Abdome agudo na emergência

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• indicar os componentes da avaliação inicial do abdome agudo;
• reconhecer os diferentes tipos de abdome agudo;
• identificar os principais diagnósticos diferenciais de abdome agudo;
• diferenciar as modalidades de tratamento para cada tipo de abdome agudo;
• indicar os principais exames e suas funções para cada diagnóstico associado ao abdome agudo;
• identificar os sinais de alarme dentro de um quadro de abdome agudo.

Esquema conceitual

Introdução

A dor abdominal é uma das principais causas que levam o paciente a procurar o serviço hospitalar, sendo responsável por aproximadamente 4 a 7% das admissões no departamento de emergência (DE).¹ O papel do médico plantonista é saber identificar e estratificar a gravidade da dor abdominal nos diferentes diagnósticos diferenciais do abdome agudo, os quais podem se apresentar nas mais diversas formas clínicas, variando principalmente conforme idade, gênero, etnia, antecedente pessoal e familiar e tempo de apresentação.

Apesar dos avanços científicos e tecnológicos para o reconhecimento de um quadro de abdome agudo, em torno de 25% dos casos apresentam-se com queixas inespecíficas, o que torna seu diagnóstico um desafio para os médicos responsáveis pela emergência. O diagnóstico diferencial é amplo e engloba desde doenças benignas até doenças potencialmente fatais. Logo, o médico responsável por conduzir casos que se apresentam dessa forma deve ser extremamente cauteloso, uma vez que a variedade de patologias é ampla.

Na tentativa de simplificar os múltiplos possíveis diagnósticos diferenciais, tende-se a agrupar o abdome agudo em subgrupos. Essa divisão não só facilita, mas também orienta a condução e a tomada de decisões para cada caso, uma vez que utiliza dados iniciais (clínica, exame físico e história prévia) como base para exames, intervenções e tratamento.

O abdome agudo é classicamente dividido em cinco tipos:

• inflamatório;
• obstrutivo;
• perfurativo;
• hemorrágico;
• vascular.

A anamnese direcionada e ampla, envolvendo um bom exame físico, é capaz de direcionar o raciocínio clínico e evitar a solicitação demasiada de exames laboratoriais e diagnósticos desnecessários.³ A caracterização do tipo e da intensidade, a localização, a irradiação, o início e o tempo de duração da dor são fundamentais para nortear um bom diagnóstico.

Avaliação inicial do abdome agudo no departamento de emergência

O objetivo da avaliação inicial de pacientes que chegam com história de dor abdominal é identificar aqueles com etiologia grave que possam necessitar de algum tipo de intervenção urgente. Entretanto, a condução do paciente, desde sua chegada ao DE até a elucidação diagnóstica e a determinação do tratamento indicado, precisa seguir uma linha de raciocínio, utilizando-se desde artifícios mais simples até medidas mais invasivas, se necessárias.

Entre os mecanismos mais utilizados na avaliação inicial do abdome agudo, há dois específicos: anamnese (história dos sintomas e suas especificações; sintomas associados; histórico médico prévio; uso de medicações; vícios; entre outros) e exame físico.

Anamnese

A anamnese consiste no artifício mais simples, mas, ao mesmo tempo, mais completo quando se trata de determinar um sintoma ou queixa de um paciente. A investigação parcimoniosa permite que o profissional médico elucide características do abdome agudo que são fundamentais para a condução do caso, incluindo história da dor abdominal e história patológica pregressa.⁴

História da dor abdominal

A história da dor abdominal inclui:⁴

• tempo de início;
• localização;
• qualidade da dor (queimação, cólica, pontada);
• quantidade da dor (pode ser metrificada pela Escala Visual Numérica [EVN]);
• irradiação da dor;
• fatores de melhora e piora da dor;
• diferença entre aguda e crônica.

Tempo de início

Uma das possíveis classificações do abdome agudo seria a diferenciação entre dor aguda e dor crônica. Enquanto a dor aguda está relacionada a eventos nas últimas horas ou dias, a dor crônica está relacionada a eventos decorrentes das últimas semanas ou meses.⁵ Algumas fontes apontam que:

• a dor subaguda seria resultado de um evento com duração de 4 a 12 semanas;
• a dor aguda decorreria de eventos menores que 4 semanas;
• a dor crônica seria gerado por eventos maiores que 12 semanas.

Qualidade da dor

A dor pode se manifestar de diversas formas, sendo reflexo da estrutura acometida e do funcionamento desta no organismo. Entre as principais apresentações, estão:

• dor contínua (permanece sem interrupção);
• dor em cólica (apresenta variabilidade da intensidade, com períodos de melhora e piora);
• dor em pontada (apresenta forte intensidade, que se manifesta de forma súbita, semelhante à desencadeada por materiais pontiagudos);
• dor em queimação (apresenta intensidade leve a moderada, semelhante à desencadeada por calor);
• dor pulsátil (consiste em dor cíclica, que mantém o mesmo ritmo);
• dor constritiva (é semelhante a um aperto).

Apesar de alguns desses tipos de dores serem fortemente relacionados a algumas doenças comumente encontradas no DE, outros podem auxiliar na topografia da estrutura comprometida.

Quantidade da dor

A quantidade da dor é uma característica que tende a ser a mais subjetiva, uma vez que cada paciente interpreta a graduação da sua dor se baseando em histórias prévias relacionadas a si próprio, exercendo, assim, um efeito comparativo. Na tentativa de objetivar tal graduação, foram desenvolvidas escalas simples com o intuito de facilitar o processo de quantificação da dor.

Entre as escalas existentes, há a EVN e a Escala Visual Analógica (EVA). Enquanto, na EVN (Figura 1), há a interpretação da dor a partir de uma escala numérica de 0 a 10 com possibilidade de manifestação e interpretação do próprio paciente, na EVA (Figura 2), a dor é interpretada a partir de uma escala por cores, a qual é reflexo da gravidade. Essa, por sua vez, tende a ser utilizada pelo avaliador, e não pelo próprio paciente.

Localização da dor

Localizar a dor abdominal pode auxiliar na determinação da origem do órgão acometido. Tecnicamente, há duas formas clássicas de dividir o abdome segundo a topografia: em quatro ou nove quadrantes. A primeira (Figura 3) divide o abdome em quadrantes superior direito e esquerdo e quadrantes inferior direito e esquerdo.

O Quadro 1 demonstra os principais diagnósticos diferenciais nas diferentes topografias do abdome.

