MANEJO DO PACIENTE EM USO DE ANTICOAGULANTES OU ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS DIANTE DA NECESSIDADE DE CIRURGIA NÃO CARDÍACA

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• definir adequadamente o risco de sangramento associado a diferentes procedimentos cirúrgicos;
• estimar o risco de complicações trombóticas em pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas;
• realizar o manejo de antiagregantes plaquetários;
• indicar o regime de monoterapia ou de dupla antiagregação plaquetária;
• manejar os pacientes anticoagulados com anticoagulantes orais diretos (DOACs) ou varfarina;
• utilizar, de forma crítica, os regimes de ponte com heparina.

Esquema conceitual

Introdução

O número de cirurgias não cardíacas apresentou aumento importante nas últimas décadas. Além disso, observa-se aumento da complexidade clínica dos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos, com aumento da idade média, maior presença de comorbidades e indicações cirúrgicas para pacientes que outrora não seriam operados. Diante disso, o manejo correto de pacientes com comorbidades cardiovasculares é imperativo para todos os profissionais que lidam com pacientes no período perioperatório.

Um dos principais tópicos que gera dúvidas no dia a dia é o correto manejo de antiagregantes plaquetários e anticoagulantes. O balanço ideal entre o risco pró-trombótico gerado pela suspensão de tais medicamentos e o risco hemorrágico perioperatório é um tópico delicado, com novas evidências surgindo nos últimos anos.

Este capítulo irá abordar, de forma clara e objetiva, as melhores evidências sobre manutenção ou suspensão de terapias antitrombóticas para auxiliar a conduzir, da melhor forma possível, o perioperatório de pacientes com doenças cardiovasculares.

Paciente do sexo masculino, 68 anos de idade, com antecedentes de hipertensão arterial, tabagismo ativo e diabetes melito (DM) em uso de insulina suplementar, iniciou quadro de dor torácica em opressão no hemitórax esquerdo com irradiação para região cervical. Procurou pronto-socorro de centro terciário, onde realizou eletrocardiograma com infradesnivelamento de segmento ST em V2-V5.

As dosagens seriadas de troponina de alta sensibilidade revelaram curva compatível com infarto agudo do miocárdio (IAM). Iniciou terapia com dupla antiagregação plaquetária (ácido acetilsalicílico [AAS] e clopidogrel), heparina de baixo peso molecular (HBPM), estatinas e nitrato intravenoso (IV) com resolução do quadro álgico e melhora do aspecto eletrocardiográfico.

Encaminhado para estratificação invasiva no dia seguinte com achado de lesão de 80% em artéria descendente anterior média. Demais artérias com lesões não obstrutivas. Realizou angioplastia com stent farmacológico de última geração com bom resultado final. Paciente permaneceu internado por 3 dias, recebendo alta com prescrição de dupla antiagregação plaquetária, estatina de alta potência, β-bloqueador, inibidor da enzima conversora de angiotensina e terapia otimizada para controle glicêmico.

Após 2 meses da alta hospitalar, o paciente procurou pronto-socorro por queixa de astenia, fadiga aos mínimos esforços, tontura e mal-estar generalizado. Negava ortopneia, dispneia paroxística noturna ou edema de membros inferiores. Não apresentava também queixa de angina, palpitações ou qualquer outro sintoma cardiovascular. Na admissão, sinais vitais estáveis (PA de 110 x 60mmHg, FC de 85bpm, SpO₂ de 98%).

Realizou exames gerais, que revelaram anemia importante (hemoglobina de 6,5) com perfil hipo/microssugestivo de etiologia ferropriva. Quando indagado, referiu estar com fezes escurecidas nos últimos 15 dias. Paciente recebeu dois concentrados de hemácias, e optou-se por prosseguir investigação em regime de internação hospitalar.

Terapêutica do caso 1

A seguir, será apresentada a terapêutica utilizada no caso clínico 1.

Objetivos do tratamento no caso 1

O objetivo do tratamento do paciente em uso de antiagregantes visa obter o melhor balanço entre os riscos de eventos aterotrombóticos em indivíduo com síndrome coronariana aguda (SCA) recente e o risco de sangramento decorrente do quadro clínico e dos procedimentos invasivos subsequentes.

