DESOSPITALIZAÇÃO

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• reconhecer a importância de uma assistência de qualidade e segura;
• utilizar estratégias eficientes para a otimização do cuidado no ambiente hospitalar com vistas a uma desospitalização segura;
• reconhecer o escritório de gestão de altas (EGA) como um serviço articulador nas organizações hospitalares para a promoção de uma alta segura;
• descrever a metodologia Lean como uma ferramenta transformadora para uma cultura de melhoria contínua nas instituições de saúde;
• reconhecer a medicina hospitalar como um modelo de assistência capaz de promover a eficiência no serviço de saúde.

Esquema conceitual

Introdução

A desospitalização, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), associa-se à Política Nacional de Humanização (PNH), relacionada à humanização da assistência mediante a oferta de serviços domiciliares.¹ É um processo que geralmente envolve pacientes em internação prolongada, em razão de alguma condição de dependência relacionada aos aspectos sociais e econômicos, podendo, ainda, estar associada à redução dos custos hospitalares pela necessidade de rotatividade dos leitos, sendo indispensável a existência de um trabalho em rede e de ações intersetoriais como forma de assegurar uma alta responsável, garantindo a continuidade do cuidado e o trabalho em rede.²

Na perspectiva da assistência hospitalar, a desospitalização revela-se como um processo altamente complexo e dependente de relações entre a gestão da instituição, os profissionais de saúde, os pacientes, os familiares e a Rede de Atenção à Saúde (RAS), exigindo fluxos internos sistematizados para garantir uma desospitalização segura.³

As organizações hospitalares do século 21 estão ficando cada vez maiores e mais complexas, não apenas pela nobreza e pela amplitude da sua missão, mas sobretudo por apresentarem uma equipe multidisciplinar com elevado grau de autonomia para prestar assistência em âmbito preventivo, curativo e reabilitador a pacientes em regime de internação com alta tecnologia e custo elevado.⁴ Receber uma assistência de qualidade e livre de danos é um direito do indivíduo, e os serviços de saúde devem oferecer uma atenção que seja efetiva, eficiente e segura, com a satisfação do paciente em toda a sua jornada — pré-hospitalar, hospitalar e pós-alta.

Este capítulo propõe discussão e reflexão do processo de desospitalização sob a ótica dos serviços hospitalares, apresentando o contexto da qualidade e segurança do paciente nas organizações de saúde, bem como estratégias e soluções eficientes de otimização do cuidado, garantindo sustentabilidade para o sistema de saúde.

Paciente do sexo feminino, com 85 anos de idade, obesa, com diagnóstico de doença de Alzheimer em estágio inicial, hipertensa e diabética. Em casa, sofre queda da cama. É levada à emergência de um hospital com queixa de dor em membro inferior esquerdo. Ao exame físico, o médico emergencista suspeita de lesão grave e solicita raio X.

A paciente aguarda 8 horas até a realização do exame, e se constata fratura de fêmur. A avaliação do ortopedista, ocorrida 20 horas após a admissão da paciente no serviço, indicou cirurgia para a colocação de prótese. A paciente é então internada para a realização do procedimento.

A cirurgia acontece 96 horas após a entrada da paciente no hospital, por dificuldades de autorização do convênio. O procedimento acontece sem intercorrências transoperatórias. No dia seguinte, a paciente inicia fisioterapia motora. Em 72 horas de pós-operatório, o médico assistente indica alta hospitalar, porém a filha da paciente solicita que ela permaneça por mais tempo internada, pois a família está se organizando para o cuidado domiciliar. O médico suspende a alta.

Dois dias depois, a paciente se queixa de cansaço, perda de apetite e indisposição. O médico solicita avaliação da psiquiatria, a pedido da família, pois a paciente já apresentou depressão no passado. No dia seguinte, apresenta febre, taquicardia, disfunção respiratória importante e rebaixamento do sensório. A enfermagem aciona o time de resposta rápida (TRR), que institui o protocolo de sepse e transfere a paciente para a terapia intensiva. Na unidade de terapia intensiva (UTI), realizam-se medidas para suporte de vida. O resultado da hemocultura, coletada no momento do atendimento do TRR, foi positivo para Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA). Inicia-se tratamento com vancomicina.

Após 10 dias de internação na UTI, a paciente é transferida para a enfermaria, onde permanece para tratamento da lesão por pressão na região sacra, adquirida durante a sua permanência na UTI, e para alimentação via sonda nasoenteral. A família nega condições de cuidar da paciente em casa, e ela permanece hospitalizada.

Qualidade e segurança do paciente no contexto das organizações hospitalares

Nas últimas duas décadas, qualidade e segurança ganharam notoriedade no cenário da saúde e espaço importante na agenda dos gestores hospitalares, uma vez que danos desnecessários decorrentes da assistência em saúde têm sérias implicações na morbidade, na mortalidade e na qualidade de vida do paciente, além de afetar negativamente a imagem das instituições e dos profissionais, bem como gerar desperdícios para o sistema de saúde.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) reconhece a segurança do paciente como uma prioridade global, e o marco desse movimento foi a publicação To Err Is Human: Building a Safer Health System (Errar é Humano: construindo um sistema de saúde mais seguro) pelo Institute of Medicine (IOM) em 2000.⁵ Esse relatório evidenciou um número alarmante de óbitos por falhas durante a assistência nos hospitais americanos (entre 44.000 e 98.000/ano) e um custo para o governo estimado entre U$ 17 e 29 bilhões.^6,7

No Canadá, das 2,5 milhões internações/ano, a incidência de eventos adversos foi estimada em 7,5% sendo que 37,8% foram considerados eventos potencialmente evitáveis.⁸ Na Inglaterra, 10,8% dos pacientes admitidos nos hospitais sofrem um evento adverso durante a sua internação, e a metade desses eventos poderia ter sido evitada, um terço dos eventos ocasionou dano moderado ou grave, e o impacto financeiro em decorrência do aumento do tempo de permanência foi de £1 bilhão para o sistema britânico de saúde.⁹ Ainda nos hospitais ingleses, a taxa de mortalidade atribuída a danos evitáveis foi estimada em 3,6% dos óbitos hospitalares.¹⁰