Quadro 1

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE DOR ABDOMINAL NAS DIFERENTES TOPOGRAFIAS
Quadrante superior esquerdo	Quadrante superior direito	Quadrante inferior esquerdo	Quadrante inferior direito	Pelve
Síndromes dispépticas DRGE Esplenomegalia/ abscesso esplênico Síndromes coronarianas agudas Pneumonia	Abscesso hepático Cólica biliar Colecistite aguda Colangite Pneumonia Pancreatite	Diverticulite Salpingite Gestação ectópica Cistos/abscessos ovarianos Torções testiculares Pielonefrite/cólica nefrética Adenite mesentérica	Apendicite Divertículo de Meckel Gestação ectópica Hérnia inguinal estrangulada Pielonefrite/cólica nefrética	Cistite aguda Apendicite Diverticulite Salpingite Gestação ectópica

DRGE: doença do refluxo gastresofágico.

// Fonte: Adaptado de Porto e Porto (2019).⁵

Em contrapartida, a segunda (Figura 4) divide os quadrantes em hipocôndrio direito (região hipocondríaca direita), flanco direito (região lombar lateral direita), fossa ilíaca direita (FID — região inguinal direita), epigástrio (região epigástrica), mesogástrio (região umbilical) e hipogástrio (região púbica hipogástrica), hipocôndrio esquerdo (região hipocondríaca esquerda), flanco esquerdo (região lombar lateral esquerda) e fossa ilíaca esquerda (região inguinal esquerda).

Irradiação da dor

A irradiação da dor consiste na presença da dor em topografias distintas dos locais onde se encontra a estrutura acometida. Também chamada de dor referida, ela é reflexo de inervações de estruturas diferentes (por exemplo, estrutura A e estrutura B); porém, tais nervos possuem as mesmas raízes nervosas. Dessa forma, simplificadamente explicando, o sistema nervoso central não consegue determinar se a dor é proveniente da estrutura A ou da estrutura B: uma realmente está acometida, enquanto a outra está saudável, mas possui inervação com mesma origem da estrutura A. Essa irradiação não se limita a somente duas estruturas, podendo acontecer em um número maior.

Fatores de melhora e piora da dor

Os fatores de melhora e piora da dor consistem em comportamentos, atitudes, posturas, medicamentos ou qualquer outro fator que possa atenuar ou agravar a sensação de dor.

Sintomas associados

A dor não se manifesta de forma isolada, uma vez que é reflexo de uma fisiopatologia abrangente e complexa. Logo, a dor isolada costuma ocorrer em uma ínfima parcela das manifestações das doenças, sendo, em sua grande parte, acompanhada de outros sintomas. Entre esses sintomas, os mais comuns são febre, náuseas, vômitos, prostração, mal-estar, entre outros.

História patológica pregressa

Após investigação da dor, o próximo passo seria investigar a história do paciente. Dessa forma, é possível descobrir algumas informações fundamentais, como:

• sintomas semelhantes previamente;
• comorbidades;
• medicações utilizadas no ambiente domiciliar (para condições agudas ou crônicas);
• alergias;
• cirurgias prévias;
• vícios (tabagismo, etilismo, uso de substâncias ilícitas).

Todas as informações auxiliam o profissional da emergência na complementação da história do paciente, vinculando-as aos sintomas/sinais responsáveis pelo quadro.

Exame físico

Conhecer algumas características de dor abdominal e saber diferenciar seu tipo em um paciente no DE torna-se de extrema importância para que o paciente seja triado de forma correta e tenha seu diagnóstico precocemente elucidado, recebendo, dessa forma, o tratamento adequado. Portanto, saber diferenciar a dor visceral da dor somática, quando exposto ao exame físico, é de extrema importância para que o médico plantonista possa se aproximar do diagnóstico de forma correta.

A dor visceral é resultante do estímulo de fibras nervosas autonômicas, responsáveis pela inervação do peritônio visceral. Quando essa via é estimulada, a localização do órgão afetado não é bem definida, e a dor pode até ser sentida em uma localização distante do órgão afetado.

A dor somática é resultante da inervação por fibras nervosas periféricas, que são responsáveis pela inervação do peritônio parietal, facilitando sua localização no órgão acometido propriamente dito.

A inspeção, primeira etapa do exame físico a ser realizada, visa a buscar cicatrizes prévias, hematomas, abaulamentos ou retrações. É seguida da ausculta em todos os quadrantes, necessária para avaliar presença de ruídos hidroaéreos e sinais indiretos de peristalse das alças intestinais, além de útil para diferenciar obstrução mecânica de funcional, tema que será abordado mais adiante.

A percussão vem em seguida para avaliar presença de distensão de alças ou até mesmo pneumoperitônio (se houver hipertimpanismo) ou líquido livre em casos de macicez à percussão (sugerindo, ascite, sangue, etc.).

A palpação do abdome tem o intuito de localizar focos de dor e auxiliar a reconhecer sinais clínicos clássicos que possam ajudar no diagnóstico de alguns tipos de abdome agudo (Quadro 2), buscar massas palpáveis, bem como identificar aumento desproporcional de órgãos intra-abdominais.⁸

Quadro 2

SINAIS CLÍNICOS AVALIADOS EM EXAME FÍSICO
Sinal clínico	Propedêutica	Provável diagnóstico
Sinal de Murphy	Parada brusca da inspiração durante a palpação do ponto cístico	Colecistite aguda
Sinal de Blumberg	Dor à palpação e à descompressão brusca em FID, principalmente no ponto de McBurney	Apendicite aguda
Sinal de Rovsing	Dor em FID após palpação em fossa ilíaca esquerda (deslocamento de gás intraluminal)	Apendicite aguda
Sinal de Giordano	Dor à punhopercussão de loja renal	Pielonefrite
Sinal de Jobert	Hipertimpanismo à percussão em loja hepática	Abdome agudo perfurativo

FID: fossa ilíaca direita.

// Fonte: Adaptado de Townsend e colaboradores (2016).⁹

Além dos sinais clássicos evidenciados no Quadro 2, devem-se sempre buscar atentamente os sinais de alarme em pacientes com dor abdominal aguda no pronto socorro. São exemplos de sinais de alarme que devem chamar atenção durante a avaliação primária:

• febre acima de 38°C;
• idade superior a 65 anos;
• sinais de má perfusão periférica ou instabilidade hemodinâmica (frequência cardíaca [FC] acima de 100bpm, pressão arterial média [PAM] abaixo de 65mmHg);
• início de gestação;
• vômitos incoercíveis;
• cirurgia abdominal recente;
• sinais de irritação peritoneal (descompressão brusca positiva).

Principais exames complementares e suas funções na avaliação inicial

Uma boa anamnese associada ao exame físico completo do paciente é capaz de decifrar quase 60% dos diagnósticos no DE.⁸ Juntamente a isso, exames laboratoriais e exames de imagem são essenciais para auxílio do médico frente a uma suspeita de abdome agudo; porém, jamais substituirão uma boa anamnese e exame físico, pois apresentam suas limitações, não permitindo descartar ou diagnosticar qualquer tipo de abdome agudo com 100% de certeza.