Condutas no caso 1

O paciente foi internado em leito de enfermaria, sendo optado por suspender o clopidogrel por 5 dias e prosseguir investigação etiológica com endoscopia digestiva alta e colonoscopia. Paciente foi submetido ao preparo e ao exame sem maiores intercorrências no periprocedimento.

Endoscopia revelou gastrite enantemática leve. Colonoscopia revelou lesão elevada com ulceração e aspecto de sangramento recente, sem sangramento ativo. Realizou biópsias compatíveis com adenocarcinoma de cólon com invasão de camadas profundas.

Posterior estadiamento não revelou metástases a distância ou linfonodomegalias. Foi avaliado pela equipe cirúrgica, sendo indicada abordagem cirúrgica com colectomia com intenção curativa para a neoplasia. O cardiologista foi acionado para avaliação de risco cardiovascular. Ecocardiograma transtorácico revelou fração de ejeção preservada com acinesia apical isolada.

Após discussão multidisciplinar, optou-se por prosseguir diretamente para o procedimento proposto. Paciente encaminhado para o procedimento não cardiológico em uso de AAS com programação de pós-operatório em leito de terapia intensiva sob monitoração contínua.

Acertos e erros no caso 1

O caso clínico 1 revela um desafio no manejo de pacientes em uso de dupla antiagregação plaquetária com necessidade de cirurgia não cardíaca tempo-sensível por neoplasia de cólon com sangramento recente.

A abordagem inicial com suspensão do clopidogrel e manutenção de AAS foi uma alternativa possível pela estabilidade clínica do paciente, porém, nos casos de sangramento maior ainda em atividade ou instabilidade clínica, muitas vezes, é preciso suspender todas as medicações antitrombóticas até garantir hemostasia adequada.

Para a realização de procedimento endoscópico (colonoscopia e endoscopia) com biópsia, não seria necessária suspensão da dupla antiagregação plaquetária (aguardando 5 dias até washout de clopidogrel), portanto, tal conduta pode ter atrasado desnecessariamente o procedimento.

Por fim, em pacientes com programação de cirurgia com alto potencial de sangramento (cirurgia oncológica extensa), em que o atraso pode piorar o prognóstico oncológico (tempo-sensível), já existem dados mostrando segurança na suspensão precoce do segundo antiagregante após 3 meses e até 30 dias em alguns casos.

Diante da situação clínica do paciente, com a impossibilidade de uso de dupla antiagregação plaquetária em paciente com neoplasia com sangramento recente/ativo e a ocorrência do IAM há 2 meses, foi acertada a decisão de prosseguir diretamente com a cirurgia, em uso de AAS (prevenção secundária).

No entanto, tal situação ainda configura um cenário de alto risco cardiovascular, portanto, a monitoração ativa em leito de terapia invasiva e a coleta de troponina e eletrocardiograma diários são necessárias.

Evolução do paciente do caso 1

Paciente foi submetido à colectomia na mesma internação. Achado intraoperatório de lesão restrita ao cólon sem invasão local. Relato de maior sangramento, porém sem repercussão após hemostasia ampla. Paciente retornou para a UTI sem instabilidade ou sintomas cardiovasculares. Eletrocardiograma e troponina seriados se mantiveram inalterados.

Paciente retornou uso de AAS e HBPM para profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV) após 24 horas com confirmação de estabilidade nos níveis de hemoglobina e ausência de sangramento relevante nos drenos. Após 72 horas, retornou uso de clopidogrel. Recebeu alta no décimo dia pós-operatório em bom estado geral.

Recursos terapêuticos do caso 1

A seguir, serão apresentados os recursos terapêuticos utilizados no caso clínico 1.

Orientações terapêuticas do caso 1

O Quadro 1 resume a avaliação do risco de sangramento conforme o procedimento realizado. O Quadro 2 mostra o tempo mínimo de dupla antiagregação plaquetária em pacientes submetidos a intervenções coronárias percutâneas.

