ABORDAGEM DE ENTORSES E LUXAÇÕES NO DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• reconhecer as principais situações de entorse que ocorrem no departamento de emergência e como abordá-las;
• identificar as principais situações de luxações que ocorrem no departamento de emergência e como abordá-las;
• descrever as principais complicações clínicas envolvidas em situações de entorse e luxações;
• indicar e realizar as manobras clássicas de reduções de luxações;
• tratar corretamente as entorses e luxações na fase inicial no departamento de emergência.

Esquema conceitual

Introdução

As entorses e luxações são síndromes clínica relativamente comuns, e que, na sua maioria, são manejadas na sua fase aguda pelo médico emergencista no departamento de emergência. Por envolver o sistema musculoesquelético, acaba que, de forma cultural, se delega muito a conduta para o especialista ortopedista, o qual, em muitos serviços, não estão disponíveis 24 horas para essa avaliação e conduta inicial.

O médico emergencista é um médico generalista e capacitado para uma abordagem de síndromes clínicas agudas, então, neste capítulo, serão trazidos conceitos básicos da avaliação inicial e do manejo das principais apresentações de entorses e luxações que chegam ao departamento de emergência.

Para criar-se uma abordagem mais didática para leitura do capítulo, a leitura será dividida seguindo os seguimentos anatômicos mais acometidos pelas entorses e luxações, fazendo um pequeno resumo anatômico e depois descrevendo o diagnóstico e a conduta.

Ao falarmos sobre entorses e luxações, uma máxima dentro do manejo dessas síndromes clínicas envolve a estabilização das articulações para controle de dor e lesões secundárias. Assim, entorses muito comuns e de menor complexidade dentro do departamento de emergência envolve as entorses de articulações interfalangianas manejadas de forma geral com estabilização/imobilização e analgesia e encaminhamento para o ortopedista em casos mais complexos e com suspeita de fraturas.

Nos tópicos a seguir, são descritas as lesões envolvendo outras articulações de importância.

Luxação de ombro

A luxação de ombro, ou glenoumeral (LGU), é a luxação mais comum do corpo humano, correspondendo a quase 50% dos casos de luxações no departamento de emergência.¹

Anatomicamente, somente um quarto da cabeça umeral se articula com a glenoide, em qualquer angulação. Assim, a presença do lábrum glenoidal permite aprofundar a glenoide em 50% e aumentar a superfície de contato umeral em 75%, para promover uma maior estabilidade a essa articulação. Além disso, o tendão da cabeça longa do bíceps, que se insere na borda superior da glenoide, os tendões do manguito rotator (supraespinhoso, infraespinhoso e redondo menor) e o músculo deltoide são importantes estabilizadores dinâmicos.²

Podem-se citar ainda como estabilizadores o arco coracoacromial e os ligamentos glenoumerais superior, médio e inferior. Esse último, na sua porção anteroinferior, sendo o mais importante estabilizador do ombro quando abduzido em 45°.²

Descrita desde a época de Hipócrates em 450 a.C., a LGU, em mais de 90% dos casos, é anterior, quando a cabeça do úmero se posiciona à frente da glenoide.¹ A Figura 1 apresenta a anatomia da articulação do ombro.

O perfil que mais se repete no pronto atendimento (PA) é o do adulto jovem ativo, e tem um mecanismo traumático. Por isso, o capítulo irá ater-se mais às luxações anteriores. O mecanismo de trauma mais frequente é o de queda com o braço estendido, abdução e rotação externa. O mecanismo das raras luxações posteriores na maioria das vezes está ligado a convulsões e choques elétricos.⁴

A avaliação complementar radiológica básica deve ser realizada por meio da série trauma do ombro, onde são solicitadas radiografias em anteroposterior (AP) (onde se visualiza uma sobreposição da cabeça umeral sobre a glenoide), axilar ou velpeau (para avaliar localização da cabeça) e perfil da escápula (cabeça mal centralizada com a glenoide). Nesse momento, também se podem encontrar lesões associadas, entre elas as fraturas da tuberosidade maior do úmero, a lesão de Hill-Sachs (lesão da região posterolateral da cabeça umeral) ou a avulsão óssea do lábrum anteroinferior da glenoide (Bankart ósseo) (Figura 3).⁶

A tomografia computadorizada, quando for necessário, também pode ser usada para auxiliar e diagnosticar as lesões ósseas.

