Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• relacionar hiperglicemia e morbimortalidade entre pessoas com ou sem diabetes durante a internação;
• identificar precocemente a hiperglicemia durante a internação;
• avaliar se a hiperglicemia é resultado de diabetes pré-internação ou relacionada ao estresse;
• demonstrar o impacto do controle glicêmico durante a internação;
• realizar o manejo adequado da hipoglicemia durante a hospitalização;
• indicar o tratamento adequado da hiperglicemia durante a internação;
• prevenir a ocorrência de hipoglicemia durante a hospitalização;
• orientar sobre a identificação precoce da hipoglicemia durante a hospitalização.

Esquema conceitual

Introdução

A hiperglicemia no paciente hospitalizado é um fenômeno comum (acontece em cerca de 30% dos casos),¹ tanto em pessoas com diabetes como naquelas que não têm essa doença. Além disso, está associada à maior mortalidade e frequência de complicações, além de maior tempo de internação quando comparada a pessoas sem hiperglicemia.

Em 2001, van den Berghe e colaboradores³ demonstraram redução de 42% na mortalidade intra-hospitalar de pacientes em uma UTI cirúrgica, ao intensificar o controle glicêmico, tendo como alvo glicemias entre 80 e 110mg/dL, quando comparado ao controle convencional (alvo glicêmico de 180 a 200mg/dL).

Nesse estudo, houve também importante redução na taxa de morbidades, como falência renal, permanência em ventilação mecânica e necessidade de transfusão sanguínea. No entanto, os estudos posteriores não obtiveram o mesmo resultado, apresentando inclusive maior taxa de mortalidade associada à elevada incidência de hipoglicemia no grupo de tratamento intensivo.³

Em 2009, o estudo multicêntrico randomizado NICE-SUGAR⁴ demonstrou, analisando 6.104 pacientes, menor mortalidade naqueles com glicemias menores que 180mg/dL (média de 144mg/dL) em relação ao grupo de tratamento intensivo, cujo objetivo glicêmico era de 81 a 108mg/dL (média alcançada de 115mg/dL); houve aumento de risco de morte de 14% para o grupo de tratamento intensivo. Com esses estudos, demonstrou-se que o controle glicêmico é de suma importância, porém a meta glicêmica não deve ser muito baixa, a fim de se evitar hipoglicemia.

Diante desses dados e considerando que o controle adequado das alterações glicêmicas melhora o prognóstico de pessoas com diabetes e especialmente daquelas com hiperglicemia de estresse, são fundamentais o diagnóstico e a abordagem adequada dessas anormalidades.

A terapia com insulina tem sido considerada fundamental e quase universalmente entendida como a única aceitável para pessoas doentes em regime hospitalar. No entanto, as dificuldades relacionadas à sua prescrição e monitoração adequada continuam sendo objeto de estudos.

M.V.R., sexo masculino, 65 anos de idade, hipertenso, peso de 75kg, altura de 162cm, índice de massa corporal (IMC) de 28,5kg/m², foi internado por tosse, febre e dispneia. Há 8 dias, passou a ter febre e perda de olfato. O exame de reação em cadeia da polimerase (PCR) para coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2), realizado 4 dias após o início dos sintomas, foi positivo.

À internação, o paciente apresentou-se taquipneico, com saturação em ar ambiente de 88%. A pressão arterial (PA) era de 120x70mmHg, e a temperatura era de 37,7°C. Recebeu inicialmente oxigenoterapia por cateter, porém houve necessidade de uso de máscara não reinalante com fluxo de 8L/min, sendo transferido para unidade de terapia intensiva (UTI).

A glicemia na admissão na UTI era de 100mg/dL. O paciente evoluiu para necessidade de intubação orotraqueal e ventilação mecânica. Foi iniciado tratamento com dexametasona, ministrada 1x/dia, pela manhã.

Paciente do sexo feminino, 55 anos de idade, foi internada por dor lombar, febre e dor ao urinar há 2 dias. Há 1 dia, apresenta náusea e queda do estado geral. Ela apresenta antecedente de diabetes e hipertensão arterial bem controlados, em uso de metformina e losartana, sem outras doenças associadas.

Ao exame clínico, a paciente apresentou:

• peso de 72kg;
• altura de 160cm (aproximada);
• PA de 112x68mmHg;
• frequência cardíaca (FC) de 90bpm;
• temperatura de 38,2ºC;
• corada;
• desidratada 2+;
• glicemia na admissão de 170mg/dL.

Os exames feitos 1 mês antes da internação mostravam:

• hemoglobina glicada (HbA1c) de 6,7%;
• glicemia de jejum de 154mg/dL;
• creatinina de 0,85mg/dL.

Foi feito o diagnóstico de pielonefrite, e a paciente foi internada para receber antibioticoterapia e hidratação intravenosa (IV).

Terapêutica

Objetivos do tratamento

O objetivo do tratamento no caso 1 é controlar as anormalidades glicêmicas, mantendo as glicemias capilares entre 140 e 180mg/dL durante a terapia intensiva. No caso 2, o objetivo do tratamento é manter as glicemias de jejum entre 110 e 140mg/dL, sem medidas maiores que 180mg/dL. Com essas medidas, espera-se reduzir o risco de complicações e o tempo de internação.

Condutas

No caso 1, a monitoração glicêmica foi realizada a cada 6 horas, sendo identificados os valores descritos na Tabela 1 após o início de corticoides.

Tabela 1

MEDIDAS DE GLICEMIA CAPILAR EM MG/DL DO PACIENTE DO CASO CLÍNICO 1
Dia/horário	6h	12h	18h	24h
Dia 1	97	210	320	363
Dia 2	141	192	344	290
Dia 3	155	221	453

// Fonte: Elaborada pelas autoras.

Além disso, foi instituída insulina regular* humana para controle glicêmico, conforme a prescrição a seguir:

• 180–220mg/dL: 1UI;
• 220–260mg/dL: 2UI;
• 260–300mg/dL: 3UI;
• 301–340mg/dL: 4UI;
• 341–380mg/dL: 5UI;
• 381–420mg/dL: 6UI;
• 421–460mg/dL: 7UI;
• 461–500mg/dL: 8UI;
• maior que 500mg/dL: notificar ao médico.

Nesse momento, foi instituída a insulinoterapia por meio de insulina IV em bomba, com titulação da dose a cada 1 hora, conforme protocolo institucional (InsulinAPP-UTI).⁵ Após 8 horas usando o protocolo, o paciente do caso clínico 1 passou a ter a maior parte dos valores de glicemia entre 140 e 180mg/dL, e a insulina em bomba foi mantida.

