Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• compreender os fundamentos da avaliação da incapacidade laboral, dos serviços previdenciários e do retorno ao trabalho;
• reconhecer a importância da abordagem multidisciplinar no manejo da ART;
• descrever os diferentes tipos de ART;
• identificar os principais aspectos envolvidos na investigação clínica e no diagnóstico da ART;
• promover as medidas terapêuticas adequadas em caso de ART.

Esquema conceitual

Introdução

A capacidade de um indivíduo executar sua atividade de trabalho de forma produtiva e estável, apesar da presença de uma doença, é um fenômeno subjetivo não mensurável, de forma acurada, medicamente.¹ Entretanto, para os empregadores organizarem, do ponto de vista administrativo, o afastamento do trabalho e para fins de concessão de benefício financeiro por serviços de seguridade social, o atestado ou o relatório médico de afastamento do trabalho é, obrigatoriamente, requisitado por empresas e pelo Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS).

As limitações do modelo biomédico de avaliação da incapacidade laboral são esclarecidas pelas evidências científicas publicadas, cujos achados são coerentes com o observado na prática médica. Por exemplo, os médicos, com frequência, sentem-se desconfortáveis, despreparados ou pressionados a atestar incapacidade ao trabalho devido à presença de conflitos de interesse ou de divergência de percepção da incapacidade entre o médico e o paciente, de falta de comunicação com os empregadores ou os serviços de seguridade social, de incerteza no grau de responsabilidade em torno da certificação da incapacidade e de incerteza em certificar a incapacidade por influência de fatores sociais.²

Além disso, os médicos da seguridade social apresentam, para um mesmo caso, divergências na avaliação e no julgamento da incapacidade laboral para fins de concessão de benefício financeiro.³ O prognóstico de retorno ao trabalho em casos de saúde mental ou osteomusculares pode ser influenciado por fatores psicossociais, como a oferta de trabalho adaptado, o apoio social do gestor e de colegas e o grau de otimismo e volição em retornar ao trabalho.^4,5

Portanto, para uma prescrição médica tecnicamente sustentável de afastamento ou retorno ao trabalho, coerente com os serviços de seguridade social, é importante que os médicos de quaisquer especialidades tenham conhecimento acerca da atividade de trabalho realizada pelo paciente, dos conceitos de incapacidade laboral, de fundamentos da legislação previdenciária e da dinâmica administrativa e social do retorno ao trabalho.

A asma relacionada ao trabalho (ART) é uma doença que, com frequência, incapacita trabalhadores e, não raro, piora progressivamente com a exposição ao trabalho devido à presença de agentes irritantes ou alérgenos específicos no local ou na atividade de trabalho. O caso clínico presente neste capítulo ilustra a importância de o médico conhecer a atividade de trabalho do paciente e se comunicar com o médico do trabalho do paciente para um adequado manejo da incapacidade laboral.

Paciente do sexo feminino, 25 anos de idade, cor parda, solteira, procurou o especialista em clínica médica, em atendimento ambulatorial, devido à piora progressiva do quadro de tosse seca intensa, falta de ar e dor torácica opressiva, sem irradiações há aproximadamente 3 meses. Os sintomas eram recorrentes e semanais com duração de alguns dias. Negou sintomas de tontura, síncope, palpitações ou febre.

Com relação aos hábitos, a paciente realizava atividade física regulamente, cerca de 30 minutos de caminhada, cinco vezes na semana, mas há 4 semanas parou de realizá-las, pois começou a apresentar muita falta de ar com respiração ruidosa e tosse 2 a 5 minutos após o início da caminhada.

Há 2 semanas, a paciente não dorme direito por apresentar piora da tosse e falta de ar no período noturno. Com isso, sentia-se muito cansada e com falta de disposição para realizar as atividades do dia a dia, como as tarefas domésticas.

Sobre os antecedentes pessoais e familiares, a paciente informou que realizou cirurgia de apendicectomia aos 7 anos de idade, negou comorbidades prévias, uso de medicamentos contínuos, tabagismo ou etilismo. Afirmou nunca ter apresentado esses sintomas antes, inclusive no período da infância. Em relação aos antecedentes familiares, relatou que o pai de 55 anos era hipertenso e diabético e a mãe de 50 anos não apresentava comorbidades. Tinha uma irmã de 20 anos sem comorbidades.

No que diz respeito aos tratamentos prévios, em visitas semanais prévias, no pronto atendimento (PA), a paciente relatou que os médicos suspeitaram inicialmente de COVID-19, recebendo indicação de isolamento domiciliar por 14 dias.

Após o exame de reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa (RT-PCR) negativo para SARS-CoV-2, foi orientada sobre a suspeita de pneumonia, recebendo tratamento com azitromicina 500mg, 1x/dia, durante 5 dias, permanecendo em afastamento das atividades laborais. Os sintomas melhoraram bastante após os 14 dias de afastamento e uso de antibiótico, porém voltaram a piorar 1 semana depois de retornar ao trabalho.

A paciente recebeu nova suspeita diagnóstica de COVID-19 com repetição do exame de RT-PCR para SARS-CoV-2, novamente negativo. Um dos médicos suspeitou de tuberculose e orientou a paciente a buscar uma Unidade Básica de Saúde (UBS). Foi realizada a pesquisa de bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) em escarro (3 amostras) com resultados negativos, associada a afastamento preventivo de 10 dias.

Devido à pandemia, a paciente não conseguiu reagendar a consulta na UBS, retomando as idas ao PA semanais nas crises de falta de ar e mal-estar. Em uma das visitas ao PA, foi orientada sobre a suspeita de asma, reforçada pela melhora clínica com inalações com broncodilatador (bromidrato de fenoterol 5mg/mL) e prednisona 40mg, via oral, naquele dia, sendo encaminhada para seguimento ambulatorial.

Hoje em dia, a paciente relata estar em uso apenas de sulfato de salbutamol 100mcg spray, em torno de 5x/dia quando sente falta de ar, mas percebe que a medicação não está fazendo muito efeito e teme que se torne viciada ou dependente da medicação. Ao exame físico, a paciente apresentava-se orientada, corada, hidratada, anictérica e acianótica, sendo observados:

• pressão arterial de 110x66mmHg;
• pulso de 95bpm/min;
• frequência respiratória de 23rpm;
• temperatura axilar de 36,6ºC;
• sem alterações no exame de cabeça e pescoço;
• ausência de linfonodomegalias.

À ausculta pulmonar, a paciente apresentava sibilos inspiratórios e expiratórios de ápice a base, observando-se presença de tosse seca durante a realização do exame com relato de falta de ar após o episódio. A paciente referiu dor (escala verbal numérica de 5) em opressão às inspirações profundas, apresentando expansibilidade torácica simétrica.

À ausculta cardíaca, a paciente apresentava bulhas rítmicas normofonéticas em dois tempos sem sopros, pulsos simétricos, cheios e rítmicos e tempo de enchimento capilar menor que 2 segundos. O abdome estava plano, flácido, com ruídos hidroaéreos presentes, sem visceromegalias.

Ao final da consulta, a paciente relatou que estava com muita dificuldade de se manter trabalhando devido às crises semanais de broncoespasmo, mas se sente insegura em se afastar de novo, pois o INSS não concedeu o benefício previdenciário dos dias não trabalhados anteriormente. Foi orientada pela empresa que seria encaminhada novamente ao INSS caso apresentasse novos atestados médicos. Os atestados entregues para a empresa estavam sem a Classificação Internacional de Doenças (CID).

