Atualizações da Surviving Sepsis Campaign 2021

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• reconhecer as principais atualizações relativas às nove categorias da Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2021;
• identificar os princípios de manejo hemodinâmico do paciente séptico;
• indicar as principais estratégias no combate à sepse.

Esquema conceitual

Introdução

A sepse é uma das principais causas de morte mundo afora, com alta letalidade ao redor do globo, chegando a um terço de todos os acometidos pela condição.^2–4

A primeira edição da SSC, no Brasil, denominada “Campanha Sobrevivendo à Sepse”, foi publicada no Critical Care Medicine and Intensive Care Medicine, em 2004,⁵ por um grupo de expertos representando 11 organizações médicas. Era um guideline para uso à beira do leito, trazendo dezenas de recomendações para o manejo da sepse e do choque séptico.

Desde então, o guideline foi atualizado em 2008, 2012, 2016 e 2021.^6–9 Em sua atual versão, os autores provêm recomendações e sugestões para o cuidado de adultos com sepse e choque séptico dentro do ambiente hospitalar. O escopo atual do guideline abrange 93 pontos, subdivididos em nove categorias, com cada ponto recebendo uma avaliação que poderia ser “recomendação forte”, “recomendação fraca”, “declaração de melhores práticas” ou “sem recomendações”. As nove categorias abordadas pela SSC 2021 são⁹

• triagem e tratamento precoce;
• ressuscitação inicial;
• pressão arterial média (PAM);
• admissão em cuidados intensivos;
• infecção;
• manejo hemodinâmico;
• ventilação;
• terapias adicionais;
• resultados em longo prazo e metas do cuidado.

Cada uma das nove categorias será abordada a seguir, destacando-se os principais pontos e as mudanças mais relevantes propostas na edição da SSC 2021.

Admissão em cuidados intensivos, triagem e tratamento precoce da sepse

Na SSC 2021, recomenda-se a utilização, em hospitais e em sistemas de saúde, de programas de identificação precoce de sepse, por meio de ferramentas de triagem que identificarão, a partir de sinais e sintomas, entre os pacientes agudamente enfermos, aqueles que estão com sepse. Na SSC 2021, a adoção de tais programas de melhorias é considerada como uma recomendação forte, com grau de evidência moderado, aumentando o seu grau em relação à edição anterior, na qual essas medidas eram tomadas como “melhor prática”.⁹

Não está definida a melhor forma de avaliação e screening para pacientes com sepse, podendo variar de acordo com:

• o perfil de pacientes do serviço;
• o tipo de hospital;
• o país;
• os recursos humanos;
• os materiais presentes.

O SSC 2021 faz recomendação contra o uso de quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) em comparação com síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS), National Early Warning Score (NEWS) ou Modified Early Warning Score (MEWS) como uma única ferramenta de triagem.^10–12

É ainda sugerida a medida do lactato arterial como parte do pacote da primeira hora da SSC para os pacientes com sepse. A dosagem de lactato elevada é considerada como uma indicação das possíveis disfunções orgânicas da sepse, sendo um marcador do metabolismo anaeróbico. Níveis elevados de lactato possuem uma sensibilidade de 66 a 83%, com especificidade que varia de 80 a 85%.¹³

Ressuscitação inicial

No tocante à ressuscitação inicial dos pacientes sépticos, há cinco recomendações da SSC 2021:⁹

• tratamento precoce;
• uso de cristaloides venosos;
• uso de medidas dinâmicas de avaliação da resposta aos fluidos;
• busca pela diminuição do lactato;
• uso do tempo de enchimento capilar como complemento a outras medidas de perfusão.

O início precoce de tratamento para sepse, embora seja apoiado por estudo observacionais, parece prescindir da necessidade de novas evidências, até mesmo porque seria eticamente questionável a realização de estudos que intencionalmente atrasassem o início de terapia específica para um agravo de tão alta mortalidade quanto a sepse. Dessa forma, a SSC 2021 recomenda, como declaração de melhores práticas, que o início da terapia seja tão precoce quanto possível.⁹

Quanto ao uso de cristaloides, na SSC 2016,⁸ havia uma recomendação para o uso de um mínimo de 30mL/kg (peso corporal ideal) de cristaloides por via intravenosa (IV) na ressuscitação inicial com fluidos. Entretanto, tal administração precisa ser equilibrada com o risco de acúmulo de fluidos e potenciais danos associados à sobrecarga de fluidos, em particular, ventilação prolongada, progressão da lesão renal aguda (LRA) e aumento da mortalidade.