Após 8 dias, foi possível realizar a extubação do paciente, que foi avaliado pela fonoaudiologia e começou a se alimentar por via oral (VO), estando em condições de voltar a manter apenas cateter nasal de oxigênio com baixo fluxo e de ser transferido para enfermaria.

A dose média de insulina utilizada nas últimas 6 horas foi de 1,5mL/hora. A insulinoterapia em bomba foi então suspensa. Recebeu alta da UTI às 10h da manhã, com previsão de ser encaminhado antes das 11h para enfermaria. No entanto, a transferência do paciente demorou 4 horas por problemas na clínica de destino.

Ao ser recebido na clínica, o paciente do caso clínico 1 recebeu o lanche da tarde e só depois foi medida a glicemia capilar (GC), com valor de 542mg/dL, com cetonemia de 3,4mmoL/L. O endocrinologista foi consultado e recomendou início de insulinoterapia horária até a resolução da cetose e, a seguir, o início de insulinoterapia basal-bolus, o que foi feito, com adequado controle.

No caso 2, na prescrição, foram mantidas as medicações habituais (metformina* e losartana*), foi solicitado o controle de GC a cada 6 horas (estipulado em prescrição pela enfermagem às 4h, 10h, 16h e 22h) e foi prescrita insulina regular para correção, conforme o valor da GC, da seguinte forma:

 

• 150 a 250mg/dL: 5UI;
• acima de 250mg/dL: 10UI.

No segundo dia de internação, a GC mensurada às 10h da manhã foi de 260mg/dL, sendo a paciente então medicada com 10UI de insulina regular*. Após 2 horas, a paciente chamou a enfermagem por sentir mal-estar, com taquicardia, sudorese e tremores.

A GC medida nesse momento era de 48mg/dL, sendo realizada infusão IV de 40mL de soro glicosado (SG) a 50%. A nova medida de GC ocorreu às 16h (1 hora após a ingestão do lanche da tarde) e foi de 220mg/dL. A paciente se recusou a receber insulina conforme a prescrição e solicitou acompanhamento de endocrinologista, que fez as seguintes modificações em sua terapêutica:

• mudou os horários de GC para pré-refeições e às 22h;
• ajustou a prescrição dietética para dieta pobre em carboidratos simples;
• retirou a metformina da prescrição;
• iniciou apenas o uso de insulina prandial conforme sugerido pela ferramenta InsulinAPP:
  • insulina regular 30 minutos antes do café, almoço e jantar, por via subcutânea (SC), conforme GC:
    • menor que 70mg/dL: protocolo de hipoglicemia;
    • 71–110mg/dL: 3UI;
    • 111–140mg/dL: 4UI;
    • 141–210mg/dL: 5UI;
    • 211–280mg/dL: 6UI;
    • 281–350mg/dL: 7UI;
    • 351–420mg/dL: 8UI;;
    • 421–490mg/dL: 9UI;
    • maior que 490mg/dL: notificar ao médico.

Na evolução, a paciente apresentou glicemias capilares (mg/dL) conforme Tabela 2.

Tabela 2

GLICEMIAS CAPILARES (MG/DL) DA PACIENTE NA EVOLUÇÃO
	Pré-café	Pré-almoço	Pré-jantar	22h
Dia 1			262	187
Dia 2	143	228	198

// Fonte: Elaborada pelas autoras.

Foi então reavaliada a prescrição de insulina e ajustada para insulinoterapia basal-bolus da seguinte forma:

• insulina NPH, 5UI, por via SC, antes do café, almoço e às 22h;
• insulina regular, antes do café, almoço e jantar, por via SC, conforme GC:
  • menor que 70mg/dL: protocolo de hipoglicemia;
  • 71–110mg/dL: 3UI;
  • 111–140mg/dL: 4UI;
  • 141–210mg/dL: 5UI;
  • 211–280mg/dL: 6UI;
  • 281–350mg/dL: 7UI;
  • 351–420mg/dL: 8UI;
  • 421–490mg/dL: 9UI;
  • maior que 490mg/dL: notificar ao médico.

Com as doses propostas, a paciente evoluiu com glicemias entre 102 e 175mg/dL. Após 7 dias de antibioticoterapia e melhora clínica, a paciente estava em condições de alta hospitalar. A paciente teve alta com a mesma prescrição medicamentosa que usava antes da internação.

Acertos e erros nos casos

No caso 1, foi correto medir a glicemia assim que o paciente foi admitido na UTI. Quando iniciou o uso de corticoide, sabidamente um agente hiperglicemiante, foi, de forma correta, feita a monitoração glicêmica.

Quando houve dois valores consecutivos de glicemia acima de 180mg/dL sem adequada correção com insulina SC, já deveria ter sido iniciada a insulina IV em bomba. Ao ter condições de ser transferido para enfermaria, a bomba de insulina foi desligada apenas, mas não foi aplicada nenhuma insulina por via SC.

A transição de terapia IV para a SC é apropriada apenas quando há estabilidade clínica. Além disso, é fundamental manter a infusão de insulina até que a insulina SC já esteja agindo. Para isso, é importante conhecer o perfil de ação das insulinas e observar o início de ação de cada uma (Tabela 3).

Tabela 3

PERFIL DAS INSULINAS DISPONÍVEIS NO MERCADO NACIONAL PARA USO SUBCUTÂNEO OU INTRAVENOSO
Tipo de insulina		Início	Pico	Duração
Rápida	Insulina humana regulara Humulin R®/ Novolin R®	~30 minutos	2–4 horas	5–7 horas
Análogas de ação rápida	Apidra® (glulisina) Humalog® (lispro) NovoRapid® (asparte)	5–15 minutos	60–90 minutos	3–4 horas
Análogas de ação ultrarrápida	Fiasp® (faster asparte)	0–10 minutos	20–90 minutos	3–4 horas
Intermediária	NPH (Humulin N®/Novolin N®)	~ 2 horas	6–10 horas	13–20 horas
Plana	Lantus®/Basaglar® (glargina U100)	~ 2 horas	—	20–24 horas
	Levemir® (detemir)	~ 2 horas	Menor	6–24 horas
	Tresiba® (degludeca)		—	~42 horas
	Toujeo® (glargina U300)		—	>24 horas

^a Única insulina adequada para uso também IV. // Fonte: Adaptada de Forti e colaboradores (2019).⁶

Em relação ao cálculo de dose para transição de insulina IV para SC, é possível, após uma internação em UTI, a reinstituição da terapêutica que o paciente usava antes da internação, desde que associada a bom controle glicêmico. No caso de terapia desconhecida ou inadequada, a prescrição deve ter como base a quantidade de insulina administrada por via IV nas últimas horas, conforme sugerido no Quadro 1.