Na primeira consulta, o médico decidiu respeitar a vontade da paciente, não emitindo atestado médico de afastamento do trabalho. Prescreveu spray inalatório de fumarato de formoterol di-hidratado com budesonida 6/200mcg, 2 inalações por dia, e manteve o sulfato de salbutamol 100mcg spray para alívio de crises agudas.

Após 2 meses da última consulta, a paciente retornou com o especialista em clínica médica relatando que, ao retornar ao trabalho, percebeu piora novamente dos sintomas. Nesse momento, o especialista em clínica médica optou por direcionar a anamnese a fim de elucidar essa transitoriedade no quadro clínico.

Então, a paciente informou que é técnica de enfermagem de uma grande empresa de serviço de saúde e que iniciou o seu trabalho nessa empresa há 6 meses. Antes disso, não exercia atividade como profissional da saúde. Trabalha de segunda a sexta na unidade de internação clínica. Relata que os sintomas respiratórios pioram no período de segunda a sexta e tendem a melhorar no fim do expediente e durante os finais de semana.

A paciente relata baixa tolerância com o esforço físico ao subir e descer escadas e ao carregar ou empurrar pacientes em cadeira de rodas. Relata necessidade de visitas ao PA hospitalar quando a medicação de alívio não resolve a falta de ar. No período, recebeu episodicamente atestados médicos de 1 a 3 dias de afastamento.

Além disso, a paciente refere forte angústia emocional por ter ouvido rumores de sua demissão e também que não está em condições físicas e mentais de trabalhar. Com isso, solicita emissão de atestado e relatório médico de afastamento do trabalho para ser encaminhada ao INSS, pois percebe que não ocorreu melhora no seu quadro de saúde desde a última consulta e gostaria de evitar uma demissão que consideraria ser injusta por estar doente atualmente.

Nesse momento, suspeitando de ART, o médico clínico prescreve atestado médico de 60 dias de afastamento e solicita autorização da paciente para realizar contato com o médico do trabalho da empresa para investigação conjunta de nexo causal das crises de ART.

Terapêutica

Objetivos do tratamento

Diante da suspeita de ART, o desfecho do caso específico dependerá da inter-relação de vários atores, incluindo o médico assistente da paciente, o médico do trabalho responsável pelo programa de saúde da empresa, o médico perito da Previdência Social e o gestor direto responsável pela atividade laboral.

Ademais, há necessidade de transpor as etapas que incluem o efetivo diagnóstico da doença, a caracterização objetiva do adoecimento junto ao INSS e o engajamento do gestor direto, que, por fim, visa reestabelecer a capacidade laborativa da paciente, concretizada com o retorno efetivo à atividade laboral.

Condutas

A primeira etapa do caso específico é a necessidade de confirmação diagnóstica da ART. Nesse sentido, todo arsenal diagnóstico — incluindo a espirometria com broncodilatador utilizado para asma, apesar de continuar importante para o seguimento do caso específico — torna-se insuficiente para adequada caracterização de ART. Dessa forma, o primeiro passo foi a interface do médico assistente com o médico do trabalho, a fim de analisar os possíveis agentes etiológicos que possam elucidar a hipótese diagnóstica aventada e garantir a estruturação necessária para realizar o peak flow seriado.

A segunda etapa do processo é a interface do médico assistente e do médico do trabalho com o perito médico do INSS. Esse passo é importante e é realizado por relatórios médicos encaminhados diretamente ao médico da Previdência Social. Nessa documentação, devem constar detalhes do caso específico e uma solicitação objetiva do desfecho esperado.

Assim, para o caso específico, diante da confirmação por peak flow seriado de ART, os relatórios médicos devem conter descrição da atividade atual, incluindo o possível agente causador, o detalhamento do resultado do peak flow seriado e a solicitação de inclusão em programa de reabilitação profissional do INSS. Essa etapa é importante, pois a efetiva inclusão do caso específico em programa de reabilitação profissional do INSS delimita a necessidade de readaptação definitiva do caso para a empresa atual e qualquer outra empresa que a paciente venha a trabalhar.

A terceira etapa é a interface junto ao gestor direto responsável pela atividade, a fim de garantir que a nova atividade laboral a ser definida não determine exposição ao possível agente etiológico gerador da ART.

Acertos e erros no caso

Conceituação da incapacidade laboral

No caso clínico apresentado, o médico inicialmente não avaliou a incapacidade laboral, preferindo se manter alinhado com as percepções e os interesses da paciente na primeira consulta. Não foram obtidas, na primeira consulta, informações sobre a atividade de trabalho. Muitos médicos preferem não se envolver com questões relacionadas à incapacidade ao trabalho ou ao auxílio-doença do INSS por insegurança ou incerteza com relação ao serviço previdenciário ou com os critérios de incapacidade laboral.²

Uma compreensão acurada dos conceitos de incapacidade laboral é importante para a prescrição do afastamento prolongado do trabalho de forma coerente com o INSS e com a saúde do trabalhador. Os afastamentos do trabalho mal fundamentados promovem prejuízo na rotina, nas finanças e na saúde do trabalhador.

O INSS conceitua a incapacidade laboral para fins de concessão do benefício previdenciário como:⁶

[...] a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade, função ou ocupação habitualmente exercida pelo segurado, em consequência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. Deverá estar implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível no caso concreto, o risco para si ou para terceiros, ou o agravamento da patologia sob análise, que a permanência em atividade possa acarretar. O conceito de incapacidade deve ser analisado quanto ao grau, à duração e à profissão desempenhada.

Os casos de fraturas ósseas com necessidade de imobilização e repouso ou de transtorno psicótico com acompanhamento diário em hospital-dia são exemplos típicos que geralmente são elegíveis ao benefício previdenciário enquanto prevalecer a incapacidade laboral.

Portanto, a incapacidade laboral e a necessidade de afastamento validada medicamente contêm, pelo menos, uma das seguintes características:

• necessidade de repouso absoluto ou confinamento domiciliar para recuperação da saúde;
• risco objetivo de agravamento da própria saúde ou de terceiros se houver exposição ao esforço realizado ao se deslocar ao trabalho ou executar o trabalho;
• necessidade de acesso a tratamento ou avaliação médica durante horário de trabalho.

A constatação da ausência dos fatores citados aponta menor certeza da necessidade de afastamento do trabalho validável medicamente, com maior possibilidade de indeferimento previdenciário em casos de afastamento prolongado.

Portanto, para a adequada avaliação da incapacidade laboral, a obtenção de informações sobre a atividade de trabalho com a paciente do caso clínico e o médico do trabalho é importante para a fundamentação acurada da incapacidade ao trabalho devido à impossibilidade de execução do trabalho pelos sintomas severos de asma ou devido ao risco de agravamento dos sintomas de asma com a atividade de trabalho.

Questões administrativas e previdenciárias

Os fluxos administrativos previdenciários são regidos pela Lei nº 8.213, de 24 de julho de 1991,⁸ e pelo Decreto nº 3.048, de 6 de maio de 1999.⁹ Sugere-se a leitura cuidadosa da legislação para aprofundamento.

A empresa deve encaminhar o trabalhador celetista ao INSS na ocorrência de eventos específicos, conforme Quadro 1.