Na SSC 2021, mantém-se a sugestão de que pelo menos 30mL/kg de fluido cristaloide IV sejam administrados nas primeiras 3 horas de ressuscitação, mas se destaca que tal sugestão não está baseada em estudos prospectivos experimentais comparando diferentes volumes para ressuscitação inicial na sepse ou no choque séptico, sendo uma recomendação fraca (sugestão), com qualidade de evidência baixa. ⁹

O prosseguimento da ressuscitação volêmica deve se dar por meio de uma reavaliação contínua da resposta ao tratamento. Para evitar ressuscitação excessiva e insuficiente, a administração de fluidos além da ressuscitação inicial deve ser orientada por medidas dinâmicas, pois a mera avaliação das medidas de frequência cardíaca (FC), pressão venosa central (PVC) e pressão arterial (PA) sistólica sozinhas é indicador inadequado do estado volêmico.

Como novidade, tida como recomendação fraca, tem-se a sugestão de usar o tempo de enchimento capilar para guiar a ressuscitação de forma adjuvante, junto com outras formas de mensuração de perfusão para pacientes com choque séptico.

Infecção

O diagnóstico da infecção em tempo ótimo é destacado na atual versão do guideline da SSC como um dos pilares do manejo da sepse. A obtenção de culturas adequadas (incluindo necessariamente sangue) deve ser realizada idealmente antes do início da terapia antimicrobiana, desde que não implique atraso substancial do início do regime antimicrobianos (ou seja, menos de 45 minutos).

Considerando-se que até um terço dos pacientes inicialmente elencados como acometidos por sepse revelou ter condições não infecciosas, a melhor prática é avaliar continuamente o paciente para determinar se outros diagnósticos são mais ou menos prováveis. Se, ao longo dessa reavaliação, detectar-se que a causa do quadro clínico não é a sepse ora suspeitada (ou é uma síndrome infecciosa
que não se beneficie com os antimicrobianos), recomenda-se descontinuar os antimicrobianos.

Considerando-se a necessidade emergencial de administrar rapidamente os antimicrobianos nos pacientes com choque séptico e com sepse confirmada, mas também o risco de eventos adversos (como reações alérgicas ou de hipersensibilidade), lesão renal, trombocitopenia, infecção por Clostridium difficile e resistência antimicrobiana, a SSC 2021 recomenda a administração de antimicrobianos imediatamente, idealmente dentro de 1 hora, para os pacientes com choque séptico. Para os adultos com possível sepse sem choque, recomenda uma avaliação rápida da probabilidade de causas infecciosas versus não infecciosas de doença aguda. Nesses casos, se, durante a investigação, a sepse for confirmada, os antimicrobianos devem ser administrados imediatamente.⁹

Caso a sepse seja descartada, devem-se adiar os antimicrobianos. Nos casos em que não é possível confirmar nem descartar sepse (sem choque), se a preocupação com a infecção persistir, a administração de antimicrobianos deve ser realizada dentro de 3 horas a partir do momento em que a sepse foi suspeitada pela primeira vez (Figura 1).⁹

Além disso, as novas diretrizes apresentam sugestão contrária ao uso de procalcitonina em comparação com a avaliação clínica para decidir iniciar ou não os antimicrobianos. O biomarcador pode auxiliar na definição clínica do tempo de tratamento para avaliar o momento do término do esquema de antibióticos; no entanto, a redução do tempo de tratamento não deve ser condicionada aos níveis séricos de procalcitonina. Nesse contexto, com similar raciocínio, pode ser utilizada também a proteína C reativa. Portanto, é possível reduzir o tempo de tratamento levando-se em consideração os marcadores inflamatórios em associação com a avaliação clínica; porém, a queda da dosagem destes não deve ser tomada como regra absoluta.

Também é recomendada a redução da duração da terapia antimicrobiana para algumas síndromes específicas, como:

• infecção do trato urinário;
• pneumonia;
• infecção abdominal com foco controlado.

Em relação aos antifúngicos, não havia recomendações em diretriz anterior. Na diretriz atual, para adultos com alto risco de infecção fúngica, é sugerido usar antifúngico empírico. Entretanto, se houver baixo risco, a sugestão é contrária à terapia antifúngica.

Além disso, na nova diretriz, não há recomendação quanto aos antivirais pelo fato de que as evidências não são tão fortes para indicar seu uso, o que é válido também para o oseltamivir, usado para a influenza. Não há recomendação específica na diretriz.

As orientações específicas sobre o uso de antimicrobianos em algumas situações estão elencadas no Quadro 1.

