Fármacos na sequência rápida de intubação na emergência

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• reconhecer as indicações e contraindicações dos principais fármacos usados na sequência rápida de intubação (SRI) nos atendimentos de emergência;
• reconhecer a farmacologia dos principais fármacos usados na SRI nos atendimentos de emergência;
• indicar a dosagem dos principais fármacos usados na SRI nos atendimentos de emergência.

Esquema conceitual

Introdução

A SRI é a principal técnica de abordagem da via aérea do paciente no departamento de emergência. É utilizada considerando-se o fato de que o paciente não está em jejum e, portanto, apresenta risco de broncoaspiração do conteúdo gástrico, mas precisa garantir imediatamente a proteção da via aérea pelo risco iminente ou previsível de morte.

A técnica inicia-se com a pré-oxigenação e a otimização do paciente, seguida de um agente indutor de sedação e um bloqueador neuromuscular (BNM) para induzir inconsciência e paralisia motora durante a intubação. A pré-oxigenação começa antes mesmo da medicação para permitir o período de apneia seguro, sem a necessidade de ventilação positiva. Simultaneamente, a otimização foca a estabilidade hemodinâmica e fisiológica antes da administração dos fármacos da SRI para proteger contra o possível prolapso circulatório que pode ocorrer durante ou após o procedimento.

Há de se lembrar de que todo paciente em sala de emergência que precisa de intubação orotraqueal já é, por si só, um paciente instável. O emergencista deve basear a decisão de quais medicações usar e quando usá-las visando a causar o menor risco de instabilidade possível, de acordo com a individualidade de cada paciente.

No decorrer deste capítulo, serão abordados os principais estudos que explicam o racional por trás das principais práticas dos emergencistas do Brasil. Além disso, as evidências científicas são associadas ao modo prático de como preparar e utilizar as medicações.

Otimização pré-intubação

Ao manusear a via aérea do paciente, é possível que haja resposta simpática reflexa à laringoscopia, assim como reflexo de tosse e engasgo, o que gera aumento da pressão arterial (PA), da frequência cardíaca (FC), da pressão intracraniana (PIC) e até mesmo broncoespasmo.^1–5 Nas crianças, pode haver estímulo parassimpático, originando bradicardia reflexa.⁶

Atualmente, quando se trata de otimização pré-intubação no departamento de emergência, foca-se principalmente a estabilização do paciente pré-intubação, o que repercute em maiores taxas de sucesso peri e pós-intubação. Dentro dos fatores de risco mais importantes para parada cardíaca, os que apresentam maior associação são PA sistólica inferior a 100mmHg e saturação pré-intubação inferior a 91%.⁷

As substâncias mais comumente listadas na literatura são atropina, opioides e agentes α-adrenérgicos. Alguns opioides, como o fentanil, estão caindo cada vez mais em desuso, e suas evidências têm se tornado obsoletas.

Nos casos em que há necessidade de ação rápida e curta, pode-se optar pela realização de push dose com epinefrina, na diluição de 1:100.000, ou seja, uma solução de 1,0mg de epinefrina diluído em 100mL de soro fisiológico a 0,9% e dosagem de 5 a 20mcg (0,5 a 2,0mL da solução) a cada 1 a 5 minutos. Muitas vezes, essa dosagem é utilizada como ponte para a estabilização da hipotensão, até que seja realizada a diluição da bomba de medicamentos, ou até mesmo como medida imediata para um paciente que está em piora rápida e progressiva. Essas substâncias diluídas podem ser utilizadas em veias periféricas nas primeiras horas do tratamento.⁸

A administração de fluidos isotônicos também deve ser considerada, principalmente em pacientes com volume intravascular depletado. A pressão positiva intratorácica exercida pela ventilação pode comprometer o retorno venoso. A otimização de volume atenua esse efeito e melhora o débito cardíaco do paciente por mecanismo de Frank-Starling.

Lidocaína

A lidocaína teoricamente tem a capacidade de atenuar a resistência da via aérea e diminuir a PIC. Porém, a literatura atual sugere que não há benefícios do seu uso em hipertensão intracraniana (HIC), inclusive durante traumatismo craniencefálico, expondo o paciente aos seus efeitos colaterais. Logo, não é recomendado o seu uso.³ Igualmente nesse sentido, as evidências atuais não suportam a teoria de que a lidocaína é capaz de reduzir o broncoespasmo. Esse mecanismo talvez esteja mais relacionado ao seu uso durante a extubação do que na SRI.