Quadro 1

CASOS EM QUE A EMPRESA DEVE ENCAMINHAR O TRABALHADOR CELETISTA AO INSTITUTO NACIONAL DE SEGURIDADE SOCIAL

Atestado médico que afasta o trabalhador por mais de 15 dias, por exemplo, atestado por fratura do pé de 20 dias. Atestado médico que afasta o trabalhador por 15 dias e solicita avaliação da perícia do INSS, por exemplo, trabalhador apresenta atestado de afastamento por 15 dias após cirurgia abdominal, em que, no atestado, também está escrito “encaminho o paciente ao INSS”. Atestados médicos, por motivo correlacionado, menores ou iguais a 15 dias em um período de 60 dias, mas que somados afastam o trabalhador por um período maior que 15 dias, por exemplo, trabalhadora afastada por atestados de 2, 3, 5, 7 e 6 dias por lombalgia em um período de 60 dias e que juntos somam 23 dias. Atestados médicos por motivo correlacionado prescritos em um prazo de 60 dias ao término do último benefício previdenciário, por exemplo, o trabalhador afastado por depressão retornou ao trabalho e, após 2 semanas, apresenta novo atestado por depressão.

Alguns médicos entendem incorretamente que o atestado médico de afastamento do trabalho deve ser restrito a um período de apenas 15 dias, cabendo ao médico do trabalho e ao perito do INSS a validação da necessidade de um período maior de afastamento do trabalho. Esse entendimento é incorreto pelas seguintes razões:

• os pacientes internados podem necessitar de atestados médicos com mais de 15 dias de afastamento;
• as empresas necessitam de clareza no período recomendado de afastamento para ajustar as questões administrativas de ponto, de salário e previdenciárias;
• o perito do INSS não possui capacidade de seguimento clínico do paciente, portanto, necessita do parecer do médico assistente sobre a programação de tratamento e o período recomendado de afastamento;
• o setor de medicina do trabalho possui disponibilidade e estrutura heterogênea entre as empresas, nem sempre possuindo capacidade de seguimento prospectivo do paciente;
• o agendamento da perícia do INSS pode ocorrer em uma data distante.

São informações fundamentais para estabelecer uma boa comunicação entre médico assistente e médico perito do INSS:

• documentos e informações legíveis, preferencialmente digitadas, evitando-se o uso de siglas;
• diagnósticos, programação de tratamento e prognóstico do paciente;
• fatores que fundamentam a contraindicação ao trabalho ou impossibilidade de sua execução;
• período estimado de repouso necessário;
• documentações complementares, como prescrições de medicamentos e outros tratamentos, exames laboratoriais ou de imagem relacionados ao diagnóstico.

Após a perícia previdenciária, o perito do INSS pode conceder o benefício previdenciário no período necessário previsto para restabelecimento da saúde ou negar o benefício previdenciário por não constatar a presença de incapacidade laboral. A Figura 1 mostra o documento de Comunicação de Resultado de Requerimento (CRER) de auxílio-doença.

No exemplo da Figura 1, o INSS concedeu, em 26 de maio de 2021, o benefício de auxílio-doença (B31) até 31 de outubro de 2021. Caso o paciente deseje prorrogar o benefício previdenciário deferido, ele pode solicitar a prorrogação dentro dos 15 dias antes do término do benefício. Caso perca o prazo para solicitar a prorrogação, ele poderá solicitar recurso e, após os 30 dias do fim do último benefício previdenciário, poderá solicitar nova perícia caso permaneça incapacitado ao trabalho após o período de solicitação de recurso.

Para todos os pacientes encaminhados ao INSS, prevalece o período de afastamento recomendado pelo INSS para fins trabalhistas e financeiros, independentemente do período recomendado de afastamento em atestados emitidos antes da perícia do INSS. Portanto, caso não haja retorno ao trabalho, serão necessários novos relatórios e atestados médicos para uma nova avaliação junto ao INSS dos pedidos de prorrogação ou recurso.

O acesso adequado ao benefício previdenciário do paciente incapacitado é de fundamental importância para garantir os recursos financeiros necessários para manutenção do tratamento. Por isso, os médicos de quaisquer especialidades devem estar atentos à situação previdenciária de seus pacientes.

Caso haja necessidade de prorrogação do benefício previdenciário ou de pedido de recurso, o paciente necessitará de uma reavaliação, de preferência, próximo ao término do benefício previdenciário para obtenção de atestado e relatório médico para perícia do INSS.

O caso clínico apresentado ilustra um importante conflito de interesse. A paciente inicialmente apresentou atestados fragmentados de afastamento do trabalho sem CID, que somavam mais de 15 dias de afastamento durante uma janela de 60 dias, sendo então encaminhada ao INSS pela empresa.

O primeiro encaminhamento ao INSS resultou em indeferimento do benefício e prejuízo financeiro para a paciente. Desejando evitar novos prejuízos, a paciente manteve-se trabalhando, porém com presença e produtividade irregulares. A paciente posteriormente solicitou atestados médicos de afastamento do trabalho perante rumores de uma futura demissão pela empresa.

A frequente judicialização em torno da incapacidade laboral reforça a importância do entendimento das limitações da avaliação biomédica da incapacidade laboral e de registro e avaliação neutra, técnica e transparente da incapacidade laboral. A natureza oscilante e subjetiva da asma torna essa avaliação ainda mais difícil.

Avaliação da incapacidade laboral

No caso clínico apresentado, o especialista em clínica médica não avaliou a incapacidade laboral da paciente na primeira consulta. A asma então tornou difícil a manutenção da sua produtividade e a presença no trabalho. A paciente inicialmente não queria se afastar do trabalho devido ao temor de prejuízo financeiro com o INSS. Ao ser informada de possibilidade de demissão, porém, alterou a percepção inicial, entendendo, na segunda consulta, que estava incapacitada ao trabalho e solicitando afastamento prolongado.

A American Medical Association (AMA)¹ propõe algumas perguntas norteadoras que auxiliam na organização da avaliação da incapacidade laboral por meio da análise de três conceitos-chave: limitações objetivas impostas pela doença na funcionalidade, risco de agravamento da doença com a exposição ao trabalho e dificuldades de tolerância ao esforço do trabalho (Quadro 2).

Quadro 2

PERGUNTAS NORTEADORAS NA AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORAL

Qual é a atividade de trabalho e como ela é realizada na prática? Qual é o diagnóstico, tratamento e prognóstico da doença? A condição de saúde é severa e elegível a benefício previdenciário? Há limitações ou impossibilidade de execução do trabalho? Há risco de agravamento objetivo da saúde com exposição ao trabalho? Há dificuldades de tolerância ao esforço no trabalho? Quais os motivos de o trabalhador (não) desejar retornar ao trabalho?

// Fonte: Talmage e colaboradores (2011).¹

A compreensão da atividade de trabalho — conforme oficialmente descrita pela empresa e relatada e realizada na prática pelo trabalhador — é importante para avaliação das limitações (o que o trabalhador não consegue fazer devido à doença), das restrições (o que o trabalhador não deve fazer devido à doença) e da tolerância (o que o trabalhador não suporta fazer devido à doença). A compreensão da localidade e dos horários de trabalho também auxilia a avaliar se o trabalhador conseguirá cumprir a programação de tratamento caso se mantenha trabalhando.