A dosagem de aspartato aminotransferase (AST), alanino-aminotransferase (ALT), gama-glutamiltransferase (GGT) e bilirrubinas será útil na avaliação de causas de abdome agudo de origem biliar, como colecistite, colangite e hepatite aguda. Amilase, lipase e gasometria com lactato elevado podem sugerir pancreatite, isquêmica intestinal ou úlcera duodenal. Eletrólitos, ureia e creatinina são fundamentais na avaliação das complicações de vômitos ou perdas de fluido para o terceiro espaço.

Mulheres em idade fértil com queixa de dor abdominal no DE devem ter a gonadotrofina coriônica humana (β-HCG) coletada com consentimento, tanto para diagnóstico diferencial de gravidez ectópica quanto para definir o tipo de tratamento, medicações com possíveis contraindicações e exames de imagem. Eletrocardiograma (ECG), velocidade de hemossedimentação (VHS), tempo de protrombina (TP), razão normalizada internacional (RNI), glicemia e sumário de urina também são exames úteis na chegada do paciente ao pronto-socorro (PS).

A ultrassonografia (USG) de abdome é muito bem indicada em pacientes em que a maior suspeita seja abdome agudo inflamatório de etiologia biliar (colecistite aguda, colangite etc.), mas pode ser útil também para diagnosticar apendicite aguda em pacientes magros e nas mulheres com queixas ginecológicas associadas, sendo, na maioria dos centros, o primeiro exame a ser solicitado frente à dor abdominal.

A tomografia computadorizada (TC) apresenta valores altos de sensibilidade e especificidade no diagnóstico da maioria dos tipos de abdome agudo. É capaz de diagnosticar o tipo de dor e, muitas vezes, o órgão atingido e a lesão que está acometendo o paciente; porém, sua sensibilidade e especificidade diminuem em caso de o exame não ser realizado com contraste intravenoso, podendo falsear e desviar o raciocínio clínico do médico. Tem uma excelente acurácia em diagnósticos como apendicite aguda, nefrolitíase, diverticulite aguda, entre outros.

Tipos de abdome agudo

A seguir, são caracterizados os tipos de abdome agudo.

Abdome agudo inflamatório

O abdome agudo inflamatório compreende uma grande quantidade de doenças, que, como o próprio nome orienta, possuem, como fisiopatologia, o processo inflamatório do órgão acometido. Em sua maioria, tal processo inflamatório é consequência de uma obstrução do lúmen de um anexo digestivo, a qual evolui para uma dificuldade da drenagem venosa do órgão, tornando-o congesto. Essa congestão prejudica a irrigação, determinando um processo isquêmico que pode levar à perfuração. Entre os principais exemplos de abdome agudo inflamatório, estão:

• apendicite — caracterizada por uma dor abdominal localizada na FID, com evolução de poucas horas, associada (geralmente) a febre, hiporexia, náuseas e vômitos, tende a acometer homens na faixa etária dos adolescentes/adultos jovens;
• diverticulite — caracterizada por uma dor abdominal localizada na fossa ilíaca esquerda, com evolução de poucas horas, associada com quadros de diarreia/constipação, febre e hematoquezia, tende a acometer homens na faixa etária dos idosos;
• colecistite — caracterizada por dor abdominal localizada em hipocôndrio direito, com evolução maior que 6 horas, associada a mal-estar, náuseas e vômitos, tende a acometer mulheres na faixa etária adulta;
• pancreatite — caracterizada por dor abdominal em faixa, localizada em hipocôndrio direito, mesogástrio e hipocôndrio esquerdo, com evolução de horas/poucos dias, associada, sobretudo, com náuseas e vômitos, tende a acometer uma faixa etária mais ampla (sobretudo homens e mulheres na faixa etária adulta), uma vez que suas duas principais causas (colelitíase e etilismo) abrangem faixas populacionais diferentes.

É importante ressaltar a necessidade de identificar um quadro grave de abdome agudo inflamatório no DE. Geralmente, ele se apresenta em pessoas com quadros mais arrastados (acima de 3 dias), as quais demoraram para procurar um serviço hospitalar ou ficaram transitando entre vários serviços sem conseguir resolver o problema que as levou a tais locais. Não se pode esquecer das populações de risco, que, por algum motivo fisiopatológico, possuem seus sistemas imunes mais frágeis, como gestantes, crianças e idosos.

Abdome agudo obstrutivo

A obstrução intestinal é a segunda maior causa de abdome agudo, com ocorrência predominante na faixa de 50 anos de idade. É constituída de uma síndrome oclusiva, definida pela interrupção do trânsito intestinal por alguma causa, seja ela mecânica ou funcional/fisiológica. Saber distinguir entre esses dois tipos de obstrução é de fundamental importância para que seja definida uma terapêutica correta do paciente, podendo variar entre urgência cirúrgica e conduta conservadora.

A variabilidade de sintomas dá-se de acordo com o nível do trato gastrintestinal acometido e o tipo da obstrução (completa ou parcial), com influência significativa de tempo de evolução, idade, antecedentes pessoais, medicações em uso e estado clínico geral do paciente. Nos casos de suboclusão intestinal, o paciente pode manter a eliminação de flatos em menor volume e apresentar sintomas mais brandos. Além disso, quadro de suboclusão frequentemente também cursa com episódios diarreicos, a diarreia paradoxal, que se justifica pela hiperproliferação bacteriana ocasionada por estase do bolo alimentar no intestino.

O toque retal é parte fundamental da avaliação do paciente no contexto de obstrução intestinal, podendo identificar a presença de tumores retais e fecalomas. Fezes em dedo de luva podem sugerir uma suboclusão ou oclusão completa em estágio inicial, enquanto sinais de sangramento podem indicar doença maligna, intussuscepção ou isquemia colônica.

Das causas de obstrução do intestino delgado, aproximadamente 55 a 75% correspondem a bridas e aderências, geralmente decorrentes de processo inflamatório pós-cirúrgico. As oclusões intestinais por aderências representam 2% de todas as admissões cirúrgicas e 3% de todas as laparotomias em cirurgia geral, enquanto 15% indicam quadros transitórios, com resolução espontânea. Entre as etiologias inflamatórias que causam obstrução, a doença de Crohn é responsável por aproximadamente 5% de todos os casos.^10,11

De 2 a 3% dos casos de obstrução intestinal ocorrem por outras etiologias, como intussuscepção do intestino, cálculos biliares, corpos estranhos e fitobezoares. Quando se trata de obstrução colônica, destacam-se as causas neoplásicas (60%), os tumores benignos e volvos (15%) e a diverticulite (10%). Ademais, deve-se sempre excluir o fecaloma em pacientes idosos, responsável por grande causa de oclusão intestinal baixa nessa faixa etária ou em pacientes que fazem uso crônico de medicamentos obstipantes, como os derivados de opioides.^10,11

A laparoscopia pode ser considerada em cenários de obstruções intestinais, devendo ser avaliada a viabilidade de acordo com o quadro clínico geral, a intensidade da distensão abdominal e a capacidade técnica do cirurgião. Em casos de obstrução completa mecânica, a laparotomia exploradora é uma das principais escolhas para a abordagem. Com relação ao volvo de sigmoide, a retossigmoidoscopia ou a colonoscopia pode ser utilizada para obter avaliação e descompressão endoscópica. Em caso de necrose colônica, o paciente deverá ser submetido a cirurgia de urgência.