Quadro 1

USO DE ANTIMICROBIANOS
Recomendações atualizadas
Adultos com sepse ou choque séptico com alto risco de MRSA	Recomendação do uso de antimicrobianos empíricos com cobertura para MRSA.
Adultos com sepse ou choque séptico com baixo risco de MRSA	Sugestão contrária ao uso de antimicrobianos empíricos com cobertura para MRSA.
Adultos com sepse ou choque séptico e alto risco de organismos MDRs	Sugestão do uso de 2 antimicrobianos com cobertura para Gram-negativos para tratamento empírico.
Adultos com sepse ou choque séptico e baixo risco de organismos MDRs	Sugestão contrária ao uso de 2 antimicrobianos com cobertura para Gram-negativos para tratamento empírico.
Adultos com sepse ou choque séptico, com patógeno causador e suscetibilidades conhecidos	Sugestão contrária ao uso de 2 antimicrobianos com cobertura para Gram-negativos.
Adultos com sepse ou choque séptico com alto risco de infecção fúngica	Sugestão do uso de terapia antifúngica empírica.
Adultos com sepse ou choque séptico com baixo risco de infecção fúngica	Sugestão contrária ao uso de terapia antifúngica empírica.
Adultos com sepse ou choque séptico em uso de betalactâmicos	Sugestão do uso de infusão prolongada de betalactâmicos para manutenção (após um bolo inicial) em vez de infusão convencional em bolo.
Adultos com sepse ou choque séptico	Recomendação de otimização das estratégias de dosagem de antimicrobianos com base nos princípios Pk/Pd aceitos e nas propriedades específicas dos medicamentos.
	Recomendação de identificação ou exclusão rápida de um diagnóstico anatômico específico de infecção que exija controle de emergência do foco e programação de qualquer intervenção de controle de foco necessária, assim que possível, do ponto de vista médico e logístico.
	Sugestão da avaliação diária para descalonamento de antimicrobianos.
Adultos com sepse ou choque séptico sob uso de dispositivos de acesso intravascular	Recomendação da remoção imediata de dispositivos de acesso intravascular que sejam um possível foco de sepse ou choque séptico após o estabelecimento de outro acesso vascular.
Adultos com diagnóstico inicial de sepse ou choque séptico e controle adequado do foco	Sugestão do uso de terapia antimicrobiana de duração mais curta em vez de mais longa.
Adultos com diagnóstico inicial de sepse ou choque séptico e controle adequado do foco	Sugestão do uso de procalcitonina mais avaliação clínica para decidir quando descontinuar os antimicrobianos (em vez da avaliação clínica isolada).

MRSA: Staphylococcus aureus resistente à meticilina; MDRs: resistentes a múltiplas medicações; Pk/Pd: farmacocinéticos/farmacodinâmicos.

// Fonte: Adaptado de Evans e colaboradores (2021).⁹

Manejo hemodinâmico e pressão arterial média

O manejo hemodinâmico, com fluidos e/ou vasopressores, é parte fundamental do manejo da sepse. Entretanto, as metas de infusão de fluidos e de PA alvo, o tipo de fluido e a velocidade de infusão são assuntos que ainda suscitam estudos.

A solução cristaloide segue sendo a primeira linha de fluido para ressuscitação na sepse e no choque séptico, havendo recomendação clara contra o uso de coloides artificiais como amidos e gelatinas. O uso de albumina, um coloide natural, é sugerido para pacientes com sepse ou choque séptico que já receberam grandes volumes de solução cristaloide. Há ainda a sugestão, diferente da diretriz anterior, de usar preferencialmente soluções cristaloides balanceadas, em vez de soluções salinas, para ressuscitação volêmica, com nível de evidência baixo.

Quando a associação de vasopressina é inviável, por conta de efeitos adversos ou até mesmo por conta de indisponibilidade da substância, sugere-se o uso de adrenalina em infusão contínua, como alternativa à vasopressina. Também é possível a associação da adrenalina em infusão contínua como terceiro vasopressor para pacientes em choque séptico com resposta inadequada da PA apesar do uso de norepinefrina e vasopressina.

Para pacientes com choque séptico e disfunção cardíaca com hipoperfusão persistente, apesar de expansão volêmica adequada e PA otimizada, é sugerido adicionar dobutamina à norepinefrina ou utilizar adrenalina sozinha. A levosimendana não está indicada nesses casos, em razão de piora dos desfechos testados.