Uma programação de tratamento prolongada e diária, em horário de trabalho, pode validar um afastamento do trabalho medicamente prescrito. A ausência ou abandono de uma programação de tratamento pode impedir o acesso ao benefício previdenciário por desconfiguração do afastamento do trabalho como instrumento de saúde e pela ausência de documentos médicos que comprovem a existência da doença e do tratamento.

Os casos com alta severidade na perda da funcionalidade das atividades cotidianas, associados ao prognóstico reservado, podem validar, por meio de perícia previdenciária, o acesso ao benefício previdenciário de longo prazo. Como exemplos, podem ser citados os casos de perda cognitiva e motora severa por acidente vascular cerebral ou as neoplasias malignas em estágio terminal.

A avaliação das limitações envolve a identificação de atividades ou ações que o trabalhador esteja impossibilitado de executar devido à sua doença. As limitações são constatadas objetivamente por anamnese, exame físico ou observação direta de sua rotina. São exemplos:

• impossibilidade de abdução completa do ombro devido à lesão do manguito rotador;
• impossibilidade da realização de atividades manuais devido à amputação direta da mão;
• impossibilidade da realização de atividades cognitivamente complexas em alguns casos mais severos de perda cognitiva.

A identificação de fatores de risco e as prescrições de restrições às atividades de trabalho devem ser fundamentadas na literatura científica publicada sempre que possível. Na ausência de literatura específica, prevalecem as condutas validadas por opinião de especialistas ou instituições ou a constatação objetiva e indubitável da existência do risco. Um exemplo é o trabalhador de construção civil com transtorno psicótico descompensado que apresenta comportamento de risco para acidentes.

A tolerância envolve a habilidade de manter um esforço laboral a um certo nível e período, sendo um fenômeno oscilante não mensurável médica ou cientificamente. A tolerância ao esforço laboral pode ser influenciada pela severidade dos sintomas subjetivos, como dor ou angústia mental, por questões psicossociais, como insatisfação com o trabalho, ou por problemas familiares ou financeiros.¹

Por não ser um fenômeno mensurável medicamente, a AMA¹ e a ACOEM⁷ entendem que a necessidade de afastamento do trabalho por atestado médico motivado apenas por fatores psicossociais ou sintomas subjetivos não é verdadeiramente validável do ponto de vista médico.

Entretanto, como o modelo de avaliação de incapacidade é centrado na avaliação do médico e no uso do afastamento do trabalho, não raro o trabalhador, as empresas e o judiciário solicitam ao médico a validação ou não da necessidade ou impossibilidade de o trabalhador manter sua atividade de trabalho, independentemente do fato de a tolerância não ser um fenômeno mensurável de forma objetiva.

A percepção do trabalhador sobre sua incapacidade laboral e os motivos percebidos que prejudicam seu retorno auxiliam o médico a classificar as razões percebidas como questões de limitação, de risco ou de tolerância e identificar os fatores de prognóstico de retorno efetivo ao trabalho.

As limitações objetivas impostas pela doença e o risco objetivo de agravamento com a exposição ao trabalho são questões que o médico está habilitado a orientar o paciente e o empregador acerca de adaptações ou restrições necessárias às atividades específicas de trabalho.

O objetivo da avaliação da incapacidade laboral é a prescrição do afastamento ou do retorno ao trabalho no entendimento de que o trabalho digno gera saúde e de que o afastamento do trabalho desnecessário gera adoecimento.

São exemplos de más práticas no manejo da incapacidade laboral:

• redigir atestados ilegíveis ou relatórios pouco detalhados;
• recusar-se a emitir atestado ou relatório médico;
• prescrever afastamentos medicamente desnecessários;
• não reavaliar o paciente ao final do atestado médico de afastamento.

De forma ideal, o afastamento do trabalho medicamente prescrito deve estar associado a um diagnóstico e programação de tratamento, à presença objetiva de risco de agravamento da própria saúde ou de terceiros na exposição à atividade de trabalho, à necessidade de repouso ou confinamento domiciliar ou à necessidade de acesso ao tratamento e seguimento especializado em horário de trabalho.

Avaliação do nexo de causalidade

A Resolução nº 2.183, de 21 de junho de 2018, do Conselho Federal de Medicina¹⁰ preconiza o seguinte:

Art. 2º Para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além da anamnese, do exame clínico (físico e mental), de relatórios e dos exames complementares, é dever do médico considerar:

I – a história clínica e ocupacional atual e pregressa, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

II – o estudo do local de trabalho;

III – o estudo da organização do trabalho;

IV – os dados epidemiológicos;

V – a literatura científica;

VI – a ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhadores expostos a riscos semelhantes;

VII – a identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes e outros;

VIII – o depoimento e a experiência dos trabalhadores;

IX – os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área da saúde.

Portanto, para avaliações de ART, o trabalho conjunto do médico assistente com a medicina do trabalho da empresa — para identificação dos agentes irritantes ou alérgenos ocupacionais e apoio na mensuração do peak flow em ambiente de trabalho — é essencial para definição do nexo de causalidade.

Evolução do paciente

Após 1 ano, a paciente do caso clínico retornou para terceira consulta médica. A asma foi confirmada a partir do resultado da espirometria com broncodilatador. A asma ocupacional induzida por sensibilizador foi delimitada a partir do resultado do peak flow seriado.

Em análise conjunta do médico assistente com o médico do trabalho, houve hipótese que o agente causador seria o gluconato de clorexidina. Diante das informações, a paciente foi incluída em programa de reabilitação profissional do INSS, realizando o treinamento proposto, sendo que recebeu certificado de conclusão e, assim, consta em cota de pessoa com deficiência da empresa.

Hoje em dia, a paciente atua em atividade interna adaptada de compilação de informações gerenciais do serviço de saúde. Dessa forma, após a otimização do tratamento farmacológico e da implementação de medidas não farmacológicas (readaptação definitiva de atividade), apresentou melhora completa do quadro respiratório inicial. Além disso, refere alta satisfação profissional, pois recebeu um feedback positivo do gestor atual em relação ao seu desempenho no trabalho.

Recursos terapêuticos

Aspectos gerais

A ART é uma das principais doenças inflamatórias respiratórias relacionadas ao trabalho. O termo ART abrange diferentes doenças que têm em comum sinais e sintomas compatíveis com asma e uma relação com exposições no ambiente de trabalho. A ART inclui:^13–15

• asma ocupacional ocasionada por agentes sensibilizadores (alergênicos ou imunológicos e com período de latência);
• asma ocupacional ocasionada por agentes irritantes (incluindo a síndrome de disfunção reativa das vias aéreas (em inglês, reactive airways dysfunction syndrome [RADS]);
• asma exacerbada pelo trabalho.

As definições dos tipos de ART estão descritas no Quadro 3.