No Brasil, o primeiro estudo que avaliou a incidência de eventos adversos analisou retrospectivamente 1.103 prontuários de pacientes adultos, hospitalizados em três instituições no estado do Rio de Janeiro, e identificou uma taxa de 7,6% de eventos adversos, sendo que 66,7% foram considerados evitáveis. As características desses eventos foram analisadas em um estudo posterior, que evidenciou as infecções relacionadas ao cuidado em saúde como os eventos evitáveis mais frequentes (24,6%), seguidas de complicações cirúrgicas e/ou anestésicas (20%), atraso ou falha de diagnóstico/tratamento (18,4%), úlceras por pressão (18,4%), complicações de acesso vascular (7,7%), quedas (6,2%) e medicamentos (4,6%). Esses eventos foram responsáveis por 373 dias adicionais de permanência hospitalar.¹¹

Mais recentemente, uma estimativa dos impactos assistenciais e econômicos dos eventos adversos no Brasil foi realizada considerando tanto a rede hospitalar do SUS quanto da saúde suplementar e tendo como base o ano de 2016. Nesse cenário, foram internados 19.128.382 pacientes nos hospitais brasileiros e, dentre eles, 1.377.243 seriam vítimas de, pelo menos, uma condição adquirida intra-hospitalar e 170.778 óbitos estariam associados a essas condições.¹²

O custo para a saúde suplementar no Brasil foi estimado, com base na literatura internacional, em R$15,57 bilhões, sendo R$ 10,9 bilhões preveníveis. As perdas econômicas potenciais para o sistema público não puderam ser estimadas em decorrência das diversas formas de pagamento da conta hospitalar.¹²

Diante dessas evidências, os eventos adversos, ou seja, os incidentes que acarretam dano desnecessário aos pacientes, além de importante causa de morbidade e mortalidade, são uma das principais causas da escassez de recursos nos sistemas de saúde, exigindo atenção máxima dos gestores hospitalares na incorporação de padrões de qualidade e segurança assistencial.

O sistema de saúde, como prestador de serviços, foi uma das últimas organizações sociais a adotar os modelos de qualidade.¹⁴

Antigamente, os hospitais eram considerados locais que serviam para separar os enfermos da sociedade ou para esperar a morte, havendo quase nenhuma ou pouca intervenção. O hospital, como instrumento de intervenção terapêutica e com o objetivo de curar doenças, surge no final do século 18, ancorado na religiosidade, na filantropia, na beneficência e no militarismo, e essa herança, talvez, explique as dificuldades de os conceitos e as decisões empresariais, como a implantação de sistemas de garantia da qualidade, serem concebidos pelas organizações de saúde.¹⁴

Donabedian,¹⁵ clássico autor sobre qualidade no setor saúde, a define como o conjunto de atributos que inclui um nível de excelência profissional, o uso eficiente de recursos, um mínimo risco ao paciente e um alto grau de satisfação por parte dos usuários, considerando os valores sociais existentes. Para esse autor, são sete os pilares da qualidade (atributos) que, mensurados isoladamente ou combinados, expressam a magnitude da qualidade,¹⁵ como exposto no Quadro 1.

Quadro 1

PILARES DA QUALIDADE
Eficácia	Habilidade da ciência e tecnologia do cuidado de saúde em realizar melhoria no estado de saúde quando utilizada em circunstâncias específicas.
Efetividade	Grau em que a melhoria nas condições de saúde possíveis a cada momento é, de fato, atingida. Implica na comparação entre o desempenho realizado e aquele indicado pela ciência e tecnologia, idealmente ou sob circunstâncias específicas. A efetividade é um conceito relativo.
Eficiência	Habilidade em reduzir o custo do cuidado sem diminuir as melhorias nas condições de saúde.
Otimização	Balanço das melhorias nas condições de saúde comparadas com o custo dessas melhorias.
Aceitabilidade	Grau de conformidade do cuidado aos desejos, às vontades e às expectativas do paciente e de seus familiares.
Legitimidade	Conformidade com as preferências sociais, expressas em princípios éticos, valores, normas, leis e regulamentações.
Equidade	Conformidade com o princípio que determina o que é justo e razoável na distribuição do cuidado de saúde e dos seus benefícios entre os membros de uma população.

// Fonte: Adaptado de Donabedian (1990).¹⁵

Um cuidado de qualidade, segundo Donabedian,¹⁵ é aquele que proporciona ao paciente o bem-estar máximo e completo, após ter sido considerado o equilíbrio previsto entre os ganhos (benefícios) e as perdas (danos) que acompanham o processo de cuidado em toda a sua extensão.

O IOM, dos Estados Unidos (EUA), definiu qualidade do cuidado como o grau em que os serviços de saúde voltados para cuidar de pacientes individuais ou de populações aumentam a chance de produzir os resultados desejados e são consistentes com o conhecimento profissional atual.¹⁶ Orientado por essa definição, identificou três categorias que, de modo geral, englobam os problemas de qualidade nos serviços de saúde, que são

• sobreutilização (overuse), “cuidados demais”: os cuidados em excesso podem desviar recursos que poderiam ter usos mais produtivos e expõem pacientes a riscos e a danos desnecessários;
• utilização inadequada (misuse) “cuidados ruins”: as melhores alternativas indicadas são realizadas de forma inadequada, por ignorância, erro no cuidado de saúde, imperícia, imprudência ou negligência;
• subutilização (underuse) “cuidados de menos”: os cuidados necessários e adequados deixam de ser prestados por diversas razões ou por não estarem disponíveis.

A operacionalização desses complexos construtos — qualidade e segurança — nas organizações de saúde deve partir de uma política institucional que expresse o desejo em garantir a excelência assistencial. O seu desdobramento perpassa pela definição de estratégicas e projetos organizacionais como adesão ao processo de acreditação e implantação do núcleo de segurança do paciente. Na operação assistencial, processos sistematizados, comunicação efetiva, integração entre áreas, gestão de indicadores e centralidade do cuidado são imprescindíveis na busca da excelência.

Estratégias e ferramentas para uma desospitalização eficiente

Na busca por um processo de desospitalização eficiente, que garanta qualidade e segurança na jornada do paciente, apresentam-se, com base nas evidências científicas, na inovação de instrumentos e ferramentas eficientes e na experiência práticas dos autores, o EGA, o Lean healthcare e a implementação de medicina hospitalar como estratégias a serem, cada vez mais, incorporadas pelos serviços de saúde brasileiros.