É possível dividir a obstrução intestinal funcional em duas entidades: o íleo paralítico (ou adinâmico) e a pseudo-obstrução colônica (síndrome de Ogilvie). A sintomatologia do íleo adinâmico é a mesma da obstrução mecânica.¹⁰

O tratamento para casos de íleo paralítico (ou adinâmico) deve ter como objetivos:

• corrigir os distúrbios hidreletrolíticos;
• tratar a possível infecção sistêmica vigente;
• estimular a deambulação precoce dos pacientes durante o pós-operatório.

Em casos de vômitos incoercíveis, a passagem de SNG deve ser realizada.¹⁰

A pseudo-obstrução intestinal é caracterizada pela adinamia do cólon devida à hiper-reatividade do sistema nervoso simpático em pacientes graves na UTI com ausência de fator mecânico. A distensão colônica, especialmente do segmento transverso, pode ser visualizada na radiografia de abdome, bem como a presença de ar no reto.

Abdome agudo perfurativo

O abdome agudo perfurativo apresenta-se, geralmente, em pacientes com dor abdominal significativa ao exame físico, acompanhada de irritação peritoneal. Tais pacientes possuem histórico de uso crônico de medicações (por exemplo, anti-inflamatórios não esteroides [AINEs]) ou histórico de obstrução intestinal não tratada adequadamente.

O abdome agudo perfurativo compreende um processo fisiopatológico caracterizado pela perfuração de determinada víscera oca. Tal perfuração, por sua vez, é secundária a um mecanismo patológico que acomete um determinado segmento, podendo ser divido em quatro origens: mecânica, inflamatória, infecciosa ou neoplásica.

As perfurações provenientes de causas mecânicas possuem, como mecanismo, o aumento abrupto da pressão intraluminal por obstrução à jusante, intra ou extraluminal, do trânsito intestinal. Na maioria das vezes, a perfuração reflete a dificuldade de drenagem do conteúdo intraluminal, ao ponto que a pressão intraluminal é grande o suficiente para causar consequências sobre a parede intestinal, na seguinte ordem:

• dificuldade na drenagem venosa;
• edema;
• dificuldade de irrigação arterial;
• isquemia;
• perfuração.

Se desfeito o processo obstrutivo, o risco de perfuração diminui significativamente.

As perfurações provenientes de causas inflamatórias apresentam, basicamente, a mesma cronologia fisiopatológica; porém, a origem do processo difere. Nessa situação, trata-se de uma agressão tecidual contínua (inicialmente na mucosa), que gradativamente vai piorando a lesão inicial, evoluindo de uma úlcera superficial até uma úlcera profunda. Uma das principais causas de abdome agudo perfurativo é a úlcera péptica, sendo o mecanismo de agressão a produção exacerbada do suco gástrico ácido (estimulada por diversos mecanismos, entre eles, a bactéria Helicobacter pylori).

As perfurações de origem infecciosa e as perfurações de origem neoplásica possuem aspectos semelhantes no que tange ao mecanismo fisiopatológico da perfuração; porém, apresentam métodos desencadeadores diferentes. Enquanto as primeiras ocorrem por uma agressão tecidual causada por um microrganismo, levando a um processo semelhante ao apresentado na causa inflamatória, nas segundas, apesar de apresentar um misto de mecanismo mecânico e inflamatório, a agressão tecidual é secundária a uma multiplicação celular exacerbada e incontrolável, que leva à formação de um tecido frágil e friável, incapaz de exercer o papel de barreira de proteção e levando à formação de fissuras e úlceras que podem atingir a camada serosa, propagando o processo perfurativo.

Independentemente da causa, a interpretação das manifestações clínicas, no DE, é fundamental para a definição de conduta. A depender do segmento perfurado, da natureza do conteúdo liberado (gás, fezes, secreções purulentas) e se o corpo conseguiu, por meio de seus mecanismos de defesa, conter a propagação do processo, o paciente apresentar-se-á de diversas formas. Algumas perfurações ocorrem de forma mais aguda, refletindo uma apresentação clínica mais rica, enquanto, em outros casos, a evolução é mais vagarosa.

Com a TC, é possível determinar o segmento acometido, a possível causa (sobretudo quando mecânica, inflamatória ou neoplásica), o tipo de conteúdo liberado na perfuração (líquido ou gasoso) e se o corpo bloqueou o processo ou se há perfuração e a liberação de conteúdo está livre na cavidade.

A partir da definição de causa do processo gerador da perfuração, é possível determinar o tipo de tratamento mais adequado.

Abdome agudo hemorrágico

O abdome agudo hemorrágico apresenta-se com sinais de sangramento gastrintestinal (melena, hematoquezia ou enterorragia), muitas vezes acompanhado de instabilidade hemodinâmica, em paciente com histórico de etilismo ou uso crônico de AINEs.

O abdome agudo hemorrágico compreende uma grande quantidade de patologias que afetam o trato gastrintestinal e podem ser divididas em dois grandes grupos: hemorragia digestiva alta (HDA) e hemorragia digestiva baixa (HDB). Essa divisão ocorre a partir de parâmetros anatômicos, isto é, qualquer sangramento que ocorre acima da válvula ileocecal (VIC) é definido como de origem alta, enquanto qualquer sangramento que ocorre abaixo da VIC é definido como de origem baixa.

A avaliação dos pacientes que se apresentam na unidade de emergência com sangramento gastrintestinal agudo envolve, inicialmente, um cuidado em relação à estabilidade hemodinâmica e à reposição de hemoderivados, se necessária. Após estabilização, geralmente, o paciente é submetido à propedêutica com imagens para definição de origem e orientação de conduta.

Como exposto anteriormente, os sangramentos gastrintestinais podem ser divididos em alto e baixo.¹⁵

Associado aos sinais anteriormente apresentados, a depender do grau de sangramento, o paciente pode apresentar aumento da FC (taquicardia), como uma forma compensatória hemodinâmica inicial. Sangramentos agudos dificilmente apresentam alterações em exames laboratoriais, sobretudo nos valores da hemoglobina. Quando tal parâmetro se mostra alterado, o paciente apresenta um sangramento gastrintestinal crônico de pequena monta (incapaz de causar, em sua maioria, descompensações hemodinâmicas, mas capaz de causar uma anemia) ou o exame não foi realizado nas primeiras horas da chegada do paciente, e, dessa forma, o sangramento já foi capaz de desencadear alterações sistêmicas (hematológicas).