O suporte vasoativo não deve ser postergado em pacientes hipotensos. É seguro e sugerido o início de substância vasoativa em acesso venoso periférico para restauração da PA, visando a não retardar seu início, enquanto um acesso venoso central é adquirido. Apesar de estudos mostrando a viabilidade da manutenção de substâncias vasoativas em acesso periférico, sugere-se a obtenção de um acesso venoso central tão breve quando possível. Os vasopressores empregados perifericamente devem ser administrados apenas por um curto período de tempo e em uma veia proximal à fossa antecubital.

Passada a fase de ressuscitação volêmica inicial, com uso ou não de substâncias vasoativas, caso o paciente persista com sinais de hipoperfusão, não há evidência suficiente para fazer uma recomendação do uso de estratégias mais restritivas ou liberais de fluidoterapia após a ressuscitação inicial.

A Figura 2 ilustra as aplicações clínicas de agentes vasoativos no manejo da sepse.

Ventilação mecânica

É relativamente comum que pacientes com sepse evoluam com necessidade de ventilação mecânica e oxigenoterapia. Nos casos de insuficiência respiratória hipoxêmica induzida pela sepse, não há evidência suficiente para se recomendar o uso de estratégias/alvos conservadores de saturação, embora se saiba que o uso conservador de oxigênio pode reduzir a exposição ao oxigênio e diminuir a lesão oxidativa pulmonar e sistêmica.¹⁵

A cânula nasal de alto fluxo (CNAF) é sugerida na SSC 2021 como preferencial ao uso de ventilação não invasiva (VNI). Ambas as terapias evitam intubações, mas a VNI pode estar associada ao desconforto do paciente relacionado à incapacidade de comer ou falar efetivamente durante a terapia, bem como a sensações claustrofóbicas. As complicações da CNAF geralmente são autolimitadas.⁹

Para os pacientes que evoluem com uso de ventilação mecânica invasiva, especialmente aqueles que desenvolvem síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) induzida por sepse, foi mantida a recomendação das edições anteriores da SSC:

• volume corrente de 6mL/kg, em vez de volumes correntes mais altos (acima de 10mL/kg);
• pressão de platô abaixo de 30cmH₂O;
• pressão positiva expiratória final (PEEP) mais alta em vez de mais baixa.

As manobras de recrutamento alveolar, no tratamento da hipoxemia refratária em pacientes com SRDA grave, são estratégias que podem ajudar no manejo da hipoxemia (facilitando a abertura dos alvéolos atelectásicos), mas também podem hiperdistender unidades pulmonares aeradas, levando a lesão pulmonar induzida pelo ventilador e alterações na hemodinâmica.

Outra estratégia possível para pacientes com hipoxemia refratária na SDRA grave é a ventilação em posição prona. A recomendação segue inalterada em relação à edição anterior da SSC, tendo destaque para a indicação de ventilação em posição prona, em comparação com a posição supina, nas primeiras 36 horas de intubação. A ventilação em posição prona, quando realizada por mais de 12 horas por dia, nesse contexto, apresentou melhora na sobrevida.

Também é possível, para pacientes com SDRA moderada a grave, o uso de bloqueadores neuromusculares (BNMs) para facilitar a ventilação mecânica. É sugerido que o bloqueio neuromuscular, quando usado, seja feito mediante bolos intermitentes, e não uso em infusão contínua, com nível de evidência moderado. Ressalta-se que, quando os BNMs são usados, os médicos devem garantir sedação e analgesia adequadas ao paciente.

Para pacientes com SDRA grave induzida por sepse, em que a ventilação mecânica convencional falha, sugere-se o uso de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) venovenosa apenas para centros experientes e com estrutura adequada. Essa sugestão foi rebaixada em relação à diretriz anterior, em face das várias limitações metodológicas dos estudos incluídos.

Terapias adicionais

A SSC 2021 manteve a sugestão para uso de corticoide IV para pacientes adultos com choque séptico que necessitem de vasopressores; porém, essa recomendação passa de baixo nível de evidência para nível de evidência moderado.⁹

A terapia de hemoperfusão por filtros com polimixina B recebe uma sugestão contra o seu uso, não havendo recomendações específicas para outras técnicas de hemopurificação. Da mesma forma que ocorre para os filtros de polimixina B, há sugestão contrária ao uso de imunoglobulina IV.

Recomenda-se também, agora com evidência moderada, usar estratégia restritiva em comparação com estratégia liberal para transfusão sanguínea. A estratégia restritiva tipicamente inclui um gatilho de transfusão de concentrado de hemácias de 7,0g/dL; entretanto, a transfusão de hemácias não deve ser guiada apenas pela concentração de hemoglobina. A avaliação do estado clínico geral do paciente e a consideração de circunstâncias agravantes, como isquemia miocárdica aguda, hipoxemia grave ou hemorragia aguda, são necessárias.