Quadro 1

RISCO DE SANGRAMENTO CONFORME TIPO DE PROCEDIMENTO
Alto	Cirurgias com necessidade de anestesia neuroaxial Neurocirurgias Cirurgias vasculares maiores (p.ex., correção de aneurisma de aorta e endarterectomia carotídea) Cirurgias abdominais de grande porte (p.ex., cirurgias de ressecção neoplásica, ressecção de doença diverticular ou inflamatórias intestinais) Cirurgias ortopédicas maiores (p.ex., artroplastia de quadril e joelho)
Baixo	Procedimentos endoscópicos gastrintestinais (p.ex., endoscopia, colonoscopia e cápsula endoscópica) Procedimentos cardiovasculares (p.ex., implante de marca-passo/CDI ou troca de gerador, ablação cardíaca, cateterismo coronariano por via radial) Procedimentos dermatológicos (p.ex., biópsia de pele) Procedimentos oftalmológicos (p.ex., cirurgia de catarata) Procedimentos odontológicos (p.ex., extração de até dois dentes e procedimento endodôntico)

// Fonte: Adaptado de Calderaro e colaboradores (2022).¹

Quadro 2

GRAU DE RECOMENDAÇÃO CONFORME INTERVALO ENTRE CIRURGIA NÃO CARDÍACA ELETIVA/TEMPO-SENSÍVEL PARA PACIENTES EM USO DE TERAPIA DE DUPLA ANTIAGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA CONFORME O CONTEXTO DE SCA E SCC
Tempo	SCA	SCC
<30 dias	III	III
30 dias a <3m	IIB	IIB
3m a <6m	IIB	IIA
6m a <12m	IIA	I
≥12m	I	I

SCC: síndrome coronariana crônica. // Fonte: Adaptado de Calderaro e colaboradores (2022).¹

Farmacoterapia do caso 1

O Quadro 3 apresenta o manejo de antiagregantes no perioperatório de cirurgias não cardíacas.

Quadro 3

MANEJO DE ANTIAGREGANTES NO PERIOPERATÓRIO DE CIRURGIAS NÃO CARDÍACAS
Antiagregante	Dose	Manejo perioperatório
AAS	100mg, 1x/dia	Manutenção se prevenção secundária. Suspender 7 dias antes se prevenção primária, neurocirurgia, cirurgia oftalmológica de câmara posterior ou RTU de próstata.
Clopidogrel	75mg, 1x/dia	Suspender 5 dias antes do procedimento com risco moderado-alto de sangramento.
Ticagrelor	90mg, a cada 12 horas	Suspender 5 dias antes do procedimento com risco moderado-alto de sangramento.
Prasugrel	10mg, 1x/dia	Suspender 7 dias antes do procedimento com risco moderado-alto de sangramento.
Retornar uso de antiagregantes 24–72 horas após procedimento assim que houver menor risco de sangramento e controle hemostático adequado.

// Fonte: Elaborado pelos autores.

Paciente do sexo feminino, 52 anos de idade, relata antecedente de troca valvar por estenose mitral de etiologia reumática há 2 anos. Na ocasião, optou-se por implante de prótese mecânica. Além disso, apresenta fibrilação atrial (FA). Em uso atualmente de varfarina, com último INR medido de 2,8, além de bisoprolol 2,5mg, 1x/dia.

Apresenta nos últimos 3 meses episódios de dor abdominal em cólicas, pior em quadrante superior direito após ingerir alimentos. Negava alterações nas fezes, acolia fecal ou icterícia. Afebril. Avaliada em consultório de cirurgião, que fez o diagnóstico de colecistopatia calculosa crônica e indicou abordagem cirúrgica.

Encaminhada para avaliação pré-operatória com equipe de cardiologia. Na avaliação cardiológica, paciente sem sintomas de palpitações, síncope ou tontura. Sem queixa de insuficiência cardíaca. Ausculta cardíaca com ritmo irregular, prótese com clique metálico normofonético, PA de 135x74mmHg e FC de 80bpm. Sem sinais de congestão ao exame físico.

Solicitado eletrocardiograma de 12 derivações, que mostrou ritmo de FA, FC controlada de 75 bpm, sem outras alterações. Solicitado ecocardiograma transtorácico, com aumento de átrio esquerdo (AE 49), prótese metálica em posição mitral normofuncionante com gradiente médio de 5mmHg e regurgitação central mínima.