Alguns estudos randomizados sugerem que a lidocaína intravenosa (IV) é capaz de atenuar o reflexo de tosse; porém, o uso de BNM durante a SRI já acaba por exercer esse papel. Trata-se de medicação em desuso e pouco indicada na SRI, no departamento de emergência, e não deve ser administrada sob nenhuma circunstância em pacientes com bloqueio cardíaco de alto grau.⁵

Por outro lado, alguns poucos estudos sugerem que a associação de lidocaína com cetamina diminui a chance de hipotensão durante a SRI em pacientes com choque séptico, mas ainda falta literatura robusta para confirmar essa hipótese. O racional por trás desses estudos sugere que a lidocaína otimiza o efeito hipnótico de outras medicações, sendo possível utilizar doses mais baixas de cetamina. Alguns relatos de caso sugeriram que a cetamina pode causar efeito inibitório do músculo cardíaco em pacientes em choque, algo que, por enquanto, é sustentado apenas por estudos in vitro.⁹

Fentanil

O fentanil é utilizado para bloquear o aumento de catecolaminas durante a intubação, sendo mais importante quando se deseja simpatólise para evitar crise hipertensiva secundária ao estímulo da laringoscopia, por exemplo, para aqueles pacientes com aumento de PIC, aneurisma aórtico e doença cardíaca isquêmica.

Takahashi e colaboradores relacionaram o fentanil a uma maior ocorrência de hipotensão quando utilizado como agente de pré-tratamento.^2,4

Há grande discussão sobre os reais benefícios do uso de fentanil no paciente do departamento de emergência. As avaliações de dor do paciente são indiretas. De fato, há aumento de resposta catecolaminérgica quando não se usa analgesia com opioide durante a SRI. No entanto, diante da gravidade e da instabilidade constante do paciente, essa resposta pode ajudar a manter a estabilidade hemodinâmica.

Segundo registro do National Emergency Airway Registry (NEAR), nos Estados Unidos, o fentanil é usado em apenas 2,9% das intubações em sala de emergência.⁷

Em casos raros, o uso do fentanil associa-se à ocorrência de síndrome do tórax rígido, o que impacta a impossibilidade de ventilar e oxigenar o paciente com o dispositivo de bolsa-válvula-máscara. Esse evento está mais associado à velocidade de infusão da substância, sendo recomendado que sua infusão seja feita lentamente. Alguns especialistas sugerem a diluição da ampola de fentanil em seringa no intuito justamente de diminuir sua velocidade de infusão e evitar o tórax rígido.

Atualmente, a cetamina tem sido muito utilizada no departamento de emergência por suas propriedades tanto analgésica como sedativa, com menos efeito de depressão hemodinâmica. Serão discutidas posteriormente suas propriedades, indicações e contraindicações.

Atropina

A atropina tem importância especial na intubação pediátrica, em que se acredita que ela pode reduzir a bradicardia reflexa, principalmente na sepse, na hipovolemia e quando há administração de succinilcolina. Porém, seu benefício é controverso, e não há evidência de que, de fato, reduz a incidência de bradicardia, como publicado na revista. Trata-se de uma recomendação com nível de evidência 2b segundo o Pediatric Advanced Life Support Guideline.⁶

A Tabela 1 resume as características dos fármacos empregados na otimização pré-intubação.

Tabela 1

DOSES PRECONIZADAS, TEMPO DE AÇÃO E DURAÇÃO DOS EFEITOS DE FÁRMACOS EMPREGADOS NA OTIMIZAÇÃO PRÉ-INTUBAÇÃO
	Dose	Tempo de ação	Duração
Lidocaína	1,5mg/kg IV	45–90 segundos	20 minutos
Fentanil	3mcg/kg IV	3 minutos	30–60 minutos
Atropina	0,02mg/kg IV	2–4 minutos	20–30 minutos

IV: intravenoso.

// Fonte: Wall e Murphy (2019).⁵

Agentes sedativos

Portanto, no momento em que ocorre a decisão de intubar um paciente no departamento de emergência, é fundamental que a escolha do agente indutor de sedação seja individualizada e adequada para a situação. Diversas variáveis devem ser consideradas na escolha do agente sedativo, tais como:

• histórico clínico prévio;
• quadro atual;
• status hemodinâmico.