Escritório de gestão de altas

O EGA é uma estratégia hospitalar e de RAS que tem como foco múltiplas intervenções nos processos relacionados à assistência ao paciente hospitalizado. A organização e a definição dos fluxos e processos de atuação do EGA se fazem fundamentais para a sua estruturação na instituição hospitalar. Tendo por foco a atuação na desospitalização dos pacientes internados no hospital, o EGA necessita identificar de forma precoce os pacientes que terão dificuldades para a efetivação da alta hospitalar, e assim apontar padrões sistêmicos de obstáculos ao fluxo dos pacientes.¹⁷

O EGA visa construir uma gestão eficiente do fluxo do paciente por meio da implementação da governança clínica, a fim de arquitetar alta segura e ágil para os pacientes internados, além de uma transição segura para o ambiente extra-hospitalar. Como resultado, o EGA terá impacto positivo na redução do tempo de permanência, no aumento do giro de leito, na redução de reinternação precoce e no aumento da qualidade assistencial da instituição.

Como objetivos secundários, busca a melhora da comunicação assistencial, do aprimoramento do trabalho em equipe, de ensino de tópicos relacionados à qualidade e à segurança assistencial aos funcionários e corpo clínico hospitalar e da aproximação efetiva dos gestores com as equipes com foco no cuidado centrado no paciente. Essa estrutura atua de acordo com as seguintes diretrizes:¹⁷

• participar ativamente dos rounds multiprofissionais, promovendo a qualificação e a ampliação desse dispositivo para todas as unidades de internação;
• detectar falhas de fluxo durante o período de internação hospitalar que possam interferir no tempo de permanência no leito e na qualidade assistencial oferecida;
• desenvolver estratégias para a melhoria da comunicação entre as equipes das estruturas de cuidado, os serviços especializados, de apoio técnico e suporte administrativo;
• implantar a alta hospitalar responsável, entendida como transferência do cuidado, a ser realizada por meio de orientação dos pacientes e familiares quanto à continuidade do tratamento, reforçando a autonomia do sujeito, proporcionando o autocuidado;
• articular a continuidade do cuidado com os demais pontos de atenção da RAS, em particular a atenção primária, e implementar mecanismos de desospitalização, visando alternativas às práticas hospitalares, como as de cuidados domiciliares pactuados na RAS;
• realizar atividades de ensino direcionadas às equipes assistenciais, contemplando temas relacionados à transição do cuidado, à desospitalização segura, à qualidade assistencial, à melhoria da comunicação e a outros temas de relevância para o aperfeiçoamento dos processos de trabalho.

A equipe mínima do EGA conta com um médico, uma assistente social, um enfermeiro e um profissional administrativo. Essa equipe é responsável pela atuação dentro do hospital para a implementação das diretrizes de desospitalização ativa na instituição. Dessa forma, irá conduzir e monitorar todas as ferramentas relacionadas à desospitalização. Outrossim, tem papel ativo na capacitação e na transferência de conhecimento para as equipes assistenciais e equipes multiprofissionais nos conceitos de desospitalização, eficiência e qualidade assistencial.

O EGA atua implementando rounds multiprofissionais com a utilização de checklist padronizada, com enfoque em qualidade e segurança assistencial, planejamento terapêutico e previsão de alta hospitalar. O EGA cria uma ferramenta de Kanban clínico (virtual ou físico) com o objetivo de identificar os principais obstáculos para a alta hospitalar e atuar de forma proativa na sua resolução, visando à alta hospitalar mais adequada possível.¹⁷

O objetivo da transição do cuidado é proporcionar uma alta mais qualificada em que se observa um prosseguimento nos cuidados realizados pela atenção básica e, assim, evitar a reinternação e, consequentemente, o agravamento das condições de saúde dos pacientes. Possibilita benefícios para as instituições hospitalares como a diminuição do número de reinternações e também do tempo de internação dos pacientes, que recebem alta hospitalar em decorrência da garantia da continuidade do tratamento via rede de saúde pública ou privada.¹⁸

A identificação dos pacientes que se beneficiam da transição do cuidado também representa uma ação do EGA e é realizada rotineiramente por meio do envolvimento da equipe em processos como a participação no round multidisciplinar, visita à beira leito e também por intermédio do estabelecimento de critérios para a seleção dos pacientes, como maior tempo de internação, grau de dependência mais elevado, assim como a existência de múltiplas comorbidades.

Para além da busca ativa, a transição de cuidado pode representar uma demanda passiva quando solicitada pela equipe assistencial e pelos demais profissionais.

Em todos os casos, observa-se um papel fundamental do EGA tanto na identificação da demanda por transição quanto na realização da pactuação junto à RAS e assistência social. A equipe do EGA tem um papel atuante também no contato realizado com os pacientes e as famílias em até 30 dias após a alta hospitalar com o intuito de verificar a efetividade das pactuações, como o recebimento de visita domiciliar, a realização de consulta e/ou acompanhamento no pós-alta e a tentativa de reorganização da jornada do paciente caso haja modificação do status clínico ou quebra de seguimento extra-hospitalar.

Assim como a seleção de pacientes para a realização da transição do cuidado é parte fundamental do processo de trabalho do EGA pelos motivos expostos, a identificação precoce de pendências sociais que incidem na alta hospitalar também é crucial para a desospitalização no tempo adequado. A identificação dessas pendências é realizada principalmente pelo assistente social do EGA, mas pode ser realizada por todos os membros da equipe por meio de participação nos rounds, visita à beira leito ou conforme demandado pelos pacientes, pelas famílias, pela equipe assistencial e pelos demais profissionais.¹⁹

A identificação precoce de pendências sociais permite a realização de ações e encaminhamentos ao longo da internação previamente à condição de alta do paciente, como a localização de familiares e a organização para a alta, a solicitação de vaga em abrigos e em instituições de longa permanência, a necessidade de assistência domiciliar e até mesmo a transferência hospitalar. Nas situações sociais mais complexas, como nos casos da inexistência de familiares e de opções de desospitalização por meio da rede, a identificação precoce dessas demandas contribui para encaminhamentos com maior brevidade ao poder público.¹⁹