Terapêutica do caso 2

A seguir, será apresentada a terapêutica utilizada no caso clínico 2.

Objetivos do tratamento no caso 2

O objetivo do manejo perioperatório de anticoagulante oral (varfarina) em paciente com programação eletiva no período perioperatório é possibilitar a suspensão do fármaco (quando indicado) da melhor forma possível, a fim de reduzir o risco trombótico aumentado nesse cenário.

Condutas no caso 2

Paciente avaliada pelos escores de risco, sendo considerada de baixo risco para complicações cardiovasculares (Risco Cardíaco Revisado de Lee e colaboradores²), porém foi feita a ressalva de que a presença de prótese mitral não é considerada no algoritmo e de que, portanto, o risco real pode estar subestimado.

Diante da presença de prótese mecânica mitral em paciente com FA crônica, situação esta relacionada com altíssimo risco de complicações tromboembólicas, optou-se pela realização de terapia de ponte com HBPM no período perioperatório. Paciente coletou INR na semana anterior ao procedimento com valor de 2,9.

Foi orientada a suspender a varfarina 5 dias antes da internação, sendo internada em regime hospitalar 3 dias antes da cirurgia e iniciado o uso de enoxaparina 1mg/kg, a cada 12 horas. Na véspera do procedimento, foi coletada nova dosagem de INR, que mostrou valor de 1,75.

Optado por administrar vitamina K, 2,5mg, via oral, e adiar o procedimento por 24 horas. Na dosagem subsequente, paciente com INR 1,2 e liberada para cirurgia. A HBPM foi mantida até 24 horas antes do procedimento. O uso do β-bloqueador foi mantido na dose habitual durante todo o período perioperatório.

Acertos e erros no caso 2

Deve-se ter cuidado ao extrapolar os achados do BRIDGE trial, que não demonstrou benefício na terapia de ponte com HBPM em pacientes com CHADS2 médio de 2. A paciente em questão, com prótese metálica em posição mitral, associada à presença de fibrilação, constitui um cenário de alto risco trombótico, independentemente do CHADS2.

Portanto, foi acertada a decisão pela ponte com HBPM a fim de minimizar os riscos da suspensão da varfarina durante o período perioperatório de cirurgia com risco intermediário de sangramento. O caso clínico também traz a necessidade de dosagem de INR na véspera do procedimento, uma vez que a eliminação errática da varfarina no caso em questão necessitou do uso do antagonista (vitamina K) para acelerar o término do efeito do fármaco.

Evolução da paciente do caso 2

A paciente realizou colecistectomia videolaparoscópica sem maiores intercorrências no intraoperatório. No pós-operatório, permaneceu monitorada em leito de semi-intensiva por 72 horas. A enoxaparina foi reintroduzida junto com a varfarina (na dose habitual) no primeiro dia pós-operatório. Controles seriados de hemoglobina não revelaram quedas expressivas.

Paciente atingiu INR de 2,5 no sexto dia pós-operatório, sendo suspensa a enoxaparina e mantido exclusivamente o anticoagulante oral. Recebeu alta hospitalar com programação de retorno ambulatorial precoce.

Recursos terapêuticos do caso 2

A seguir, serão apresentados os recursos terapêuticos usados em ambos os casos clínicos.

Orientações terapêuticas do caso 2

O Quadro 4 resume os fatores de alto risco para complicações trombóticas em uso de anticoagulação oral.

Quadro 4

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO TROMBOEMBÓLICO
Risco	Valvopatias	FA	TEV
Alto	Válvula mitral mecânica. Prótese tricúspide. Prótese aórtica em idosos. Doença valvar reumática.	CHA2DS2-VASc >6. AVC prévio <3 meses. AVC prévio com ≥3 fatores: IC, HAS, >75 anos, DM.	TVP/TEP recente <3 meses e TEV prévio com interrupção da anticoagulação. TEV durante a anticoagulação em nível terapêutico. Câncer ativo. Trombofilia congênita grave (deficiência de proteína S ou C) e síndrome antifosfolípideo.
Moderado	Válvula aórtica bicúspide com FA. Bioprótese aórtica com FA. Próteses mecânicas aórticas e pelo menos um fator de risco: FA, AIT ou AVC prévio, HAS, DM, ICC, idade >75 anos.	AVC prévio AIT >3 meses. CHA2DS2-VASc: 5–6.	TEV há 3–12 meses. Trombofilia leve (mutação heterozigótica fator V Leyden ou gene da protrombina).
Baixo	Válvula aórtica bicúspide/bioprótese/prótese aórtica mecânica sem FA ou outros fatores de risco.	CHA2DS2-VASc: 1–4.	TEV >12 meses sem outros fatores de risco.