A EDA é exame fundamental, pois tanto orientará na busca da causa que, em grande parte da população, se restringe a duas principais patologias — as úlceras pépticas (gástricas ou duodenais) e as varizes de esôfago (ou de fundo gástrico) — como tratará endoscopicamente o sangramento. Existem outras causas menos comuns de HDA, como síndrome de Mallory-Weiss, lesão de Dieulafoy, esofagites, entre outras; porém, tendem a se manifestar com a mesma apresentação clínica exposta previamente.

As causas de HDB podem ser divididas em quatro subgrupos de origem:

• anatômica (diverticulose);
• inflamatória (infecciosa, doença inflamatória intestinal — retocolite ulcerativa e doença de Crohn);
• vascular (angiodisplasia, mucosite secundária à radiação);
• neoplásica.

Quando a EDA e a colonoscopia são insuficientes, há outros métodos investigativos para determinar a origem do sangramento ou, até mesmo, tratá-lo. A cintilografia possui sensibilidade de aproximadamente 93% e especificidade de 95%, sendo capaz de detectar sangramentos até 0,1mL/min. Porém, apesar de sua capacidade de determinar a topografia de origem, é um exame somente diagnóstico, isto é, não terapêutico. Além disso, a origem do sangramento é determinada por topografia, incapaz de estabelecer o ponto exato.¹⁹

Um segundo exame utilizado é a arteriografia. Esse, por sua vez, possui a característica de ser um exame diagnóstico e terapêutico capaz de detectar sangramentos de até 0,5mL/min, isto é, consegue diagnosticar valores de perda superiores aos da cintilografia.¹⁹ Há outros métodos existentes, como a cápsula endoscópica, que, porém, costuma ser menos disponível em grande parte dos serviços hospitalares.

Portanto, quando o paciente comparece ao serviço de emergência com sinais de sangramento gastrintestinal, é fundamental que as condutas sejam bem definidas, visando sempre à manutenção da vida. A partir do momento em que a EDA possa ser utilizada sem prejudicar a estabilidade do paciente, deve ser realizada com agilidade. As demais condutas ou investigações devem seguir uma linha, visando a descobrir a origem, a resolução do sangramento e a integridade fisiológica do paciente, se as realizadas anteriormente não surtiram resultados.

Abdome agudo vascular

O abdome agudo vascular é caracterizado por uma obstrução vascular causando isquemia intestinal. Possui alta morbidade e mortalidade nos casos agudos. Pode ser classificado de acordo com sua etiologia (embolia ou trombose), seu tempo de instalação (agudo ou crônico) e sua origem (arterial ou venoso).

No caso de oclusão arterial, seja por um trombo ou êmbolo, quando a dor costuma ser aguda e intensa nos pacientes em que ela é recorrente, principalmente após as refeições, e associada à perda de peso, causa trombótica deve ser levantada como principal hipótese. É de extrema importância atentar para o antecedente mórbido pessoal, como, por exemplo, história prévia de arritmias cardíacas (principalmente fibrilação atrial), aterosclerose, trombofilias, neoplasias em tratamento, trauma recente, tabagismo, hipertensão e diabetes melito (DM).

Nos casos de abdome vascular de origem venosa, a dor costuma ser insidiosa e causar distensão abdominal, podendo ou não estar associada à hemorragia digestiva. Um achado clássico ao exame físico é a desproporção da dor abdominal (geralmente classificada como 10 na escala da dor) com um exame físico silencioso e inocente, em que não se evidencia peritonite e não há piora da dor durante a palpação abdominal.

Exames laboratoriais são de extrema importância para se avaliar a gravidade e aumentar a suspeita diagnóstica de abdome agudo vascular. Gasometria arterial e lactato frequentemente estarão alterados (presença de acidose láctica principalmente). Os principais marcadores de necrose intestinal que devem ser solicitados são creatinofosfoquinase (CPK), lactato desidrogenase (DHL), lactato, amilase e D-dímero.²⁰

A radiografia de abdome agudo e a USG abdominal raramente trarão benefícios para indicar o diagnóstico, servindo apenas para exclusão de outros quadros de abdome agudo. Embora a arteriografia seja o exame padrão-ouro para o abdome agudo vascular, é invasiva e reservada para intervenções. Portanto, de longe, a angiotomografia (angioTC) é o exame mais solicitado nesses casos, pois permitirá avaliar o sofrimento de alças (edema, realce parietal, pneumatose intestinal, aeroportia e a própria falha de enchimento vascular).²⁰

A anticoagulação sistêmica plena deve ser realizada, ponderando-se a necessidade ou não de algum procedimento cirúrgico, seja ele minimamente invasivo ou não. Nos casos de origem arterial, a embolectomia com cateter de Fogarty deve ser discutida com o cirurgião vascular, bem como a trombectomia nos casos de origem trombótica.²¹

Um paciente de 78 anos de idade, hipertenso, diabético e tabagista, chega ao pronto-socorro queixando-se de dor abdominal súbita com início hoje pela manhã. A acompanhante afirma que, apesar de não ter apresentado sintomas semelhantes antes, o paciente tem tido episódios de desmaios nos últimos meses. O exame físico indicou paciente em regular estado geral, arrítmico e afebril, com FC de 98bpm e abdome doloroso em pequena quantidade, sem sinais de irritação peritoneal.

Uma paciente de 68 anos é levada ao pronto-socorro com queixas de dor e distensão abdominal com início há 30 dias e progressão gradativa. Acrescenta que, nos últimos meses, começou a notar perda de peso, apesar de não alterar o hábito alimentar. Afirma que apresenta o hábito constipado há anos; porém, nega qualquer sinal de sangramento intestinal. Ao exame físico, a paciente estava em regular estado geral, descorada e desidratada, emagrecida, com FC de 92bpm, pressão arterial (PA) de 110×70mmHg, abdome difusamente doloroso e hipertimpânico, toque retal com fezes, tônus preservado, além de fezes em dedo de luva (sujidade) e sem sinais de sangramentos.

Paciente de 19 anos chega ao DE com quadro de dor abdominal em hipogástrio há 5 dias, relacionado a febre, náuseas, vômitos e hiporexia. Sua mãe afirma que o paciente nunca havia apresentado um quadro semelhante anteriormente. Nega cirurgias prévias. Ao exame físico, o jovem apresentava-se com regular estado geral, dor abdominal com massa em FID e sinais de Blumberg e Rovsing positivos.

Conclusão

Tendo em vista os aspectos observados em relação ao abdome agudo, observa-se que se trata de uma condição ampla que afeta grande parte da população e que é responsável por uma parcela significativa dos pacientes que chegam ao DE. Curiosamente, é composto por patologias que, em sua grande maioria, são passíveis de resolução diagnóstica por meio da simples história clínica e do exame físico bem realizados.

