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DRENAGEM DE TÓRAX NA SALA DE EMERGÊNCIA

Autores: Carolina de Moraes Pellegrino, Victor Lisboa Peixoto

epub-BR-PROMEDE-C6V1_Artigo3

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

identificar mecanismos que levam ao pneumotórax e hemotórax;
realizar exame clínico para a definição diagnóstica de pneumotórax e hemotórax;
reconhecer diferentes métodos de imagem para o diagnóstico de pneumotórax e hemotórax;
dominar a técnica de toracostomia com drenagem pleural fechada;
identificar possíveis complicações relacionadas à drenagem torácica.

Esquema conceitual

Introdução

A drenagem de tórax é um procedimento cirúrgico de pequeno porte que consiste na introdução de um dreno tubular através da parede torácica, para a retirada de líquido ou ar acumulado de forma anômala na cavidade pleural.

Esse líquido ou ar pode ser causado por diferentes mecanismos, sendo eles relacionados a pacientes vítima de trauma fechado ou penetrante em que o mecanismo de trauma gere pneumotórax hipertensivo e ou hemotórax fazendo com que necessitem de drenagem de emergência,^1,2 ou em pacientes com diferentes patologias pulmonares que possam evoluir para pneumotórax espontâneo, que, dependendo da sua extensão e das suas repercussões clínicas, também levam à necessidade de drenagem.³

Anatomia e fisiologia do espaço pleural

O espaço pleural é a interface entre a parede torácica e o pulmão, representando um componente crítico da função pulmonar.¹

As pleuras visceral e parietal são compostas por uma única camada de mesotélio. O suprimento sanguíneo da pleura parietal é de origem sistêmica (vasos intercostais), enquanto o suprimento da pleura visceral é de origem pulmonar (artéria e veias pulmonares). As superfícies de ambas as pleuras possuem uma extensa rede linfática que drena para o ducto torácico através dos linfonodos mediastinais (pleura visceral) ou intercostais (pleura parietal). Há uma comunicação extensa entre os vasos linfáticos acima e abaixo do diafragma.¹

Os fluidos pleurais podem se originar de três fontes — capilares parietais, capilares viscerais ou interstício. A lei de Starling sobre trocas transcapilares rege o movimento de fluido através do espaço pleural. A pressão capilar da pleura visceral é menor que a parietal, porque drena diretamente para o leito venoso pulmonar. A pressão hidrostática (35cmH₂O) favorece o movimento de fluido da pleura parietal para o espaço pleural.² O sistema linfático pleural previne o acúmulo de fluido nesse espaço.³

A Figura 1 apresenta tipos de pneumotórax.

FIGURA 1: Tipos de pneumotórax. // Fonte: Adaptada de Pepermpron (2023).⁴

Indicações de drenagem de tórax

A seguir, são apresentadas as indicações de drenagem de tórax no pneumotórax simples e no hipertensivo, no hemotórax e no derrame parapneumônico e empiema.

Pneumotórax simples

Pneumotórax se define como o ar que adentra a cavidade pleural, seja espontaneamente ou como resultado de uma lesão torácica traumática ou após procedimentos invasivos.⁵

O tratamento do pneumotórax consiste em remover o ar acumulado, reexpandir o pulmão afetado e prevenir a sua recorrência.⁵

Caso o paciente encontre-se clinicamente estável, o tratamento irá depender da extensão do pneumotórax e se o paciente está sob necessidade de ventilação mecânica invasiva (VMI). Se o paciente respirar de modo espontâneo e a extensão do pneumotórax for pequena, há a possibilidade de manter a observação como conduta.⁶

Se o paciente estiver sob VMI e/ou a extensão do pneumotórax for grande, a toracostomia deverá ser realizada.⁶(Um pneumotórax extenso é definido como sendo maior que 15 a 20% do parênquima).⁷

O exame físico pode variar conforme a extensão do pneumotórax, podendo não apresentar alterações em pneumotórax menores. Quanto maior sua extensão, mais sensível se torna o exame físico, com redução do murmúrio vesicular e do frêmito toracovocal, ou mesmo com a ausência destes, enquanto a percussão apresenta-se hipertimpânica.⁸

Pneumotórax hipertensivo

O pneumotórax hipertensivo é uma condição ameaçadora à vida que exige tratamento imediato. O ar se acumula e cria uma pressão na cavidade torácica através de alguma lesão no pulmão ou na árvore brônquica. O ar penetra no tórax, seja em ventilação mecânica ou espontânea, sem ter como sair. Inicialmente, o pulmão afetado sofre um colapso. Contudo, com o aumento da tensão, o diafragma é achatado, e o mediastino é desviado para o lado contralateral à lesão.⁹

O pulmão contralateral também é comprimido, reduzindo a ventilação efetiva. Os grandes vasos também são comprimidos, reduzindo drasticamente o retorno venoso, o que pode levar a um rápido e desastroso colapso cardiopulmonar.¹⁰