// Fonte: Adaptado de Gualandro e colaboradores (2017).³

A Figura 1 resume como deve ser realizada a ponte com HBPM.

Farmacoterapia do caso 2

A Tabela 1 apresenta os tempos necessários para suspensão de DOACs.

Tabela 1

TEMPO NECESSÁRIO PARA SUSPENSÃO DE ANTICOAGULANTES ORAIS DIRETOS ANTES DE CIRURGIA NÃO CARDÍACA
	Dabigatrana		Rivaroxabana — edoxabana — apixabana
	Baixo	Alto risco	Baixo	Alto risco
CLCr ≥80mL/min	≥24 horas	≥48 horas	≥24 horas	≥48 horas
CLCr 50–79mL/min	≥36 horas	≥72 horas
CLCr 30–49mL/min	≥48 horas	≥96 horas
CLCr 15–29mL/min	Não indicado	Não indicado	≥36 horas
CLCr <15mL/min	Não há recomendação formal para uso de DOAC nessa faixa de clearance de creatinina.
Sem necessidade de ponte com heparina	Procedimentos de muito baixo risco: realizar procedimento em uso do DOAC 12 a 24 horas após a última dose, com retorno da medicação no mesmo dia (p.ex., após 12 horas) ou no dia seguinte.
Para intervenções de alto risco de sangramentos, considerar retorno após 48–72 horas conforme hemostasia.

// Fonte: Adaptada de Steffel e colaboradores (2021).⁵

A Tabela 2 apresenta a dose dos reversores em caso de necessidade de procedimento cirúrgico de urgência.

Tabela 2

DOSE DOS PRINCIPAIS REVERSORES
Anticoagulante	Reversor	Alternativas (se reversor indisponível)
Dabigatrana	Idarucizumabe 5g, IV	Ácido tranexâmico 1g, IV Plasma fresco congelado 25–50UI/kg Hemodiálise
Apixabana Rivaroxabana Edoxabana	Andexanet alfa Dose baixa 400mg em bolo + 480mg em 120 minutos Dose alta 800mg em bolo + 960mg em 120 minutos	Plasma fresco congelado 25–50UI/kg Complexo protrombínico 2.000UI, IV
Varfarina	Vitamina K 2,5–10mg, VO ou IV	Plasma fresco congelado 25–50UI/kg Complexo protrombínico

// Fonte: Elaborada pelos autores.

Informação complementar

Todos os anos, são realizadas mais de 300 milhões de cirurgias globalmente.⁶ No Brasil, os dados do DATASUS revelam mais de 4 milhões de internações cirúrgicas realizadas em 2020.⁷ Apesar do aumento do volume cirúrgico e dos avanços da medicina, as taxas de complicações e mortalidade vêm se mantendo estáveis com tendência de elevação.⁸ Tal fato pode ser explicado pelo aumento da idade média de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos e à maior prevalência de comorbidades, elevando a complexidade do manejo perioperatório.

Nesse cenário, o correto manejo de pacientes cardiopatas ganha destaque, uma vez que existe grande prevalência de comorbidades cardiovasculares e que a ocorrência de um evento desfavorável pós-cirúrgico traz consigo grande morbimortalidade, aumento de custos e prolongamento do tempo de internação hospitalar.

De forma habitual, os pacientes com doença arterial coronariana fazem uso de antiagregantes em regime de monoterapia (nos pacientes com síndrome coronariana crônica [SCC]) ou em regime de dupla antiagregação plaquetária, com associação de AAS a um inibidor de P2Y12 (nos pacientes com intervenção coronária percutânea [ICP] recente ou SCA).⁹

Os dados revelam que até 5% dos pacientes submetidos a intervenções coronárias percutâneas irão precisar ser submetidos a cirurgias não cardíacas ainda no primeiro ano após o procedimento.¹⁰ Em seguimento de 2 anos, até 15% dos pacientes em uso de antiagregantes e 20% dos pacientes em uso de anticoagulantes podem necessitar de cirurgia não cardíaca após início da terapia antitrombótica.

