Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• conceituar o AVCI;
• descrever os métodos de investigação do AVCI;
• utilizar os protocolos clínicos de tratamento do AVCI (trombólise e TM);
• identificar os sinais de alerta do AVCI;
• revisar os critérios de inclusão dos tratamentos para pacientes com AVCI;
• avaliar a importância da equipe multidisciplinar no tratamento de pacientes com AVCI.

Esquema conceitual

Introdução

O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das principais causas de incapacidade e óbito no Brasil e no mundo. Pode ser definido como um episódio agudo de disfunção focal do encéfalo, da retina ou da medula espinhal com duração superior a 24 horas, ou com qualquer duração se neuroimagem ou autópsia mostrarem lesão relevante para os sintomas.^1–3

O espectro de apresentações clínicas do AVC é extenso, e o déficit é súbito (se instala em segundos a minutos). Entre os principais sintomas, destacam-se: dificuldade para expressar ou compreender a linguagem falada ou escrita; dificuldade súbita de articular a fala/fala arrastada; perda repentina da força muscular e/ou sensibilidade em um lado do corpo; perda de campo visual uni ou binocular; dor de cabeça intensa, súbita e inédita; incoordenação, vertigem e desequilíbrio de início súbito; e rebaixamento súbito do nível de consciência.^1,4

O AVC pode ocorrer em qualquer faixa etária, porém, com o aumento da idade, ocorre incremento na incidência. Existem fatores de risco não modificáveis (idade, raça, gênero, hereditariedade) e modificáveis (hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito, dislipidemia, tabagismo, sobrepeso/obesidade, alcoolismo, sedentarismo, fatores dietéticos, causas cardíacas e fatores psicossociais). O controle dos fatores de risco modificáveis pode reduzir em até 90% o risco de AVC.^4,5

O AVC pode ser causado pela interrupção do fluxo sanguíneo arterial de um ou mais vasos cerebrais — chamado de isquêmico (AVCI) — ou pela ruptura dessas estruturas vasculares com extravasamento de sangue — chamado de hemorrágico (AVCH). Estima-se que cerca de 80% dos casos de AVC sejam de origem isquêmica e 20% hemorrágica. Outro conceito importante é o de ataque isquêmico transitório (AIT), caracterizado por déficit neurológico focal súbito e totalmente reversível, encefálico, medular espinhal ou retiniano, secundário a um evento vascular isquêmico e sem evidência de lesão nos exames de neuroimagem.²

[importante] O atendimento inicial ao paciente com AVC é uma etapa de fundamental importância para a redução da severidade das lesões neurológicas e consequente minimização das sequelas e da incapacidade funcional. O tratamento do AVCI visa ao restabelecimento do suprimento sanguíneo e deve ser realizado o mais breve possível.

As opções na fase aguda do AVCI são a trombólise intravenosa (IV) e a trombectomia mecânica (TM), que serão abordadas com detalhes durante este capítulo. É importante que seja realizada adequada investigação etiológica com o objetivo de prevenir eventos secundários e instituir a reabilitação precoce.

Relatos de casos

Homem, 79 anos de idade, etilista (consumia destilado diariamente), obeso (índice de massa corporal [IMC] de 39kg/m²), sem demais comorbidades relatadas. Não fazia uso de nenhuma medicação contínua. Já tinha apresentado um déficit neurológico transitório (disartria e hemiparesia leve esquerda) há 5 anos, permanecendo sem sequelas, porém não houve investigação adequada do evento.

O paciente foi encontrado pelos seus filhos com dificuldade para falar e fraqueza no lado direito do corpo. A última vez que foi visto bem ocorreu há cerca de 7 horas. Foi levado imediatamente à emergência do hospital mais próximo, sendo rapidamente triado pela enfermagem e transferido à sala de emergência para avaliação do neurologista. Apresentava os seguintes sinais vitais:

• pressão arterial (PA): 170x90mmHg;
• glicemia: 98mg/dL;
• saturação de oxigênio (SatO₂): 99% em ar ambiente;
• frequência cardíaca (FC): 100bpm (ritmo irregular).

O paciente estava acordado, porém foram identificadas afasia global e hemiparesia direita, com NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) de 18, pontuando nos itens comandos, perguntas, linguagem, motor e sensibilidade à direita.

A hipótese inicial foi de AVC, sendo rapidamente encaminhado para realização de tomografia computadorizada (TC) de crânio (Figura 1A). A TC foi indicada inicialmente para diferenciar o AVCI do AVCH e assim definir a conduta. Na sequência, foi realizada angiotomografia (ATC) arterial intracraniana (Figura 1B). O paciente também foi submetido à coleta de exames de sangue gerais.