A terapia renal substitutiva (TRS) é recomendada apenas para os pacientes com indicação definitiva (complicações urêmicas, acidemia refratária, sobrecarga de líquidos refratária ou hipercalemia), sendo sugerido o seu uso tanto contínuo quanto intermitente. Recomenda-se fortemente o início da terapia com insulina para os pacientes com níveis de glicose iguais ou superiores a 180mg/dL, sendo a meta alvo de glicemia níveis entre 144 e 180mg/dL. Além disso, há sugestão contrária ao uso de vitamina C IV em razão da ausência de benefícios comprovados.^16,17

Com baixo nível de evidência, para pacientes adultos com sepse ou choque e hipoperfusão induzidos por acidose, há sugestão contrária ao uso de bicarbonato de sódio para melhorar hemodinâmica ou reduzir infusão de vasopressores, recomendação mantida da última diretriz. Entretanto, para o subconjunto de adultos com choque séptico e acidose metabólica grave (potencial hidrogeniônico [pH] inferior ou igual a 7,2 associado à LRA — escore na Acute Kidney Injury Network [AKIN] de 2 ou 3), há uma nova recomendação: o uso de terapia com bicarbonato.¹⁸ 

Sobre nutrição, na diretriz atual, há apenas uma recomendação, de muito baixo nível de evidência, sugerindo o início precoce de nutrição enteral (nas primeiras 72 horas) para os adultos estáveis hemodinamicamente e em uso de baixa dose de substância vasoativa, que possam ser alimentados por via enteral, com objetivo de manter a integridade funcional do trato gastrintestinal e reduzir a translocação bacteriana.

Cuidados na alta hospitalar

Pela primeira vez, a SSC traz orientações sobre os cuidados que se deve ter na preparação para a alta do paciente, medida importante para que o paciente recupere sua qualidade de vida e diminua a morbidade e a mortalidade no momento pós-alta.

Sugere-se que os pacientes e suas famílias sejam referidos a grupos de suporte por pares: grupos em que o próprio paciente ou familiar, por meio do compartilhamento de suas experiências, ajuda o próximo a vencer as dificuldades e aprender com a vivência adquirida, compartilhando conhecimento, conselhos práticos e orientações sobre acesso a serviços de reabilitação, bem como ajudando o outro a lidar com sentimentos. Além disso, recomenda-se, como boa prática, que todo paciente com sepse seja submetido a screening social, financeiro, espiritual e econômico.

Deve ser oferecida educação escrita e verbal sobre diagnóstico e tratamento estabelecido, antes da alta hospitalar, para que o paciente e os familiares entendam o que está ocorrendo e o que foi realizado até o momento, respeitando-se sua capacidade de compreensão. Recomenda-se que a equipe clínica dê oportunidade nas decisões compartilhadas no pós-UTI e no momento da alta, sendo importante o envolvimento do paciente e de familiares na tomada de decisão dos passos seguintes após recuperação clínica. 

Destaca-se a necessidade de realizar a reconciliação medicamentosa no momento oportuno, seja ainda na UTI, seja na alta da UTI para enfermaria, seja na alta hospitalar. O sumário de alta deve ser sempre fornecido e estar em linguagem adequada para entendimento do paciente e familiares.

Para pacientes que desenvolveram novas incapacidades, é boa prática realizar um planejamento de alta hospitalar que inclua seguimento de equipe multidisciplinar capaz de manejar sequelas a longo prazo. Não há diferença de evidência entre iniciar a reabilitação precoce (7 a 14 dias) ou a longo prazo, mas é de extrema importância que haja assistência após a alta hospitalar para evitar complicações pós-sepse.

Quanto à terapia cognitiva, as evidências são insuficientes para recomendação a favor dessa medida ou contra seu emprego. 

O Quadro 2 resume as principais recomendações da SSC 2021.