Por um lado, a manutenção de terapias antiagregantes eleva o risco de sangramentos perioperatórios, fato que pode impactar no prognóstico do paciente e elevar o tempo de internação e os custos hospitalares. Por outro, a suspensão de terapias antitrombóticas traz consigo risco aumentado de eventos cardiovasculares. Por exemplo, a suspensão prévia do AAS foi observada em 10,2% dos pacientes que apresentaram IAM perioperatório.¹¹

O grande desafio no manejo perioperatório dos anticoagulantes e antiagregantes plaquetários é otimizar o risco hemorrágico com o risco trombótico. Ambos estão relacionados com aumento de mortalidade de pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas.

Manejo de pacientes em uso de antiagregantes plaquetários

A prevalência de pacientes que realizaram ICP e que irão necessitar de procedimento cirúrgico não cardíaco pode chegar a até 5% ainda no primeiro ano. A realização de procedimentos em vigência de antiagregantes acarreta aumento dos riscos de sangramentos perioperatórios, porém a sua suspensão abrupta também pode expor os pacientes a risco aumentado de complicações pró-trombóticas.

O correto manejo de antiagregantes (ver Quadro 1) deve considerar o risco de sangramento da cirurgia, a premência no procedimento não cardíaco, o risco de sangramento do paciente (Quadro 5) e os dados relacionados com a própria intervenção percutânea realizada, como tipo de stent (Quadro 6) e características de alto risco para trombose após angioplastias (stents longos, lesões de tronco ou bifurcação, stents implantados em SCA, entre outros).

Quadro 5

FATORES CLÍNICOS RELACIONADOS COM MAIOR RISCO DE SANGRAMENTO
Antecedente de sangramento prévio Sexo feminino Idade avançada Doença renal crônica DM Anemia Plaquetopenia Uso crônico de corticoides ou anti-inflamatórios não esteroides

// Fonte: Adaptado de Calderaro e colaboradores (2022).¹

Quadro 6

FATORES DE RISCO ASSOCIADOS À TROMBOSE DE STENT
SCA Stent farmacológico de primeira geração Fração de ejeção ventricular <40% Lesão de descendente anterior proximal Angioplastia prévia Stent em bifurcação coronariana Stent de pequeno diâmetro Reestenose intra stent Stent subdimensionado Stent de longo comprimento

// Fonte: Adaptado de Calderaro e colaboradores (2022).¹

Manejo de pacientes em monoterapia de ácido acetilsalicílico

O uso do AAS está associado com maior risco de sangramento perioperatório. O estudo POISE-2 randomizou 10.010 pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas para utilizarem ou não AAS perioperatório. O estudo não observou diferença quanto a desfechos cardiovasculares entre os dois grupos.¹³

No entanto, vale ressaltar que somente 6% dos pacientes foram submetidos a cirurgias vasculares arteriais e menos de 5% dos indivíduos possuíam antecedente de intervenção coronária. Os pacientes que utilizaram o AAS apresentaram 23% de aumento nos sangramentos maiores.¹⁴

Em caso de suspensão, o AAS deve ser retomado (quando necessário) assim que houver menor risco de sangramentos após decisão conjunta com a equipe cirúrgica. Em geral, deve ser retomado após 8 a 10 dias do procedimento.

Manejo de pacientes em terapia de dupla antiagregação plaquetária

A seguir, será abordado o manejo dos pacientes em uso de dupla antiagregação plaquetária em contexto de SCC e de SCA.

Síndrome coronariana crônica

Caso seja premente a realização de cirurgia não cardíaca com risco de piora do prognóstico do paciente em caso de adiamento prolongado (cirurgias oncológicas, por exemplo), pode ser avaliada a suspensão precoce do inibidor de P2Y12 (idealmente após discussão multidisciplinar com o hemodinamicista e cirurgião).