Cabe ao assistente social do EGA ter uma postura atuante especificamente nas situações sociais por meio do contato e das intervenções com as famílias, do contato com a rede com vistas à busca de abrigo, à institucionalização e à garantia de direitos, como o acesso a insumos.¹⁹

A resolução de pendências sociais proporciona benefícios ao paciente e às instituições hospitalares, como a desospitalização e a garantia de cuidado no pós-alta. Destaca-se, portanto, a relevância de ambas as interfaces, transição do cuidado e identificação precoce de pendências sociais, pois representam a consolidação de um processo de trabalho voltado à diminuição do tempo de internação, à alta segura e ao atendimento de novos pacientes.¹⁹

O EGA, portanto, tem papel fundamental na transição de cuidado efetiva com a atenção primária/atendimento ambulatorial, com a assistência domiciliar e com os hospitais de menor complexidade ou hospice, propiciando melhor agregação de valor aos usuários do sistema de saúde.

Lean healthcare

Os serviços de saúde enfrentam o grande desafio para melhorar a qualidade do atendimento, aumentar a eficiência e o valor entregue aos pacientes. A busca por otimização do fluxo do paciente internado em uma instituição hospitalar é uma das principais discussões sobre gestão em saúde. Um dos modelos de melhoria contínua que mais tem sido comentado nos últimos 20 anos é a utilização da filosofia Lean aplicada à saúde.

A filosofia Lean origina-se Toyota Motors, empresa japonesa que é uma das maiores montadoras de carros do mundo. O sistema Toyota de produção tem como princípios a busca de melhoria contínua e o foco no valor para o cliente. O modelo de otimização baseia-se em identificar o que é valor para o cliente e reduzir os desperdícios. Essa filosofia de gestão enquadra-se em qualquer empresa que busca a excelência. Dessa forma, a filosofia Lean começou a ser aplicada em hospitais em meados da década de 2000. Hospitais americanos preocupados em alcançar maior qualidade assistencial e maior rentabilidade começaram a utilizar a filosofia Lean em seus modelos de gestão.²⁰

Atualmente, 70% dos hospitais americanos tiveram alguma iniciativa de implementação da filosofia Lean.²⁰ Grandes exemplos de hospitais americanos que aplicam Lean de forma mais robusta são Virginia Maison,²¹ The Da Care²² e Cleveland Clinic.²³ Ainda, há exemplos de implementação da filosofia Lean em sistemas de saúde, como o sistema britânico de saúde,²⁴ o sistema de saúde canadense²⁵ e o sistema de saúde brasileiro.²⁶

A busca pela excelência do fluxo do paciente é uma jornada complexa em hospitais. O fluxo de pacientes refere-se às etapas que ocorrem com os pacientes, construído por cuidados em saúde, recursos físicos e sistemas internos necessários para levar os pacientes desde o ponto de admissão até a alta hospitalar, mantendo a qualidade e a satisfação do paciente.²⁷

Mesmo com tamanha complexidade, é possível tornar o fluxo e os processos mais eficientes e eficazes. O Lean se debruça em identificar as atividades que agregam valor para o paciente e as atividades que não agregam valor (perdas). Segundo Porter,²⁸ o valor na assistência médica é medido pelos resultados alcançados, não pelo volume de serviços prestados, e mudar o foco do volume para o valor é um desafio central da mudança de modelo mental na área da saúde. Porter ²⁸ também define que o valor deve ser calculado como os resultados obtidos divididos pelo custo para a entrega dos resultados para os pacientes.

A filosofia Lean embasa-se na gestão da qualidade, dessa forma o método utilizado para abordar os problemas encontrados no fluxo é o PDCA (planejar, fazer, controlar e agir). Constroem-se o mapa do fluxo atual e o mapa do fluxo futuro, no qual são inseridas ferramentas Lean para otimizar o fluxo e os processos.³⁰ Desenha-se um plano de ação estruturado para atuar nas ferramentas a serem implementadas.

Levando os conhecimentos da filosofia Lean para a construção de um fluxo do paciente mais eficiente em toda a sua jornada, a primeira questão a ser respondida consiste em identificar as demandas das etapas de diagnóstico, tratamento e desospitalização. O modelo de otimização dessa jornada do paciente deve ser iniciado no momento da admissão do paciente, quando é possível identificar vários pontos que podem dificultar o tratamento e a desospitalização do paciente.

Com esse modelo mental arquitetado, o Lean potencializa vários dos conceitos que são oriundos do modelo assistencial baseado em medicina hospitalar. Por exemplo, para que toda a equipe tenha clareza de quais são as metas de tratamento do paciente no dia, pode-se inserir um quadro de gestão à vista à beira do leito. Esse tipo de ferramenta traz o conceito de que todos os envolvidos na entrega do cuidado do paciente devem estar cientes do que o paciente deve realizar no dia.

Utilizar ferramentas como quadros de gestão à vista é um conceito muito importante de planejamento dentro da filosofia Lean, sendo possível criar um ambiente de antecipação de problemas, possibilitando que a equipe assistencial tenha um plano bem traçado de tratamento. Nesse tipo de quadro, é possível inserir várias informações, como, por exemplo, o que o paciente está aguardando. Tornar mais tangíveis as informações do fluxo do paciente é fundamental para criar uma cultura de eficiência dentro da enfermaria.

A identificação dos principais gargalos do fluxo do paciente é o foco da filosofia Lean. Ao identificar as atividades que atrapalham o fluxo mais enxuto do paciente, haverá a possibilidade de se reduzir o tempo de permanência dos pacientes em instituições hospitalares, aumentando a eficiência da utilização do leito e tornando o cuidado mais seguro.³¹

Os gargalos para a desospitalização também podem estar atrelados às pendências intra-hospitalares, como, por exemplo, novas abordagens de tratamento, como o descalonamento da terapia antimicrobiana, na qual se altera a forma de administração do antibiótico de via endovenosa para via oral, estratégia intitulada de terapia sequencial.³¹ Essa estratégia, facilita a desospitalização dos pacientes, antecipando que o paciente seja transicionado para o seu domicílio de forma mais breve, tornando assim o cuidado do paciente mais seguro e com menor custo.