Então, deve-se realizar a tentativa da redução fechada (incruenta) da LGU (Figura 4). Existem algumas manobras mais realizadas no PA:⁸

• manobra hipocrática — antiga e simples, essa manobra pode ser de extrema utilidade, principalmente quando encontra sozinho no PA. Com o paciente em decúbito dorsal, o braço estendido e o pé do médico na axila do doente fazendo uma contratração, realiza-se uma tração longitudinal contínua pelo punho, podendo aplicar movimentos de abdução e rotação externa;
• manobra de Stimson — paciente em decúbito ventral, com membro afetado pendente na maca, coloca-se um peso (2,3Kg a 6,8Kg) preso ao punho do paciente realizando tração, até que se consiga um relaxamento da musculatura que se encontra contraída. O fator que pesa contra essa manobra é o fato do longo período de 30 minutos até alcançar a redução esperada;
• manobra de Milch — paciente em decúbito dorsal, realiza-se uma tração constante pelo cotovelo, associada a uma abdução e a uma rotação externa;
• tração-contratação — com paciente em decúbito dorsal, usa-se um lençol ao redor da axila, com um médico fazendo tração longitudinal contínua no punho ou no cotovelo, enquanto o assistente realiza uma contratração com o lençol no lado oposto.

Tão logo foi alcançada a redução, solicita-se um novo estudo radiográfico de controle para confirmação. Confirmada a redução, sugere-se uma tipoia tipo americana para a cicatrização inicial dos estabilizadores, uma avaliação neurovascular e uma prescrição para casa de analgésicos, anti-inflamatórios e crioterapia. Posteriormente, um especialista deve ser consultado para avaliar possíveis lesões associadas.

Entre as causas dos insucessos na redução fechada, além dos espasmos musculares causados pelo evento álgico da LGU, pode haver interposições, como fragmentos ósseos ou da porção da cabeça longa do bíceps, por exemplo.

Luxação do joelho

Uma avaliação minuciosa pode evitar complicações graves, como lesões neurovasculares e até a amputação do membro acometido.¹

Normalmente com um mecanismo de trauma de alta energia, relacionada na maioria das vezes com acidentes automobilísticos, uma boa história clínica pode ser de difícil colheita devido ao quadro neurológico que o doente possa apresentar. O exame físico detalhado e amplo pode evitar um prognóstico ruim. Pelo alto índice de redução espontânea da luxação, sinais de gravidade podem passar despercebidos.¹

O mecanismo de lesão de alta energia geralmente está relacionado à hiperxtensão do joelho, onde os estabilizadores são acometidos. Entre os principais estabilizadores estão:¹

• ligamentos cruzado anterior e cruzado posterior;
• ligamentos colaterais mediais (LCMs) e ligamentos colaterais laterais (LCLs);
• estruturas ósseas.

A luxação pode ser classificada em anterior, posterior, lateral, medial e rotatórias. Entre as lesões associadas, podem ser encontradas fraturas expostas ou não do joelho ou do membro ipsilateral, assim como do quadril, lesões nervosas (nervo fibular o mais comum) e vascular. A lesão da artéria poplítea é a que mais causa aflição no departamento de emergência.¹⁰

No exame físico, pode estar limitado devido à complexidade do trauma, podem-se encontrar, além das lesões de tecidos moles, deformidades. A avaliação vascular torna-se a de maior valia nesse momento, em que é necessária uma avaliação com brevidade e reparo precoce da lesão vascular quando presente.¹¹

Sinais de isquemia como palidez e baixa temperatura distal, hematoma expansivo e sopro audível são preditivos para a avaliação rápida de um cirurgião vascular, a fim de reparar o dano vascular. Esse profissional pode fazer uso de uma arteriografia seriada ou de uma intervenção cirúrgica. A taxa de amputação cai bruscamente quando essa abordagem acontece dentro das primeiras 6 horas após o trauma.¹¹