Quadro 3

FORMAS DE ASMA RELACIONADA AO TRABALHO E SUAS DEFINIÇÕES
Formas de ART	Definição
1. Asma exacerbada pelo trabalho ou asma agravada pelo trabalho	Ocorre em indivíduos com histórico de asma prévia ou concomitante que piora subjetivamente no local de trabalho.13,15
2. Asma ocupacional	É caracterizada por uma obstrução variável do fluxo de ar, hiper-reatividade brônquica e inflamação das vias aéreas, geralmente reversível, e associada a uma determinada exposição a estímulos imunológicos ou não imunológicos presentes no ambiente de trabalho, com início na idade adulta. A asma ocupacional pode ser desencadeada pela inalação de alguma substância ou material presente no ambiente de trabalho do trabalhador nas formas de pó, fumo, vapor ou gases.14–17
2.1. Asma induzida por sensibilizador	Também conhecida como asma ocupacional imunológica ou asma ocupacional alérgica ou asma ocupacional com período de latência. É definida como asma causada por sensibilização mediada por um sensibilizador específico do local de trabalho, sendo este um agente que induz asma por meio de um mecanismo associado a uma resposta imunológica específica.16,17
2.2. Asma induzida por irritantes	Surge da exposição a um agente irritante, seja após um acidente inalatório agudo ou após exposições repetidas. Também conhecida como asma ocupacional sem período de latência ou asma ocupacional não imunológica. Ocorre quando o trabalhador sofre uma única ou múltiplas exposições a uma substância irritante, na ausência de sensibilização, em exposições de alto nível. Ela é considerada um subtipo da asma ocupacional, mas é importante ressaltar que a histopatologia das vias aéreas é diferente da asma ocupacional imunológica. Uma forma grave desse tipo de asma é a RADS.16,17
2.2.1. RADS	É a forma aguda de asma induzida por substâncias ou materiais irritantes que pode ser desencadeada por uma única exposição aguda de alto nível a um estímulo não imunológico (exposição por aerossol, gás, vapor ou fumo). Os sintomas ocorrem minutos após a exposição, e os sintomas iniciais são semelhantes aos da asma com obstrução de fluxo de ar ou hiper-reatividade brônquica.16,17
3. Bronquite eosinofílica ocupacional	Também conhecida como bronquite eosinofílica não asmática ocupacional. Ela se desenvolve no local de trabalho. É caracterizada por tosse crônica e presença de eosinófilos no escarro sem evidência de obstrução variável do fluxo de ar e hiper-reatividade brônquica inespecífica.18,19

// Fonte: Elaborado pelos autores.

A Organização Internacional do Trabalho (OIT)²⁰ delimita uma lista de doenças ocupacionais. Essa lista é periodicamente ampliada. Entre os critérios utilizados para decidir quais doenças serão consideradas na lista atualizada, constam:

• o contato direto com um agente;
• a conexão direta com o ambiente de trabalho ou com tarefas específicas;
• a incidência entre grupos restritos de trabalhadores em uma frequência maior do que a média da população;
• as evidências científicas, levando em conta o grau de exposição e as causas plausíveis para a doença.

Nessa lista da OIT, consta a asma causada por agentes sensibilizantes ou irritantes reconhecidos ou inerentes ao processo de trabalho.

Em 2011, a American Thoracic Society (ATS) identificou, em estudos epidemiológicos realizados em população geral, que a asma exacerbada pelo trabalho ocorre em uma proporção substancial de adultos com asma, com estimativa de prevalência mediana de 21,5%.¹⁹ Além disso, a asma ocupacional é responsável por cerca de 10 a 25% da asma com início na idade adulta.²¹

A seguir, serão abordados detalhadamente os principais tipos de asma ocupacional (induzida por sensibilizador e induzida por irritante), a fim de auxiliar o médico na identificação, o mais breve possível, do tipo de asma ocupacional e do possível agente desencadeador.

Asma ocupacional induzida por sensibilizador

A asma ocupacional induzida por sensibilizador é ocasionada por um agente sensibilizador presente no local de trabalho. Os sensibilizadores ocupacionais são comumente agentes de alto peso molecular (maiores que 10kD — em geral, uma proteína ou um glicopeptídeo) que se propagam pelo ar e são, com frequência, inalados no local de trabalho, sendo potenciais causadores de asma ocupacional.¹⁷

Esses agentes alergênicos podem causar a produção de anticorpos IgE específicos e ocasionar respostas alérgicas típicas. Uma vez que uma pessoa é sensibilizada, as exposições muito baixas podem induzir asma, em geral, associada à rinoconjuntivite.¹⁷

Os produtos químicos de baixo peso molecular utilizados em indústrias, hospitais e outros ambientes de trabalho também podem causar sensibilização e levar à asma ocupacional. Alguns têm sido associados à produção de anticorpos IgE específicos, como sais de platina (complexos usados em refinarias de platina ou na fabricação de catalisadores), sais de níquel, cromo e cobalto.¹⁷

Os sensibilizadores mais comumente associados à asma ocupacional induzida por sensibilizador constam no Quadro 4.

Quadro 4

PRINCIPAIS AGENTES RELACIONADOS À ASMA OCUPACIONAL INDUZIDA POR SENSIBILIZADOR
Agentes		Trabalhadores em risco de exposição
Agentes de alto peso molecular	Alérgenos de animais	Agricultores, pessoas que trabalham com animais de laboratórios, veterinários.
	Plantas	Trabalhadores de estufa, agricultores.
	Produtos vegetais (p. ex., borracha natural de látex)	Fabricantes e usuários de luvas de látex, fabricantes de outros produtos à base de látex, profissionais da saúde.
	Grãos e cereais	Agricultores, trabalhadores de grãos, padeiros e auxiliares de padaria.
	Outros alimentos (p. ex., leite em pó, ovo em pó)	Trabalhadores da produção de alimentos, cozinheiros.
	Fungos	Trabalhadores de escritório, trabalhadores de laboratório.
	Enzimas	Trabalhadores de laboratório, de padarias, farmacêuticos e biólogos.
	Insetos	Agricultores, jardineiros, trabalhadores de estufa.
	Peixes e crustáceos	Trabalhadores que manipulam peixes e crustáceos, como caranguejo e outros.
	Goma vegetal (p. ex., guar e acácia)	Trabalhadores que manipulam impressoras e fabricantes de tapetes.
Agentes de baixo peso molecular	Isocianatos (TDI, MDI e HDI)	Pintores, trabalhadores da indústria de plástico, borracha, tinta, verniz, resina, instaladores de isolantes térmicos. Fabricantes de espuma de poliuretano rígida ou flexível. Trabalhadores que manipulam adesivos de uretano ou moldes de uretano em fundições.
	Anidridos ácidos (anidrido ftálico, anidrido maleico, anidrido trimelítico)	Trabalhadores e usuários de resina epóxi para plásticos, inseticidas, tintas, indústria aeronáutica, automobilística.
	Monômeros acrílicos	Trabalhadores da indústria química, dentistas, manicures que aplicam unhas artificiais.
	Pó de madeira (p. ex., de cedro vermelho ou madeiras exóticas)	Lenhadores, carpinteiros, trabalhadores florestais.
	Metais (platina, cromo, cobalto, zinco)	Trabalhadores de refinarias, trabalhadores que fabricam joias, manuseiam metais, cromação.
	Biocidas (p. ex., glutaraldeído, clorexidina)	Trabalhadores da saúde.
	Resina fenolformaldeído	Fabricantes de produtos de madeira, trabalhadores de fundição.
	Persulfato e henna	Cabelereiros.
	Medicamentos (p. ex., antibióticos)	Farmacêuticos, profissionais da saúde.
	Aminas (etilenodiamina, monoetanolamina, parafenilenodiamina)	Soldadores, trabalhadores com seladoras e vernizes, pintores, limpeza profissional, desinfetantes.