Quando necessário, o médico responsável não deve esquecer do arsenal diagnóstico que auxiliará na investigação de determinada patologia, sobretudo utilizando-se dos exames de imagem bem direcionados. A classificação do quadro em subgrupos apresentados e explicados anteriormente (inflamatório, obstrutivo, perfurativo, hemorrágico e vascular), mesmo que inconscientemente, tende a facilitar o processo de determinação de possíveis diagnósticos diferenciais. Para finalizar, é importante ressaltar que o abdome agudo pode se manifestar desde patologias simples até doenças fatais, necessitando de atenção, cuidado e destreza em sua condução.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: D

Comentário: Responsável por aproximadamente 4 a 7% das admissões no DE, a dor abdominal é uma das principais causas que levam o paciente a procurar o serviço hospitalar. Em torno de 25% dos casos de abdome agudo apresentam-se com queixas inespecíficas, o que torna seu diagnóstico um desafio para os médicos responsáveis pela emergência.

Atividade 2 // Resposta: D

Comentário: Quanto à duração, a dor subaguda seria resultado de um evento com durabilidade de 4 a 12 semanas, ao passo que a dor aguda decorreria de eventos menores que 4 semanas. Quanto à qualidade, a dor em cólica apresenta variabilidade da intensidade, com períodos de melhora e piora, enquanto a dor pulsátil consiste em dor cíclica, que mantém o mesmo ritmo. Quanto aos diagnósticos diferenciais de dor abdominal nas diferentes topografias, a dor localizada no quadrante superior direito pode ser resultado de colecistite aguda e colangite.

Atividade 3 // Resposta: C

Comentário: A dor visceral é resultante do estímulo de fibras nervosas autonômicas, responsáveis pela inervação do peritônio visceral. Quando essa via é estimulada, a localização do órgão afetado não é bem definida, e a dor pode até ser sentida em uma localização distante do órgão afetado. A dor somática é resultante da inervação por fibras nervosas periféricas, que são responsáveis pela inervação do peritônio parietal, facilitando a localização no órgão acometido propriamente dito. A palpação do abdome tem o intuito de localizar focos de dor e auxiliar em sinais clínicos clássicos que possam ajudar no diagnóstico de alguns tipos de abdome agudo, como os sinais de Bloomberg e Rovsing, indicativos de apendicite aguda, e o sinal de Murphy, que aponta para colecistite aguda.

Atividade 4 // Resposta: B

Comentário: O hemograma completo com desvio à esquerda pode sugerir abdome agudo inflamatório, mas não se pode excluir essa patologia se o exame for negativo. A radiografia simples de abdome agudo pode ser útil para diagnosticar abdome agudo perfurativo ou obstrutivo. A USG de abdome é muito bem indicada em pacientes em que a maior suspeita seja abdome agudo inflamatório de etiologia biliar.

Atividade 5 // Resposta: A

Comentário: O método de imagem inicial frente a um paciente com quadro clínico típico de abdome agudo obstrutivo é a radiografia simples em três incidências: tórax em ortostase, abdome em ortostase e decúbito dorsal. Tal exame possui uma boa sensibilidade; porém, baixa especificidade, sendo a TC com contraste intravenoso o exame com maior especificidade para diagnóstico etiológico.

Atividade 6 // Resposta: C

Comentário: Diante de um paciente com quadro de sangramento intestinal baixo (hematoquezia e/ou enterorragia), o primeiro exame complementar solicitado é a EDA. A colonoscopia é o segundo exame solicitado, independentemente de o quadro ser de hemorragia digestiva alta ou baixa. Quadros de abdome agudo vascular são difíceis de diagnosticar em razão do perfil do paciente (apresenta, geralmente, múltiplas comorbidades). Contudo, um achado importante do exame físico é a desproporção da dor abdominal (geralmente classificada como 10 na escala da dor) com um exame físico silencioso e inocente. Os quadros de abdome agudo perfurativo tendem a ser mais graves, necessitando, em sua maioria, de abordagem cirúrgica para avaliação da cavidade abdominal e correção da víscera oca comprometida.

Atividade 7 // Resposta: C

Comentário: O abdome agudo perfurativo apresenta-se, geralmente, em pacientes com dor abdominal significativa ao exame físico, acompanhada de irritação peritoneal. Tais pacientes possuem histórico de uso crônico de medicações (por exemplo, AINEs) ou histórico de obstrução intestinal não tratada adequadamente. O abdome agudo hemorrágico apresenta-se com sinais de sangramento gastrintestinal (melena, hematoquezia ou enterorragia), muitas vezes acompanhado de instabilidade hemodinâmica, em paciente com histórico de etilismo ou uso crônico de medicações AINEs. Logo, incompatível com o quadro apresentado no caso clínico 1: paciente tabagista, com histórico de hipertensão e DM, com quadro de dor abdominal, ao exame físico, desproporcional ao que apresentava em sua queixa. Além disso, possui pulsos arrítmicos e sinais de desmaios, compatível com quadro de arritmia cardíaca. Portanto, o paciente apresenta diagnóstico de abdome agudo vascular. No abdome agudo inflamatório, o paciente apresenta-se com dor abdominal, corroborada por alterações ao exame físico (dor abdominal significativa e, às vezes, acompanhamento de irritação peritoneal/peritonite), além de febre e alterações laboratoriais, como leucocitose com desvio. Apesar da dor abdominal, o paciente do caso clínico 1 não apresenta os demais achados, o que diminui a probabilidade de ser um quadro inflamatório.

Atividade 8 // Resposta: B

Comentário: A radiografia é um exame fundamental na investigação de causa em quadros suspeitos de abdome agudo obstrutivo (para avaliação de distensão abdominal) ou perfurativo (para avaliação de pneumoperitônio). Para o paciente do caso clínico 1, o exame não seria o mais adequado. Diante de uma suspeita de abdome agudo vascular em paciente estável hemodinamicamente, o exame mais adequado seria a angioTC, que permite avaliar vascularização intestinal, falha de enchimento, edema/espessamento de alças e pneumatose intestinal. Além de diagnosticar, permite avaliar sinais de complicação associados.

Apesar de ser um exame adequado para investigação de abdome agudo vascular, a angiorressonância não está disponível em grande parte dos serviços e não é o primeiro exame indicado na propedêutica investigativa. Em casos em que a angioTC não está disponível ou quando não foi capaz de definir causa, é um exame bem alocado. A arteriografia é considerada o padrão-ouro para alterações vasculares, independentemente da topografia. Porém, além de ser invasiva, é reservada para intervenções.