Como os achados de imagem excluíram sangramento cerebral, a ATC confirmou oclusão em segmento proximal da ACME, e adicionando o fato de o paciente ter sido visto sem déficits há cerca de 7 horas (contraindicando o uso de trombolítico IV), optou-se por acionar imediatamente o serviço de neurorradiologia intervencionista, o paciente foi rapidamente transferido para a sala de hemodinâmica para realização de TM, a qual foi realizada com sucesso (Figuras 2A e B).

Após o procedimento, o paciente foi encaminhado aos cuidados da unidade de AVC do hospital, onde a equipe multidisciplinar (neurologista, enfermeiro, fonoaudiólogo, nutricionista e fisioterapeuta) o avaliou e o manteve constantemente monitorado e supervisionado. Após a realização de exames para investigação etiológica, foi feito o diagnóstico de fibrilação atrial (FA).

Mulher, 45 anos de idade, tabagista ativa (12 anos-maço) e hipertensa. Vinha fazendo uso irregular de anti-hipertensivos e estava em uso de anticoncepcional oral combinado.

A paciente estava jantando com seus familiares quando iniciou quadro de paralisia facial esquerda, hemiplegia esquerda e hipoestesia esquerda. Foi acionado o SAMU, que rapidamente deslocou-se ao seu domicílio. Na avaliação, foram anotados os seguintes sinais vitais:

• PA: 220x100mmHg;
• glicemia: 140mg/dL;
• SatO₂: 97% em ar ambiente;
• FC: 80bpm (ritmo regular).

A paciente apresentava-se com hemiplegia e hipoestesia à esquerda, sendo também identificada negligência visual à esquerda, com NIHSS de 14, pontuando nos itens paralisia facial, motor, sensibilidade e negligência. Os sintomas iniciaram há 1 hora.

A paciente foi encaminhada ao hospital com serviço de neurologia e neurocirurgia mais próximo, sendo rapidamente avaliada pelo médico da emergência. Foram confirmados a histórica clínica e o horário de início dos sintomas, checados os sinais vitais e NIHSS, acionado o neurologista e realizada TC de crânio (Figuras 3A e B). A paciente também foi submetida à coleta de exames de sangue gerais.

Após o exame de imagem ser avaliado (sem alterações agudas), a paciente permaneceu monitorada em sala de emergência do hospital e ainda com déficits neurológicos. Foi iniciado anti-hipertensivo IV devido à PA elevada (220x110mmHg).

Após 5 minutos, com controle pressórico (170x85mmHg) e na ausência de contraindicações, foi iniciado com 2 horas do ictus o tratamento trombolítico com alteplase 0,9mg/kg, 10% em bolus, e o restante da dose em infusão IV contínua por 60 minutos. Nesse hospital, não havia serviço de hemodinâmica, sendo que o serviço mais próximo ficava em outra cidade.

Após 20 minutos do término da infusão do trombolítico, houve melhora progressiva dos déficits neurológicos, persistindo apenas uma hemiparesia muito leve à esquerda. A paciente permaneceu internada, monitorada e acompanhada por equipe multidisciplinar, composta por neurologista, nutricionista, enfermeiro, fonoaudiólogo e fisioterapeuta. A paciente teve alta após 5 dias com NIHSS de 2.

Terapêutica

Objetivos do tratamento

Considerando os casos clínicos 1 e 2, observa-se que o passo fundamental é reconhecer que ambos se tratam de emergências neurológicas. Checar os sinais vitais dos pacientes e garantir a estabilização hemodinâmica são prioridades antes de seguir para as outras etapas.

A avaliação clínica do paciente com queixas neurológicas deve ser objetiva, voltada para a coleta de uma história pautada no reconhecimento do início dos sintomas (caso desconhecido, detectar a última vez que o paciente foi visto bem, como no caso 1).

Deve-se questionar, de forma ativa, ao paciente ou aos familiares sobre hábitos, comorbidades e uso de medicações, principalmente sobre tratamento com antitrombóticos. O exame físico deve ser direcionado de forma estruturada por meio da realização da escala do NIHSS. A anamnese e o exame físico devem ser usados para ajudar a distinguir o AVC de outras condições que podem simulá-lo, como síncope, crise epiléptica, hipoglicemia, entre outras.