TDI: di-isocianato de tolueno; MDI: di-isocianato de difenilmetano; HDI: di-isocianato de hexametileno. // Fonte: Adaptado de Tarlo e Lemiere (2014);¹⁷ Fernandes e colaboradores (2006).²²

Asma ocupacional induzida por irritantes

A asma ocupacional induzida por irritantes ocorre a partir da exposição do indivíduo a agentes irritantes das vias aéreas, na ausência de sensibilização, ocasionada, em geral, após alguns minutos de exposição ao produto. Faz parte desse tipo de asma ocupacional a RADS, que é considerada uma forma grave da doença. Para o diagnóstico da RADS, são considerados alguns critérios (Quadro 5).

Quadro 5

CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE RADS

Histórico de asma recente ou asma diagnosticada na infância com episódios recorrentes (este último é considerado um critério modificado de RADS). Início dos sintomas relacionado a uma ou mais exposições de alto nível. Os sintomas iniciam dentro de 24 horas (em alguns relatos, em até alguns dias) após a exposição. Exposição à alta concentração de produtos em forma de gás, fumo, spray ou pó com propriedades irritantes. Presença de hiper-responsividade das vias aéreas ou obstrução do fluxo de ar reversíveis. Sintomas persistentes por mais de 3 meses. Os trabalhadores, em geral, não apresentam sintomas anteriores do trato respiratório inferior. No entanto, em indivíduos que possuem doenças prévias associadas ao tabagismo ou atopia prévia, o diagnóstico é mais difícil de ser realizado.

// Fonte: Adaptado de Tarlo e Lemiere (2014).¹⁷

Os trabalhadores com risco aumentado de asma ocupacional induzida por irritantes, em geral, incluem:^13,17,23

• trabalhadores da área de limpeza (limpeza doméstica, industrial e hospitalar, incluindo instrumentos médico-cirúrgicos);
• enfermeiros e profissionais da saúde;
• trabalhadores têxteis;
• criadores de suínos;
• avicultores e trabalhadores que manipulam alumínio (em fundições de alumínio);
• trabalhadores que manipulam ou têm contato com produtos para piscina.

Como exemplos de trabalhadores com risco aumentado de asma ocupacional induzida por irritantes, podem ser citados os enfermeiros — que podem ser expostos a gluconato de clorexidina, produtos farmacêuticos, enzimas, glutaraldeído ou formaldeído — e os pintores — que utilizam tintas em forma de spray e podem ser expostos a di-isocianatos, acrilatos e várias aminas.²³

Assim, um espectro de exposições a determinado produto ou material irritante parece levar a uma suspeita de asma induzida pela exposição a agentes irritantes. Por isso, uma avaliação do local de trabalho, pela equipe do serviço de medicina do trabalho, é importante para identificar os materiais e produtos utilizados naquele ambiente e fazer uma associação com os sinais e sintomas do trabalhador.¹⁷

O Quadro 6 apresenta as substâncias conhecidas por causar asma ocupacional induzida por irritante e RADS e os produtos que podem incluir essas substâncias.

Quadro 6

SUBSTÂNCIAS CONHECIDAS POR CAUSAR ASMA OCUPACIONAL INDUZIDA POR IRRITANTE E RADS
Substâncias conhecidas por causar asma ocupacional induzida por irritante e RADS	Ácido acético, ácido clorídrico, ácido sulfúrico e outros tipos de ácidos Agente de branqueamento, agentes de limpeza e agentes selantes Amônia Anidrido ftálico Halon (hidrocarboneto halogenado) 1211 (bromoclorodifluorometano) e 1301 (bromotrifluorometano) Cloro Clorofluorcarbonos Cloropicrina Cobalto Removedor de revestimento de metal Diesel Dimetilaminoetanol Dióxido de enxofre Epicloridrina Fogo/fumaça Óxido de cálcio e óxido de etileno Tintas aquecidas e tintas pulverizadas Percloroetileno (tetracloroeteno) Vapores (cloro, mostarda, fosgênio, entre outros) Álcool
Produtos que podem incluir essas substâncias	Alvejantes Desinfetantes de alto nível e enzimáticos Cimento Fumaça de tabaco Fumaça de soldagem Exposição a desastres, como do World Trade Center em 2001

Diagnóstico de asma relacionada ao trabalho

A investigação das manifestações clínicas apresentadas pelos pacientes é um ponto importante para a suspeita de ART.

Nos casos de asma ocupacional induzida por agente sensibilizador, o período de latência entre a exposição e o início dos sintomas pode variar entre semanas ou até anos após a primeira exposição ao sensibilizador. Em geral, os sintomas surgem no trabalho de forma variável (no início do turno de trabalho, próximo ao seu final ou mesmo à noite, após o término do período de trabalho), observando-se melhora dos sintomas em fins de semana, feriados ou férias.

Além disso, a asma ocupacional pode ser antecedida por sintomas de rinoconjuntivite (prurido ocular, lacrimejamento, espirros, congestão nasal e rinorreia) e dermatites. O tabagismo está associado a aumento da prevalência de asma ocupacional.^12,16,23

Uma vez que existem mais de 400 agentes sensibilizadores conhecidos e presentes no local de trabalho e que a cada ano são descobertos novos agentes, a ausência de um agente sensibilizante evidente no local de trabalho, por si só, não exclui o diagnóstico de asma ocupacional.¹⁶

Um ponto importante na avaliação do paciente no ambiente de trabalho é documentar adequadamente todas as alterações sintomáticas, funcionais e inflamatórias dos pacientes em resposta aos agentes sensibilizadores e compará-las ao ambiente fora do trabalho.¹⁷ Identificar e conhecer os agentes sensibilizadores ou irritantes utilizados no ambiente de trabalho são tarefas importantes para fechar o diagnóstico de ART e para que futuramente sejam implementadas as medidas terapêuticas.

Exames complementares

A seguir, serão descritos os principais métodos diagnósticos utilizados para investigação de ART com níveis de evidências consistentes e com aplicação viável no Brasil.

Teste de espirometria

O teste de espirometria é um exame importante na avaliação da função pulmonar que mede a capacidade de movimentação de ar durante o ciclo respiratório normal e forçado. Essa medida é feita sob a forma de volumes e fluxos respiratórios, sempre comparados aos valores de referência para indivíduos que possuem aproximadamente a mesma idade, sexo, altura e peso. Requer compreensão e colaboração do paciente, equipamentos específicos e emprego de técnicas padronizadas aplicadas por profissionais treinados.

Assim, em algumas situações, como na incapacidade cognitiva e na fraqueza muscular, a condução do teste de espirometria deve ser mais criteriosa. Permite principalmente a constatação dos distúrbios respiratórios, sendo de grande acurácia para os distúrbios obstrutivos. Pode ainda ser realizado com a administração de broncodilatadores, permitindo a avaliação do componente de resposta das vias aéreas.^12,25

A espirometria com administração de broncodilatador tem três papéis potenciais distintos:¹²

• determinar se o indivíduo apresenta asma;
• caso o indivíduo apresente asma, ajudar a fortalecer a suspeita de ART;
• monitorar a resposta à terapia farmacológica e o possível retorno ao trabalho.

A espirometria com broncodilatador não é invasiva, tem poucos efeitos adversos e apresenta baixo a moderado custo. A realização do exame de espirometria com broncodilatador é indicada como parte da avaliação da ART, sendo importante para correlacionar os achados com as informações clínicas coletadas do paciente.¹²

Peak flow seriado

O exame de peak flow seriado ou peak expiratory flow rates (taxa de pico de fluxo expiratório) tem um papel fundamental como método de avaliação inicial para diagnosticar ART em pacientes já diagnosticados com asma por outros métodos, como o teste de espirometria. Sua função é monitorar a limitação de fluxo aéreo na presença (ambiente de trabalho) e na ausência (fora do ambiente de trabalho) de possíveis fatores de risco desencadeadores de asma no ambiente de trabalho.