Quadro 2

SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2021
Principais recomendações
Uso de um programa de desempenho para sepse, incluindo rastreamento de sepse. Recomendação contra o uso do qSOFA em comparação com SRIS, NEWS ou MEWS como única ferramenta de triagem para sepse ou choque séptico. Início imediato de tratamento e reanimação para sepse e choque séptico. Meta inicial de PAM de 65mmHg. Infecção não confirmada: reavaliação contínua, procura de diagnósticos alternativos e interrupção dos antimicrobianos empíricos se uma causa alternativa da doença for demonstrada ou fortemente suspeita. Administração de antimicrobianos imediatamente, de preferência, dentro de 1 hora após o reconhecimento da sepse, para adultos com possível choque séptico ou alta probabilidade de sepse. Avaliação rápida da probabilidade de causas infecciosas versus não infecciosas de doença aguda para adultos com possível sepse sem choque. Recomendação contra o uso de procalcitonina conjuntamente com avaliação clínica para decidir quando iniciar antimicrobianos. Otimização das estratégias de dosagem de antimicrobianos com base nos princípios Pk/Pd aceitos e nas propriedades específicas dos medicamentos. Identificação ou exclusão rápida de um diagnóstico anatômico específico de infecção que exija controle de emergência do foco e programação de qualquer intervenção de controle de foco necessária, assim que possível, do ponto de vista médico e logístico. Uso de cristaloides como fluido de primeira linha para ressuscitação. Recomendação contra o uso de amidos ou gelatinas para ressuscitação. Uso de norepinefrina como agente de primeira linha em vez de outros vasopressores. Uso de uma estratégia de ventilação com baixo volume corrente (6mL/kg) na SDRA. Meta de limite superior de pressão de platô de 30cmH2O na SDRA. Ventilação em posição prona por mais de 12 horas por dia para SDRA moderada a grave. Estratégia restritiva (em vez de liberal) de hemotransfusão. Início de insulinoterapia com níveis de glicose acima de 180mg/dL. Discussão das metas do cuidado e do prognóstico com pacientes e familiares.

qSOFA: quick Sequential Organ Failure Assessment; SRIS: síndrome da resposta inflamatória sistêmica; NEWS: National Early Warning Score; MEWS: Modified Early Warning Score; PAM: pressão arterial média; Pk/Pd: farmacocinéticos/farmacodinâmicos; SDRA: síndrome do desconforto respiratório agudo.

// Fonte: Adaptado de Evans e colaboradores (2021).⁹

O Quadro 3 resume as principais sugestões da SSC 2021.

Quadro 3

SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2021
Principais sugestões
Medição do lactato sanguíneo para adultos com suspeita de sepse ou sepse. Administração de 30mL/kg de cristaloides IV para pacientes com hipoperfusão nas primeiras 3 horas de ressuscitação. Uso de medidas dinâmicas para orientar a ressuscitação com fluidos. Guia da ressuscitação visando a diminuir os níveis de lactato sérico em pacientes com nível elevado de lactato. Uso do tempo de enchimento capilar para orientar a reanimação como um complemento a outras medidas de perfusão. Admissão dos pacientes na UTI em até 6 horas. Adultos com possível sepse sem choque: realização de um curso de investigação rápida por tempo limitado. Adultos com possível sepse sem choque: persistência de preocupação de infecção após investigação rápida — administração de antimicrobianos dentro de 3 horas a partir do momento em que a sepse foi suspeitada pela primeira vez. Adultos com baixa probabilidade de infecção e sem choque: adiamento dos antimicrobianos. Uso de infusão prolongada de betalactâmicos para manutenção (após um bolo inicial). Avaliação diária para descalonamento de antimicrobianos. Uso de cristaloides balanceados em vez de solução salina para ressuscitação. Uso de albumina em pacientes que receberam grandes volumes de cristaloides. Adição de vasopressina em vez de aumento da dose de norepinefrina. Adição de epinefrina para adultos com choque séptico e níveis inadequados de PAM apesar da norepinefrina e da vasopressina. Adição de dobutamina à norepinefrina ou uso de epinefrina isoladamente para adultos com choque séptico e disfunção cardíaca com hipoperfusão persistente apesar de status volêmico e PA adequados. Sugestão contrária ao uso de levosimendana. Monitoração invasiva da PA para adultos com choque séptico. Início de administração periférica de vasopressores para restaurar a PAM em adultos com choque séptico. Sugestão contrária ao uso de titulação/estratégias de PEEP incremental ao utilizar manobras de recrutamento. Uso de bolos intermitentes em vez de infusão contínua de BNMs na SRDA moderada a grave. Uso de corticoides IV para adultos com choque séptico e necessidade contínua de terapia vasopressora. Sugestão contrária ao uso de vitamina C IV. Sugestão contrária ao uso de terapia com bicarbonato de sódio para melhorar a hemodinâmica ou reduzir a necessidade de vasopressores. Sugestão a favor do uso de terapia com bicarbonato de sódio para adultos com choque séptico, acidose metabólica grave (pH <7,2) e LRA (escore AKIN 2 ou 3). Início precoce (<72 horas) de nutrição enteral. Uso de um programa de transição de cuidados intensivos em vez dos cuidados usuais na transferência do paciente para a enfermaria.