Observa-se a presença de importantes fatores de risco nos casos apresentados. No caso 1, o paciente era idoso, etilista e obeso, enquanto, no caso 2, chama a atenção o fato de ser uma paciente jovem, com uso de hormônios (anticoncepcional oral), tabagista e hipertensa sem controle adequado.⁵

O etilismo tem uma relação direta com o aumento de risco de AVC, em especial, o AVCH. O tabagismo praticamente dobra o risco de AVC devido ao aumento na formação de trombos, redução da distensibilidade arterial, alteração do ritmo cardíaco, falha na regulação cerebrovascular e progressão da aterosclerose.^4–6

A obesidade aumenta o risco de doenças cerebrovasculares, além de fazer parte da síndrome metabólica, ao lado da hipertensão, da resistência à insulina, da dislipidemia e de estados pró-trombóticos e pró-inflamatórios.^4–6

O uso de hormônios pode estar associado a um estado pró-trombótico. Também observa-se que o paciente do caso clínico 1 apresentava um ritmo cardíaco irregular, sendo posteriormente confirmada a FA, o que leva a um aumento de 3 a 4 vezes no risco de um evento cerebrovascular.^4–6

Nos casos clínicos expostos, observam-se as manifestações clínicas mais comuns do acometimento da artéria cerebral média (ACM), como hemiparesia ou hemiplegia e hipoestesia, acompanhadas de afasia se houver acometimento do hemisfério cerebral dominante e de heminegligência quando estiver envolvido o hemisfério cerebral não dominante. Também podem estar presentes hemianopsia homônima e desvio do olhar conjugado.

Em alguns casos, como no caso 1, a ACME hiperdensa foi um sinal precoce do AVCI, indicando que havia uma obstrução arterial do fluxo sanguíneo. Deve-se lembrar que, com frequência, a TC do AVCI pode não demonstrar alterações agudas, como no caso 2, principalmente se realizada poucas horas após o déficit neurológico.

Após a estabilização clínica do paciente e definição do diagnóstico, é necessário também o manejo da PA e dos níveis glicêmicos. No caso 2, foi necessário iniciar anti-hipertensivo IV antes de iniciar a trombólise.

Nos casos clínicos descritos, os pacientes foram submetidos ao tratamento adequado, conforme a disponibilidade dos serviços nas instituições. Será comentado mais sobre essas terapêuticas durante este capítulo. Os pacientes precocemente tratados também evoluem com menos complicações durante a internação hospitalar, como broncoaspiração e infecções nosocomiais. O reestabelecimento de suas funções laborais e sociais também é mais precoce.

Condutas

Com a confirmação diagnóstica de AVCI, é necessário que o médico responsável pelo caso realize o acionamento do neurologista para que, com base no conjunto de informações clínicas, radiológicas e laboratoriais, estabeleça-se uma conduta. É de suma importância verificar os critérios de inclusão e exclusão para o uso de trombolíticos ou TM, assim como determinar as demais terapêuticas e obter os parâmetros para o acompanhamento evolutivo do paciente.

No caso 1, o paciente foi submetido ao tratamento isolado com TM devido ao tempo de início dos sintomas (7 horas). Nesse procedimento, um cateter é introduzido em uma artéria (femoral ou radial) e, por meio de imagem guiada por radiografia, é realizada a retirada mecânica do trombo.

O principal cuidado relacionado à TM, durante e após o procedimento de TM, é o controle pressórico. O paciente do caso 1 foi encaminhado para a unidade de AVC para adequado monitoramento. Após 24 horas, deve-se realizar uma TC controle e iniciar terapia antitrombótica e profilaxia para trombose venosa profunda, se não houver contraindicação.

No caso 2, foi optado pelo tratamento com trombolítico IV, administrado na dose de 0,9mg/kg, 10% em bolus, e o restante em infusão contínua por 1 hora. O trombolítico foi iniciado logo que excluídas as contraindicações e realizada a avaliação inicial da neuroimagem, com o paciente estável hemodinamicamente.

Deve-se buscar um alvo de PA menor que 180x105mmHg para administração restante da medicação, com avaliações rotineiras da PA (15 em 15 minutos nas primeiras 2 horas, depois 30 em 30 minutos nas 6 horas seguintes e a cada hora até decorridas 24 horas do início do tratamento). Essa necessidade de um controle rigoroso da PA se deve ao fato de que o risco de hemorragia cerebral se correlaciona com níveis pressóricos mais elevados.

Após o uso do trombolítico, o paciente deve ficar em jejum nas próximas 24 horas, devido ao risco de complicações e possível necessidade de intervenção cirúrgica de urgência.

Idealmente, deve ser evitada a passagem de sonda nasoentérica, vesical (se imprescindível, esperar pelo menos 30 minutos do término da infusão) e cateterização venosa central ou punção arterial nesse período.

Nos dois casos clínicos, em especial, no caso 1, é importante estar atento às diversas complicações decorrentes de um AVCI, como pneumonia aspirativa, uma vez que a disfagia é um sintoma comum após o AVC.