A apresentação clínica do pneumotórax hipertensivo varia conforme o paciente se encontre em ventilação espontânea ou não. Casos em que o paciente respira espontaneamente se manifestam com falta de ar, taquidispneia, hipoxemia e hipertimpanismo.¹¹

Hipotensão e parada cardíaca foram reportadas em 16 e 2% dos casos, respectivamente. Naqueles que estão sob VMI, a incidência de hipotensão e colapso cardíaco foi significantemente maior já no momento do diagnóstico. Esses desfechos foram com frequência descritos dentro de minutos a partir de uma deterioração súbita do quadro clínico (p. ex., queda na saturação periférica de oxigênio [SpO₂]) ou de um pneumotórax iatrogênico.¹¹

Hemotórax

Na suspeita de um hemotórax, o manejo essencial, em conjunto com a ressuscitação adequada, consiste na drenagem pleural. Isso almeja dois objetivos: primeiro, drenar o espaço pleural, permitindo a expansão pulmonar adequada e, segundo, avaliar a taxa de perda sanguínea do paciente.

Após uma resolução satisfatória do hemotórax, que é entendido como expansão pulmonar e dreno sem débito, este poderá ser removido, sendo importante o acompanhamento por método de imagem após a retirada do dispositivo. A mobilização e a realização de fisioterapia respiratória permitem uma melhor drenagem da cavidade pleural, evitando complicações como empiema e fibrotórax.¹²

Derrame parapneumônico e empiema

O precursor mais comum de um empiema é uma pneumonia bacteriana acompanhada de derrame pleural. Outras causas, como carcinoma broncogênico, rotura esofágica, trauma, mediastinite, cistos congênitos infectados e etiologias pós-cirúrgicas, também podem gerar exudatos no espaço pleural que podem evoluir para empiemas.¹³

A análise do fluido pleural é mandatória e realizada por toracocentese, uma vez que os pacientes com derrames parapneumônicos complicados não necessariamente diferem clinicamente daqueles com derrames simples. Indicações de toracostomia com drenagem após a análise do líquido pleural incluem presença de pus, cultura com microrganismos Gram-positivos, pH menor que 7,2, lactato desidrogenase (LDH) pleural maior que 1.000UI/L, glicose pleural menor que 40mg/dL ou um derrame loculado que sugere menor probabilidade de ser resolvido com antibioticoterapia isolada.¹⁴

A drenagem pleural deve ser o tratamento de escolha para os derrames parapneumônicos volumosos, complicados, e no empiema franco.⁵ Nesses casos, a drenagem de tórax encontra-se em caráter de urgência, e não de emergência, sendo recomendada a avaliação do especialista, devido a maiores dificuldades técnicas relacionadas ao procedimento associadas a inflamação pleural e possíveis loculações que podem ser encontradas.¹³

Contraindicações

Em sua maioria, as contraindicações à drenagem pleural são relativas. A mais comum é coagulopatia.¹⁵

Se a indicação da drenagem for menos urgente e passível de ser postergada até a correção da discrasia sanguínea, o procedimento poderá ser adiado. Se a toracostomia é de emergência, o procedimento deverá ser realizado com cautela, enquanto se corrigem as alterações de coagulação.¹⁵

Se a área torácica a ser drenada apresentar complicações em decorrência das aderências por pneumonias ou múltiplas drenagens prévias, a avaliação do especialista é mandatária para a realização do procedimento e, muitas vezes, devido à complexidade, o procedimento pode ser guiado por exame complementar, como tomografia computadorizada (TC) ou ultrassonografia (USG), ou mesmo pela realização de toracoscopia.¹⁶

Os Quadros 1 e 2 apresentam, respectivamente, as indicações e contraindicações relativas da drenagem de tórax.

Quadro 1

INDICAÇÕES DA DRENAGEM DE TÓRAX
Na emergência	De urgência
Pneumotórax hipertensivo (saber diagnosticar fístula broncopleural)	Derrame pleural volumoso com repercussão hemodinâmica
Pneumotórax simples pequeno (<⅓ do hemitórax)*	Empiema
Pneumotórax simples grande	Quilotórax
Hemotórax	Cuidado pós-operatório (p. ex., toracotomia, lobectomia/segmentectomia)
Síndrome de Boerhaave

// Fonte: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2006).¹³

Quadro 2

CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS DA DRENAGEM DE TÓRAX
Acometimento	Observação
Discrasias sanguínea	Devem ser corrigidas antes do procedimento.
Aderência do pulmão à parede torácica	Devem ser avaliadas pelo especialista.

// Fonte: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2006).¹³

Métodos diagnósticos

Quando se estudam os métodos diagnósticos para a determinação de pneumotórax, o método padrão-ouro na sua determinação é a TC, porém, a não portabilidade do método e a condição clínica do paciente podem ser fatores que prejudicam sua realização e atrasam o diagnóstico, o que pode acarretar a deteriorização do quadro clínico do paciente.¹⁷

O método amplamente utilizado nas emergências do Brasil é a radiografia de tórax, porém, quando é comparada com a acurácia da USG no diagnóstico de pneumotórax, esta é superior à radiografia. Um dos fatores que reduz a sensibilidade da radiografia é o posicionamento do paciente em decúbito dorsal, o que prejudica a obtenção de imagem em comparação com imagens com o paciente em posição anteroposterior e oblíqua.^17,18

Assim, a USG representa uma nova e eficaz abordagem para a avaliação de pneumotórax, pois, além de apresentar elevada sensibilidade e especificidade, é um exame barato, que depende do treinamento do médico emergencista no uso dessa ferramenta, hoje amplamente disponível nas unidades de emergência.