A diretriz brasileira de Asma e trabalho: diagnóstico por medida seriada do peak flow¹⁴ evidenciou que o peak flow seriado como método diagnóstico possui uma sensibilidade de 82% (intervalo de confiança [IC] 95% entre 76 e 90%) e uma especificidade de 88% (IC 95% entre 80 e 95%).

É importante ressaltar que existem diferentes protocolos específicos para a utilização do peak flow. Entre eles, há recomendação de realização do método por 2 a 4 semanas de exposição habitual no local de trabalho (possível local de surgimento dos sintomas respiratórios) com medidas pelo menos quatro vezes por dia. As medidas devem ser realizadas também por 2 a 4 semanas com o paciente afastado do ambiente de trabalho.^14,15,26

Por ser um método utilizado pelo próprio trabalhador, ou seja, sem a necessidade de um profissional para realizar este exame, a taxa de pico de fluxo expiratório depende muito dos esforços do trabalhador e pressupõe sua honestidade na execução e no registro dos resultados do teste. Para obter uma taxa de retorno adequada das medidas seriadas, é importante que o trabalhador receba as instruções de como realizar o exame de forma presencial, em vez de apenas receber instruções por escrito. Além disso, deve ser adequadamente orientado sobre a forma como deve realizar o exame.^12,14,26

Além disso, o resultado do exame pode ser otimizado quando o trabalhador recebe um documento para registro das informações, especificando as frequências e os períodos em que devem ser realizadas as medidas, a presença dos sintomas da asma, o uso de medicamentos e as tarefas específicas realizadas no trabalho. Em pacientes com analfabetismo funcional e presença de asma grave no ambiente de trabalho, talvez não seja possível a realização desse exame.^12,14,26

No entanto, minimizando essas fontes de erros potenciais, a medida seriada de peak flow mostra-se um método viável, útil e de baixo custo para o diagnóstico da ART, principalmente devido à adequada especificidade, sensibilidade, taxa de retorno das medidas, possibilidade de identificar outros diagnósticos diferenciais e capacidade de associar atividade laboral com a presença dos sintomas respiratórios.¹⁴

A interpretação dos dados e dos gráficos das medições seriadas no peak flow pode ser realizada por meio de análise das informações por especialistas ou utilizando-se softwares disponíveis para esse fim, como o programa Oasys.²⁶

A seguir, serão descritos outros exames que ACOEM¹² classifica com nível de evidência suficiente para a sua utilização na prática clínica, sendo eles o teste imunológico específico, o prick test ou skin-prick testing e o teste de broncoprovocação específico.

Teste imunológico específico

O teste imunológico específico refere-se à realização de exames sorológicos de IgE e IgG. O teste de IgE para antígenos de alto peso molecular é fortemente recomendado quando reagentes de testes específicos foram validados e estão disponíveis comercialmente.¹²

Geralmente, estes exames são simples de serem obtidos, pois necessita-se apenas de uma coleta de amostra de sangue, e são sensíveis. No entanto, a maior dificuldade de se realizar esse exame é a disponibilidade de poucos agentes sensibilizadores para realização do exame comercialmente.¹²

Prick test

O prick test também recebe o nome de skin-prick testing. Trata-se de um teste cutâneo de leitura imediata utilizado para avaliar a sensibilização de pacientes a antígenos a partir de uma resposta mediada por IgE, incluindo aeroalérgenos, alimentos e alguns medicamentos. É um método simples, rápido, seguro, de baixo custo e minimamente invasivo.²⁷

A concordância entre o teste cutâneo e a medição sorológica de IgE específica pode ser variável, em especial, se alérgenos não idênticos forem usados nos testes. Um teste cutâneo positivo (em geral, com diâmetro médio da pápula maior ou igual a 3mm) denota sensibilização, mas não necessariamente alergia clínica. O teste é reproduzível se realizado por um profissional de saúde treinado.²⁷

O prick test é altamente recomendado para alérgenos de alto peso molecular que estão disponíveis comercialmente e validados. Os atuais extratos validados disponíveis comercialmente incluem alguns para látex de borracha natural, farinha de trigo, farinha de centeio, pó de grãos, alfa-amilase, pelos bovinos e outros antígenos animais. O Prick test para antígenos de baixo peso molecular é moderadamente recomendado para alérgenos que têm um teste validado disponível comercialmente, incluindo alguns disponíveis para corantes reativos, sais de platina halogenados e anidrido trimelítico.¹²

Teste de broncoprovocação específico

Para evitar a ocorrência de reações asmáticas graves, o teste de broncoprovocação específico deve ser iniciado com baixas concentrações do agente, sendo elas aumentadas gradativamente. Nesse exame, o paciente inala o provável agente responsável por ocasionar a asma ocupacional (inaladores ou câmaras de exposição).^12,14,22,26

No entanto, este exame é altamente técnico e caro e tem potencial para efeitos adversos graves, incluindo fatalidades. Os locais de realização desse exame devem possuir o equipamento tecnológico e a capacidade de controlar as exposições, bem como devem monitorar e ter capacidade para realizar manobras de ressuscitação nos pacientes ou atendimento de emergência, caso seja necessário.^12,14,22,26

Além disso, tem-se a necessidade da supervisão de um médico para a realização do teste de broncoprovocação específico.^12,14,22,26 A ACOEM¹² relata que existem poucos locais que realizam esse exame. Os autores do presente capítulo desconhecem locais que realizem esse exame.

Tratamento e manejo da asma relacionada ao trabalho

A conduta ideal nos casos de ART é o afastamento precoce à exposição ambiental com o objetivo de prevenir as alterações clínico-funcionais irreversíveis e oferecer melhores chances de recuperação completa. Os sintomas e as alterações funcionais podem persistir de forma transitória ou permanente, mesmo após o afastamento do ambiente de trabalho.^17,22

São exemplos de fatores que promovem persistência da incapacidade laboral:

• diagnóstico e tratamento incorretos;
• falha de adesão correta ao tratamento;
• falta de apoio social de familiares e de gestores ou colegas de trabalho;
• falha de acesso a serviços de saúde públicos ou privados.

Os pacientes com diagnóstico de ART, principalmente a asma ocupacional induzida por sensibilizador, estão incapacitados para exercer atividades em que estão expostos ao agente causador. Para isso, é recomendado que o médico e a equipe de saúde ocupacional realizem um trabalho de orientação e educação a todos os envolvidos nesse processo de afastamento, a fim de demonstrar a importância de se evitar a exposição ao antígeno identificado.^12,14

No entanto, em alguns casos, não é possível a remoção completa do trabalhador do ambiente de exposição, devido a restrições econômicas por parte da empresa para a realização dessa mudança, risco de perda de emprego ou preferência do trabalhador em manter-se na função.

Nesse caso, o painel de especialistas da ACOEM¹² recomenda a transferência do trabalhador para ambientes com baixos níveis de exposição e monitoramento frequente da asma por meio de instrumentos específicos e vigilância por meio de testes de espirometria, a fim de detectar a deterioração da asma.