É essencial avaliar a função de deglutição antes da liberação de medicações ou comida por via oral, idealmente realizada por fonoaudiólogo. Outras possíveis complicações que devem ser atentadas são os eventos tromboembólicos, sendo recomendada a instituição de profilaxia assim que possível.

Evolução dos pacientes

O paciente do caso 1 permaneceu internado em unidade de AVC, com melhora progressiva dos déficits neurológicos ao longo dos dias, apresentando uma hemiparesia direita e afasia leves (NIHSS de 3) no momento da alta hospitalar. A TC de crânio controle evidenciou pequena lesão isquêmica nucleocapsular esquerda.

Durante a internação, o paciente do caso 1 teve acompanhamento da equipe multidisciplinar (neurologista, enfermeiro, fonoaudiólogo, nutricionista, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta), sendo encaminhado a terapias de reabilitação após a alta. Foi orientado sobre cessar o etilismo e controlar os fatores de risco. Após identificado o fator cardioembólico como causa do AVC, recebeu alta em uso de anticoagulante oral como profilaxia secundária, devido à FA crônica.

A paciente do caso 2 apresentou uma melhora expressiva dos sintomas após a infusão do trombolítico IV. Permaneceu internada para investigação e realizou o estudo de vasos intracranianos e cervicais, com eletrocardiograma e ecocardiograma transesofágico sem alterações. Os exames laboratoriais indicaram dislipidemia importante, e a pesquisa de anticoagulante lúpico foi positiva. Ela concluirá a investigação de síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF) ambulatorialmente.

A paciente foi orientada sobre a suspensão do uso de hormônios, o controle adequado da PA com adesão medicamentosa e a mudança do estilo de vida, principalmente cessar o tabagismo. Permaneceu em uso de antiagregante e hipolipemiante como profilaxia secundária.

Se confirmada a SAAF, a anticoagulação oral será iniciada. A paciente recebeu alta com hemiparesia esquerda leve, deambulando. Durante a internação, a paciente teve acompanhamento da equipe multidisciplinar, sendo encaminhada a terapias de reabilitação após a alta hospitalar.

Recursos terapêuticos

O manejo do AVC agudo mudou drasticamente com a publicação do estudo NINDS em 1995, que demonstrou a superioridade do uso da fibrinólise com alteplase* em pacientes com início dos sintomas dentro das primeiras 3 horas, com aumento mínimo de 30% na chance de recuperação favorável em 90 dias.⁷

Posteriormente, em 2008, o estudo ECASS 3 aumentou a janela terapêutica desses pacientes para 4,5 horas,⁸ um fenômeno já observado em metanálise de estudos clínicos anteriores que verificaram melhor desfecho em pacientes tratados em até 270 minutos.⁹

Apesar do avanço observado, cerca de um terço dos pacientes avaliados com quadro agudo apresenta oclusões de grandes artérias (carótida interna ou ACM), associadas à menor taxa de recanalização com trombolítico e consequentemente pior desfecho clínico.¹⁰

Nesse contexto, a terapia endovascular, com o uso de stents retráteis (dispositivos que permitem posicionar o stent e incorporar o trombo em sua malha, sendo retirados posteriormente) e técnicas de tromboaspiração, demonstrou excelentes resultados, permitindo a abertura da artéria em até 92% dos casos e um aumento na chance de desfecho clínico favorável tanto na recuperação precoce como em 90 dias.^11,12

Tais resultados foram demonstrados em 5 estudos clínicos internacionais publicados em 2015, consolidando a TM como tratamento nível IA de evidência para pacientes tratados em até 6 horas do início dos sintomas.⁶ Posteriormente, a eficácia da TM foi mais uma vez confirmada, agora de forma inédita em um país em desenvolvimento.

O estudo RESILIENT, realizado no sistema público brasileiro e publicado em 2020, demonstrou melhora no desfecho funcional dos pacientes em 3 meses quando tratados dentro de 8 horas do início dos sintomas.¹³ Desde então, a terapia combinada (trombólise IV mais TM) tem sido o recurso terapêutico de escolha em pacientes admitidos em até 4,5 horas dos sintomas, enquanto os pacientes entre 4,5 e 8 horas do início dos sintomas passam a ser candidatos à TM isolada.

Por sua vez, o uso da tomografia de crânio por perfusão (TCP) permitiu uma avaliação da relação entre o núcleo do infarto (core isquêmico) e a área de penumbra, identificando um perfil de pacientes capazes de se beneficiar da terapia de reperfusão em janelas terapêuticas mais estendidas.