Muitos serviços e autores usam o índice tornozelo-braquial (ITB) como um método simples não invasivo para avaliar a lesão vascular. O ITB consiste na avaliação da pressão arterial sistólica do membro superior ipslateral comparativamente com a do tornozelo do membro afetado. Se o ITB for maior do que 0,9, o risco de lesão arterial é próximo do nulo e a partir daí pode ser realizada uma avaliação seriada. No entanto, caso esse índice esteja abaixo de 0,9, aumenta o risco dessa lesão e o vascular deve ser contactado imediatamente.¹¹

Quando os traumas são de menor energia, como em práticas esportivas, ou até mesmo em uma queda sobre o joelho, eles podem ser considerados apenas como uma entorse do joelho. Nesses casos, tem-se um quadro clínico mais brando, com claudicação, dor e edema do joelho afetado. Uma simples radiografia em AP e perfil servem para excluir fraturas.¹²

Em alguns casos especiais, pode encontrar-se um sinal radiográfico na incidência AP chamado fratura-avulsão de Segond, em que se observa um pequeno fragmento ósseo na topografia anterolateral da tíbia. Esse sinal é altamente sugestivo de uma ruptura do ligamento cruzado anterior.¹²

Entorses de tornozelo

A entorse de tornozelo é uma ocorrência muito comum no departamento de emergência e não é exclusiva da ortopedia e da traumatologia, podendo ser muito bem conduzida pelo médico emergencista.

É comum a entorse de tornozelo ser encontrada em qualquer população, mas ela tem uma predileção por adultos jovens ativos e esportistas em geral. Sua avaliação inicial, com um bom questionamento sobre mecanismo do trauma e tempo decorrido da lesão, é fator preponderante para a finalidade de evitar lesões mais graves, como dor, diminuição do arco de movimento (ADM) e instabilidade crônica do tornozelo afetado.¹³

A maioria das entorses de tornozelo é a lateral, que afeta os ligamentos da parte externa, em um mecanismo conhecido como inversão (posição de flexão plantar). Esses ligamentos são responsáveis pela estabilidade lateral e consistem nos ligamentos talofibular anterior (LTFA), calcaneofibular (LCF) e talofibular posterior (LTFP) (Figura 5), sendo o primeiro o mais lesionado.¹⁴

O ligamento deltoide, um forte ligamento encontrado na região medial do tornozelo, geralmente é lesionado quando acontece um trauma em eversão e rotação externa. Uma entorse mais rara é a “entorse alta”, também em um mecanismo de rotação externa com pé preso ao chão, quando lesiona-se a sindesmose, que tem a função de prevenir a separação da tíbia e a fíbula e dar estabilidade à mortalha do tornozelo.¹⁴

Durante o exame físico, podem ser encontrados edema, equimose, dor à palpação e incapacidade de apoiar o pé no chão. Deformidades e assimetrias podem estar relacionadas a fraturas. As entorses podem ser classificadas em graus, como descrito no Quadro 1.

Quadro 1

CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DAS ENTORSES DE TORNOZELO
Sinal/sintoma	Grau 1	Grau 2	Grau 3
Rompimento do ligamento	Ausente	Parcial	Completo
Perda de funcionalidade	Mínima	Alguma	Acentuada
Dor	Mínima	Moderada	Severa
Inchaço	Mínimo	Moderado	Severo
Equimose	Normalmente ausente	Comum	Sim
Dificuldade de sustentar o peso	Nenhuma	Usual	Quase sempre

// Fonte: Adaptado de Ivins (2006).¹⁶

Seguindo para avaliação radiológica, foi criada a Regra de Ottawa, a fim de excluir fraturas e radiografias desnecessárias. Apesar de pouco usada na prática clínica, na qual os especialistas costumam sempre pedir a série trauma do tornozelo (AP, perfil e Mortalha) nos atendimentos de emergência, ela é muito encontrada na literatura devido a sua alta sensibilidade, mas baixa especificidade.¹⁷

Os pontos a serem avaliados são dor à palpação da zona maleolar (lateral, medial ou bimaleolar) e mais um dos critérios a seguir:

• incapacidade de caminhar 4 passos na sala de atendimento, logo após a entorse;
• dor à palpação na borda posterior ou da ponta do maléolo lateral;
• dor à palpação na borda posterior ou da ponta do maléolo medial.