Atividade 9 // Resposta: D

Comentário: Apesar de a anticoagulação plena estar indicada para evitar a propagação de trombos, o paciente do caso clínico 1 está com sinais de obstrução arterial e sofrimento intestinal, com indicação de intervenção. Em quadros de abdome agudo vascular, além da hidratação venosa e da antibioticoterapia (evitar translocação bacteriana), está indicada a anticoagulação plena (terapêutica), e não profilática. Como apontado na explicação anterior, o paciente tem indicações de abordagem intervencionista. No quadro apresentado, apesar dos sinais de comprometimento intestinal, o mais adequado é realizar uma abordagem minimamente invasiva em vez de uma cirurgia abdominal. Essa conduta se respalda no fato de que, após desobstrução arterial, as alças intestinais conseguem se recuperar do sofrimento vascular sem necessidade de ressecção cirúrgica. Anticoagulação plena e desobstrução arterial consistem na conduta mais adequada para o paciente do caso clínico 1. Além da anticoagulação plena, a desobstrução arterial (seja trombectomia ou passagem de cateter de Fogarty) permite uma revascularização das topografias intestinais comprometidas, sem necessidade de condutas mais invasivas.

Atividade 10 // Resposta: C

Comentário: A manutenção da anticoagulação no caso clínico 1 está correta; porém, diante da refratariedade das medidas tomadas, o mais adequado seria realizar uma medida de intervenção o mais precocemente possível. Apesar de indicada em um primeiro momento, a realização de nova desobstrução arterial com cateter de Fogarty não foi suficiente para resolução do quadro de sofrimento intestinal. Diante disso, o mais adequado seria realizar uma medida mais invasiva, isto é, um procedimento cirúrgico, sobretudo diante da refratariedade e da piora clínica do paciente. Apesar de todas as condutas realizadas de forma correta, o paciente apresentou piora clínica significativa. Logo, diante do apresentado, o paciente deve ter evoluído com isquemia intestinal sem resolução espontânea, com necessidade de laparotomia exploradora para avaliação da isquemia e ressecção intestinal do segmento comprometido. A reavaliação de nova angioTC para definição de conduta não seria extremamente errada; porém, diante da piora clínica do paciente e sabendo-se que a realização da angioTC não mudaria a conduta nesse momento, o mais adequado seria realizar o procedimento cirúrgico.

Atividade 11 // Resposta: D

Comentário: O abdome agudo perfurativo apresenta-se, na grande maioria das vezes, em pacientes com dor abdominal significativa ao exame físico, acompanhada de irritação peritoneal, com início súbito. Tais pacientes possuem histórico de uso crônico de medicações (por exemplo, AINEs) ou histórico de obstrução intestinal não tratada adequadamente. O abdome agudo hemorrágico apresenta-se com sinais de sangramento gastrintestinal (melena, hematoquezia ou enterorragia). Logo, é incompatível com o quadro apresentado no caso clínico 2, uma vez que a paciente negou sinais de sangramentos, e o toque retal não tinha sinais de melena ou hematoquezia. O abdome agudo vascular geralmente se apresenta em paciente idosos, com comorbidade (por exemplo, hipertensão, DM e pulsos arrítmicos) e sinais de dor abdominal após alimentação ou dor abdominal súbita incompatível com o exame físico. Tal quadro é muito diferente do apresentado pela paciente do caso clínico 2. Pacientes idosos com quadro de dor e distensão abdominal, corroborado ao exame físico, fazem pensar em um quadro de obstrução intestinal. Apesar de a paciente não apresentar alterações significativas do hábito intestinal e de apresentar fezes em dedo de luva, compatíveis com quadro suboclusivo, o diagnóstico sindrômico mais favorável ao quadro seria o de abdome agudo obstrutivo.

Atividade 12 // Resposta: C

Comentário: Bridas ocorrem em pacientes que foram submetidos a procedimentos cirúrgicos previamente, sobretudo os que ocorreram em abdome inferior (por exemplo, cirurgias ginecológicas, apendicectomia, cirurgias colorretais). Como a paciente do caso clínico 2 não refere cirurgias prévias, a causa da dor provavelmente não seriam bridas. A carcinomatose como causa obstrutiva geralmente ocorre em pacientes com histórico de neoplasias avançadas, muitas vezes, em fases paliativas. Tal quadro não se encaixa com o quadro apresentado pela paciente, nesse momento, da história natural da doença. Em pacientes idosas, com dor e distensão abdominal que se iniciou em pequenas quantidades e piorou gradativamente, deve-se pensar no quadro de obstrução secundária à causa neoplásica. Além disso, a paciente apresentou sinais de perda de peso sem alterações do hábito alimentar. Portanto, possui alto risco para causa neoplásica, que é a melhor resposta para a questão. A diverticulose está presente em grande parte da população, sobretudo em pacientes com histórico de constipação. Contudo, uma obstrução secundária à diverticulose possui baixa probabilidade de ocorrer nessa situação, sobretudo em uma paciente que nunca apresentou um quadro da complicação mais comum da diverticulose, isto é, diverticulite.

Atividade 13 // Resposta: A

Comentário: Em pacientes com quadro obstrutivo ou suboclusivo, com distensão cecal próxima de 10cm, piora do quadro clínico e dor abdominal súbita, deve-se pensar em um quadro de perfuração intestinal e, nessa situação apresentada, em perfuração cecal. A apendicite, apesar de ser a principal causa de abdome agudo inflamatório que afeta a FID, tende a acontecer em pacientes jovens/adultos, com apresentação gradativa e comemorativos inflamatórios. Logo, é incompatível com o quadro apresentado no caso clínico 2. Nessa situação, a doença inflamatória pélvica de origem a esclarecer seria a causa menos provável, uma vez que a doença inflamatória pélvica costuma acometer mulheres jovens e em idade fértil. A paciente do caso clínico 2 é idosa, entrou na emergência com quadro obstrutivo e sem sinais de abdome agudo inflamatório. A colite isquêmica é um tipo de abdome agudo vascular de vasos de pequeno calibre, que afeta pacientes com histórico de comorbidades (por exemplo, hipertensão arterial e tabagismo). Geralmente, apresenta-se com quadro de dor abdominal, diarreia e enterorragia/hematoquezia. Logo, é quadro incompatível com o apresentado pela paciente.

Atividade 14 // Resposta: D

Comentário: Apesar de o paciente do caso clínico 3 apresentar um quadro compatível com dor em FID, a doença inflamatória intestinal apresenta-se com quadro de dor abdominal, febre e diarreia (às vezes, com sinais de sangramentos). Além disso, costuma apresentar histórico de eventos prévios semelhantes e história familiar associada. Apesar de ser um diagnóstico diferencial com o quadro de apendicite, o divertículo de Meckel apresenta-se, aproximadamente, em 2% da população. Além disso, na maioria dos casos, é assintomático. Seria a causa menos provável nessa situação. A colite isquêmica é um tipo de abdome agudo vascular de vasos de pequeno calibre, que afeta pacientes com histórico de comorbidades (por exemplo, hipertensão arterial e tabagismo). Geralmente, apresenta-se com quadro de dor abdominal, diarreia e enterorragia/hematoquezia. Logo, é quadro incompatível com o apresentado pelo paciente do caso clínico 3. Paciente jovem, com dor abdominal em abdome inferior (sobretudo em FID), com hiporexia, náuseas e vômitos associados, deve remeter imediatamente ao diagnóstico de apendicite, que é a principal causa de abdome agudo inflamatório e a responsável pelo quadro do paciente.