Quadro 1

COMO INICIAR INSULINA SUBCUTÂNEA APÓS INFUSÃO EM BOMBA DE INSULINA INTRAVENOSA
Passo 1	Calcular a DTD baseada nas últimas 6 horas (dose de insulina nas últimas 6 horas x 4)
Passo 2	Prescrever 80% dessa dose, sendo 50% basal e 50% em bolus
Passo 3	Definir uma dose para correção ou suplementação de insulina caso as glicemias estejam fora do alvo

DTD: dose total diária. // Fonte: Elaborado pelas autoras.

Com o atraso da aplicação de insulina SC, o paciente do caso 1 apresentou hiperglicemia significativa com cetonemia. É importante que, diante de glicemia acima de 300mg/dL por duas medidas consecutivas, seja pesquisada a presença de cetonemia, a qual deve ser tratada com protocolo institucional. No serviço das autoras deste capítulo, utiliza-se a insulina de ação rápida horária até a reversão do quadro.

Em relação ao caso 2, todo paciente que interna deve ter sua glicemia medida. Caso já tenha antecedente de diabetes ou apresente hiperglicemia relacionada à hospitalização, deve-se manter a monitoração glicêmica durante toda a internação. Caso não apresente hiperglicemia, deve ser considerada nova avaliação de glicemia caso ocorra um novo fator de risco para hiperglicemia.

No caso 2, a paciente já tinha antecedente de diabetes melito (DM), portanto, foi corretamente instituída a monitoração glicêmica. No entanto, como ela estava se alimentando por VO, os horários mais adequados para a monitoração glicêmica deveriam ter sido nas pré-refeições e às 22 horas.

De maneira geral, as medicações orais para tratamento de diabetes devem ser suspensas e instituída apenas a terapia com insulina, portanto, a metformina* deveria ter sido suspensa. A correção com insulina de ação rápida inicialmente poderia ter sido feita, porém o esquema instituído com escala móvel não deve ser utilizado, pois não considera a sensibilidade à insulina.

Além desses erros, no caso clínico 2, foi feita correção de hipoglicemia com glicose hipertônica IV, desnecessária para pessoa consciente e sem contraindicação ao uso de ingestão oral de carboidratos. A instituição de terapia com insulina basal-bolus com metade da dose de basal (NPH) e metade para cobrir as refeições resultou em controle adequado da glicemia.⁷

Por 24 horas, foi tentado inicialmente o uso de insulina prandial acrescida de correção apenas, pois se tratava de paciente com DM bem controlado, com uso domiciliar apenas de antidiabéticos (ADs) orais. Porém, quando a paciente foi reavaliada em espaço curto de tempo (24 horas), como não houve controle adequado, foi acrescida insulina basal, conforme sugerido pela plataforma InsulinAPP.⁷

A prescrição utilizada significa insulinoterapia intensiva, na dose de 0,4UI/kg/d com 50% de basal, alvo glicêmico entre 110 e 140mg/dL, e com fator de correção de glicemia de 70mg/dL. Esse alvo mais rígido foi escolhido porque se tratava de paciente jovem, consciente, bem orientada quanto a sintomas de hipoglicemia.

Os análogos de insulina podem ser uma alternativa: em vez de insulina NPH, é possível prescrever insulina análoga de ação prolongada (glargina*), na dose de 15UI, e análogo rápido (lispro*, asparte* ou glulisina*) ou ultrarrápido (asparte ultrarrápida (Fiasp^®), substituindo, nas mesmas doses, a insulina regular.

A antibioticoterapia controlou o processo infeccioso da paciente, permitindo a alta hospitalar em boas condições com o mesmo esquema terapêutico anterior, além de completar a antibioticoterapia. Foi correta também a indicação de manter, após a alta, a mesma terapia anterior (apenas metformina*), apesar de ter sido necessário o uso de insulinoterapia durante o período de infecção. Essa conduta foi baseada na HbA1c anterior à admissão hospitalar.

Evolução dos pacientes

O paciente do caso 1 evoluiu após o controle da cetose com bom controle glicêmico em uso de insulina glargina* 15UI, 1x/dia, além de insulina análoga de ação rápida 5UI antes de cada refeição e correção com fator de sensibilidade à insulina (FSI) 60. Com a melhora do quadro e redução das doses de corticoides, a dose de insulina foi reduzida de forma progressiva e finalmente suspensa.

O paciente do caso clínico 2 evoluiu muito bem com controle do processo infeccioso: antibioticoterapia (não discutida neste capítulo) e insulinoterapia apropriada, tendo alta em boas condições e com a prescrição medicamentosa para o controle do diabetes conforme uso prévio à internação.

Recursos terapêuticos

Orientações terapêuticas

No caso 1, a prescrição na admissão na UTI deveria ser:

• jejum;
• medidas de GC a cada hora;
• insulina regular 100UI diluída em 100mL de soro fisiológico, desprezando os primeiros 20mL da solução.

No momento de transição de insulina IV para SC, a prescrição para o paciente do caso 1 deveria ser:

• dieta adequada para o peso, sem carboidratos simples;
• medidas da GC antes do café, almoço, jantar e às 22h;
• insulina glargina* 15UI agora e manter 1x/dia pela manhã;
• insulina análoga de ação rápida antes do café, almoço e jantar de acordo com a GC:
  • menor que 70mg/dL: protocolo de hipoglicemia;
  • 71–110mg/dL: 4UI;
  • 111–140mg/dL: 5UI;
  • 141–200mg/dL: 6UI;
  • 201–260mg/dL: 7UI;
  • 261–320mg/dL: 8UI;
  • 321–380mg/dL: 9UI;
  • 381–440mg/dL: 10UI;
  • 441–500mg/dL: 11UI;
  • maior que 500mg/dL: notificar ao médico.