Com a evolução das plataformas dos stents, as taxas de trombose apresentaram redução importante, de forma que diversos estudos recentes com stents farmacológicos de última geração demonstraram relativa segurança na suspensão precoce do segundo antiagregante após 3 meses da ICP (alguns estudos com plataformas de última geração mostraram segurança na suspensão após 30 dias).¹

Vale ressaltar que tais estudos não foram focados no cenário perioperatório, portanto, deve-se ter cautela ao extrapolar os resultados observados. Por fim, se possível, deve-se realizar a cirurgia não cardíaca em centro com setor de hemodinâmica disponível em caso de complicações e realizar monitoração ativa de eventos cardíacos no pós-operatório.¹

Síndrome coronariana aguda

Os pacientes que apresentaram SCA, de forma ideal, devem utilizar dupla antiagregação plaquetária pelo período de 1 ano, independentemente da estratégia de revascularização adotada. Nos casos em que o adiamento cirúrgico possa impactar no prognóstico do paciente (tempo-sensíveis), o inibidor de P2Y12 pode ser suspenso após 6 meses do evento-índice.

Os estudos com stents farmacológicos modernos já mostraram segurança na suspensão do segundo antiagregante após 3 meses e até mesmo alguns estudos com suspensão após 30 dias nos casos de menor gravidade (infarto sem supradesnível de ST, baixa carga trombótica, ausência de angioplastias complexas). Porém tais estudos devem ser extrapolados com cautela para o cenário perioperatório.¹

Em casos de risco muito elevado de trombose de stent, principalmente nos primeiros 30 dias após ICP com angioplastia complexa, pode ser realizada terapia de ponte com antiagregante parenteral inibidor de glicoproteína IIb/IIIa. A escolha de centro médico com retaguarda de hemodinâmica e a monitoração ativa de eventos cardiovasculares perioperatório tornam-se ainda mais importantes no cenário perioperatório de indivíduos com SCA recente (ver Quadro 2).

Manejo de pacientes em uso de anticoagulantes orais

Assim como no manejo de antiagregantes plaquetários, a definição quanto à suspensão ou manutenção de anticoagulantes orais deve considerar o risco de fenômenos tromboembólicos em uma eventual suspensão e os riscos hemorrágicos que podem se exacerbar. Os fatores de risco adicionais para sangramento do paciente também devem ser avaliados, como:

• presença de discrasias sanguíneas;
• labilidade no controle de INR naqueles em uso de varfarina;
• uso concomitante de antiplaquetários ou corticoides;
• ocorrência prévia de sangramentos (ver Quadros 1 e 5, que apresentam o risco de sangramento conforme o procedimento e os fatores de risco do paciente).

Para o correto manejo de pacientes em uso de anticoagulantes orais, deve-se avaliar a indicação da anticoagulação oral, como presença de FA, fenômeno trombótico recente ou presença de prótese valvar (ver Quadro 4 para o risco de tromboembolismo nas principais indicações de anticoagulação oral).

Anticoagulantes orais diretos

O uso de DOACs é cada vez mais frequente no tratamento de pacientes com FA ou TEV. No Brasil, estão disponíveis os inibidores do fator Xa (rivaroxabana, apixabana e edoxabana) e o inibidor direto da trombina (dabigatrana).

No entanto, deve-se ter cautela com os pacientes com declínio da função renal, uma vez que a depuração do fármaco, em especial, o inibidor de trombina, pode ser mais lentificada nesse cenário (ver Tabela 1, que resume as recomendações de tempo para suspensão dos DOACs conforme a European Society of Cardiology⁵ e o estudo PAUSE¹⁴).

Varfarina

No cenário perioperatório, a varfarina apresenta maior desafio no manejo, uma vez que, após a sua suspensão, podem ser necessários alguns dias para normalização do RNI. Após o início da varfarina, também podem ser necessários alguns dias até que o alvo de anticoagulação seja atingido. Durante os períodos de transição, os pacientes potencialmente ficam expostos a um maior risco tromboembólico.