Segundo Wirtz e colaboradores,³² é possível alinhar a aplicação da filosofia Lean em conjunto com a estratégia de terapia sequencial. Nesse estudo, a equipe mostra em um contexto de hospital pediátrico a possibilidade de implementar a rotina de reuniões diárias na frente de um quadro de gestão à vista (Huddles) para a discussão dos casos potenciais em que essa estratégia de tratamento de terapia sequencial pode ser utilizada.³²

Outro ponto de destaque é que algum desses gargalos são vinculados com a rede de atenção primária ou secundária (demandas extra-hospitalares). A identificação precoce de que um paciente demanda acompanhamento ambulatorial para ser desospitalizado com segurança é fundamental para uma articulação com a RAS. O olhar do Lean para as estratégias de otimização do fluxo do paciente é fundamentado nos conceitos de:

• transparência do plano terapêutico para todos os envolvidos (profissionais médicos e equipe multiprofissional, pacientes e familiares);
• antecipação dos problemas (identificar os problemas de forma precoce tornará o processo mais ágil);
• identificação dos problemas sistêmicos no fluxo do paciente.

Quando se observa atuação sistêmica, constata-se o despertar da cultura de melhoria contínua, a qual sempre possibilita desenvolver fluxos mais enxutos, com maior agregação de valor ao paciente e com menor custo para o sistema de saúde.

Medicina hospitalar

A medicina hospitalar é uma área de atuação de médicos generalistas especializados no cuidado de pacientes internados. O início da especialidade é recente, e a definição inicial foi apresentada em uma publicação de 1996 no The New England Journal of Medicine, que descreveu o papel crescente de médicos que dedicavam a maior parte de sua atuação ao cuidado de pacientes hospitalizados.³³

A especialidade vem crescendo nos últimos anos. Fatores econômicos e a crescente complexidade clínica dos pacientes são considerados, entre outros, como determinantes para o aumento da medicina hospitalar no mundo (Figura 1) e no Brasil. Com a mudança no perfil sociodemográfico, como o aumento da idade populacional e de doenças crônico-degenerativas, o cuidado hospitalar passou a ser mais complexo, e é mais bem praticado por um médico cujo foco é o paciente hospitalizado no seu contexto agudo.

O serviço de medicina hospitalista e suas equipes apresentam as características constantes no Quadro 2.

Quadro 2

CARACTERÍSTICAS DAS EQUIPES DE MEDICINA HOSPITALAR
Liderança	A liderança é exercida por pelo menos um dos integrantes, com influência na adequada organização do serviço e na aplicação dos recursos, exercendo papel importante na equipe médica.
Engajamento	A equipe de hospitalistas se reúne com frequência para discutir aspectos de ordem prática da rotina, recebendo retorno regular sobre a sua atuação. A visão, a missão e os valores do grupo são compreendidos por cada membro da equipe.
Recursos	A administração hospitalar tem definidas quais são as necessidades administrativas da equipe e apoia os profissionais. Cada membro da equipe tem um papel bem definido na organização do serviço.
Planejamento	A equipe é ciente dos recursos disponíveis e tem uma visão administrativa do seu local de trabalho. Dessa forma, relatórios periódicos sobre o desempenho da equipe são disponibilizados para todos os membros. A estratégia de atuação da equipe é clara para os seus membros e revisada periodicamente.
Alinhamento institucional	Os profissionais da equipe são cientes dos objetivos do hospital onde trabalham e sua atuação é direcionada também por esse fim. Os profissionais se identificam com a instituição e atuam na interface dos pacientes com o hospital.
Coordenação do cuidado	Os profissionais do grupo atuam de forma a fazer com que a transição do cuidado entre o hospital e a casa ou outra instituição seja feita da melhor forma para o paciente. Realizam-se cuidados em relação à comunicação efetiva entre os diferentes membros envolvidos (familiares, profissionais da atenção primária ou da clínica, etc.) e à continuidade do plano terapêutico dos pacientes tanto na internação quanto na alta hospitalar.
Liderança no ensino, qualidade assistencial, segurança e na experiência do paciente	Os membros da equipe estão comprometidos no ensino de outros membros do hospital. Implementam-se práticas baseadas em evidência, que melhorem a segurança e a experiência do paciente, assim como a otimização da utilização dos recursos disponíveis.
Escopo de atividades bem planejado	O grupo tem um plano bem definido para atingir as expectativas institucionais. Em caso de comanejo com outras áreas, cada profissional tem o seu papel bem definido.
Implementação de um modelo que é centrado no paciente, na família, no trabalho em equipe e enfatiza a comunicação e a coordenação do cuidado	Os médicos do grupo respeitam os princípios e os valores individuais e familiares dos pacientes. O hospitalista frequentemente tem acesso aos recursos familiares que visam ao ensino dos pacientes. Frequentemente, os membros se envolvem em decisões sobre o melhor cuidado do paciente por meio do trabalho em equipe. A transição do cuidado é feita envolvendo outros profissionais e membros da família para diminuir o risco de reinternação hospitalar.

Embora inicialmente contestado quanto à perda da longitudinalidade no cuidado dos pacientes, que deixariam de ser assistidos pelos seus médicos da atenção primária, hoje o benefício no modelo hospitalista está bem estabelecido.

Em 2007, foi publicada no The New England Journal of Medicine uma análise de pacientes hospitalizados entre 2002 e 2005 que demonstrou que, comparado a internistas e a médicos de família, os hospitalistas assistiam mais pacientes por ano, apresentando os menores tempos de internação com diminuição dos custos. Em média, os médicos de família viam 20 pacientes por ano, os internistas viam 30, ao passo que os hospitalistas viam 75 pacientes por ano.³⁵ A análise de tempo de estadia e custo desse estudo está exposta na Tabela 1.