O estudo EXTEND, publicado em 2019, demonstrou benefício do uso do alteplase* em pacientes com sintomas iniciados entre 4,5 e 9 horas do início dos sintomas, com cerca de 35% dos pacientes tratados atingindo independência funcional em 90 dias.¹⁴

Um ano antes, em 2018, os estudos DEFUSE-3 e DAWN confirmaram, de forma contundente, o efeito da TM no tratamento de oclusões proximais em pacientes tratados em janelas de, respectivamente, 16 e 24 horas.^15,16

O primeiro estudo selecionou pacientes por meio de TCP, enquanto o segundo identificou pacientes com dissociação clinicorradiológica, por meio da escala do NIHSS e do volume de core isquêmico mensurado em um software de perfusão ou sequência de difusão. Ambos os estudos demonstraram amplo benefício terapêutico, com mais de 40% dos pacientes tratados alcançando independência funcional em 90 dias.^15,16

Enquanto vários estudos clínicos solidificaram o emprego da TM nas oclusões de circulação anterior, o emprego da terapia endovascular no tratamento da oclusão da artéria basilar ainda carece de evidência mais robusta.

Recentemente, dois estudos clínicos (BEST e BASICS) tentaram responder a essa questão, porém, principalmente por conta da baixa taxa de recrutamento e do baixo número de pacientes selecionados, a TM não se mostrou significativamente associada a melhores desfechos clínicos.^17,18

Ainda assim, houve uma tendência não significativa em direção à abordagem endovascular. Tendo em vista o alto potencial de morbimortalidade associado ao quadro, a indicação de TM nesses casos se apresenta como uma alternativa terapêutica racional.

A abordagem do AVC agudo, portanto, passa por uma avaliação criteriosa de elegibilidade para o tratamento trombolítico (Quadro 1) e identificação, por meio de neuroimagem vascular, de lesões proximais passíveis de intervenção (Quadro 2), respeitando determinados tempos terapêuticos e critérios clínicos e radiológicos (Figura 4).⁶

Quadro 1

CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE PARA O USO DO ALTEPLASE NO AVC AGUDO
Critérios de inclusão	Diagnóstico de AVCI com déficit neurológico mensurável Início dos sintomas ≤4,5 horas Exame de imagem sem evidência de hemorragia Idade ≥18 anos
Critérios de exclusão	Uso de anticoagulantes orais com TP >15s ou INR >1,7 ou uso de DOAC nas últimas 48 horas Coagulopatia com INR >1,7, TTPA >40s ou plaquetas <100.000/mm³ Uso de heparina nas últimas 48 horas com TTPA elevado ou heparina de baixo peso em dose plena nas últimas 24 horas AVCI ou traumatismo craniencefálico grave nos últimos 3 meses Histórico de hemorragia intracraniana, neoplasia intra-axial, aneurisma cerebral** ou malformações arteriovenosas Hipodensidade extensa no território da ACM Hipertensão arterial grave refratária ao tratamento (PAS ≥185mmHg ou PAD ≥110mmHg, em três ocasiões com 10 minutos de intervalo) Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo ou trauma extracraniano grave nos últimos 14 dias Cirurgia intracraniana ou espinhal nos últimos 3 meses Sangramento geniturinário ou gastrintestinal nos últimos 21 dias Punção arterial em sítio não compressível nos últimos 7 dias Evidência de endocardite bacteriana ou êmbolo séptico Neoplasia gastrintestinal ou história de varizes esofagianas Gravidez** Infarto do miocárdio nos últimos 3 meses** Suspeita de hemorragia subaracnóidea ou dissecção aguda de aorta Melhora completa dos sinais e sintomas no período anterior ao início da trombólise Déficits neurológicos leves, sem repercussão funcional significativa Glicemia <50mg/dL com reversão dos sintomas após correção

AVC: acidente vascular cerebral; TP: tempo de protrombina; INR: coeficiente internacional normatizado; DOAC: anticoagulante oral direto; AVCI: acidente vascular cerebral isquêmico; TTPA: tempo de tromboplastina parcial ativada; ACM: artéria cerebral média; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica. ** Contraindicação relativa, bem como glicemia maior que 400mg/dL ou crise epiléptica no início dos sintomas. // Fonte: Adaptado de Powers e colaboradores (2018).⁶