Características do pneumotórax na radiografia de tórax

Nos casos de pneumotórax, pode-se identificar a presença de faixa de ar entre a parede torácica e/ou o diafragma e a pleura visceral e a perda de trama dos vasos pulmonares até a periferia pulmonar. Pode-se também identificar fratura de costelas, se assim houver, e pode haver enfisema subcutâneo.

A Figura 2 apresenta a radiografia de um pulmão com pneumotórax.

FIGURA 2: Pneumotórax visto ao raio X. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Características do pneumotórax na ultrassonografia torácica point-of-care

A avaliação se inicia pelo modo B, em que se identifica o deslizamento de pleura parietal sobre a pleura visceral, chamada de linding sling lung.

Dessa forma, em um pulmão sem pneumotórax, visualiza-se uma linha pleural cintilante seguida abaixo por um padrão homogêneo de linhas horizontais produzidos pela reverberação da pleura, também conhecida como linhas A.¹⁹

Quando há pneumotórax, a presença de ar na cavidade impede que ocorra o deslizamento entre as duas camadas pleurais no modo B, perdendo-se o deslizamento pleural. No modo M, como o parênquima pulmonar é deslocado pelo ar, só é possível visualizar a reverberação pleural, não sendo possível visualizar o parênquima pulmonar.

A Figura 3 apresenta a radiografia de um pulmão normal pelo modo B.O ponto de contato entre uma área em que há deslizamento pleural — sinal da praia (Figura 4) — e uma área com ausência de deslizamento pleural — sinal da estratosfera, ou código de barra (Figuras 5 e 6).^19,20

FIGURA 3: Pulmão normal pelo modo B. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

FIGURA 4: Imagem de USG pulmonar normal no modo M. Sinal da praia, em que as ondas seriam a pleura e o parênquima pulmonar seria a areia da praia. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

FIGURA 5: Imagem de USG pulmonar no modo M. Sinal da estratosfera. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

FIGURA 6: Imagem de USG pulmonar no modo M. Ponto-pulmonar — área de intersecção do início do pneumotórax. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Toda vez que se avaliar um paciente com a ultrassonografia torácica point-of-care (POCUS), temos que procurar o ponto-pulmonar, que é a área de intersecção do início do pneumotórax. O que ocorre é que, em patologias como a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) que evoluiu para a presença de bolhas com contato pleural, ao estudar a área da bolha com USG, será visto o sinal da estratosfera, mas sem significado de pneumotórax.²⁰

Outra informação relevante é que, para haver deslizamento pleural no modo B, é necessário que exista movimento respiratório, portanto, na presença de apneia e parada cardiorrespiratória, não é possível realizar a avaliação de deslizamento, ou seja, essas situações diminuem a sensibilidade da USG para o diagnóstico de pneumotórax.²¹

Uma radiografia de tórax deve ser realizada imediatamente após a colocação de um dreno. No entanto, ainda pode ser questionada a sua exata posição. A TC de tórax se mostrou eficaz nessas ocasiões. Localizações como intraparenquimatosa, intrafissural, mediastinal, na parede torácica e intra-abdominal podem ser reveladas.²¹

Em um estudo, a TC torácica identificou 28 tubos mal posicionados entre 54 pacientes. Uma radiografia de tórax foi capaz de identificar apenas 6, entre os mesmos casos (Figuras 7).¹³

FIGURA 7: Imagem radiográfica com posicionamento adequado do dreno de tórax. // Fonte: Good Image Studio (2022).²²

Nos pacientes acamados, o derrame pleural não septado acumula-se em áreas gravitacionais dependentes, ou seja, posteriores. Nos derrames pequenos, os pacientes muitas vezes terão de ser posicionados em decúbito lateral para melhorar sua visualização utilizando a USG.

Nos pacientes acamados, sob ventilação mecânica e que não podem ser mobilizados, o transdutor é posicionado na linha axilar posterior entre a 9ª e a 11ª costelas, identificando o fígado e o diafragma à direita e o baço e o diafragma à esquerda. Para visualizar o derrame, o transdutor é deslocado cranialmente.²³

Os critérios para o diagnóstico de derrame pleural são listados no Quadro 3.

Quadro 3

DIAGNÓSTICO DE DERRAME PLEURAL
Características/achados	Imagem anecoica ou com ecos em seu interior sobre o diafragma
	Imagem limitada superficialmente pela pleura parietal e profundamente pela pleura visceral
	Identificação do pulmão atelectasiado ou comprimido atrás de um grande derrame
	Presença de variação respiratória da distância interpleural

// Fonte: Adaptado de Roch e colaboradores (2005).²³

A Figura 8 apresenta uma imagem ultrassonográfica de derrame pleural com atelectasia pulmonar.