Tabela 1

BENEFÍCIO DOS MÉDICOS HOSPITALISTAS EM RELAÇÃO A OUTROS GENERALISTAS NO CUIDADO DO PACIENTE INTERNADO
Especialidades comparadas	Tempo de estadia		Custo
	Relação*	p**	Relação*	p**
Hospitalista x internista	0,88 (0,86-0,90)	<0,001	0,95 (0,91-0,99)	0,02
Hospitalista x médico de família	0,88 (0,85-0,91)	<0,001	0,98 (0,93-1,02)	0,33

* A relação é a razão entre os tempos de estadia e custos médios nos grupos comparados. ** O valor de p demonstra a significância estatística da associação. // Fonte: Adaptado de Lindenauer e colaboradores (2007).³⁵

Revisões sistemáticas posteriores confirmaram os dados sobre a melhora da qualidade assistencial e da otimização de recursos hospitalares. Uma revisão de 19 estudos publicada no The Journal of the American Madical Association (JAMA) demonstrou que a diminuição nos custos hospitalares por hospitalistas é, em média, de 13,4%, ao passo que a redução no tempo de internação é, em média, de 16,6%.³⁶

Uma revisão publicada na Mayo Clinic Proceedings confirmou os benefícios, demonstrado que os custos são otimizados principalmente pela diminuição do tempo de internação.³⁷ É importante citar que a diminuição do tempo de internação não vem acompanhada de um aumento na reinternação, como se poderia aventar.

Considerando que o benefício no uso de hospitalistas no sistema de saúde em termos de custo e tempo de internação são bem estabelecidos, foram questionados desfechos de qualidade assistencial. Nessa linha, estudos posteriores demonstraram que a qualidade assistencial também foi superior em pacientes cuidados por hospitalistas, conforme a seguir:

• pacientes internados na cirurgia ortopédica: menor tempo até a cirurgia (25 versus 38 horas; p <0,001), menor tempo para atendimento e menor tempo de internação (8,4 dias versus 10,6 dias; p <0,001);³⁸
• pacientes com pneumonia: maior uso de profilaxia para trombose venosa profunda (96,9 versus 61,9%; p <0,001) e vacina pneumocócica (88,2 versus 65,6%; p = 0,001), menor custo ajustado ($ 3.907 versus $ 4.501; p = 0,03) e tempo de estadia (5,6 versus 6,5 dias; p = 0,001) e menor número de interconsultas para infectologia;³⁷
• pacientes com insuficiência cardíaca: melhor uso das medicações apropriadas (86 versus 72%; p = 0,003), menor uso de múltiplas interconsultas (8 versus 16%; p = 0,03), diminuição do tempo de internação e do custo por paciente.³⁷

Existem também evidências que mostram desfechos positivos para hospitalistas como educadores, pesquisadores e líderes. Eles podem atuar na melhoria da educação de alunos de medicina e residentes em relação a subespecialistas clínicos e médicos não hospitalistas.

Ainda em processo de expansão no Brasil, a medicina hospitalar está em sua fase inicial no país, representando um instrumento importante para agregar valor aos sistemas de saúde público e privado. Em 2007, ocorreu o primeiro evento científico de medicina hospitalar no Brasil, em Porto Alegre, com a parceria da Mayo Clinic. Nesse mesmo ano, foi fundado o capítulo Brasileiro da Society of Hospital Medicine (SHM).³⁹

Em 2008, criou-se a Sociedade Brasileira de Medicina Hospitalar (SOBRAMH) com a finalidade de congregar os médicos hospitalistas brasileiros. Desde o seu início, a sociedade conta com a constante cooperação e parceria das instituições pioneiras e renomadas mundialmente por disseminar as práticas da medicina hospitalar nos EUA e no mundo — Mayo Clinic e American College of Physicians.³⁹

Conforme publicação na revista The Hospitalist, o serviço de medicina interna do Hospital Nossa Senhora da Conceição, um hospital público geral do Sul do Brasil (Porto Alegre/RS) com 850 leitos clínico-cirúrgicos, foi o pioneiro na implantação da medicina hospitalar no País.³⁹ Em 2019, foi escrito o primeiro livro de medicina hospitalar na América do Sul, intitulado Guia de Medicina Hospitalar.⁴⁰

Existem vários cases em hospitais públicos e privados em que os autores deste capítulo participaram da implementação de medicina hospitalar e comanejo clínico-cirúrgico desde 2010, com diminuição do tempo médio de internação de aproximadamente 30 a 35% quando comparado ao período anterior à implementação desse modelo assistencial. Também se observou diminuição média de 30% dos pacientes de longa permanência (15 ou mais dias de internação).

Conclusão

A permanência em um leito hospitalar, por vezes, não é a melhor opção para quem está doente, considerando riscos e benefícios. Uma desospitalização segura, garantindo a continuidade do cuidado no nível ambulatorial, em hospital dia ou em atenção domiciliar, é uma alternativa recomendada em muitas situações. É um processo complexo que exige envolvimento de todos os atores, desde a equipe assistencial, os gestores hospitalares, a rede de atenção, os financiadores do sistema de saúde e até mesmo do paciente e de sua família.

As instituições hospitalares compõem o sistema de saúde e, frente aos desafios impostos na atualidade, como a mudança do perfil sociodemográfico da população, a limitação de recursos financeiros, a escassez de recursos humanos qualificados e a judicialização, essas organizações demandam abordagens inovadoras na sua gestão, especialmente para reduzir os altos índices de desperdícios. Trata-se de direcionar a organização para novos patamares gerenciais e assistenciais com mais eficiência, eficácia e efetividade.

Este capítulo apresentou soluções que promovem um cuidado hospitalar mais otimizado e capazes de contribuir para a sustentabilidade do sistema. O caminho é cheio de obstáculos e dificuldades que serão superados com trabalho árduo e persistente em consequência de uma ação gerencial integrada, sistêmica e coerente, praticada dentro de um modelo assistencial, ancorado nos preceitos éticos e na consolidação de uma cultura centrada no paciente, valorizando qualidade e segurança assistencial.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: C

Comentário: A desospitalização é um processo que geralmente envolve pacientes em internação prolongada, em razão de alguma condição de dependência relacionada aos aspectos sociais e econômicos.

Atividade 2 // Resposta: B

Comentário: A desospitalização, no âmbito do SUS, associa-se à PNH, relacionada à humanização da assistência por meio da oferta de serviços domiciliares.

Atividade 3 // Resposta: A

Comentário: Nas últimas duas décadas, qualidade e segurança ganharam notoriedade no cenário da saúde e espaço importante na agenda dos gestores hospitalares, uma vez que danos desnecessários decorrentes da assistência em saúde têm sérias implicações na morbidade, na mortalidade e na qualidade de vida do paciente, além de afetar negativamente a imagem das instituições e dos profissionais, bem como gerar desperdícios para o sistema de saúde.