Atividade 15 // Resposta: C

Comentário: A USG abdominal em um possível caso de apendicite é mais indicada em pacientes com perfis específicos, sobretudo em crianças e gestantes, em razão da necessidade de contraste intravenoso e emissão de irradiação pelo exame de TC abdominal. A radiografia de abdome é exame bem indicado em quadros suspeitos de abdome agudo obstrutivo (investigação de distensão abdominal) ou quadro de abdome agudo perfurativo (investigação de pneumoperitônio). Apesar de poder ser realizada nesse momento, traria poucos resultados para definição de conduta. O exame mais indicado na investigação de abdome agudo inflamatório é a TC abdominal com contraste intravenoso. Além de determinar a topografia intestinal que está acometida, é capaz de mostrar sinais complicadores, como plastrões, abcessos e perfurações. A ressonância magnética abdominal é exame pouco disponível em grande parte dos serviços, além de ser indicada em casos de dúvida diagnóstica após realização de TCs abdominais. Portanto, não é o mais adequado nesse momento.

Atividade 16 // Resposta: A

Comentário: Quadro de dor há mais de 72 horas, exame físico apresentando massa palpável e TC abdominal com massa associada a líquido livre abdominal e não identificação do apêndice são sinais que corroboram um quadro de apendicite complicado, sendo necessária avaliação imediata pela equipe da cirurgia geral. Internação hospitalar e antibioticoterapia intravenosa são condutas fundamentais para o paciente. Entretanto, em razão do quadro de apendicite complicada, o mais indicado nesse momento seria uma abordagem cirúrgica para resolução do quadro. Apesar da não identificação do apêndice no exame tomográfico, está muito claro, pelo perfil do paciente do caso clínico 3, pela apresentação clínica, pelo exame físico e pelos exames laboratoriais e de imagem, que se trata de um quadro de apendicite complicada. Diante de uma dúvida diagnóstica (por exemplo, TC abdominal sem sinais de comprometimento em FID e sem sinais inflamatórios como os descritos), a ressonância magnética estaria bem indicada. Diante do quadro com alto risco para evolução de sepse de origem intestinal com sinais complicadores, o paciente deve ser acompanhado em nível hospitalar e ser tratado com antibiótico por via venosa.

Referências

1. Vaghef-Davari F, Ahmadi-Amoli H, Sharifi A, Teymouri F, Paprouschi N. Approach to acute abdominal pain: practical algorithms. Adv J Emerg Med. 2020;4(2):e29. https://doi.org/10.22114%2Fajem.v0i0.272

2. Utiyama EM, Otoch JP, Rengel LC, Ghaffar SA, editores. Cirurgia geral. Rio de Janeiro: Atheneu; 2019.

3. Feres O, Parra RS. Abdômen agudo. Medicina (Ribeirão Preto). 2008;41(4):430–6. https://doi.org/10.11606/issn.2176-7262.v41i4p430-436

4. Guyton AC, Hall JE. Tratado de fisiologia médica. 13. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2017.

5. Porto CC, Porto AL. Semiologia médica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2019.

6. Granado TC. Análise quantitativa da dor por meio de parâmetros da onda-M. Uberlândia: Universidade Federal de Uberlândia; 2012.

7. Netter FH. Atlas de anatomia humana. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2018.

8. Rousseau M, Könings KD, Touchie C. Overcoming the barriers of teaching physical examination at the bedside: more than just curriculum design. BMC Med Educ. 2018 Dec;18(1):302. https://doi.org/10.1186/s12909-018-1403-z

9. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. 20th ed. Philadelphia: Elsevier; 2016.

10. Catena F, Simone B, Coccolini F, Di Saverio S, Sartelli M, Ansaloni L. Bowel obstruction: a narrative review for all physicians. World J Emerg Surg. 2019 Apr;14:20. https://doi.org/10.1186/s13017-019-0240-7

11. Frago R, Ramirez E, Millan M, Kreisler E, del Valle E, Biondo S. Current management of acute malignant large bowel obstruction: a systematic review. Am J Surg. 2014;207(1):127–38.

12. Gore RM, Silvers RI, Thakrar KH, Wenzke DR, Mehta UK, Newmark GM, et al. Bowel obstruction. Radiol Clin N Am. 2015 Nov;53(6):1225–40. https://doi.org/10.1016/j.rcl.2015.06.008

13. Ghahremani GG. Radiologic evaluation of suspected gastrointestinal perforations. Radiol Clin North Am. 1993 Nov;31(6):1219–34.

14. Furukawa A, Sakoda M, Yamasaki M, Kono N, Tanaka T, Nitta N, et al. Gastrointestinal tract perforation: CT diagnosis of presence, site, and cause. Abdom Imaging. 2005 Sep–Oct;30(5):524–34. https://doi.org/10.1007/s00261-004-0289-x

15. Doherty G, editor. Current diagnosis and treatment: surgery. 13th ed. New York: McGraw-Hill Companies; 2010.

16. Adang RP, Vismans JF, Talmon JL, Hasman A, Ambergen AW, Stockbrügger RW. Appropriateness of indications for diagnostic upper gastrointestinal endoscopy: association with relevant endoscopic disease. Gastrointest Endosc. 1995 Nov;42(5):390–7. https://doi.org/10.1016/s0016-5107(95)70037-4

17. Jensen DM, Machicado GA. Diagnosis and treatment of severe hematochezia. The role of urgent colonoscopy after purge. Gastroenterology. 1988 Dec;95(6):1569–74. https://doi.org/10.1016/s0016-5085(88)80079-9

18. Farrell JJ, Friedman LS. Review article: the management of lower gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther. 2005 Jun;21(11):1281–98. https://doi.org/10.1111/j.1365-2036.2005.02485.x

19. Barth KH. Radiological intervention in upper and lower gastrointestinal bleeding. Baillieres Clin Gastroenterol. 1995 Mar;9(1):53–69. https://doi.org/10.1016/0950-3528(95)90070-5

20. Clair DG, Beach JM. Mesenteric ischemia. N Engl J Med. 2016 Mar;374(10):959–68. https://doi.org/10.1056/nejmra1503884

21. Zhao Y, Yin H, Yao C, Deng J, Wang M, Li Z, et al. Management of acute mesenteric ischemia: a critical review and treatment algorithm. Vasc Endovascular Surg. 2016 Apr;50(3):183–92. https://doi.org/10.1177/1538574416639151

Como citar a versão impressa deste documento

Silva RBR, Galletti RP. Abdome agudo na emergência. In: Associação Brasileira de Medicina de Emergência; Guimarães HP, Borges LAA, organizadores. PROMEDE Programa de Atualização em Medicina de Emergência: Ciclo 6. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2023. p. 11–41. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-854-5.C0001