FIGURA 8: Imagem ultrassonográfica de derrame pleural com atelectasia pulmonar. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Principais sistemas de drenagem

A seguir, são apresentados os sistemas de um e três compartimentos.

Um compartimento

O sistema de um compartimento consiste em um frasco conectado ao dreno de tórax por intermédio de uma cânula rígida, imersa em uma coluna de água. Ele permite a saída de ar da cavidade pleural durante a expiração, evitando a reentrada do ar na inspiração, o que poderia causar um pneumotórax.²⁴

Complicações potencialmente associadas ao sistema de drenagem de compartimento único incluem a perda da função da válvula unidirecional quando a cânula se encontra acima da coluna d’água, resultando em pneumotórax. Quando o fluido pleural drena no frasco elevando a coluna de água em seu interior, uma pressão maior é necessária para que o sistema continue a drenagem de ar, tornando o dispositivo menos eficaz. Além disso, quando o frasco se encontra acima da inserção do dreno torácico, o fluido retorna à cavidade pleural, aumentando o volume da efusão, reduzindo a capacidade respiratória e precipitando a formação de empiema.²⁴

Três compartimentos

Nesse sistema, os três frascos são conectados em série com o dreno torácico. O dreno pleural é conectado ao frasco de drenagem; o compartimento do meio serve como uma câmara de vedação (devendo permanecer na posição vertical para seu adequado funcionamento), e o terceiro compartimento controla a pressão negativa com base na profundidade da imersão da cânula rígida na superfície do líquido.²⁵

O sistema de três compartimentos (Figura 9) permite a avaliação do tubo torácico em sua patência e localização, por meio da análise do movimento da coluna de fluido (que corresponde às variações da pressão intrapleural), do borbulhamento dentro do selo d’água e da quantificação subjetiva do vazamento de ar.²⁶Dispositivos modernos possuem tanto sistemas de sucção a seco quanto com base em coluna de água, cabendo ao médico a individualização do uso de cada dispositivo.²⁵

FIGURA 9: Drenagem de três compartimentos. // Fonte: Adaptada de Ttsz (2018).²⁷

Escolha do tubo

Tubos e cateteres de toracostomia são materiais feitos de cloreto de polivinila ou silicone, que possuem uma tira radiopaca com uma lacuna que serve para marcar o orifício de drenagem mais proximal. A escolha do dispositivo de drenagem, incluindo seu tamanho, formato e sítio de inserção depende da indicação clínica (Quadro 4). Tubos rígidos e largos (>16Fr) requerem uma abordagem cirúrgica, com uma incisão na parede torácica. Tubos menores (<14Fr) podem ser implantados de modo percutâneo, por meio da técnica de Seldinger, levando a menos dor durante e após a inserção. No entanto, tubos menores são mais fáceis de obstruir devido ao acúmulo de sangue ou debris purulentos, bem como de acotovelar, devido à sua flexibilidade.²⁸

Quadro 4

TAMANHO DO TUBO/CATETER DE DRENAGEM
Escolha do dispositivo conforme indicação clínica
8 French	10 a 24 French	Maior que 24 French
Pneumotórax espontâneo, iatrogênico ou traumático sem efusão pleural	Derrame parapneumônico Fístula broncopleural Derrame paraneoplásico Pleurodese	Hemotórax Empiema

// Fonte: Adaptado de Huggins e colaboradores (2022).²⁸

Uma modernização do clássico dreno tubular é o dreno de Wayne (DW), popularmente conhecido como pigtail, pelo formato enrolado da ponta que lembra um rabo de porco. São menos calibrosos se comparados aos drenos tubulares. O DW, quando adaptado à válvula de Heimlich, foi desenvolvido de início para a drenagem de pneumotórax, porém, é utilizado largamente para a drenagem de derrames pleurais, pelo fácil manejo e por causar menos dor em relação ao dreno tubular.²⁹

Uma adaptação do DW foi desenvolvida há cerca de 10 anos para o uso prolongado, com características semelhantes aos cateteres vasculares de longa permanência. Esses drenos são implantados com técnica de Seldinger, seguidos de tunelização no subcutâneo. São citados na literatura como indwelling pleural catheters (IPC).³⁰

ATIVIDADES

1. Em relação às indicações da drenagem torácica, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

Em casos de pneumotórax, a drenagem torácica é sempre o tratamento inicial.

A apresentação clínica do pneumotórax hipertensivo varia conforme o paciente se encontre em ventilação espontânea ou não.

Em casos de empiema, a análise do fluido pleural é dispensável, e o tratamento deve ser iniciado com antibioticoterapia isolada.

Na suspeita de um hemotórax, a drenagem pleural é essencial.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — V — F

B) F — V — F — V

C) F — F — V — V

D) V — V — F — F

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta é a "B".

