Introdução
O envelhecimento da população fez aumentar o número de pacientes com doenças degenerativas, sendo que a doença coronariana multiarterial e as lesões de tronco de coronária esquerda (TCE) constituem dois dos maiores desafios para a conduta terapêutica do cardiologista. A cirurgia cardíaca de revascularização miocárdica continua sendo o tratamento clássico para essas doenças.
Sempre que há envolvimento da porção proximal da artéria interventricular anterior (descendente anterior [DA]), a utilização da artéria torácica interna esquerda para a artéria DA constitui a melhor conduta no que se refere à sobrevida. Entretanto, o caráter invasivo da cirurgia e a evolução das técnicas da intervenção coronariana percutânea (ICP) mudaram esse cenário.
A angioplastia por cateter-balão, criada e desenvolvida por Andrea Grüentizg em 1977,1 apresentava indicação limitada, sendo aplicada no tratamento de lesões coronarianas proximais, em vasos calibrosos, com pouca complexidade e em pacientes uniarteriais.
A evolução técnica dos dispositivos, tornando disponíveis stents farmacológicos (SFs) de última geração, associada à experiência dos operadores em diferentes cenários, permitiu ampliar as indicações para pacientes de maior complexidade.
Métodos de imagem intravascular do tipo ultrassom intracoronariano (USIC), tomografia de coerência óptica (OCT) e avaliações da fisiologia por meio do fluxo de reserva coronariano permitiram indicar e otimizar os resultados das intervenções nas lesões de TCE e multiarteriais. Grandes registros, estudos comparativos cotejando as intervenções percutâneas e a revascularização cirúrgica são muito úteis para o conhecimento do cardiologista.
O uso de escores e diretrizes aponta o caminho, entretanto, as condições clínicas do paciente, a avaliação do Heart Team na discussão de casos individuais e a variabilidade de resultados em alguns centros, com maior expertise em determinada intervenção, muitas vezes, direcionam a conduta para este ou aquele tratamento, apesar da grande evolução de ambas as modalidades.
Este capítulo aborda dois temas de grande desafio para cardiologistas clínicos, intervencionistas e cirurgiões. A despeito do arsenal terapêutico disponível ao clínico na condução dos pacientes com síndrome coronariana crônica, em que, muitas vezes, o tratamento conservador se equipara às intervenções, no que se refere às lesões de tronco e à doença coronariana multiarterial, a necessidade de tratamento invasivo é a realidade na maioria dos casos. Não obstante, o foco em aspectos clínicos será mantido.
Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- avaliar a anatomia e a fisiopatologia das lesões de TCE e multiarteriais;
- analisar as indicações de intervenções percutâneas ou cirúrgicas;
- rever as evidências nas comparações de tratamentos intervencionista e cirúrgico de doença coronariana multiarterial e de lesões de TCE;
- discutir a importância dos métodos de imagem e de fisiologia invasiva nas ICPs das lesões de TCE e multiarteriais;
- revisitar aspectos técnicos para cada tratamento invasivo (SFs de última geração e técnicas modernas de cirurgia);
- sugerir condutas de acompanhamento pós-intervenções e o regime de antiagregação plaquetária;
- descrever as perspectivas futuras.
Esquema conceitual