No caso 2, inicialmente a paciente deveria receber a seguinte prescrição para o controle glicêmico:

• dieta sem carboidrato simples;
• medidas de GC antes do café, almoço, jantar e às 22 horas;
• insulina regular* (30 minutos) ou insulina análoga de ação rápida (até 15 minutos) antes do café, almoço e jantar, via SC, conforme GC (Tabela 8).
  • menor que 70mg/dL: protocolo de hipoglicemia;
  • 71–110mg/dL: 3UI;
  • 111–140mg/dL: 4UI;
  • 141–210mg/dL: 5UI;
  • 211–280mg/dL: 6UI;
  • 281–350mg/dL: 7UI;
  • 351–420mg/dL: 8UI;
  • 421–490mg/dL: 9UI;
  • maior que 490mg/dL: notificar ao médico.

No segundo dia de internação da paciente, após a constatação de glicemias elevadas, a conduta a ser tomada deveria ser:

• dieta sem carboidrato simples;
• medidas de GC antes do café, almoço, jantar e às 22h;
• insulina NPH* 5UI, via SC, antes do café, do almoço e às 22h;
• insulina regular* (30 minutos) ou insulina análoga de ação rápida (até 15 minutos) antes do café, almoço e jantar, via SC, conforme GC:
  • menor que 70mg/dL: protocolo de hipoglicemia;
  • 71–110mg/dL: 3UI;
  • 111–140mg/dL: 4UI;
  • 141–210mg/dL: 5UI;
  • 211–280mg/dL: 6UI;
  • 281–350mg/dL: 7UI;
  • 351–420mg/dL: 8UI;
  • 421–490mg/dL: 9UI;
  • maior que 490mg/dL: notificar ao médico.

Farmacoterapia

Alvo glicêmico

Os alvos glicêmicos estabelecidos pelos principais consensos internacionais para pessoas fora de UTI são:

• glicemia pré-prandial entre 140 e 180mg/dL — para pacientes selecionados e sem risco de hipoglicemia, entre 110 e 140mg/dL;
• glicemia em qualquer outro momento: menor que 180mg/dL — os valores entre 180 e 250mg/dL são aceitáveis para pessoas com doenças muito graves, quando a monitoração frequente ou supervisão adequada não são possíveis, e as medidas acima de 250mg/dL podem ser aceitas para pessoas em situação terminal;
• evitar hipoglicemia.

Em pacientes críticos, o alvo glicêmico deve ser 140 a 180mg/dL, podendo ter alvos mais rígidos em situações específicas, como pós-operatório de cirurgia cardíaca, sempre evitando hipoglicemia.⁹

Monitoração glicêmica

Todo paciente deve ter sua glicemia aferida no momento da internação, pois mesmo os pacientes sem claro fator de risco para diabetes podem apresentar hiperglicemia relacionada ao estresse. Caso a glicemia seja maior do que 140mg/dL, uma nova medida deve ser feita antes da próxima refeição; se permanecer acima de 140mg/dL, deve ser feita monitoração por, pelo menos, 24 horas e mantida até a alta se esses valores estiverem elevados.

Os pacientes com diagnóstico de diabetes devem monitorar a glicemia durante toda a internação. Uma nova monitoração deve ser feita sempre que ocorrerem fatores relacionados à hiperglicemia, como introdução de corticoides, piora clínica, uso de dieta enteral ou parenteral, entre outros. A monitoração glicêmica em horários adequados é fundamental para o êxito da terapêutica (Figura 1).

A aferição de GC deve ser realizada de acordo com o plano alimentar do paciente. Sabe-se que a sua realização em horários aleatórios aumenta o risco de hipoglicemia e dificulta o controle glicêmico. A monitoração da glicemia durante a internação deve ser realizada da seguinte forma:

• para pacientes recebendo alimentação oral: antes das principais refeições e às 22h;
• para pacientes em jejum ou em nutrição enteral e/ou parenteral: a cada 4 ou 6 horas.

Outro momento em que se deve aferir a GC é na suspeita de hipoglicemia (Figura 2).

Tratamento

A insulinoterapia IV em bomba de insulina é o método mais adequado para se tratar a hiperglicemia em pacientes críticos, pois é a forma mais eficiente e segura. A insulina utilizada por via IV é a insulina regular* humana.

Por via IV, a insulina regular* humana atinge um pico de insulina sérica bem mais elevado do que por via SC, e o clareamento após a suspensão da infusão também é muito mais precoce do que por via SC (em torno de 40 minutos, versus 180 minutos para via SC), sendo, portanto, mais segura e eficiente em menor tempo. A absorção de insulina SC no paciente crítico pode ser errática devido a alterações, como edema de subcutâneo e má perfusão.

Além disso, o paciente crítico costuma, com frequência, ter alteração de aporte dietético e realização de exames que, com frequência, necessitam de jejum não previamente programado e, nesse contexto, o uso de insulinas com tempo de ação mais prolongado por via SC (ver Tabela 3) pode levar à hipoglicemia.

Existem vários protocolos eletrônicos ou manuais para ajuste de dose de insulina IV contínua que devem considerar não apenas o valor de glicemia, mas também a velocidade de mudança desse valor em relação ao valor anterior. É bastante importante realizar medidas de glicemia seriadas com intervalos curtos, idealmente a cada 1 hora.

O cálculo do ajuste de velocidade de infusão pode ser feito usando tabelas ou por meio de ferramentas eletrônicas. Um estudo com uso de ferramentas eletrônicas para cálculo de dose de insulina IV demonstrou melhor controle glicêmico, com baixas taxas de hipoglicemia e menor variabilidade glicêmica em relação a protocolos manuais.^10,11

A média de tempo de controle glicêmico com o protocolo InsulinAPP-UTI é de 7 horas e com taxa de hipoglicemia muito baixa, semelhante a outras ferramentas.^5,12 Quando o paciente se encontra com glicemia estável dentro da meta (140 a 180mg/dL) e também clinicamente estável, sem perspectiva de pausa na dieta, sem uso de altas doses de medicações vasoativas ou sem edema importante, pode-se fazer a transição para insulina SC.

Para a transição de insulina IV em bomba para insulina SC, deve-se avaliar a dieta que o paciente receberá. Se o paciente estiver se alimentando por VO, deve-se prescrever insulina basal-bolus com doses de insulina prandial, além de dose de correção se necessário.

Para isso, deve-se monitorar a glicemia antes das três principais refeições e aplicar a insulina antes da sua ingestão, respeitando a farmacocinética da insulina utilizada (ver Tabela 6), ou seja, as insulinas análogas de ação rápida devem ser aplicadas até 15 minutos antes da refeição e as insulinas humanas de ação rápida devem ser aplicadas 30 minutos antes da refeição. Para tanto, um adequado entrosamento entre enfermagem e serviço de nutrição é fundamental.