Se o paciente estiver clinicamente estável, o tratamento do pneumotórax irá depender da extensão do pneumotórax e da necessidade ou não de VMI. Se ele estiver respirando de modo espontâneo e a extensão do pneumotórax for pequena, há a possibilidade de manter a observação como conduta. A análise do fluido pleural é mandatória e deve guiar o tratamento.

Resposta correta.

A alternativa correta é a "B".

2. Analise as afirmativas a seguir a respeito dos métodos diagnósticos e dos achados de imagem para a determinação de pneumotórax.

I. O método padrão-ouro na determinação do pneumotórax é a TC.

II. A acurácia da radiografia de tórax é superior à da USG no diagnóstico de pneumotórax.

III. Nos casos de pneumotórax, pode-se identificar a presença de faixa de ar entre a parede torácica e/ou o diafragma e a pleura visceral e a perda de trama dos vasos pulmonares até a periferia pulmonar.

IV. A não portabilidade da TC e a condição clínica do paciente podem ser fatores que prejudicam sua realização e atrasam o diagnóstico.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a III e a IV.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) A I, a II, a III e a IV.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta é a "C".

A acurácia da radiografia de tórax é inferior à da USG no diagnóstico de pneumotórax. Um dos fatores que reduz a sensibilidade da radiografia é o posicionamento do paciente em decúbito dorsal, o que prejudica a obtenção de imagem em comparação com imagens com o paciente em posição anteroposterior e oblíqua.

Resposta correta.

A alternativa correta é a "C".

Técnica de drenagem

Muitas etapas devem ser verificadas antes de qualquer incisão na pele ou cateterismo com agulha serem feitos. O paciente deverá ser bem-informado sobre o procedimento, e um termo de consentimento deverá ser obtido.²⁴

Todo o instrumental precisa estar disponível e conferido, com algum profissional responsável por buscar itens adicionais, se necessário. Uma sedação leve ou ansiólise é geralmente realizada antes do procedimento, e um acesso intravenoso (IV) é fundamental para a infusão de medicamentos analgésicos. Deve-se conferir os parâmetros de coagulação em busca de anormalidades.²⁴

Materiais

Muitos hospitais possuem o kit de drenagem torácica pré-preparado. No entanto, os itens que devem estar disponíveis são os seguintes:²⁴

solução asséptica para a pele;
gaze estéril;
seringas de 10mL (3 unidades);
agulhas (21G, 23G e 25G)
anestésico local (lidocaína 1 a 2%);
bisturi (tamanho 11 ou 15);
fios de sutura (seda 2-0, nylon 3-0);
tesouras;
pinça hemostática;
pinça para o tubo;
sistema de drenagem;
dreno torácico estéril;
material para curativo;
recipientes para o envio de fluido para a análise.

Posicionamento

O paciente deverá estar em posição supina, com a cabeceira do leito elevada a 30 graus, e o braço por trás da cabeça ou em abdução a 90 graus, caso isso não seja possível. O sítio de inserção deverá ser marcado previamente.²⁴

A incisão deverá ser feita no “triângulo de segurança”, limitado pela borda anterior do músculo latíssimo do dorso, pela borda lateral do músculo peitoral maior, superiormente por uma linha horizontal acima do mamilo e com o ápice abaixo da axila. O sítio mais comum de inserção é na linha axilar média, através desse triângulo. Essa posição minimiza os riscos a estruturas subjacentes — como a artéria mamária interna — e evita dano à musculatura e ao tecido mamário (Figura 10).²⁸

FIGURA 10: Posicionamento de dreno. // Fonte: Pepermpron (2023).³¹

O paciente deverá ser preparado e coberto de forma estéril com campo amplo, e o operador deverá usar avental, luvas, gorro e máscara estéreis. Anestesia local deverá ser infundida com uma agulha 23G ou 25G, permitindo um tempo de 2 a 5 minutos para que a medicação faça efeito. Uma infiltração mais profunda deverá ser realizada com uma seringa tamanho 21G para os músculos intercostais, a área sobre a costela, o periósteo e a pleura parietal.³²

A incisão deverá ser feita logo acima e paralelamente à costela.²⁸ A dissecção romba do tecido subcutâneo e da musculatura até a cavidade pleural se tornou universal e é essencial.³³ Utilizando um clamp de Spencer-Wells ou similar, um caminho é feito através da parede torácica ao abrir a pinça separando as fibras musculares. Para tubos largos, esse trajeto deverá ser explorado digitalmente até a cavidade torácica, para assegurar que não há órgãos adjacentes que possam ser lesionados com a inserção do tubo.³⁴

A posição da ponta do dreno torácico deve idealmente ser apical em casos de pneumotórax e basal em casos de efusão pleural. No entanto, qualquer posição pode ser eficaz em drenar tanto ar quanto líquido, e um dreno funcionante não deve ser reposicionado com base somente em sua posição radiográfica.²⁸

As incisões de drenos torácicos de médio e grande calibres devem ser fechadas com uma sutura apropriada para uma incisão linear. Suturas em bolsa de tabaco não devem ser utilizadas.²⁸