Atividade 4 // Resposta: A

Comentário: Eventos adversos são incidentes que acarretam dano desnecessário aos pacientes. Além de importante causa de morbidade e mortalidade, são uma das principais causas da escassez de recursos nos sistemas de saúde, exigindo atenção máxima dos gestores hospitalares na incorporação de padrões de qualidade e segurança assistencial.

Atividade 5 // Resposta: A

Comentário: Avedis Donabedian, clássico autor sobre qualidade no setor saúde, define qualidade como o conjunto de atributos que inclui um nível de excelência profissional, o uso eficiente de recursos, um mínimo risco ao paciente e um alto grau de satisfação por parte dos usuários, considerando os valores sociais existentes. Para esse autor, são sete os pilares da qualidade (atributos) que, mensurados isoladamente ou combinados, expressam a magnitude da qualidade, que consistem em eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e equidade.

Atividade 6 // Resposta: B

Comentário: O IOM dos EUA definiu qualidade do cuidado como o grau em que os serviços de saúde voltados para cuidar de pacientes individuais ou de populações aumentam a chance de produzir os resultados desejados e são consistentes com o conhecimento profissional atual. Orientado por essa definição, identificou três categorias que, de modo geral, englobam os problemas de qualidade nos serviços de saúde, que consistem em sobreutilização (overuse), utilização inadequada (misuse) ou subutilização (underuse).

Atividade 7 // Resposta: C

Comentário: O EGA visa construir uma gestão eficiente do fluxo do paciente por meio da implementação da governança clínica, a fim de arquitetar uma alta segura e ágil para os pacientes internados, além de uma transição segura para o ambiente extra-hospitalar.

Atividade 8 // Resposta: B

Comentário: A primeira, a segunda e a terceira afirmativas são verdadeiras. A quarta afirmativa é falsa, pois a avaliação de desempenho é uma ferramenta utilizada na gestão de pessoas, não aplicada nos processos do EGA.

Atividade 9 // Resposta: B

Comentário: A filosofia Lean origina-se na Toyota Motors, empresa japonesa que é uma das maiores montadoras de carros do mundo. O sistema Toyota de produção tem como princípios a busca de melhoria contínua e o foco no valor para o cliente. O modelo de otimização baseado em identificar o que é valor para o cliente e reduzir os desperdícios. Essa filosofia de gestão enquadra-se em qualquer empresa que busca a excelência.

Atividade 10 // Resposta: D

Comentário: A primeira afirmativa é falsa. A segunda, a terceira e a quarta afirmativas são verdadeiras. A medicina hospitalar é uma área de atuação de médicos generalistas especializados no cuidado de pacientes internados. O início da especialidade é recente, e a definição inicial foi em uma publicação de 1996 no The New England Journal of Medicine, em um editorial que descreveu o papel crescente de médicos que dedicavam a maior parte de sua atuação ao cuidado de pacientes hospitalizados.

Atividade 11 // Resposta: B

Comentário: O fluxo do paciente é uma jornada complexa em hospitais. O fluxo de pacientes refere-se às etapas que ocorrem com os pacientes, construído por cuidados em saúde, recursos físicos e sistemas internos necessários para levar os pacientes desde o ponto de admissão até a alta hospitalar, mantendo a qualidade e a satisfação do paciente. Mesmo com tamanha complexidade, é possível tornar o fluxo e os processos mais eficientes e eficazes. A filosofia Lean se debruça em identificar as atividades que agregam valor para o paciente e as atividades que não agregam valor (perdas).

Referências

1. Brasil. Ministério da Saúde. Política nacional de humanização: PNH. Brasília: MS; 2013.

2. Bianco IGS, Nunes NRA. Desospitalização: refletindo sobre o trabalho em rede e a garantia do direito à saúde. In: 16 Congresso Brasileiro de Assistentes Sociais; 2019 Out–Nov 30–3; Brasília, Brasil.

3. Silva KL, Sena RR, Castro WS. A desospitalização em um hospital público geral de Minas Gerais: desafios e possibilidades. Rev Gaúcha Enferm. 2017;38(4):1–9. https://doi.org/10.1590/1983-1447.2017.04.67762

4. Alonso LBN, Droval C, Ferneda E, Emídio L. Acreditação hospitalar e a gestão da qualidade dos processos assistenciais. PG&C. 2014 Jul;4(2):34–49.

5. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To err is human: building a safer health system. Washington: National Academies Press; 2000.

6. James JT. A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care. J Patient Saf. 2013 Sep;9(3):122–8. https://doi.org/10.1097/PTS.0b013e3182948a69

7. Makary MA, Daniel M. Medical error: the third leading cause of death in the US. BMJ. 2016 May;353:i2139. https://doi.org/10.1136/bmj.i2139

8. Baker GR, Norton PG, Flintoft V, Blais R, Brown A, Cox J, et al. The Canadian adverse events study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ. 2004 May;170(11):1678–86. https://doi.org/10.1503/cmaj.1040498

9. Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ. 2001 Mar;322(7285):517–9. https://doi.org/10.1136/bmj.322.7285.517

10. Hogan H, Zipfel R, Neuburger J, Hutchings A, Darzi A, Black N. Avoidability of hospital deaths and association with hospital-wide mortality ratios: retrospective case record review and regression analysis. BMJ. 2015 Jul;351:h3239. https://doi.org/10.1136/bmj.h3239

11. Mendes W, Pavão ALB, Martins M, Moura MLO, Travassos C. Características de eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro. Rev Assoc Med Bras. 2013 Out;59(5):421–8. https://doi.org/10.1016/j.ramb.2013.03.002

12. Couto RC, Pedrosa TMG, Roberto BAD, Daibert PB. Anuário da segurança assistencial hospitalar no Brasil. Belo Horizonte: IESS; 2017.

13. Jha AK, Larizgoitia I, Audera-Lopez C, Prasopa-Plaizier N, Waters H, Bates DW. The global burden of unsafe medical care: analytic modelling of observational studies. BMJ Qual Saf. 2013 Oct;22(10):809–15. https://doi.org/10.1136/bmjqs-2012-001748

14. Quinto Neto A, Bittar OJNV. Hospitais: administração da qualidade e acreditação de organizações complexas. Porto Alegre: Dacasa; 2004.

