Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- considerar as principais medicações utilizadas no tratamento das demências mais prevalentes, sobretudo a doença de Alzheimer (DA);
- analisar como individualizar o tratamento das demências com base na etiologia, nas manifestações clínicas predominantes, na fase da doença e no perfil clínico-funcional;
- identificar os possíveis efeitos colaterais relacionados a cada classe de substâncias.
Esquema conceitual
Introdução
As demências são um conjunto de condições neurológicas, de diferentes etiologias, na maioria das vezes causadas por doenças neurodegenerativas, que levam a consequências muitas vezes devastadoras tanto para o indivíduo quanto para os familiares e geram custos muito elevados aos sistemas de saúde de uma forma global.1
O envelhecimento é o maior fator de risco para a grande maioria das demências e, por esse motivo, a prevalência delas tem sido cada vez maior. As doenças que cursam com demência, além de levarem o indivíduo à perda de capacidade funcional, geram uma alta demanda social e econômica.1
Entre seus diversos subtipos, destacam-se a demência na doença de Alzheimer (DA), a demência vascular (DV), a doença com corpos de Lewy (DCL), a demência na doença de Parkinson (DDP) e outras formas de parkinsonismo atípico, assim como as demências por degeneração lobar frontotemporal (DLFTs).1
Em alguns subtipos, o quadro demencial sindrômico constitui a principal manifestação clínica. Já em outros, as alterações cognitivas podem ou não estar presentes. Causas menos prevalentes incluem uso de álcool, hidrocefalia de pressão normal, hematoma subdural crônico e condições que afetam o sistema nervoso central (SNC), como:
- carência de vitamina B12;
- infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV);
- doença priônica;
- alterações estruturais;
- encefalopatias;
- doenças psiquiátricas.
A patogênese pode envolver diferentes fatores, como depósitos de proteína β-amiloide, hiperfosforilação da proteína tau, acúmulo de α-sinucleínas a outras formas de injúria cerebral.1
Considerando essa heterogeneidade etiopatogênica, o tratamento do paciente com demência deve ser individualizado, incluindo terapias não farmacológicas e farmacológicas, escopo deste capítulo.
Doenças que cursam com demência são descritas há muitos anos, e a mais emblemática delas, a DA, foi reconhecida em 1906, por Alois Alzheimer, um psiquiatra alemão que descreveu as alterações neuropatológicas presentes no cérebro de uma paciente com manifestações que não se encaixavam em nenhuma doença conhecida na época.2
Até a década de 1990, no entanto, ainda não existiam medicamentos específicos para a terapêutica das demências. A abordagem era mais restrita ao manejo de sintomas comportamentais e condições associadas potencialmente tratáveis, como depressão, elevada carga anticolinérgica, alterações estruturais do SNC, carências nutricionais, alterações metabólicas e infecções.2
Nas últimas décadas, diversos estudos foram realizados, com o objetivo de desenvolver fármacos que pudessem proporcionar uma melhora de desempenho cognitivo. A hipótese hipocolinérgica, como sendo um mecanismo comum e responsável pelas alterações cognitivas, serviu como base de escopo para um potencial tratamento das demências de forma geral, mas principalmente da DA.
A tacrina foi o primeiro inibidor da colinesterase utilizado para o tratamento da DA, gerando uma melhora cognitiva discreta, mas de impacto relevante em relação ao cotidiano de dependência dos pacientes acometidos.
Apesar dos benefícios demonstrados, a tacrina estava associada a um índice elevado de efeitos colaterais gastrintestinais, incluindo hepatite, o que levou ao seu desuso. Ela foi pioneira quanto ao mecanismo de ação e fica na história apenas por esse motivo, já que foi uma substância muito mal tolerada para uso. A partir de então, foram desenvolvidos outros inibidores da acetilcolinesterase.3
Os inibidores da acetilcolinesterase desenvolvidos apresentam um perfil farmacológico diverso e com tolerabilidade bem maior, sendo eles a donepezila, a rivastigmina e a galantamina, até os dias de hoje opções terapêuticas disponíveis para uso nas demências.
Uma segunda classe de medicamentos usada no manejo farmacológico das demências inclui os antagonistas dos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) do glutamato, representado pela memantina, que, junto com os inibidores da colinesterase, constituem as principais terapias farmacológicas para demências de diferentes etiologias.3
É importante salientar que grande parte dos pacientes pode também necessitar de terapêuticas complementares para controle dos sintomas neuropsiquiátricos, comuns no curso das demências.