Manejo do sistema de drenagem

Um dreno torácico mal funcionante pode ser mais perigoso do que não ter dreno algum. Um pneumotórax hipertensivo pode não ser considerado como uma causa de hipotensão se há um cateter drenando o espaço pleural. No entanto, se o dreno não estiver funcionando de modo adequado, um pneumotórax hipertensivo pode estar presente.¹⁵

Especialmente se o paciente está sob ventilação com pressão positiva, o dreno deve ser avaliado com tanta frequência quanto qualquer outro sinal vital, garantindo que o tubo está pérvio e funcionante. Se um escape aéreo moderado ou grande é interrompido de maneira súbita, deve-se conferir de imediato o dreno, em busca de acotovelamento ou obstrução.¹⁵Após a drenagem, uma radiografia de tórax deve ser realizada e analisada para confirmar o posicionamento e o sucesso do procedimento.³⁵

Remoção do dreno

Em casos de pneumotórax, não há evidência que clampear o dreno torácico durante a remoção traga benefícios.³⁶ O tubo deverá ser removido enquanto o paciente realiza uma manobra de Valsalva ou durante a expiração, com um movimento firme, enquanto um assistente auxilia a fechar o orifício prévio de drenagem.³⁷

A remoção do dreno é um procedimento doloroso. Estudos mostram o benefício da administração de 4mg morfina IV 20 minutos antes ou de 30mg de cetorolaco IV 1 hora antes da retirada.³⁵

Complicações

Complicações de uma toracostomia incluem posicionamento inadequado, sangramento, lesão nervosa, injúria diafragmática ou de órgãos abdominais, dor e fístula broncopleural. Qualquer estrutura ou órgão localizado no abdome superior ou tórax pode ser lesionado durante a inserção de um dreno torácico. O dano ocorre mais comumente com o uso de um trocar, mas pode ocorrer com a dissecção romba através do espaço intercostal, em especial se essa não for controlada pelo operador. Um acesso abrupto ao tórax, sobretudo em cavidades pequenas, pode facilmente atingir o mediastino.¹⁵

Edema pulmonar de reexpansão é uma complicação rara e potencialmente letal após a drenagem de um pneumotórax, derrame pleural e atelectasia severa, com mortalidade estimada em 20%.^38,39 O início dos sintomas é, em geral, imediato, mas pode levar até 24 horas para acontecer.³⁹ A base do tratamento consiste em oxigenação e suporte hemodinâmico. O edema de reexpansão normalmente se resolve em 24 a 72 horas.⁴⁰

ATIVIDADES

3. Qual deve ser a conduta imediata frente a um paciente vítima de trauma torácico com contusão pulmonar associada a fratura de arcos costais, que evolui com desconforto respiratório e dessaturação?

A) Drenagem de tórax com dreno de pequeno calibre.

B) Correção da fratura por técnica cirúrgica e analgesia posterior.

C) Oxigenoterapia suplementar e analgesia.

D) Investigação com métodos de imagem para definir outra causa etiológica, visto que a contusão pulmonar não se associa a insuficiência respiratória.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta é a "C".

A contusão pulmonar, com ou sem fratura de arcos costais, é um cenário frequente no trauma torácico. Pode levar ao desconforto respiratório pela dor, pela liberação de mediadores inflamatórios e pela restrição da caixa torácica. Nesses casos, a conduta imediata consiste em fornecer oxigenoterapia suplementar e prover analgesia adequada.

Resposta correta.

A alternativa correta é a "C".

Paciente vítima de colisão de moto em anteparo fixo, trazido ao hospital em colar cervical e prancha rígida, queixando-se de dor torácica intensa.

Ao exame de vias aéreas, apresentou ventilação espontânea, ausculta reduzida em ambos os hemitóraxes, SpO₂ de 89%. O paciente estava hemodinamicamente estável; com Escala de Coma de Glasgow (GCS) 15; apresentando escoriações difusas em tórax anterior e em membros superiores.

O médico plantonista realizou avaliação com Focused Assessment with Sonography for Trauma Estendido (E-FAST), obtendo a imagem da Figura 11.

FIGURA 11: E-FAST do paciente do caso clínico 1. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

ATIVIDADES

4. Assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico apresentado por meio do exame POCUS.

A) Pneumotórax.

B) Hemorragia intra-abdominal.

C) Hemotórax.

D) Trauma renal.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta é a "C".

A imagem evidencia uma lâmina de líquido no espaço pleural, notadamente à esquerda da imagem. No contexto de trauma, a maior probabilidade é que se trate de um hemotórax.

Resposta correta.

A imagem evidencia uma lâmina de líquido no espaço pleural, notadamente à esquerda da imagem. No contexto de trauma, a maior probabilidade é que se trate de um hemotórax.

A alternativa correta é a "C".

A imagem evidencia uma lâmina de líquido no espaço pleural, notadamente à esquerda da imagem. No contexto de trauma, a maior probabilidade é que se trate de um hemotórax.

