- Introdução
A American Psychiatric Association (APAAmerican Psychiatric Association) começou a desenvolver o sistema Manual Diagnóstico e Estatístico (DSMManual Diagnóstico e Estatístico) na década de 1950, com o objetivo de padronizar um sistema de diagnóstico psiquiátrico. A primeira edição foi publicada em 1952, e a segunda, em 1968. Essas primeiras edições foram influenciadas pela teoria psicanalítica e pelas ideias de Adolf Meyer (1866–1950), as quais tiveram muita relevância na psiquiatria americana da primeira metade do século XX.1,2
A partir da terceira edição, publicada em 1980, há uma mudança clara na abordagem nosológica. A partir de uma proposta “ateórica”, foram desenvolvidos critérios operacionais para cada transtorno mental. O objetivo principal era obter uma confiabilidade adequada entre os psiquiatras, de modo que, se os critérios fossem aplicados de maneira exata, eles chegariam ao mesmo diagnóstico. Desde então, as demais edições mantiveram a mesma proposta e, em 2013, chegou-se à quinta edição, o DSMManual Diagnóstico e Estatístico-5.3
Embora mantenha a linha básica de formulação de categorias diagnósticas, no DSMManual Diagnóstico e Estatístico-5, começa a surgir o questionamento decorrente da necessidade de conciliar a abordagem categorial com os resultados de novas pesquisas, nas quais se observa que muitas categorias compartilham sintomas e fatores de risco de tal modo que surge a necessidade de buscar abordagens dimensionais, para dar conta da heterogeneidade clínica, a qual, de certo modo, é observada em toda a medicina.3
Os transtornos de personalidade estão presentes desde a primeira edição e, a partir do DSMManual Diagnóstico e Estatístico-III, mantêm basicamente a mesma estrutura em termos de agrupamentos e categorias diagnósticas.4,5 Após a publicação do DSMManual Diagnóstico e Estatístico-IV, em 1994, começaram a surgir propostas para um modelo alternativo dimensional desses transtornos.6
O modelo categorial (ideal) de diagnóstico psiquiátrico caracteriza-se pela classificação de um indivíduo como sendo portador, ou não, de uma determinada doença a partir de um conjunto de sintomas e sinais. Trata-se de um sistema “binário” (sim/não) seguindo o modelo usado em medicina em geral. Já o modelo dimensional considera cada sintoma/sinal como um contínuo em uma escala ordinal ou numérica, da menor à maior intensidade, sendo maior a probabilidade de uma doença conforme seja o sintoma cada vez mais intenso.7,8
Na prática, os modelos categorial e dimensional se superpõem e, muitas vezes, são usados de modo intercambiável, já que a situação categorial binária “ideal” descrita praticamente não existe em medicina e menos ainda em psiquiatria.7,8 Com frequência, variáveis dimensionais (contínuas) são “divididas” em categorias por sua relevância clínica (sintomatologia, risco aumentado de outras doenças etc.). Por exemplo, uma glicemia de jejum abaixo de 99mg/dL é considerada normal; se estiver acima de 126mg/dL, sugere diabetes melito (DM). Resta uma zona intermediária “cinzenta” entre 100 e 125mg/dL, na qual o paciente é considerado pré-diabético. Nesse sentido, dimensões em psiquiatria são frequentemente fracionadas em categorias diagnósticas, úteis do ponto de vista clínico.9
No DSMManual Diagnóstico e Estatístico-5, são apresentados dois modelos em relação aos transtornos de personalidade: um deles, o categorial (incluído na Seção 2), já conhecido das outras edições, e outro, dimensional (proposto como “modelo alternativo” na Seção 3), a ser ainda investigado mais profundamente.3
- Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- memorizar os aspectos históricos do desenvolvimento do sistema DSMManual Diagnóstico e Estatístico em relação aos transtornos de personalidade;
- discutir as abordagens categorial e dimensional dos transtornos de personalidade;
- reconhecer a classificação categorial dos transtornos de personalidade do DSMManual Diagnóstico e Estatístico-5;
- descrever o modelo alternativo dimensional dos transtornos de personalidade do DSMManual Diagnóstico e Estatístico-5.
- Esquema conceitual