Caso o paciente se encontre em jejum ou com dieta por via enteral ou parenteral, a monitoração de glicemia deve ser realizada a cada 4 ou 6 horas, a depender do tipo de insulina usada, e devem ser divididas as doses de insulina basal e bolus nesses horários. No paciente internado não crítico, a correção de medidas inadequadas de glicemia (hiper ou hipoglicemia) também deve ser precisa e imediata. Por esse motivo, os esquemas terapêuticos com fármacos de ação rápida são indicados.

Medicações orais durante hospitalização

As medicações orais devem ser descontinuadas durante a internação hospitalar, a não ser que a internação seja de curta duração e com risco mínimo de piora clínica. A metformina* pode ser inadequada se houver piora da função renal durante o período de internação.^2,14,15

As sulfonilureias também são inadequadas quando a função renal está comprometida. Além disso, podem provocar hipoglicemia, mas, durante a hospitalização, a sua desvantagem principal é não induzir controle rápido da glicemia.^2,14,15

As glitazonas demoram algum tempo para a ação eficaz sobre a glicemia, além de poderem induzir retenção hídrica e insuficiência cardíaca. Os análogos do glucagon like peptide 1 (GLP-1) frequentemente têm como eventos adversos náuseas ou vômitos, por isso, podem ser inadequados para o uso durante a hospitalização.^2,14,15

As gliptinas são seguras, com poucos efeitos colaterais, mas não muito potentes mesmo em esquema ambulatorial. Um estudo pequeno, porém, observou que essa classe de medicamentos pode ser útil para alguns pacientes quando associada à insulina basal.^2,14,15

Forma de insulinizar e insulinização de acordo com glicemia ou insulinoterapia pré-prandial e basal

Para a prescrição correta de insulina para pessoas hospitalizadas, é fundamental o conceito de esquema de insulina basal-bolus. Em pessoas sem diabetes, a insulina é secretada de modo constante nos intervalos das refeições de modo a manter os processos metabólicos nesse período — essa é a secreção basal de insulina. Para controlar a glicose derivada da dieta, ocorre a secreção de insulina correspondente a essa quantidade absorvida, que é a insulina prandial.

O esquema basal-bolus de insulinoterapia tenta mimetizar a liberação fisiológica de insulina pelo pâncreas (Quadro 2).

Quadro 2

ESQUEMA BASAL-BOLUS DE INSULINOTERAPIA
Insulina basal	Insulina de ação mais longa provê ação contínua de insulina nas 24 horas, até mesmo quando o paciente estiver em jejum. Propósito: suprimir a produção de glicose e de corpos cetônicos. Corresponde a aproximadamente 50% da DTD de insulina.
Insulina prandial	Insulina de ação rápida que cobre a necessidade prandial. Esse momento de aplicação de insulina é muito oportuno para corrigir inadequações do tratamento e permitir correção da glicemia se acima do alvo glicêmico. A insulina de correção tem o objetivo de controlar o excesso de hiperglicemia e não deve ser confundida com a insulina utilizada em esquemas de escala móvel, uma vez que ela apenas modifica uma quantidade de insulina determinada para aquela refeição e obedece a uma sensibilidade à insulina para determinado paciente.

Os novos análogos de ação prolongada ainda não são recomendados para início de uso durante a hospitalização.¹⁶

Pacientes que precisam de insulinoterapia basal-bolus durante a internação

As pessoas com diabetes melito tipo 1 (DM1) devem ser tratadas ambulatorialmente com insulinoterapia basal-bolus, de preferência, com menos de 50% de basal. Além disso, com certeza, não há motivo algum para esse esquema ser modificado quando elas são internadas.

Para as pessoas com DM2, a necessidade insulínica não é tão clara — eles podem precisar mais, menos ou nenhuma insulina, na dependência de características clínicas e tratamento prévio. As pessoas com pouca adesão à dieta no seu cotidiano possivelmente terão controle muito melhor no hospital diante da alimentação saudável oferecida.

A diversidade do quadro clínico de pessoas com DM2 reforça a importância de monitoração glicêmica apropriada. Utiliza-se o esquema basal-bolus desde o momento inicial para pessoas com DM2 que estavam com controle glicêmico inadequado ou que utilizavam doses de insulina maiores que 0,2UI/kg/dia (Figura 3).

Dose a ser iniciada

A dose inicial de insulina proposta é de 0,4UI/kg/dia, sendo metade basal, variável de acordo com as características clínicas do paciente:

• reduzida se:
  • insuficiência renal (CKD-EPI <30mL/min/1,73m²);
  • IMC <18,5kg/m²;
  • idade ≥65 anos.
• aumentada se:
  • pancreatite aguda;
  • IMC >30kg/m²;
  • uso de corticoide em dose alta (equivalente a mais de 7,5mg/dia de prednisona).

O Quadro 3 apresenta o cálculo da dose inicial de insulina.

Quadro 3

CÁLCULO DA DOSE INICIAL DE INSULINA
Passo 1	Estabelecer a DTD de insulina (0,4UI/kg/dia).
Passo 2	Calcular a dose basal: 50% da DTD (0,2UI/kg/dia): glargina ou detemir: 1 ou 2 doses por dia; NPH: 3 doses por dia.
Passo 3	Calcular a dose do bolus (dieta oral ou enteral intermitente): 50% da DTD (0,2UI/kg/dia):  um terço da dose do bolus por refeição (50% DTD/3 antes do café, almoço e jantar);  caso paciente esteja em jejum ou dieta enteral/parenteral contínua, não usar.
Passo 4	Estimar a dose de correção ou suplementação:  diretamente proporcional à DTD (1.700/DTD).

// Fonte: Elaborado pelas autoras.

Avaliação da adequação da insulinoterapia no seguimento

A cada dia após a primeira avaliação, deve-se analisar se a prescrição de insulina está adequada, isto é, se as glicemias estão no alvo. Para o paciente não crítico com alimentação oral, analisam-se as glicemias pré-prandiais e modifica-se a insulinoterapia (Figura 4).

Na evolução, as doses de insulina poderão ser reduzidas ou suspensas. Do mesmo modo, a insulinoterapia intensiva basal-bolus será indicada se, naqueles que não a utilizaram inicialmente, as glicemias permanecerem elevadas.

O protocolo para tratamento de hiperglicemia no paciente hospitalizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) é baseado na ferramenta InsulinAPP.⁷

Indicação do tratamento para controle glicêmico após alta hospitalar

Todo paciente que apresenta hiperglicemia e no qual é instituído protocolo para controle glicêmico deve colher HbA1c, caso não a possua dosada nos últimos 3 meses. Essa medida tem os objetivos de avaliar se o paciente já era portador de diabetes, mas desconhecia o diagnóstico, e auxiliar na prescrição de alta, caso já fosse portador de diabetes.