Os principais agentes indutores comumente utilizados na SRI agem por dois mecanismos principais:

• antagonismo dos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) — exemplo: cetamina;
• ação inibitória por meio dos receptores do ácido gama-aminobutírico (GABA) — exemplo: etomidato, midazolam e propofol.

Cetamina

A seguir, são descritas as principais características da cetamina.

Indicações e contraindicações

A cetamina é mencionada como o fármaco de escolha para pacientes hemodinamicamente instáveis; porém, segundo alguns estudos, quando comparada ao etomidato, os pacientes que receberam cetamina podem apresentar um maior risco de hipotensão peri-intubação, possivelmente relacionado à depleção de catecolaminas endógenas ou à sua depleção miocárdica em pacientes chocados.^7,10,11

Por outro lado, em estudo publicado no The American Journal of Emergency Medicine, não há diferença estatística de hipotensão entre as duas substâncias. Porém, tratava-se apenas de um estudo retrospectivo avaliando 86 pacientes em uso de cetamina versus 272 pacientes em uso de etomidato. Segundo o estudo, os emergencistas avaliados nesse cenário tinham maior predileção por cetamina em pacientes com shock index acima de 0,9, sendo esse um fator relacionado a um maior risco de hipotensão pós-intubação independentemente do agente de indução escolhido.¹²

Não há contraindicações absolutas específicas ao uso da cetamina, além do uso em pacientes gestantes.¹¹ Apesar de popularmente ser conhecida por aumentar a PIC, sendo evitada em pacientes neurocríticos, não há estudo que mostre relação bem estabelecida entre o uso de cetamina e a HIC. Fisiologicamente, pelo aumento da PA média, há também aumento da PPC compensando o aumento da PIC.^7,10,11,13

Farmacologia

A cetamina é um anestésico dissociativo que inibe o sistema nervoso central por meio do antagonismo dos receptores do NMDA, também atuando em receptores opioides. Possui efeito anestésico e analgésico, além de moderado efeito amnésico, menos pronunciado do que o dos benzodiazepínicos. A cetamina estimula a liberação de catecolaminas e possui um efeito simpaticomimético indireto, ou seja, promove:^10,11

• aumento da FC;
• aumento da PA;
• broncodilatação por relaxamento da musculatura lisa dos brônquios.

Uma característica importante da cetamina é que ela tem mínima interferência no drive respiratório.

Dosagem

Etomidato

A seguir, são descritas as principais características do etomidato.

Indicações e contraindicações

Contudo, para pacientes com SRI hemodinamicamente instáveis, a dosagem deve ser ajustada.⁵ De forma prática, costuma-se fazer a metade da dose usual em pacientes chocados.

Alguns estudos contraindicam o uso de etomidato para sedação em pacientes em sepse, por um risco aumentado de supressão adrenal^1,14 e consequente aumento de mortalidade. Entretanto, outros estudos não conseguiram comprovar os mesmos achados.¹⁵ A literatura atual sustenta que a dose única de etomidato, usada em SRI, não é suficiente para tal efeito.^15,16 Porém, não é indicado o seu uso em bomba de infusão contínua.

Farmacologia

O etomidato é um agente hipnótico não barbitúrico com ação ultracurta, que atua no sistema ativador reticular ascendente, produzindo sedação. Atua como agente imidazólico sedativo por meio de receptores do GABA; portanto, não possui efeito analgésico.

O etomidato não é uma medicação indutora de hipotensão, como o midazolam ou o propofol, causando uma possível redução no fluxo coronariano. Também não induz liberação de catecolaminas, como a cetamina, aumentando a FC e o consumo de oxigênio pelo miocárdio.

Dosagem

Midazolam

A seguir, são descritas as principais características do midazolam.

Indicações e contraindicações

O uso de benzodiazepínicos não está comumente indicado para SRI no departamento de emergência por seu perfil farmacológico e hemodinâmico pouco desejado.

O midazolam é um agente de indução inadequado para a SRI na emergência tanto pela demora no início de ação quanto pela depressão cardiovascular.