Caso haja dor no médio pé, com palpação dolorosa da base do 5º metatarso ou do osso navicular, devem solicitar-se radiografias do pé em AP, perfil e oblíquo.

A prescrição de AINEs e analgésicos via oral, além do protocolo Proteção/Imobilização, Repouso, Gelo, Compressão e Elevação (PRICE) podem ser de extrema eficiência.

Luxação de cotovelo

O cotovelo é a segunda articulação mais luxada nos adultos. Ela pode ser classificada em simples, quando não há comprometimento ósseo, ou seja, fratura, e complexas, quando observam-se fraturas. As luxações simples do cotovelo podem ser tratadas na sua enorme maioria de maneira conservadora, se bem conduzidas.¹⁸

Os estabilizadores do cotovelo envolvem estruturas ósseas, capsuloligamentares e musculotendíneas. A estabilização primária é feita pela articulação ulnoumeral, pela banda anterior do LCM e pelo complexo LCL (Figura 6). Eles são complementados pela estabilização secundária feita pela cabeça do rádio e pela coronoide, pela cápsula anterior, além da estabilização dinâmica realizada pelos músculos que circundam o cotovelo.¹⁹

O mecanismo de trauma mais comum é o de queda com a mão espalmada, com uma carga axial, e o antebraço em rotação externa/supinação, levando a um estresse em valgo. Esse mecanismo leva a uma luxação rotatória posterolateral presente em 80% dos casos.²¹

Vários autores utilizam os Estágios de O’Driscoll, uma sequência de ruptura que vai de lateral para medial, para definir o mecanismo posterolateral. O primeiro estágio consiste em uma ruptura parcial ou total do LCL, seguido pela lesão da cápsula anterior e posterior, e então a lesão do LCM.

A avaliação inicial consistirá em uma história para melhor entender o mecanismo de trauma. O paciente irá apresentar-se com quadro de dor e deformidade sustentada do cotovelo, com uma amplitude de movimento limitada. A avaliação neurovascular também não pode ser deixada de lado.

Após uma avaliação clínica e de imagens, manobras de redução devem ser tentadas. Existem várias técnicas e a mais utilizada é a de Parvin, com o paciente em decúbito ventral e o membro superior afastado para o pendente fora da maca. Nesse momento, há a necessidade do relaxamento da musculatura, e então se realiza uma tração contínua para baixo com uma das mãos, enquanto a outra comprime o olecrano distalmente para a fossa olecraniana.

Em seguida, a estabilidade deve ser testada realizando-se uma flexoextensão do cotovelo com o antebraço na posição neutra de rotação. Por fim, um raio X de controle é solicitado para comprovar a congruência articular.

Um profissional ortopedista deve ser consultado no período de uma semana.

Luxação do quadril

As luxações de quadril em geral ocorrem em traumas de alta energia, como em acidentes de veículos automotivos e quedas de alturas. Isso porque a articulação do quadril possui ligamentos capsulares fortes que trazem uma boa estabilidade, como o íleofemoral, o pubofemoral e o ísquifemoral (Figura 8).¹

Quando excluídas as lesões potencialmente letais que podem estar associadas ao trauma e o paciente estiver estável, a redução deve ser priorizada.¹

Na avaliação do paciente, haverá uma queixa de dor forte, com impotência do membro afetado. Quando posterior, encontra-se o quadril em flexão, adução, rotação interna, além de um encurtamento do membro inferior em relação ao contralateral. Nas luxações anteriores, flexão, abdução e rotação externa. A avaliação neurológica para afastar lesão do nervo isquiático deve ser realizada tanto antes quanto após a redução.

Caso não se encontrem fraturas desviadas do quadril ou do joelho associadas, manobras de redução podem ser tentadas de maneira incruenta. Se possível, sob narcose. Autores sugerem não mais do que duas ou três tentativas.

A manobra mais famosa é a de Allis, em que o paciente fica em decúbito dorsal, estabiliza-se a pelve na espinha ilíaca anterossuperior realizando a flexão do joelho e do quadril com uma tração longitudinal contínua, podendo efetuar uma adução e uma rotação interna.

Após a redução, deve-se realizar um novo estudo radiográfico e uma nova avalição neurológica. Caso seja obtido sucesso, o paciente deve ser encaminhado para um especialista traumato-ortopédico para acompanhamento de ocasionais complicações.

