar e orientar corretamente os pais, os profissionais de saúde ou a comunidade em relação ao prognóstico da sibilância e à associação com diagnósticos futuros;
- reconhecer os principais escores de predição para a asma;
- orientar os pais sobre os sinais de gravidade da sibilância e encaminhar para os serviços de emergência, quando necessário.
- Esquema conceitual