Então, caso se opte por administrar midazolam como agente de indução, é importante ajustar a dose conforme o status hemodinâmico do paciente, sendo indicada uma redução considerável na dose quando comparada à dose usual.⁵

Farmacologia

O midazolam inibe os receptores do GABA e gera depressão do sistema nervoso central para induzir sedação, hipnose, amnésia e efeitos anticonvulsivantes.^12,16

É conhecido que o midazolam possui efeito cardiodepressor dose-dependente tanto por depressão miocárdica direta quanto por diminuição da resistência vascular sistêmica.^11,13 Além disso, como está muito ligado a proteínas, precisa de lipossolubilidade suficiente para cruzar a barreira hematoencefálica. Por isso, seu início de ação é maior do que o dos outros agentes e pode demorar até 10 minutos.^5,11

Dosagem

A dose de indução do midazolam em pacientes estáveis é de 0,3mg/kg IV; contudo, com início de ação lento, o uso do midazolam está contraindicado na SRI.⁵

Propofol

A seguir, são descritas as principais características do propofol.

Indicações e contraindicações

Apesar de ser conhecido por reduzir a PIC, deve ser usado com cautela em pacientes com HIC, considerando-se que a hipotensão resultante do uso do propofol também pode reduzir a PPC.^11,13

Farmacologia

O propofol atua estimulando os receptores do GABA, induzindo, assim, hipnose e sedação. Entretanto, apresenta efeito cardiodepressor e vasodilatador diretamente proporcional à dose utilizada. É um alquilfenol lipossolúvel e disponível em uma apresentação que consiste em uma emulsão em óleo de soja e lecitina.¹¹

Dosagem

A Tabela 2 resume as características dos agentes sedativos na SRI.

Tabela 2

DOSES, TEMPO DE AÇÃO E DURAÇÃO DOS EFEITOS DOS AGENTES SEDATIVOS
	Dose	Início de Ação	Duração
Cetamina	1–1,5mg/kg IV	45–90 segundos	10–20 minutos
Etomidato	0,3mg/kg IV	15–45 segundos	3–12 minutos
Midazolam	0,2–0,3mg/kg IV	60–90 segundos	15–30 minutos
Propofol	1,5mg/kg IV	15–45 segundos	05–10 minutos

IV: intravenoso.

// Fonte: Walls e Murphy (2019).⁵

Fármacos para bloqueio neuromuscular

O uso de BNM durante a SRI melhora as condições da intubação, aumenta a taxa de sucesso na primeira tentativa e diminui risco de falha e de broncoaspiração.⁵

Os BNMs podem ter ação agonista ou antagonista na placa motora. Os agonistas são despolarizantes e agem exaurindo a acetilcolina na placa e impedindo a condução do estímulo. Os antagonistas são agentes competitivos, que se ligam aos receptores da acetilcolina, impedindo sua ação no neurônio pós-sináptico.⁵

A succinilcolina é um agente despolarizante que esgota a acetilcolina na placa motora. No início, podem ocorrer algumas fasciculações que, logo em seguida, levam à paralisia muscular. A succinilcolina é o BNM mais usado durante a SRI na emergência graças ao rápido início de ação e duração curta de cerca de 6 a 10 minutos.^5,13

O tempo de meia-vida da succinilcolina é de 60 segundos, e a dose máxima é de 6mg/kg. Na dúvida do peso do paciente, é seguro aplicar uma dose maior do que a recomendada a fim de garantir a intubação. O risco da paralisia ineficaz e dificuldade na intubação superam os riscos de uma dose excessiva.^5,13,17,18

Entre os efeitos adversos da succinilcolina, era cogitado que a substância se relacionava com aumento da PIC, provavelmente secundário às fasciculações geradas. Tal argumento não foi comprovado em estudos recentes e não consiste em uma contraindicação atual no cenário de emergência. A elevação de potássio geralmente é discreta; porém, em algumas situações, podem ocorrer elevações drásticas que resultam em arritmias graves.^5,13,17,18

Embora dificilmente o paciente vítima de queimaduras e lesão por esmagamento esteja em sala de emergência, é prudente evitar o uso da succinilcolina após 3 a 5 dias se for necessária a intubação. Já pacientes com hipercalemia preexistente têm maior risco de elevação do potássio, mas não há evidências de que possam sofrer eventos adversos, a menos que o eletrocardiograma mostre sinais de instabilidade miocárdica pela hipercalemia.^5,17,17,18