IV: intravenosa; UTI: unidade de terapia intensiva; PAM: pressão arterial média; PA: pressão arterial; PEEP: pressão positiva expiratória final; BNMs: bloqueadores neuromusculares; SDRA: síndrome do desconforto respiratório agudo; pH: potencial hidrogeniônico; LRA: lesão renal aguda; AKIN: Acute Kidney Injury Network.

// Fonte: Adaptado de Evans e colaboradores (2021).⁹

Paciente de 65 anos, sexo masculino, compareceu à unidade de emergência com queixa de febre associada à dor em flanco direito e parte superior direita do dorso há 3 dias. Relata ser tabagista (20 maços/ano), etilista e sedentário. Possui diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica há 20 anos e diabetes melito tipo 2 há 12 anos. Negas outras patologias prévias. Ao exame, o paciente encontrava-se em regular estado geral, lúcido e orientado, apresentando:

• sinais vitais — FC de 130bpm, frequência respiratória (FR) de 27irpm, temperatura axilar (Tax) de 38,4°C e PA de 90×60mmHg;
• murmúrio vesicular bem distribuído, sem ruídos adventícios;
• bulhas taquicárdicas e normofonéticas em dois tempos e ausência de sopros;
• abdome plano, timpânico difusamente, com ruídos hidroaéreos presentes, espaço de Traube livre e palpações superficial e profunda sem alteração;
• demais sistemas sem alterações.

Foi realizada uma radiografia de tórax em incidência posteroanterior que evidenciou uma opacificação abrangendo 80% do hemitórax direito, sendo levantada a suspeita de pneumonia associada à presença de derrame parapneumônico.

Hospitalização

O paciente foi hospitalizado, e foram solicitados exames laboratoriais, conforme a Tabela 1.

Tabela 1

EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma	Resultado	Valor de referência
Hemoglobina	13,1g/dL	12–1g/dL
Hematócrito	42%	37–49%
Leucócitos	25.700 células/mm³	5.000–10.000 células/mm³
Bastões	12%	0–4%
Neutrófilos	48%	40–75%
Plaquetas	280.000/mm³	140.000–440.000/mm³
AST	34U/L	10–40U/L
ALT	20U/L	10–40U/L
Bilirrubina conjugada	0,3mg/dL	0,0–0,4mg/dL
Bilirrubina não conjugada	0,5mg/dL	0,3–0,8mg/dL
Ureia	69mg/dL	10–50mg/dL
Creatinina	1,7mg/dL	0,6–1,5mg/dL
Lactato	2,6mmol/L	0,3–2,4mmol/L

AST: aspartato aminotransferase; ALT: alanino-aminotransferase.

// Fonte: Elaborado pelos autores.

Após os resultados dos exames laboratoriais, o paciente foi admitido na UTI, e optou-se pela administração de cristaloides. Após administração de 30mL/kg de cristaloides, o paciente apresentava FC de 115bpm, PA de 80×48mmHg, FR de 30irpm e TAx de 38,0°C.

Falha na estabilização hemodinâmica

Mesmo após o uso da substância de escolha para estabilização hemodinâmica, o paciente não obteve melhora nos níveis de PA, sendo a dose do vasopressor progressivamente aumentada para tentar manter a PAM dentro da meta.

Evolução do caso

O quadro do paciente evoluiu com insuficiência respiratória hipoxêmica, e optou-se pela intubação orotraqueal.

Conclusão

Os principais tópicos mencionados na atualização das diretrizes da SSC 2021 para manejo da sepse e do choque séptico foram abordados neste capítulo.

É de extrema importância a atualização constante sobre sepse para que o manejo dessa enfermidade se torne cada vez mais sistematizado e sofisticado. As recomendações da SSC 2021 facilitam a abordagem dos pacientes, resultando em melhor qualidade do atendimento.

Neste capítulo, não foram mencionados, em detalhes, todos os estudos que apoiaram a publicação da SSC 2021. Para obter informações e referências mais detalhadas, sugere-se a leitura, na íntegra, do guideline.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: A

Comentário: Os níveis de avaliação de cada ponto da SSC 2021 são “recomendação forte”, “recomendação fraca”, “declaração de melhores práticas” ou “sem recomendações”.

Atividade 2 // Resposta: D

Comentário: A SSC 2021 recomenda, como declaração de melhores práticas, que o início da terapia seja tão precoce quanto possível. As medidas dinâmicas são mais precisas na avaliação da fluidorresponsividade do que a avaliação das medidas de FC, PVC e PA sistólica sozinhas.