5. Assinale a alternativa que apresenta a conduta imediata a ser seguida.

A) Toracocentese de alívio.

B) Laparotomia exploradora de urgência.

C) Toracostomia com drenagem em selo d’água.

D) Angioembolização.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta é a "C".

Em casos de trauma com efusão pleural, a conduta imediata é a toracostomia com drenagem em selo d’água, uma vez que muito provavelmente se trate de um hemotórax.

Resposta correta.

Em casos de trauma com efusão pleural, a conduta imediata é a toracostomia com drenagem em selo d’água, uma vez que muito provavelmente se trate de um hemotórax.

A alternativa correta é a "C".

Em casos de trauma com efusão pleural, a conduta imediata é a toracostomia com drenagem em selo d’água, uma vez que muito provavelmente se trate de um hemotórax.

Paciente do sexo masculino, 63 anos de idade, internado em unidade de terapia intensiva (UTI) por síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) grave secundária a infecção por COVID-19. Em VMI há quatro dias, com pressão positiva expiratória final (PEEP) titulada em 14. Evoluindo com dessaturação súbita e hipotensão após manobra de recrutamento alveolar. Radiografia de tórax de momento evidenciada na Figura 12.

FIGURA 12: Radiografia de tórax do paciente do caso clínico 2. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

ATIVIDADES

Paciente do sexo masculino, 26 anos de idade, longilíneo, admitido em pronto-socorro com queixa de dor torácica súbita com piora à inspiração, sem outros fatores de melhora ou piora. Exame clínico com vias aéreas pérvias, ausculta com murmúrios vesiculares presentes, porém, reduzidos à direita, com discreto hipertimpanismo em região anterior. SpO₂ de 96%, frequência cardíaca de 98bpm, em ritmo sinusal. Pressão arterial de 110×70mmHg. Realizado POCUS que evidenciou ausência de lung sliding e presença de lung point em zona 1 do hemitórax direito.

ATIVIDADES

Paciente vítima de perfuração por arma de fogo em parede anterior do tórax encontra-se em leito de UTI. Realizada toracostomia com drenagem em selo d’água à admissão por hemopneumotórax. No momento, em terceiro dia de internação, encontra-se sedado, sob VMI, com dreno não oscilante e improdutivo. Evoluindo com instabilidade hemodinâmica importante, com doses crescentes de vasopressor e necessidade de aumento da FiO₂.

ATIVIDADES

Conclusão

A drenagem torácica deverá ser feita em casos de pus, sangue, linfa ou ar dentro da cavidade pleural. O sistema de drenagem não deverá ser esvaziado de maneira desnecessária, devendo ser sempre mantido abaixo do nível do tórax do paciente, evitando sempre o seu clampeamento. A inserção de um tubo torácico pode causar complicações como sangramento, dor, injúria a órgãos internos e até mesmo óbito. Todos os profissionais envolvidos no cuidado ao paciente com dreno torácico devem saber manejá-lo adequadamente.²³

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: B

Comentário: Se o paciente estiver clinicamente estável, o tratamento do pneumotórax irá depender da extensão do pneumotórax e da necessidade ou não de VMI. Se ele estiver respirando de modo espontâneo e a extensão do pneumotórax for pequena, há a possibilidade de manter a observação como conduta. A análise do fluido pleural é mandatória e deve guiar o tratamento.

Atividade 2 // Resposta: C

Comentário: A acurácia da radiografia de tórax é inferior à da USG no diagnóstico de pneumotórax. Um dos fatores que reduz a sensibilidade da radiografia é o posicionamento do paciente em decúbito dorsal, o que prejudica a obtenção de imagem em comparação com imagens com o paciente em posição anteroposterior e oblíqua.

Atividade 3 // Resposta: C

Comentário: A contusão pulmonar, com ou sem fratura de arcos costais, é um cenário frequente no trauma torácico. Pode levar ao desconforto respiratório pela dor, pela liberação de mediadores inflamatórios e pela restrição da caixa torácica. Nesses casos, a conduta imediata consiste em fornecer oxigenoterapia suplementar e prover analgesia adequada.

Atividade 4 // Resposta: C

Comentário: A imagem evidencia uma lâmina de líquido no espaço pleural, notadamente à esquerda da imagem. No contexto de trauma, a maior probabilidade é que se trate de um hemotórax.

Atividade 5 // Resposta: C

Comentário: Em casos de trauma com efusão pleural, a conduta imediata é a toracostomia com drenagem em selo d’água, uma vez que muito provavelmente se trate de um hemotórax.

Atividade 6 // Resposta: D

Comentário: O caso apresentado evidencia uma das complicações comuns no paciente mecanicamente ventilado: pneumotórax hipertensivo secundário a um barotrauma. O diagnóstico é eminentemente clínico, por meio de achados do exame físico como desvio das estruturas mediastinais, hipertimpanismo, ausência de murmúrio vesicular e instabilidade hemodinâmica. Em geral, os sinais e sintomas se manifestam pouco tempo depois do pneumotórax.