Subluxação de articulação temporomandibular

A luxação temporomandibular é algo não muito frequente no departamento de emergência, mas, quando acontece, poucos profissionais sabem como proceder diante da falta de conhecimento anatômico relacionada a essa articulação.

A mandíbula é o osso de mais amplo movimento da cabeça por se unir ao crânio por meio de articulações sinoviais. O corpo da mandíbula prolonga-se em sentido posterossuperior para formar o ramo ascendente que se divide em dois processos. O anterior é o processo coronoide, e o posterior, o processo condilar, do qual faz parte o côndilo da mandíbula.²⁴

O côndilo é a parte da mandíbula que se articula com o crânio. Ele se articula na base do crânio com a porção petrosa do osso temporal. Nela encontra-se uma fossa côncava, na qual o côndilo se encaixa, chamada de cavidade mandibular ou cavidade glenoide. Na parte imediatamente anterior à fossa, está uma projeção óssea, a eminência articular.²⁴

A vista lateral das estruturas anatômicas que compõem a articulação temporomandibular (ATM) em situação de luxação (Figura 9), apresenta:²⁴

• eminência articular anterior esquerda;
• processo condilar esquerdo;
• cavidade mandibular (glenoide) esquerda.

Entende-se por subluxação da ATM um movimento súbito do côndilo para a frente durante o último estágio da abertura. O paciente que subluxa a ATM normalmente relata que a mandíbula “se desloca” toda vez que se abre bastante a boca (Figura 10). Alguns pacientes relatam um estalido, mas, quando observado clinicamente, o estalido não é semelhante ao de um deslocamento de disco.²⁶

Os procedimentos clássicos de redução de luxação espontânea da ATM consistem em fazer o caminho inverso ao da luxação (Figura 11).²⁴

Jovem de 19 anos de idade, jogadora recreativa de handball, relata que “virou o pé” durante treinamento. Apresenta-se com claudicação, edema na região do maléolo lateral do tornozelo direito, além de dor à palpação na base do 5º metatarso. Radiografias excluíram lesões ósseas agudas (fraturas).

Paciente do sexo masculino, 23 anos de idade, vítima de colisão automobilística com lesão de partes moles do membro inferior esquerdo há 5 horas. Ao exame, paciente politraumatizado, exposição óssea em joelho esquerdo, pouco responsivo, com palidez de membro inferior esquerdo com pulso da artéria tibial posterior presente.

Conclusão

Para o manejo das entorses e das luxações no departamento de emergência, o médico emergencista deve ter alguns conceitos básicos para sucesso da abordagem inicial. Ele deve ter a lembrança da anatomia básica da articulação envolvida, saber que se devem sempre excluir fraturas associadas e ter convicção de que a estabilização e a imobilização da articulação envolvida fazem parte de todo o manejo inicial no departamento de emergência, sendo receita de uma conduta segura.

A analgesia medicamentosa e até mesmo o uso de crioterapia são terapias interessantes para o controle de dor. Na dúvida ou na identificação de lesões mais complexas com suspeita de lesões vasculares, fraturas e ou lesões ligamentares mais graves, o paciente deve sempre, após conduta inicial, ser encaminhado para uma avaliação do médico ortopedista.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: D

Comentário: A LGU, em mais de 90% dos casos, é anterior, quando a cabeça do úmero se posiciona à frente da glenoide.

Atividade 2 // Resposta: A

Comentário: Com uma biomecânica instável, a articulação do glenoumeral possui várias estruturas, estáticas e dinâmicas, capazes de promover mais estabilidade a ela, como tendões, ligamentos, estruturas ósseas e o lábrum. Entre elas estão ligamento glenoumeral médio, tendão da cabeça longa do bíceps, lábrum glenoidal e ligamento glenoumeral anteroinferior.

Atividade 3

RESPOSTA: No sinal da dragona, é possível visualizar um sulco da região do ombro e o acrômio proeminente, com palpação da cabeça umeral na região anterior. Ainda, percebe-se um bloqueio da rotação interna e abdução.

Atividade 4 // Resposta: C

Comentário: Na manobra de Milch, com paciente em decúbito dorsal, realiza-se uma tração constante pelo cotovelo, associada a uma abdução e a uma rotação externa.