A Figura 5 apresenta um plano de alta para pacientes sem diagnóstico de diabetes prévio à internação.

Os pacientes com diabetes e controle glicêmico adequado à admissão podem, em geral, voltar para o esquema terapêutico pré-internação. A prescrição deve ser revista no momento da alta se os valores de HbA1c foram elevados à admissão, indicando controle prévio inadequado (Figura 6).

Diagnóstico e tratamento de hipoglicemia

A hipoglicemia é um evento comum durante a hospitalização e está relacionada à maior mortalidade e a aumento de tempo de internação.

A hipoglicemia é classificada como:

• nível 1: glicemias entre 54 e 70mg/dL;
• nível 2: glicemias menores que 54mg/dL, que é o valor no qual há sintomas neuroglicopênicos;
• nível 3: hipoglicemia na qual os sintomas exigem a assistência de outra pessoa.

As hipoglicemias nos níveis 2 e 3 requerem tratamento imediato, sendo importante que as unidades de saúde estabeleçam protocolos para atendimento eficaz e preciso. Muitos episódios de hipoglicemia entre pacientes internados são evitáveis. Portanto, são também necessários protocolos de prevenção.

Diante de suspeita de hipoglicemia, é necessário medir a GC: se menor que 70mg/dL e o paciente puder receber alimento oral, é necessário oferecer 15g de carboidrato simples, como sacarose, frutose e glicose, sob qualquer forma. A resolução do quadro deve ser confirmada por nova mensuração da GC. Para evitar que a hipoglicemia recorra pouco tempo depois, é recomendável oferecer carboidrato complexo depois disso.

Se o paciente não puder ser alimentado, recomenda-se a administração de SG, via IV, ou glucagon via intramuscular (IM), confirmando-se a resolução 5 a 10 minutos após a injeção.

A Figura 7 apresenta um fluxograma do manejo da hipoglicemia.

Informação complementar

Dieta enteral e parenteral

Há poucas evidências disponíveis provenientes de estudos controlados em relação ao manejo da hiperglicemia associada ao uso de dieta enteral ou parenteral. Deve-se tentar reduzir a concentração de dextrose na nutrição parenteral e utilizar fórmulas enterais com menor concentração de carboidratos.

Para dieta parenteral, pode-se fazer uso de insulina de ação rápida junto à bolsa de dieta parenteral, mas raramente apenas esse acréscimo resulta em normoglicemia, sendo necessário associar insulina de ação basal por via SC e também correção com insulina regular. A prescrição de insulina basal pode ser feita com insulina análoga, 1x/dia, ou insulina NPH, 2 ou 3x/dia, a cada 12 horas ou 8 horas e insulina regular a cada 6 horas.

No caso de insulina análoga de ação rápida, o tempo entre monitoração e aplicações de insulina deve ser de 4 horas, uma vez que ela tem ação mais curta que a insulina regular. Portanto, os pacientes em jejum ou dieta enteral ou parenteral contínua devem ter sua glicemia medida a cada 6 horas e usar, de preferência, insulina regular, além da insulina basal.

No caso de dieta enteral, deve-se considerar se a dieta é contínua ou intermitente e coordenar a administração de insulina de ação rápida com os períodos alimentares. É importante ficar atento à interrupção dessas dietas e, sempre que fizer uso de insulina basal por via SC, ao interromper a dieta, deve-se instituir glicose por via IV, a fim de minimizar o risco de hipoglicemia.¹⁸

Uso de corticoides

Quando o corticoide é administrado pela manhã, a hiperglicemia costuma ocorrer após o almoço e ao entardecer. Nesse caso, por vezes, o uso de insulina NPH* pela manhã pode corrigir essa anormalidade por coincidir sua ação máxima com o pico de ação da prednisona e prednisolona, em especial, em pessoas sem diabetes.²⁰

Quando são usadas doses altas de corticoide ou o paciente tem diabetes, especialmente se faz uso de insulina, em geral, é necessário o uso de terapia basal-bolus. A proporção de insulina bolus uso de corticoide pode corresponder a 75% do total diário de insulina.²⁰

A administração do corticoide via IV em pulso, com frequência, provoca hiperglicemias dificilmente controláveis pela terapia por via SC, exigindo insulinização IV, da mesma forma como é realizado em UTI.¹⁹ A redução da dose do corticoide, em geral, coincidente com melhora clínica, poderá resultar em hipoglicemias graves se a dose de insulina não for revista. Deve-se, portanto, planejar a redução de 25% da dose de insulina para cada 50% de diminuição da dose do corticoide.²¹

COVID-19 e hiperglicemia hospitalar

No paciente hospitalizado com diagnóstico de COVID-19, a terapêutica com altas doses de corticoides é frequentemente instituída.

Associados às citocinas inflamatórias, não é incomum que os corticoides provoquem glicemias extremas, com cetoacidose ou hiperosmolaridade. Para evitar essas complicações, é importante que toda pessoa que inicie o uso de corticoide tenha sua monitoração apropriada e o gerenciamento adequado da hiperglicemia, caso ocorra.

O uso de insulina NPH é preferível ao de análogos de ação prolongada. As doses de insulinas rápidas necessárias para as correções de glicemia associada à COVID-19 e o uso de dexametasona são, em geral, bastante grandes, uma vez que há inúmeros fatores desencadeando resistência à insulina.

Recomenda-se manter a glicemia entre 100 e 200mg/dL. Um cuidado especial deve ser tomado para a prevenção de hipoglicemia quando a dose de dexametasona for reduzida. Rayman e colaboradores² recentemente propuseram algoritmo específico para o controle glicêmico de pessoas com COVID-19 e uso de dexametasona em enfermaria.

Diálise

Não é infrequente que as pessoas com diabetes necessitem de diálise durante a hospitalização, um procedimento que dificulta o controle glicêmico tanto pela irregularidade nos horários de sua realização como pela intermitência. Além disso, a insuficiência renal crônica (IRC) está relacionada a aumento de resistência à insulina e também a aumento da sua meia-vida.²²

A terapia de hemodiálise, por um lado, melhora a sensibilidade à insulina, por outro, torna o controle bastante difícil pelas flutuações glicêmicas resultantes da terapia, com modificações no clearance de insulina, presença ou não de glicose no banho, entre outros fatores.