Quadro 2

CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE UTILIZADOS NOS ESTUDOS CLÍNICOS
EXTEND14	RESILIENT13	DEFUSE-315	DAWN16
4,5–9 horas	≤8 horas	6–16 horas	6–24 horas
Idade ≥18 anos. NIHSS 4–26. Rankin prévio 0–1. Infarto menor que um terço do território da ACM. Se RM ou TC perfusão (não obrigatório): núcleo isquêmico <70mL; razão de mismatch ≥1,2; diferença absoluta de volume ≥10mL.	Idade ≥18 anos. NIHSS ≥8. Rankin prévio 0–1. ASPECTS ≥6. Colaterais >0. RM ou TC perfusão: núcleo isquêmico <70mL; razão de mismatch ≥1,8; diferença absoluta de volume ≥15mL.	Idade 18–90 anos. NIHSS ≥6. Rankin prévio 0–2. ASPECTS ≥6. RM ou TC perfusão: núcleo isquêmico <70mL; razão de mismatch ≥1,8; diferença absoluta de volume ≥15mL.	Idade ≥18 anos. NIHSS ≥10. Rankin prévio 0–1. Infarto menor que um terço do território da ACM. RM ou TC perfusão: núcleo isquêmico <21mL + ≥80 anos + NIHSS ≥10; núcleo isquêmico <31mL + <80 anos + NIHSS ≥10; núcleo isquêmico 31–51mL + <80 anos + NIHSS ≥20.

NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale; ACM: artéria cerebral média; RM: ressonância magnética; TC: tomografia computadorizada. // Fonte: Elaborado pelos autores.

Assim que a melhor abordagem é definida, a avaliação clínica periódica por meio da escala do NIHSS e a monitoração dos sinais vitais são fundamentais para otimização terapêutica e diminuição de complicações inerentes à terapia, diminuindo principalmente as taxas de transformação hemorrágica.⁶

Após realizado o tratamento, o paciente deve ser idealmente encaminhado a uma unidade especializada em AVC, onde será submetido à investigação etiológica, terapia de prevenção secundária direcionada, monitoração clínica rigorosa nas primeiras 24 horas e avaliação de equipe multidisciplinar, com rastreio para disfagia e reabilitação fisioterápica. Tais medidas, quando adotadas em conjunto, mostraram-se eficazes em diminuir a morbidade e mortalidade dos pacientes com doença cerebrovascular.¹⁹

Orientações terapêuticas

A prescrição sugerida para o caso 1 é a seguinte:

1. dieta zero;
2. soro fisiológico (SF) 0,9% 500mL, IV, se necessário;
3. manter PA menor que 180x105mmHg (caso recanalização completa após TM, ajustar pressão arterial sistólica [PAS] menor que 140mmHg);
4. nitroprussiato de sódio* 1 ampola (2mL/50mg) em 248mL de soro glicosado (SG) 5%, IV, bomba de infusão contínua (BIC), iniciando com 0,5μg/kg/min e reavaliando a cada 3 a 5 minutos conforme alvo do item 3 — uma alternativa: esmolol* 1 ampola (250mg/10mL) em 240mL de SF 0,9%, IV, em bolus (dose: 0,5mg/kg em 1 minuto) e BIC (dose inicial: 50μg/kg/min);
5. avaliação neurológica com escala do NIHSS após procedimento e avaliação sequencial a cada 30 minutos nas primeiras 6 horas e a cada hora nas primeiras 24 horas;
6. monitoração cardíaca contínua nas primeiras 24 horas;
7. monitoração de sinais vitais a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas, a cada 30 minutos nas primeiras 6 horas e a cada 60 minutos nas 24 horas seguintes;
8. glicemia capilar de 4/4 horas, mantendo alvo de 140 a 180mg/dL, corrigindo com insulina regular conforme esquema móvel;
9. glicose 50% 50mL, IV, se glicemia capilar menor que 60mg/dL;
10. iniciar profilaxia para trombose venosa profunda (TVP) 24 horas após (após avaliação de neuroimagem controle);
11. iniciar terapia antitrombótica 24 horas após (avaliar a de neuroimagem controle);
12. TC de crânio controle 24 horas após ou se deterioração neurológica (piora do NIHSS de 4 pontos ou mais ou sinais de hipertensão intracraniana, por exemplo, rebaixamento do nível de consciência, hipertensão refratária, vômitos recorrentes).

A prescrição sugerida para o caso clínico 2 é a seguinte:

1. dieta zero;
2. alteplase* 50mg/50mL, IV, dose de 0,9mg/kg, com 10% da dose total em bolus em 1 minuto e o restante em BIC em 60 minutos (não exceder dose máxima de 90mg);
3. SF 0,9% 500mL, IV, se necessário;
4. manter PA menor que 180x105mmHg;
5. nitroprussiato de sódio* 1 ampola (2mL/50mg) em 248mL SG 5%, IV, BIC (iniciando com 0,5μg/kg/min e reavaliando a cada 3 a 5 minutos conforme alvo do item 4) — uma alternativa: esmolol* 1 ampola (250mg/10mL) em 240mL SF 0,9%, IV, em bolus (dose: 0,5mg/kg em 1 minuto) e BIC (dose inicial: 50μg/kg/min);
6. avaliação neurológica com escala do NIHSS sequencial a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas, 30 minutos nas primeiras 6 horas e a cada hora nas primeiras 24 horas;
7. monitoração cardíaca contínua nas primeiras 24 horas;
8. monitoração de sinais vitais a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas, a cada 30 minutos nas primeiras 6 horas e a cada 60 minutos nas 24 horas seguintes;
9. glicemia capilar de 4/4 horas, mantendo alvo de 140 a 180mg/dL, corrigindo com insulina regular conforme esquema móvel;
10. glicose 50% 50mL, IV, se glicemia capilar menor que 60mg/dL;
11. não administrar heparina, anticoagulante ou antitrombótico nas primeiras 24 horas do tratamento;
12. não realizar cateterização venosa central ou punção arterial nas primeiras 24 horas;
13. iniciar profilaxia para TVP 24 horas após (após avaliação de neuroimagem-controle);
14. iniciar terapia antitrombótica 24 horas após (após avaliação de neuroimagem-controle);
15. TC de crânio controle 24 horas após ou se deterioração neurológica (piora do NIHSS de 4 pontos ou mais ou sinais de hipertensão intracraniana (rebaixamento do nível de consciência, hipertensão refratária, vômitos recorrentes).

Farmacoterapia

Fibrinolíticos

Os agentes fibrinolíticos são moléculas responsáveis pela ativação do plasminogênio em plasmina, agindo diretamente sobre a fibrina, uma substância importante na estruturação e formação do trombo.^7,8

O alteplase* está disponível em forma de pó com diluente associado. Tal medicação tem uma meia-vida de 5 minutos e apresenta metabolização predominantemente hepática. Seu principal evento adverso é a hemorragia, com destaque para a hemorragia intracraniana, presente em cerca de 5 a 7% dos pacientes tratados.^7,8

Outro agente que tem sido bastante investigado e vem aparecendo como alternativa ao alteplase* é o tenecteplase. Com uma meia-vida maior e uma maior afinidade ao plasminogênio, tal medicação dispensa a administração contínua em bomba, sendo administrada apenas em bolus, demonstrando perfis de segurança e eficácia semelhantes e até superiores ao alteplase*, quando administrado em conjunto com a TM.²⁰

Anti-hipertensivos

O uso de medicações anti-hipertensivas IVs é fundamental para o controle pronto e adequado da PA. De forma geral, podem ser usados os seguintes fármacos:

• nitroprussiato de sódio*: é um potente vasodilatador liberador de óxido nítrico. Além disso, é uma medicação de ação rápida e curta duração, disponível em ampolas de 50mg/2mL, devendo ser diluída em uma solução glicosada de 248mL. É metabolizado no sangue em óxido nítrico, que age na musculatura lisa vascular, e em cianeto, metabolizado no fígado em tiocianato, excretado quase que totalmente por via urinária. Apresenta meia-vida plasmática de 3 a 4 minutos. Quando administrado por tempo prolongado, pode causar intoxicação por cianeto ou tiocianato e, pelo seu potente efeito vasodilatador, pode estar associado a aumento da pressão intracraniana;
• esmolol*: é um β-bloqueador β-1 seletivo de excreção renal. O esmolol* encontra-se disponível em ampolas de 250mg/10mL, devendo ser diluído em 240mL de SF 0,9% e administrado em bolus e em BIC. Apresenta meia-vida curta, com eliminação em aproximadamente 9 minutos e início de ação em 2 a 3 minutos. Deve ser evitado em pacientes com risco de desenvolver broncoespasmo e com insuficiência cardíaca descompensada, sendo usado com cautela em pacientes diabéticos (risco de hipoglicemia silenciosa);
• metoprolol*: com mecanismo de ação semelhante ao esmolol*, o metoprolol* encontra-se disponível em ampola de 5mg em 5mL. Deve ser administrado de forma lenta (cerca de 1mL/minuto) a cada 10 minutos, podendo-se chegar ao máximo de 20mg. Apresenta rápida distribuição (meia-vida de 5 a 15 minutos), sendo excretado primariamente por via renal. Apresenta perfil de eventos adversos e contraindicações semelhantes ao esmolol*.

Conclusão

A conduta frente ao paciente com AVC deve ser imediata e de acordo com protocolo instituído para que nenhuma etapa seja esquecida. Deve-se estabelecer o horário de início dos sintomas ou a última vez visto bem, verificar a estabilidade hemodinâmica e realizar o NIHSS. A TC sem contraste é o exame de imagem inicial de escolha, uma vez que permite a exclusão de hemorragia.