Atividade 3 // Resposta: C

Comentário: Uma vez confirmada a sepse, a administração precoce de antimicrobianos apropriados é uma das intervenções mais eficazes para reduzir a mortalidade, sendo considerada uma medida de emergência em casos confirmados.

Atividade 4 // Resposta: B

Comentário: A procalcitonina pode auxiliar a definição clínica do tempo de tratamento para avaliar o momento do término do esquema de antibióticos; no entanto, a redução do tempo de tratamento não deve ser condicionada aos níveis séricos desse biomarcador.

Atividade 5 // Resposta: D

Comentário: Não deve ser iniciado o emprego de antifúngicos caso o paciente não tenha alto risco para infecção fúngica.

Atividade 6 // Resposta: B

Comentário: A SSC 2021 recomenda fortemente que a meta de PAM a ser atingida em adultos com choque séptico seja de 65mmHg, quando usados vasopressores. Metas maiores não se mostraram benéficas e não são recomendadas.

Atividade 7 // Resposta: A

Comentário: O ponto de corte sugerido pela SSC 2021 para o início do segundo vasopressor fica entre 0,25 e 0,50mcg/kg/min de norepinefrina.

Atividade 8 // Resposta: C

Comentário: Para os pacientes que evoluem com uso de ventilação mecânica invasiva, especialmente aqueles que desenvolvem SDRA induzida por sepse, foi mantida a recomendação das edições anteriores da SSC, com volume corrente de 6mL/kg, em vez de volumes correntes mais altos (acima de 10mL/kg), pressão de platô abaixo de 30cmH₂O e PEEP mais alta em vez de mais baixa.

Atividade 9 // Resposta: A

Comentário: A profilaxia farmacológica para TEV é recomendada para todos os pacientes, a menos que haja contraindicação formal. Para a profilaxia de TEV, recomenda-se o uso de heparina de baixo peso molecular em preferência à heparina não fracionada. Além disso, há sugestão contrária ao uso de profilaxia mecânica em adição à terapia farmacológica.

Atividade 10 // Resposta: C

Comentário: A dieta enteral deve ser iniciada precocemente, de preferência, nas primeiras 72 horas, caso o paciente esteja estável hemodinamicamente e em uso de baixa dose de substância vasoativa.

Atividade 11 // Resposta: A

Comentário: As evidências são insuficientes para que haja recomendação a favor da terapia cognitiva ou contra seu emprego.

Atividade 12 // Resposta: D

Comentário: A SSC 2021 apresenta recomendação contra o uso de qSOFA em comparação com SRIS, NEWS ou MEWS como uma única ferramenta de triagem.

Atividade 13 // Resposta: A

Comentário: É sugerida a medida do lactato arterial como parte do pacote da primeira hora da SSC para os pacientes com sepse. A dosagem de lactato elevada é considerada como resultado de uma das possíveis disfunções orgânicas da sepse, sendo um marcador do metabolismo anaeróbico. Níveis elevados de lactato possuem uma sensibilidade de 66 a 83%, com especificidade que varia de 80 a 85%. Embora a dosagem do lactato não seja sensível nem específica o suficiente para definir ou excluir o diagnóstico por si só, sua elevação ou não aumenta ou diminui, respectivamente, a probabilidade de um diagnóstico final de sepse em pacientes com suspeita de sepse.

Atividade 14 // Resposta: C

Comentário: A norepinefrina é a substância recomendada como vasopressor de primeira linha em pacientes com choque séptico. Apresenta menos efeitos adversos do que a dopamina, devendo ser priorizada em detrimento da segunda.

Atividade 15 // Resposta: D

Comentário: Nos casos refratários à ressuscitação volêmica e ao uso de norepinefrina, sugere-se adicionar vasopressina. Essa estratégia de associação de vasopressores é preferencial à estratégia de aumentar a dose de norepinefrina, mostrando maiores benefícios, como redução de arritmia.

Atividade 16 // Resposta: B

Comentário: O uso de vitamina C, levosimendana e imunoglobulina IV não é recomendado pela SSC 2021. Para pacientes com choque séptico refratário ao uso de norepinefrina, além da adição de um segundo vasopressor, sugere-se o uso de hidrocortisona 200mg por dia, em infusão contínua ou dividida em intervalos de 6 horas.

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Como citar a versão impressa deste documento

Almeida LG, Rampinelli AM, Dalvi LR, Bento DD. Atualizações da Surviving Sepsis Campaign 2021. In: Associação Brasileira de Medicina de Emergência; Guimarães HP, Borges LAA, organizadores. PROMEDE Programa de Atualização em Medicina de Emergência: Ciclo 6. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2023. p. 129–52. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-854-5.C0003