Atividade 7 // Resposta: D

Comentário: A conduta inicial recomendada é a toracocentese de alívio, com punção no quinto espaço intercostal.

Atividade 8 // Resposta: B

Comentário: Após a estabilização do paciente com a drenagem de alívio, a conduta mais recomendada é uma nova drenagem, com utilização de sistema em selo d’água. Por se tratar de pneumotórax, o dreno pode ter menor calibre, como um de 16Fr.

Atividade 9 // Resposta: C

Comentário: A POCUS vem ganhando cada vez mais espaço no atendimento em urgência, emergência e no ambiente de terapia intensiva. É fundamental reconhecer padrões e interpretar corretamente os achados do exame. O lung sliding refere-se ao deslizamento entre as pleuras visceral e parietal durante a incursão respiratória. A sua presença é capaz de excluir pneumotórax no ponto que está sendo analisado. No entanto, sua ausência não é capaz de fechar o diagnóstico, uma vez que outras patologias, como fibrose pleural, apneia e intubação seletiva, podem apresentar o mesmo achado. Para a avaliação específica da pleura, o transdutor mais indicado é o linear, cuja alta frequência permite um melhor detalhamento da imagem superficial. A presença de lung point é o achado mais específico para pneumotórax. Embora seja de difícil visualização, pode ser mais facilmente encontrado nas regiões anteriores quando o paciente se encontra em posição supino, uma vez que a tendência do ar é se acumular nessa região.

Atividade 10 // Resposta: C

Comentário: Para pneumotórax simples, sem repercussão hemodinâmica, e com tamanho reduzido, o tratamento poderá ser conservador, com observação e exame físico seriado. Não há indicação de punção de alívio, e oxigenoterapia suplementar não deve ser utilizada em casos que não há dessaturação. Embora a toracotomia com pleurodese possa de fato reduzir as taxas de recidiva, trata-se de procedimento com alta morbidade, não sendo indicado como primeira linha de tratamento.

Atividade 11 // Resposta: B

Comentário: Uma vez que o paciente apresentou piora do padrão respiratório e dessaturação, deve-se proceder com a toracostomia e a drenagem em selo d’água. O local anatômico ideal é na borda superior da costela, evitando o feixe vasculonervoso da região inferior. Não há necessidade de se repetir o exame de imagem. No entanto, a drenagem poderá ser feita com o auxílio da USG, aumentando a segurança do procedimento ao facilitar a identificação de estruturas vasculares e outros órgãos intratorácicos e intra-abdominais.

Atividade 12 // Resposta: A

Comentário: Pacientes submetidos a drenagem pleural por empiema, grandes derrames ou hemotórax, quando em VMI com PEEP, requerem atenção especial ao circuito do dreno. A busca ativa por obstrução e acotovelamento das cânulas deve fazer parte da rotina do exame físico, uma vez que há a possibilidade de complicações graves associadas ao mau funcionamento do dreno, incluindo o pneumotórax hipertensivo. Drenos com parada súbita de produção ou pacientes que evoluem com instabilidade hemodinâmica sem causa aparente podem ser a chave para esse diagnóstico. Nesses casos, pode-se lançar mão de medidas iniciais para a desobstrução do circuito, como ordenha ou reposicionamento do sistema.

Atividade 13 // Resposta: C

Comentário: Como não houve melhora, a alternativa mais viável consiste em uma segunda drenagem, podendo ser realizada um espaço acima ou abaixo da incisão prévia. Não há tempo o suficiente para a realização de exames de imagem, tendo em vista a instabilidade hemodinâmica e a possibilidade do diagnóstico por meio de história clínica e exame físico.

Atividade 14 // Resposta: B

Comentário: Pacientes com colapso pulmonar prolongado (tempo superior a 72 horas e volume maior que 1.500mL) estão sob risco aumentado para edema de reexpansão. A fisiopatologia dessa doença consiste na alteração da permeabilidade capilar associada ao aumento da pressão hidrostática, ocasionando o extravasamento de líquido e proteínas para o interstício e os alvéolos. Essa entidade clínica se manifesta nas primeiras horas após a expansão pulmonar com um quadro clínico que varia desde a ausência de sintomas até mesmo insuficiência respiratória e colapso cardiopulmonar. A radiografia de tórax demonstra padrão de preenchimento alveolar, podendo haver consolidações e broncograma aéreo. Em casos mais graves, uma estratégia terapêutica possível é a VMI com PEEP. É citado na literatura, ainda, o posicionamento do paciente em decúbito lateral, com o hemitórax comprometido na posição superior, com o objetivo de melhorar o shunt intrapulmonar e aumentar a oferta de oxigênio.

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Como citar a versão impressa deste documento

Pellegrino CM, Peixoto VL. Drenagem de tórax na sala de emergência. In: Associação Brasileira de Medicina de Emergência; Guimarães HP, Borges LAA, organizadores. PROMEDE Programa de Atualização em Medicina de Emergência: Ciclo 6. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2023. p. 57–84. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-854-5.C0004