Para decisão em relação às terapias de recanalização (trombólise intravenosa e/ou TM) é fundamental checar os critérios de inclusão/exclusão. Por fim, os cuidados ao paciente com AVC devem ser realizados, sempre que possível, na Unidade de AVC, com equipe multiprofissional habilitada. A investigação etiológica para adequada profilaxia secundária e a continuidade da reabilitação após a alta hospitalar são particularmente essenciais.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: C

Comentário: O paciente apresentou quadro sugestivo de AIT nos dois primeiros episódios. Portanto, como houve melhora completa dos sintomas, a contagem do tempo não deve ser considerada. Contudo, como houve um terceiro episódio e neste o paciente permaneceu com déficits, a contagem do tempo deve ser reiniciada, considerando o último horário que o paciente foi visto bem, que, no caso, foi após ter conversado com o filho às 14h.

Atividade 2 // Resposta: C

Comentário: Entre os principais sintomas de AVC, destacam-se: dificuldade para expressar ou compreender a linguagem falada ou escrita; dificuldade súbita de articular a fala/fala arrastada; perda repentina da força muscular e/ou sensibilidade em um lado do corpo; perda de campo visual uni ou binocular; dor de cabeça intensa, súbita e inédita; incoordenação, vertigem e desequilíbrio de início súbito; e rebaixamento súbito do nível de consciência.

Atividade 3 // Resposta: B

Comentário: A TC de crânio sem contraste é o exame inicial de escolha nos casos de AVCI devido à facilidade, rapidez e identificação de sangramentos.

Atividade 4 // Resposta: A

Comentário: A hemorragia cerebral é a complicação mais temida da trombólise IV e deve sempre ser suspeitada na presença de piora do déficit neurológico ou do nível de consciência, queixa de cefaleia súbita e registro de náuseas e vômitos.

Atividade 5 // Resposta: B

Comentário: A dose total do alteplase é de 0,9mg/kg, sendo 10% da dose realizada em bolus por 1 minuto e o restante em infusão contínua por 60 minutos. A dose total não deve exceder 90mg.

Atividade 6 // Resposta: D

Comentário: A idade e o NIHSS elevados não são contraindicações absolutas para o tratamento trombolítico. A PA deve ser mantida abaixo de 180x105mmHg. A contagem de plaquetas deve ser maior que 100.000/mm³ e INR menor que 1,7. Portanto, a contraindicação absoluta ao trombolítico é o valor do INR.

Atividade 7 // Resposta: C

Comentário: O paciente apresenta mais de 4,5 horas do início dos sintomas de AVC, portanto, está fora da janela convencional para tratamento trombolítico. No entanto, apresenta oclusão de vaso proximal, com déficits neurológicos incapacitantes, sem hipodensidade extensa na tomografia e dentro da janela de até 8 horas do início dos sintomas (estudo RESILIENT). Portanto, com indicação de TM.

Atividade 8 // Resposta: B

Comentário: A primeira afirmativa está incorreta, pois a TC de crânio na fase aguda do AVC serve principalmente para identificar sangramento, e uma TC de crânio normal não exclui o diagnóstico de AVCI, em especial, nas primeiras horas após o ictus. As alterações da densidade dos tecidos cerebrais resultantes de isquemia nem sempre são visíveis e, em outros casos, podem surgir sinais precoces de isquemia, como perda da diferenciação corticosubcortical (devido a edema citotóxico) ou sinais de trombose arterial, como o sinal da artéria hiperdensa. A segunda afirmativa está correta, pois é indicada a terapia com trombolítico IV, desde que sejam excluídas as contraindicações ao uso dessa medicação. Se houver disponibilidade de TM no serviço, também pode ser indicada. A terceira afirmativa está incorreta, pois a PA deve ser mantida menor que 180x105mmHg. A quarta afirmativa está correta, pois a dose total recomendada do trombolítico IV é de 0,9mg/kg de peso corporal (máximo 90mg), começando com um bolus de 10% da dose, imediatamente seguido pelo restante da dose em 1 hora.

Atividade 9 // Resposta: A

Comentário: Segundo o estudo DAWN para indicação de TM, é necessário verificar os critérios de idade, NIHSS e volume do núcleo isquêmico.

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Como citar a versão impressa deste documento

Pontes-Neto OM, Beckhauser MT, Camilo MR, Martins Filho RKV. Acidente vascular cerebral isquêmico: condutas gerais. In: Sociedade Brasileira de Clínica Médica; Lopes AC, José FF, Vendrame LS, organizadores. PROTERAPÊUTICA Programa de Atualização em Terapêutica: Ciclo 9. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2021. p. 111–33. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-367-0.C0003