15. Donabedian A. The seven pillars of quality. Arch Pathol Lab Med. 1990 Nov;114(11):1115–8.

16. Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington: National Academies Press; 2001.

17. Wajner A, Martins AM, Pivatto Júnior F, Gheno J, Nunes TS. Escritório de gestão de altas. In: Jotz GP, Cordeiro Júnior W, organizadores. Inovação e tecnologia no enfrentamento da superlotação hospitalar: a experiência do Hospital Nossa Senhora da Conceição – Porto Alegre/RS. Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceição; 2018. p. 76–84.

18. Kalil MB, Mahmud SJ, Nunes TS. Transição de cuidado: interface entre atenção hospitalar e atenção domiciliar na desospitalização segura. In: Jotz GP, Cordeiro Júnior W, organizadores. Inovação e tecnologia no enfrentamento da superlotação hospitalar: a experiência do Hospital Nossa Senhora da Conceição – Porto Alegre/RS. Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceição; 2018. p. 195–203.

19. Andreatta APF, Wajner A. A inserção do serviço social na desospitalização: aproximação e compromisso com as demandas sociais. In: Jotz GP, Cordeiro Júnior W, organizadores. Inovação e tecnologia no enfrentamento da superlotação hospitalar: a experiência do Hospital Nossa Senhora da Conceição – Porto Alegre/RS. Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceição; 2018. p. 186–94.

20. Shortell SM, Blodgett JC, Rundall TG, Kralovec P. Use of lean and related transformational performance improvement systems in hospitals in the United States: results from a national survey. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2018 Oct;44(10):574–82. https://doi.org/10.1016/j.jcjq.2018.03.002

21. Plsek EP. Accelerating health care transformation with lean and innovation: the Virginia mason experience. Boca Raton: CRC; 2013.

22. Toussaint J, Gerard RA, Adam E. On the mend: revolutionizing healthcare to save lives and transform the industry. Cambridge: Lean Enterprise Institute; 2010.

23. Cosgrove T. The Cleveland clinic way: lessons in excellence from one of the world's leading health care organizations digital audio. New York: McGraw-Hill; 2014.

24. Deara A, Deara M, Bamber C, Elezi E. A comparative analysis of lean implementations in NHS England hospitals. Int J Lean Enterprise Res. 2018;2(3):218–39. https://doi.org/10.1504/IJLER.2018.093615

25. Fournier PL, Jobin MH. Understanding before implementing: the context of lean in public healthcare organizations. Public Money Manag. 2018;38(1):37–44. https://doi.org/10.1080/09540962.2018.1389505

26. Juventino GKS, Emanuelle B, Cristiane M. Lean nas emergências: análise comparativa da implementação em cinco hospitais brasileiros. RAHIS. 2021 Out;18(3):58–73. https://doi.org/10.21450/rahis.v18i3.7097

27. What Is patient flow? NEJM Catalyst [internet]. 2018 Jan [acesso em 2022 nov 20]. Disponível em: https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.18.0289

28. Porter ME. What is value in health care? N Engl J Med. 2010 Dec;363(26):2477–81. https://doi.org/10.1056/NEJMp1011024

29. Worth J, Shuker T, Keyte B, Ohaus K, Luckman J, Verble D, et al. Aperfeiçoando a jornada do paciente: melhorando a segurança do paciente, a qualidade e a satisfação enquanto desenvolvemos a habilidade para resolver problemas. São Paulo: Lean Institute Brasil; 2013.

30. Graban M. Hospitais lean: melhorando a qualidade, a segurança dos pacientes e o envolvimento dos funcionários. 2. ed. Porto Alegre: Bookman; 2013.

31. Fishman N. Antimicrobial stewardship. Am J Infect Control. 2006 Jun;34(5 Suppl 1):S55–63. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2006.05.237

32. Wirtz AL, Monsees EA, Gibbs KA, Myers AL, Burns AN, Lee BR, et al. Integration of a lean daily management system into an antimicrobial stewardship program. Pediatr Qual Saf. 2021 Mar–Apr;6(2):e384. https://doi.org/10.1097/pq9.0000000000000384

33. Wachter RM, Goldman L. The emerging role of"hospitalists" in the American health care system. N Engl J Med. 1996 Aug;335(7):514–7. https://doi.org/10.1056/NEJM199608153350713

34. Wachter RM, Goldman L. Zero to 50,000: the 20th anniversary of the hospitalist. N Engl J Med. 2016 Sep;375(11):1009–11. https://doi.org/10.1056/NEJMp1607958

35. Lindenauer PK, Rothberg MB, Pekow PS, Kenwood C, Benjamin EM, Auerbach AD. Outcomes of care by hospitalists, general internists, and family physicians. N Engl J Med. 2007 Dec;357(25):2589–600. https://doi.org/10.1056/NEJMsa067735

36. Wachter RM, Goldman L. The hospitalist movement 5 years later. JAMA. 2002 Jan;287(4):487–94. https://doi.org/10.1001/jama.287.4.487

37. Peterson MC. A systematic review of outcomes and quality measures in adult patients cared for by hospitalists vs nonhospitalists. Mayo Clin Proc. 2009 Mar;84(3):248–54.

38. Phy MP, Vanness DJ, Melton LJ 3rd, Long KH, Schleck CD, Larson DR, et al. Effects of a hospitalist model on elderly patients with hip fracture. Arch Intern Med. 2005 Apr;165(7):796–801. https://doi.org/10.1001/archinte.165.7.796

39. Barcellos GB, Wajner A, Waldemar FS. Hospital medicine gains ground in South America: Brazil blossoms. Hospitalist. 2007 Mar;11(3):43–4.

40. Góis AFT, Brígido ARD, Menezes TCF. Guia de medicina hospitalar. Rio de Janeiro: Atheneu; 2019.

Como citar a versão impressa deste documento

Wajner A, Rosso CB, Prates CG. Desospitalização. In: Sociedade Brasileira de Clínica Médica; Lopes AC, José FF, Vendrame LS, organizadores. PROTERAPÊUTICA Programa de Atualização em Terapêutica: Ciclo 11. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2023. p. 137–59. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-838-5.C0003