Até o presente momento, não há estudos que orientem como realizar o controle glicêmico de pacientes que necessitem de diálise. Um estudo demonstrou que, no dia subsequente à diálise, há redução de 25% da necessidade de insulina basal, quando comparado à véspera da diálise, sem alteração na dose de bolus.²³ Esse fato provavelmente só deve ocorrer quando o banho de diálise contém glicose, o que não é muito comum em nosso meio.

À medida que a função renal de pessoas com diabetes piora, há redução das necessidades de insulina. Com depuração de creatinina menor que 45mL/min, as doses de insulina necessárias são cerca de 50% menores do que aquelas com clearance normal. Como portadores de IRC têm alto risco de hipoglicemia, sugere-se seguir as seguintes recomendações:²⁴

• pode-se utilizar uma dose única de insulina NPH pela manhã em pacientes com IRC terminal;
• utilizar monitoração glicêmica cuidadosa em vários períodos do dia, incluindo o período da diálise, o que é importante para definir o melhor esquema insulínico;
• considerar diminuir a dose basal da insulina em 25% no dia da diálise ou reduzir a dose de insulina prandial na refeição que precede a diálise quando o banho da diálise não contém glicose.

Uso de tecnologia no ambiente hospitalar

A GCM foi demonstrada, embora em poucos estudos, uma técnica acurada e confiável no ambiente hospitalar, mesmo em UTI, comparável, quanto ao controle glicêmico e às taxas de hipoglicemia, ao uso de GC. Um estudo observacional inclusive relata menor frequência de hipoglicemias no período noturno. Não há ainda referências a seu impacto em tempo de internação e redução de morbidades.¹⁰

Não há também informações precisas quanto à acurácia da GCM em situações específicas, como na vigência de desidratação grave, anasarca ou durante diálise. Mais ainda, embora as métricas sejam padronizadas para uso ambulatorial, os alvos relacionados ao controle ainda não existem para os períodos de internação.²⁶

Outras vias de mensuração de glicemia poderiam ser utilizadas no paciente em UTI, como intravascular ou intradérmica. O uso de bomba SC de insulina pode ser mantido no ambiente hospitalar por pacientes que a saibam utilizar de maneira adequada e estejam em condições de fazê-lo, bem como com equipe de enfermagem que se sinta segura em manejá-la.²⁵ No entanto, deve ser suspensa em pacientes críticos e hemodinamicamente instáveis.

Os estudos com bomba em alça fechada no ambiente hospitalar são bastante interessantes. Esse sistema, também conhecido como pâncreas artificial, é composto de uma bomba de insulina, sensor e algoritmo integrado, que regula a liberação de insulina.

Os primeiros estudos com pâncreas artificial, em pacientes críticos, apesar de pequenos, foram bastante promissores por atingirem bom tempo na meta e menor glicemia média, sem aumento da frequência de hipoglicemia. A utilização de pâncreas artificial tem a vantagem de minimizar a necessidade de manejo pela enfermagem ou equipe médica, o que reduz o risco de erros de dose, com melhora do controle e menor risco de hipoglicemia.^27–29

O uso de pâncreas artificial também poderia ser bastante interessante com o uso de dieta enteral ou parenteral, uma vez que essas formas de dieta são frequentemente suspensas sem planejamento prévio por vários motivos, o que aumenta o risco de hipoglicemia.³⁰

O uso de ferramentas eletrônicas para cálculo de dose de insulina IV e também com basal-bolus, como a ferramenta InsulinAPP, foi demonstrado, em estudos prospectivos e observacionais, que resulta em melhora do controle glicêmico com baixas taxas de hipoglicemia e menor variabilidade glicêmica quando comparadas a protocolos manuais em papel.

A ferramenta InsulinAPP foi projetada no Hospital das Clínicas da FMUSP por uma equipe de cuidado com o paciente portador de hiperglicemia hospitalar e desenvolvido pelos doutores Toyoshima e colaboradores.⁷

Conclusão

A hiperglicemia durante a hospitalização pode ocorrer em pessoas com ou sem diagnóstico conhecido de diabetes e também ser restrita apenas ao ambiente hospitalar. Está associada à maior mortalidade e morbidade intra-hospitalar, e o seu controle resulta em melhores desfechos. Por outro lado, a hipoglicemia está associada à maior mortalidade e deve ser evitada.

A escolha adequada dos alvos glicêmicos, a terapia insulínica apropriada para cada ambiente hospitalar e as características clínicas do paciente devem ser cuidadosamente avaliadas. O uso de ferramentas eletrônicas facilita o adequado manejo da hiperglicemia no ambiente hospitalar.

Atividades: Respostas

Atividade 1

RESPOSTA: Sim, as anormalidades glicêmicas devem ser controladas durante a permanência do paciente do caso clínico 1 na UTI, mantendo as glicemias capilares entre 140 e 180mg/dL.

Atividade 2

RESPOSTA: A paciente do caso clínico 2 foi internada com dor lombar, febre e dor ao urinar há 2 dias, recebendo o diagnóstico de pielonefrite. A metformina pode ser inadequada se houver piora da função renal durante o período de internação.

Atividade 3 // Resposta: A

Comentário: Todo paciente deve ter sua glicemia aferida no momento da internação, pois mesmo os pacientes sem claro fator de risco para diabetes podem apresentar hiperglicemia relacionada ao estresse. Caso a glicemia seja maior do que 140mg/dL, uma nova medida deve ser feita antes da próxima refeição; se permanecer acima de 140mg/dL, deve ser feita monitoração por, pelo menos, 24 horas e mantida até a alta se esses valores estiverem elevados.

Atividade 4 // Resposta: D

Comentário: A aferição de GC deve ser realizada de acordo com o plano alimentar do paciente. Sabe-se que a sua realização em horários aleatórios aumenta o risco de hipoglicemia e dificulta o controle glicêmico. A monitoração da glicemia durante a internação deve ser realizada da seguinte forma: para pacientes recebendo alimentação oral: antes das principais refeições e às 22h; e para pacientes em jejum ou em nutrição enteral e/ou parenteral: a cada 4 ou 6 horas.

Atividade 5 // Resposta: C

Comentário: A insulinoterapia IV em bomba de insulina é o método mais adequado para se tratar a hiperglicemia em pacientes críticos, pois é a forma mais eficiente e segura. A insulina utilizada por via IV é a insulina regular humana.