Em pacientes com hipercalemia aguda, os receptores extrajuncionais costumam ser refratários aos agentes não despolarizantes (como o rocurônio), sendo necessárias doses mais altas para induzir paralisia.^5,13,17,18

Em decorrência da ação da succinilcolina nos receptores muscarínicos do nó sinusal, alguns pacientes desenvolvem bradicardia, quando pode ser cogitada a administração de atropina. Não há estudos que demonstrem benefício ou malefício no uso de atropina.¹

Os BNMs não despolarizantes bloqueiam a ação da acetilcolina, pois ocupam seu lugar nos receptores colinérgicos. Sua ação pode ser revertida por inibidores da acetilcolinesterase, levando a um acúmulo de acetilcolina que competirá com o bloqueador pelo receptor e causará a contração muscular. É possível que gradualmente esse seja o BNM mais usado na emergência após o advento do sugamadex.⁵

Uma alternativa ao rocurônio é o vecurônio; porém, seu início de ação é mais demorado.^5,13 O rocurônio tem um agente de reversão seletiva, que é o sugamadex, que restaura a respiração espontânea em 60 segundos em caso de falha na intubação.¹

Em estudo realizado para comparar o rocurônio com a succinilcolina em situações de intubação extra-hospitalar de emergência, foi aventada a hipótese de que o rocurônio não seria inferior à succinilcolina para facilitar a intubação.¹⁷ O número de pacientes com sucesso na intubação na primeira tentativa foi de 455 de 610 (74,6%) no grupo rocurônio versus 489 de 616 (79,4%) no grupo succinilcolina, uma diferença que não atendeu aos critérios de não inferioridade. Portanto, esse ensaio falhou em demonstrar a não inferioridade da taxa de sucesso do rocurônio em comparação com a da succinilcolina.¹⁷

A maioria dos estudos publicados comparando agentes BNMs avaliou pacientes em ambiente cirúrgico, o que é diferente do paciente no departamento de emergência. O desfecho primário escolhido foi a taxa de sucesso de intubação na primeira tentativa, visto que, no departamento de emergência, as complicações são mais acentuadas quando não ocorre intubação na primeira tentativa.¹⁸

Em estudo retrospectivo desenvolvido na China, foi avaliado o sucesso de intubação no setor de emergência com succinilcolina ou rocurônio como BNMs. Foi realizada SRI em 267 pacientes, com 141 utilizando succinilcolina na dose de 1,0mg/kg em bolo e 126 utilizando rocurônio na dose de 1,2mg/kg. Não houve diferença estatística no número de pacientes com sucesso na primeira tentativa; porém, menor número de falhas na intubação foi registrado com uso de succinilcolina e maior número de tentativas foi registrado no grupo com rocurônio.¹⁹

O resultado do estudo indicou que o rocurônio é equivalente à succinilcolina na obtenção de SRI no departamento de emergência, tendo, como principais diferenças, o fato de que a succinilcolina tem mais efeitos colaterais e contraindicações, e o rocurônio tem maior tempo de ação.⁵

Em outro estudo que analisou a chance de intubação na primeira tentativa, em paciente usando rocurônio como BNM em diversas dosagens, o sucesso da primeira tentativa foi de 88,4% com a dose inferior a 1,0mg/kg e de 92,2% com a dose igual ou superior a 1,4mg/kg. Nos pacientes que estavam hipotensos antes da intubação, uma dose maior de rocurônio teve maior taxa de sucesso na primeira tentativa de intubação em comparação com doses menores do bloqueador.²⁰

A Tabela 3 resume as características dos BNMs.

Tabela 3

DOSES, TEMPO DE AÇÃO E DURAÇÃO DOS EFEITOS DOS BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
	Dose	Início de ação	Duração
Succinilcolina	1,0–2,0mg/kg IV 4,0mg/kg IM	45–90 segundos	6–10 minutos
Rocurônio	1,0–1,5mg/kg IV	45 segundos	60 minutos

IV: intravenoso; IM: intramuscular.

// Fonte: Walls e Murphy (2019).⁵

Paciente de 27 anos, admitido em sala de emergência após acidente de motocicleta sem utilização de capacete, estava em alta velocidade e foi socorrido em cena pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) aproximadamente 30 minutos após o evento. Apresenta-se com abertura ocular ao estímulo doloroso, sem resposta verbal, e localiza estímulo álgico. A PA é de 120×90mmHg, a FC é de 89bpm e a saturação periférica de oxigênio (SpO₂) é de 95% em ar ambiente.