Para a asma ocupacional induzida por irritante, a redução da exposição aos níveis mais baixos possíveis e um monitoramento médico cuidadoso devem ser realizados para garantir a identificação precoce do agravamento da asma.¹²

A imunoterapia pode ser considerada para trabalhadores com asma ocupacional induzida por sensibilizador, mas há evidências limitadas para apoiar sua eficácia, exceto em circunstâncias específicas. A imunoterapia pode ser considerada em algumas situações, como:^12,26

• em ambientes em que um alérgeno de alto peso molecular foi identificado para um caso de asma ocupacional induzida por sensibilizador;
• quando apenas um ou alguns alérgenos foram clinicamente associados à doença;
• quando há um extrato de alérgeno comercialmente padronizado disponível para tratamento;
• quando a asma ocupacional está controlada adequadamente com farmacoterapia;
• quando o agente causador não pode ser completamente evitado por razões econômicas, profissionais ou outras.

A imunoterapia para a asma ocupacional induzida por sensibilizador pode ser administrada pela via subcutânea, sendo que há ampla literatura publicada para alguns alérgenos não ocupacionais, ou pela via sublingual, para a qual há menos informações sobre a eficácia, especialmente com alérgenos ocupacionais. As reações sistêmicas à imunoterapia são menos frequentes com a abordagem sublingual.²⁶

A ACOEM²⁶ descreveu que há um número limitado de estudos de imunoterapia com alérgenos de potencial relevância ocupacional. São exemplos de alérgenos disponíveis para uso na imunoterapia:

• látex natural para profissionais de saúde;
• veneno de insetos picadores para apicultores;
• trigo para trabalhadores de padaria;
• pólen de grama ou de tasneira para trabalhadores ao ar livre;
• alérgeno de gato e de outros animais para trabalhadores que lidam com animais.

A imunoterapia subcutânea para exposição ao látex natural demonstrou ser eficaz na redução dos sintomas no local de trabalho, reatividade cutânea específica e uso de medicamentos, mas ainda não demonstrou melhorar a progressão da asma ocupacional.²⁶

Um ponto importante a considerar no uso de imunoterapia é que as reações sistêmicas à imunoterapia de látex natural podem ser frequentes, mas não graves, e a imunoterapia de látex natural sublingual demonstrou efeitos semelhantes, mas ocorreu anafilaxia com doses altas.²⁶

Informação complementar

A Figura 2 apresenta um fluxograma sobre o processo de afastamento e retorno ao trabalho.

Conclusão

O manejo do paciente incapacitado para o trabalho exige uma avaliação acurada da incapacidade laboral e dos fluxos administrativos envolvidos no afastamento laboral prolongado. A asma ocupacional e a ART ilustram a importância da comunicação e interação de médicos de quaisquer especialidades com a medicina do trabalho.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: B

Comentário: Alguns médicos entendem incorretamente que o atestado médico de afastamento do trabalho deve ser restrito a um período de apenas 15 dias, cabendo ao médico do trabalho e ao perito do INSS a validação da necessidade de um período maior de afastamento do trabalho.

Atividade 2 // Resposta: D

Comentário: Apesar de fatores psicossociais influenciarem o prognóstico de retorno ao trabalho e a saúde do trabalhador, o atestado médico de afastamento do trabalho não promove a resolução de fatores psicossociais e distorce a finalidade do médico e de seu atestado.

Atividade 3 // Resposta: C

Comentário: O médico atesta aquilo que o trabalhador não consegue realizar devido à sua doença e aquilo que ele não deve realizar por risco objetivo, indubitável e validado cientificamente de agravamento de sua doença. A segunda alternativa está incorreta, pois a necessidade de agendamento de exames cardiológicos não contraindica o trabalho. A terceira alternativa envolve questões organizacionais da empresa que não estão no domínio do médico e sim da empresa ou do gestor.

Atividade 4 // Resposta: D

Comentário: O afastamento do trabalho deve perdurar enquanto houver incapacidade ao trabalho. No modelo atual centrado no médico, a presença de incapacidade laboral deve ser atestada medicamente. A ausência de constatação de incapacidade ao trabalho em perícia previdenciária, associada à ausência de atestados, pode promover a negativa da concessão do benefício nos dias não cobertos por atestado médico. O ASO apto do exame de retorno ao trabalho atesta aptidão apenas no dia do exame, nada impede que o trabalhador se afaste novamente depois do exame.

Atividade 5 // Resposta: B

Comentário: Para avaliações de ART, o trabalho conjunto do médico assistente com a medicina do trabalho da empresa — para identificação dos agentes irritantes ou alérgenos ocupacionais e apoio na mensuração do peak flow em ambiente de trabalho — é essencial para definição do nexo de causalidade. A incapacidade laboral e a necessidade de afastamento validada medicamente, entre outras, são caracterizadas pela necessidade de acesso a tratamento ou avaliação médica durante horário de trabalho. A terceira etapa da avaliação da incapacidade laboral é a interface junto ao gestor direto responsável pela atividade, a fim de garantir que a nova atividade laboral a ser definida não determine exposição ao possível agente etiológico gerador da ART.

Atividade 6 // Resposta: C

Comentário: A ART apresenta importante prevalência na população adulta em trabalho ativo, sendo a forma mais comum de doença pulmonar ocupacional em muitos países industrializados, com cerca de 10 a 15% de todos os casos prevalentes em adultos atribuídos a fatores ocupacionais. A imunoterapia pode ser considerada para trabalhadores com asma ocupacional induzida por sensibilizador, mas há evidências limitadas para apoiar sua eficácia, exceto em circunstâncias específicas. Em alguns casos, não é possível a remoção completa do trabalhador do ambiente de exposição, devido a restrições econômicas por parte da empresa para a realização dessa mudança, a risco de perda de emprego ou à preferência do trabalhador em manter-se na função.

Atividade 7 // Resposta: D

Comentário: O afastamento do trabalho deve ser programado, e o diálogo com todas as partes interessadas — ou seja, família e medicina do trabalho — pode auxiliar nessa programação. A família auxilia na adesão ao tratamento e em questões administrativas e previdenciárias, como agendamento de consultas ou como acompanhante e representante de pacientes internados. O médico do trabalho auxilia na avaliação da disponibilidade de adaptações laborais com o gestor.

Atividade 8 // Resposta: D

Comentário: As falhas na obtenção de documentação médica ou emissão de documentação de má qualidade promovem maiores chances de falha de acesso ao benefício previdenciário, pois o perito não compreenderá o histórico de saúde, e o trabalhador frequentemente não consegue comunicar efetivamente sua situação de saúde. A falha de acesso ao benefício previdenciário promove judicialização e prejuízos financeiros para o trabalhador, a família, a empresa e a sociedade.

Atividade 9 // Resposta: A

Comentário: O termo ART é genérico e abrange todos os tipos de asma associados a exposições no ambiente de trabalho. A asma ocupacional é um tipo de ART e pode se diferenciar em asma ocupacional induzida por sensibilizador ou asma ocupacional induzida por irritantes.

Atividade 10 // Resposta: C

Comentário: A identificação de fatores que promovam a persistência da incapacidade é essencial para que o afastamento não seja desperdiçado.

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Domingos Neto J, Myung E, Muller AG. Asma relacionada ao trabalho. In: Sociedade Brasileira de Clínica Médica; Lopes AC, José FF, Vendrame LS, organizadores. PROTERAPÊUTICA Programa de Atualização em Terapêutica: Ciclo 9. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2021. p. 11–47. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-367-0.C0001