Atividade 5 // Resposta: B

Comentário: Caso houver insucesso nas manobras de redução, sugere-se analgesia e relaxantes musculares para nova tentativa. Se o serviço contar com especialistas em ortopedia e traumatologia, é prudente pedir auxílio do profissional.

Atividade 6

RESPOSTA: Entre os principais estabilizadores do joelho estão os ligamentos cruzado anterior e cruzado posterior; os LCMs e LCLs; as estruturas ósseas.

Atividade 7 // Resposta: A

Comentário: O ITB consiste na avaliação da pressão arterial sistólica do membro superior ipslateral comparativamente com a do tornozelo do membro afetado. Se o ITB for maior do que 0,9, o risco de lesão arterial é próximo do nulo, e, a partir daí, pode ser realizada uma avaliação seriada. No entanto, caso esse índice esteja abaixo de 0,9, aumenta o risco da lesão, e o vascular deve ser contactado imediatamente.

Atividade 8 // Resposta: D

Comentário: Com alta sensibilidade e com a intenção de evitar radiografias em entorses com baixa possibilidade de fratura, a Regra de Ottawa consiste em uma avaliação palpatória de pontos específicos, assim como na capacidade de tolerar carga no tornozelo afetado.

Atividade 9 // Resposta: C

Comentário: O ligamento deltoide, um forte ligamento encontrado na região medial do tornozelo, geralmente é lesionado quando acontece um trauma em eversão e rotação externa.

Atividade 10 // Resposta: B

Comentário: O cotovelo é a segunda articulação mais luxada nos adultos. O mecanismo de trauma mais comum é o de queda com a mão espalmada, com uma carga axial e o antebraço em rotação externa/supinação, levando a um estresse em valgo.

Atividade 11 // Resposta: D

Comentário: Quando luxada, a articulação do quadril promove uma emergência ortopédica e deve ser reduzida dentro de 6 horas desde o trauma, devido à perda da sua vascularização, podendo levar a uma necrose avascular da cabeça do fêmur.

Atividade 12

RESPOSTA: A avaliação neurológica é necessária para afastar a lesão do nervo isquiático e deve ser realizada o mais breve possível após a redução.

Atividade 13 // Resposta: C

Comentário: Para se reduzir uma luxação de ATM, realiza-se a manobra de redução. Protegem-se os polegares com gazes e esparadrapos e toma-se a mandíbula apoiando os polegares sobre a face oclusal ou, preferentemente, no espaço retromolar. Com os demais dedos, envolve-se o corpo mandibular pela sua margem inferior. Segurando firmemente, força-se a mandíbula para baixo com o objetivo de fazer com que o côndilo ultrapasse a altura da eminência articular e ao mesmo tempo bascula-se a mandíbula tentando empurrá-la para trás.

Atividade 14 // Resposta: C

Comentário: As articulações do joelho e do quadril são consideradas emergências ortopédicas por questões de vascularização e devem ser abordadas antes de 6 horas do horário do trauma. No joelho, as alterações vasculares podem levar à amputação do membro. Já no quadril, a falta de congruência acetábulo/cabeça do fêmur inibe a vascularização da cabeça e tem como consequência uma osteonecrose.

Atividade 15 // Resposta: B

Comentário: Quando excluídas fraturas, uma entorse pode ser tratada com medidas simples como imobilização, controle de carga e medicação oral. E, posteriormente, pode ser reavaliada pelo especialista. Dessa forma protege-se o paciente de repercussões crônicas que podem vir a acontecer.

Atividade 16 // Resposta: A

Comentário: A presença de pulso distal não exclui a lesão vascular. Logo, a avaliação do cirurgião vascular dentro das primeiras 6 horas diminui consideravelmente a taxa de amputação do membro acometido.

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Como citar a versão impressa deste documento

Rampinelli AM, Coimbra D. Abordagem de entorses e luxações no departamento de emergência. In: Associação Brasileira de Medicina de Emergência; Guimarães HP, Borges LAA, organizadores. PROMEDE Programa de Atualização em Medicina de Emergência: Ciclo 6. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2023. p. 85–108. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-854-5.C0002