Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- discutir o diagnóstico de carcinoma medular de tiroide (CMT) e neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (NEM-2);
- reconhecer a importância do diagnóstico de casos hereditários de CMT e suas implicações;
- reconhecer as estratégias para o seguimento pré e pós-operatório inicial de pacientes com CMT;
- discutir o manejo de casos com doença persistente ou recorrente;
- reconhecer abordagens terapêuticas disponíveis, principalmente quanto ao tratamento sistêmico.
Esquema conceitual
Introdução
O CMT é um subtipo de tumor maligno que se origina das células C ou parafoliculares. Apesar de ser um subtipo raro de câncer no ser humano, é responsável por alto índice de morbidade e mortalidade quando considerados todos os casos de câncer de tiroide.
Na maioria das situações, o CMT ocorre isoladamente em forma esporádica, ou seja, sem etiologia genética germinativa ou hereditária. Já os casos hereditários, que representam cerca de 25 a 30% do total, são causados pela presença de variante alélica patogênica no gene RET, levando a CMT em quase 100% dos casos, feocromocitoma em até 50% e hiperparatiroidismo primário em até 20 a 30% — esses são os achados da NEM-2A.1
Na NEM-2B, o CMT é mais precoce e mais agressivo, e pode ocorrer feocromocitoma em até 50% dos casos, além de ganglioneuromatose intestinal e presença de alterações fenotípicas como hábito marfanoide e neuromas mucosos, entre outras.1
Os tumores esporádicos podem apresentar variante somática patogênica no RET em cerca de 50% dos casos e no gene RAS (principalmente K-RAS e H-RAS) em casos RET-negativos.2 O conhecimento da variante patogênica associada ao tumor, seja germinativa ou somática, pode trazer informações úteis para o planejamento de terapia-alvo em quadros avançados.
O CMT secreta diversas substâncias, e a calcitonina é considerada seu principal marcador tumoral tanto para diagnóstico como para seguimento. No pós-operatório, a dosagem da calcitonina é geralmente acompanhada da dosagem do antígeno carcinoembrionário (em inglês, carcinoembryonic antigen [CEA]).3 O manejo pré e pós-operatório será discutido adiante.
Apesar de uma parte dos pacientes encontrar resolução completa por meio do tratamento cirúrgico, a persistência e a recorrência da doença naqueles acometidos com CMT ainda são frequentes. Nos pacientes em que houver persistência de doença, as estratégias de seguimento e tratamento mais avançadas devem ser utilizadas (tratamentos locais ou sistêmicos da doença).
A experiência clínica do médico será importante para o equilíbrio entre a prevenção de complicações associadas à persistência de doença e a realização de medidas diagnósticas e terapêuticas, que, se em excesso, poderão gerar repercussões físicas e psicológicas para o paciente. Dessa forma, o seguimento clínico apresenta amplo espectro, que envolve desde o acompanhamento clínico monitorado até a indicação de estratégias para o tratamento da doença local ou sistêmica.
Diante da extensão do tema e das atualizações, busca-se, neste capítulo, ser o mais abrangente possível, focando sempre na proposta básica dos consensos que orientam a condução do CMT e da NEM-2.