Conclusão

A escolha dos fármacos em SRI deve ser individualizada de acordo com o status do paciente e suas comorbidades de base. É preciso entender o mecanismo de ação de cada um deles para tomar essa decisão. Ainda faltam muitas evidências que suportem a certeza de uso em determinadas situações. No entanto, este capítulo apresentou as principais evidências que existem na literatura atualmente para incentivar a melhor prática médica.

Acima de tudo, é imprescindível reforçar a importância do pré-tratamento como o momento de grande otimização da hemodinâmica do paciente. A sua má realização implica maior chance de se acentuarem os efeitos colaterais não desejáveis das medicações escolhidas.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: C

Comentário: O emergencista deve ser capaz de compreender as medicações disponíveis em seu serviço e conseguir individualizar a sua escolha baseada no perfil de cada paciente.

Atividade 2 // Resposta: A

Comentário: A literatura atual sugere que não há benefícios da lidocaína em HIC, inclusive durante traumatismo craniencefálico, expondo o paciente aos seus efeitos colaterais. Logo, não é recomendado o seu uso. Igualmente nesse sentido, as evidências atuais não suportam a teoria de que a lidocaína é capaz de reduzir o broncoespasmo.

Atividade 3 // Resposta: C

Comentário: A cetamina estimula a liberação de catecolaminas e possui um efeito simpaticomimético indireto, ou seja, promove aumento da FC, aumento da PA e broncodilatação por relaxamento da musculatura lisa dos brônquios.

Atividade 4 // Resposta: B

Comentário: O midazolam, cuja indicação atual na SRI se dá apenas quando não houver outros agentes disponíveis, é contraindicado, ao contrário do propofol, para a SRI em gestantes, pois atravessa a barreira placentária. Em pacientes normotensos, a dose de indução do propofol é de 1,5mg/kg IV. Em pacientes hemodinamicamente instáveis ou idosos, a dose deve ser reduzida para 0,5 a 0,75mg/kg IV.

Atividade 5 // Resposta: B

Comentário: O etomidato não é uma medicação indutora de hipotensão, como o midazolam ou o propofol, causando uma possível redução no fluxo coronariano. Também não induz liberação de catecolaminas, como a cetamina, aumentando a FC e o consumo de oxigênio pelo miocárdio.

Atividade 6 // Resposta: C

Comentário: De forma geral, acredita-se que o maior risco de vida após uso de succinilcolina ocorra em pacientes com hipercalemia aguda. A hipertermia maligna é uma das contraindicações absolutas para a succinilcolina.

Atividade 7 // Resposta: D

Comentário: A succinilcolina pode ser usada por via IM em caso de impossibilidade de acesso venoso.

Atividade 8 // Resposta: D

Comentário: O vecurônio é um BNM semelhante ao rocurônio; porém, com início de ação prolongada. A naloxona é um antagonista de opioide usado em intoxicação por opioide. O flumazenil é um antagonista de benzodiazepínicos. O sugamadex é o agente reversor do rocurônio, capaz de restaurar a respiração espontânea em 60 segundos.

Atividade 9 // Resposta: A

Comentário: O estudo The association of rocuronium dosing and first-attempt intubation success in adult emergency department patients revelou que, nos pacientes hipotensos antes da intubação, uma dose maior de rocurônio teve maior taxa de sucesso na primeira tentativa em comparação com doses menores. Recomenda-se que seja usada a dose dobrada nesses pacientes.

Atividade 10 // Resposta: D

Comentário: O propofol pode ser utilizado em caso de suspeita de elevação de PIC. Entretanto, deve ser administrado com cautela em pacientes com HIC, considerando-se que a hipotensão resultante do uso do propofol também pode reduzir a PPC.

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Como citar a versão impressa deste documento

Isoldi AM, Silva VRA, Fares VC, Oliveira MA, Bernardo LS. Fármacos na sequência rápida de intubação na emergência. In: Associação Brasileira de Medicina de Emergência; Guimarães HP, Borges LAA, organizadores. PROMEDE Programa de Atualização em Medicina de Emergência: Ciclo 6. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2023. p. 109–28. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-854-5.C0005