Atividade 6 // Resposta: C

Comentário: O uso de metformina não é prudente durante um episódio de doença aguda, que poderia evoluir para piora do quadro clínico, incluindo piora de função renal. Embora atualmente o risco real de acidose lática com o uso de metformina em pessoas com comprometimento de função renal pareça ser menor do que o comumente relatado, os consensos internacionais recomendam controlar a hiperglicemia durante a hospitalização e o quadro clínico não totalmente estável apenas com insulina. As pessoas com DM2 podem não necessitar de tratamento insulínico intensivo, ficando com controle adequado apenas com a alimentação apropriada. Por isso, é possível, em um primeiro momento, iniciar apenas insulinoterapia prandial. Caso evolua com hiperglicemia persistente, deve-se progredir para insulinoterapia basal-bolus.

Atividade 7

RESPOSTA: O tratamento de DM2 com SGLT2 tem sido relacionado à cetoacidose euglicêmica. Essa classe de medicamentos aumenta o risco de cetose por aumentar a secreção de glucagon e diminuir a excreção renal de 3-hidroxibutirato e acetoacetato. Quando usada junto com a insulina, qualquer redução da dose de insulina necessária para evitar a hipoglicemia pode levar à supressão insuficiente da lipólise e cetogênese. Por outro lado, a excreção urinária de glicose evita a hiperglicemia, permitindo o desenvolvimento de cetose com euglicemia ou hiperglicemia discreta.

Atividade 8

RESPOSTA: Os corticoides frequentemente elevam a glicemia pouco tempo após o seu início, de modo proporcional à dose e às características clínicas do paciente. Recomenda-se iniciar a medida de GC no momento da internação. Se o paciente não tem diabetes e a glicemia é normal, não há necessidade de repetição a não ser após o início do uso do corticoide. Os horários apropriados dependem de o paciente estar sob alimentação oral (pré-prandiais e 22h) ou jejum (a cada 4 ou 6 horas).

Atividade 9

RESPOSTA: As pessoas com hiperglicemia decorrente do uso de corticoides sem diabetes prévio ou em uso de dieta eventualmente poderão ficar controladas com o uso de NPH pela manhã, coincidindo o pico dessa insulina com o da prednisona ou prednisolona. No entanto, as doses maiores ou várias vezes ao dia frequentemente exigem terapia basal-bolus em doses altas, com até 75% da terapia baseada na insulina de ação rápida.

Atividade 10 // Resposta: B

Comentário: O esquema basal-bolus de insulinoterapia tenta mimetizar a liberação fisiológica de insulina pelo pâncreas. A insulina basal é uma insulina de ação mais longa que provê ação contínua de insulina nas 24 horas, até mesmo quando o paciente estiver em jejum, cujo propósito é suprimir a produção de glicose e de corpos cetônicos. A insulina prandial é uma insulina de ação rápida que cobre a necessidade prandial. Esse momento de aplicação de insulina é muito oportuno para corrigir inadequações do tratamento e permitir correção da glicemia se acima do alvo glicêmico. A insulina de correção tem o objetivo de controlar o excesso de hiperglicemia e não deve ser confundida com a insulina utilizada em esquemas de escala móvel, uma vez que ela apenas modifica uma quantidade de insulina determinada para aquela refeição e obedece a uma sensibilidade à insulina para determinado paciente.

Atividade 11 // Resposta: A

Comentário: Como o paciente estava mantendo glicemias entre 110 e 220mg/dL, considera-se que as doses de insulina prescritas estão próximas do ótimo e que a dose de insulina glargina (basal) está adequada. Como o paciente deve ficar em jejum até a manhã seguinte, a melhor recomendação é oferecer aporte calórico para evitar hipoglicemia durante a madrugada e não suspender a insulina habitual. Sem insulina basal, é possível que um processo de cetogênese e hiperglicemia comece a acontecer. É importante considerar que o paciente geralmente fica em jejum desde antes desse período até o horário do café da manhã. Durante o período de jejum para o procedimento cirúrgico, o que deve ser modificado são os horários de monitoração glicêmica, a qual passa a ser realizada a cada 6 horas.

Atividade 12 // Resposta: D

Comentário: O paciente usava 2,5UI/hora de insulina para controle adequado, portanto, 60UI/dia. Sugere-se que, ao iniciar insulina SC, esta seja 80% desse total, portanto, 48UI, sendo metade basal. Deve-se aplicar a insulina bolus antes das refeições. É fundamental desligar a bomba de insulina IV apenas após o início da ação da insulina SC, no caso, após 2 a 3 horas.

Atividade 13 // Resposta: C

Comentário: O tratamento ambulatorial da paciente é inadequado: as pessoas com DM1 devem ser tratadas com insulinoterapia basal-bolus com menos de 50% de basal. A prática de administrar insulina apenas com hiperglicemia é sempre acompanhada de controle inadequado, pois não se previne a elevação glicêmica relacionada às refeições. A melhor opção nesse caso é administrar insulinoterapia basal-bolus com 50% de basal, em dose de 0,5UI/kg de peso/dia. No caso dessa paciente com HbA1c fora da meta e claramente insulinoterapia de forma inadequada, a internação poderá ser útil para reajuste da dose que será feita e educação para prática do autocuidado em diabetes.

Atividade 14 // Resposta: C

Comentário: A hipoglicemia é um evento comum durante a hospitalização e está relacionada à maior mortalidade e a aumento de tempo de internação. Assim, um paciente com glicemia de 50mg/dL apresenta uma glicemia nível 2, que é o valor no qual há sintomas neuroglicopênicos. Esse paciente requer tratamento imediato. Diante de suspeita de hipoglicemia, é necessário medir a GC: se menor que 70 e o paciente puder receber alimento oral, é necessário oferecer 15g de carboidrato simples, como sacarose, frutose e glicose, sob qualquer forma. A resolução do quadro deve ser confirmada por nova mensuração da GC. Para evitar que a hipoglicemia recorra pouco tempo depois, é recomendável oferecer carboidrato complexo depois disso. Se o paciente não puder ser alimentado, recomenda-se a administração de SG, via IV, ou glucagon IM, confirmando-se a resolução 5 a 10 minutos após a injeção.

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Referências recomendadas

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Como citar a versão impressa deste documento

Cukier P, Nery M. Insulinização no paciente hospitalizado. In: Sociedade Brasileira de Clínica Médica; Lopes AC, José FF, Vendrame LS, organizadores. PROTERAPÊUTICA Programa de Atualização em Terapêutica: Ciclo 9. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2021. p. 49–83. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-367-0.C0005