Para tentar reduzir o tempo em que o paciente fica exposto à subdosagem de anticoagulantes, foi criada a ponte com heparinas. O estudo BRIDGE é o principal ensaio clínico que avaliou a estratégia de suspender a varfarina 5 dias antes do procedimento, aguardar 48 horas sem anticoagulantes e iniciar HBPM 3 dias antes do procedimento, com a sua suspensão 24 horas antes da cirurgia (ver Figura 1).⁴

A HBPM era reiniciada junto com a varfarina após 24–72 horas da cirurgia, conforme risco de sangramento e hemostasia alcançada, e mantida até que o RNI atingisse a faixa terapêutica. O estudo incluiu pacientes com CHADS2 médio de 2,3 (denotando menor risco tromboembólico) e não demonstrou benefício da estratégia de ponte, com aumento das taxas de sangramento e taxas mínimas de fenômenos tromboembólicos.⁴ No entanto, tal achado deve ser considerado com cautela ao se avaliar populações de maior risco trombótico.

O Quadro 7 apresenta o manejo de varfarina em paciente de baixo e alto risco para TEV.

Quadro 7

MANEJO DE VARFARINA
Manejo de varfarina em paciente de baixo risco para TEV (cirurgias eletivas)	Não utilizar a terapia de ponte. Suspender varfarina 5 dias antes da cirurgia e aguardar RNI <1,5 para a realização do procedimento. No pré-operatório, podem ser usadas a heparina não fracionada ou a de baixo peso molecular profilática, se indicado.
Manejo de varfarina em paciente de alto risco para TEV (cirurgias eletivas)	Interromper a varfarina 5 dias antes da cirurgia e aguardar RNI <1,5. Realizar terapia de ponte com heparina não fracionada ou de baixo peso molecular em dose plena quando RNI <2. Suspender a heparina não fracionada 4 a 6 horas antes do procedimento e a HBPM 24 horas antes. No pós-operatório, reiniciar heparina não fracionada ou de baixo peso molecular em dose plena e a varfarina pelo menos 12–24 horas após o procedimento cirúrgico, e suspender a heparina somente quando o RNI estiver dentro da faixa terapêutica. Em pacientes submetidos a cirurgias com alto risco de hemorragia, reiniciar a HBPM 48 a 72 horas após a cirurgia.

// Fonte: Adaptado de Gualandro e colaboradores (2017).³

Manejo da anticoagulação no perioperatório de cirurgia de emergência/urgência

Nos pacientes em uso de DOACs com necessidade de cirurgia de urgência/emergência que possam aguardar 24–48 horas da última dose administrada do DOAC, não existe necessidade de utilizar fármacos, uma vez que a depuração do fármaco ocorre naturalmente.

Na impossibilidade de aguardar tal período mínimo, os pacientes em uso de dabigatrana podem utilizar o anticorpo monoclonal idarucizumabe 5g, IV, como reversor específico do fármaco.¹⁵ Na sua indisponibilidade, é possível a realização de hemodiálise, dado que a dabigatrana é minimamente ligada a proteínas séricas.

Já os pacientes em uso dos anti-Xa (rivaroxabana, apixabana e edoxabana) podem fazer uso de complexo protrombínico para auxílio na reversão. O uso de ácido tranexâmico e plasma fresco congelado também podem ser aventados com menor nível de evidência. O reversor específico — andaxanet alfa¹⁶ — ainda não está disponível no Brasil.

Para indivíduos anticoagulados com varfarina que necessitem de reversão rápida dos efeitos por necessidade cirúrgica ou sangramento ativo, diferentes estratégias podem ser utilizadas. Caso o paciente possa aguardar 24 horas, o uso de vitamina K, IV, na dose de 2,5–5mg, muitas vezes, já é suficiente para normalização do RNI.

Os casos com maior urgência podem se beneficiar do uso de complexo protrombínico ou plasma fresco congelado. O plasma fresco congelado apresenta menor eficácia na reversão e o inconveniente de sobrecarga volêmica importante, devendo ser utilizado com cautela em pacientes com insuficiência cardíaca (Tabela 3).

Tabela 3

DOSE DE CONCENTRADO DE COMPLEXO PROTROMBÍNICO CONFORME RNI A SER CORRIGIDO
RNI	Dose como base o fator IX
2,0–3,9	25U/kg
4,0–5,9	35U/kg
≥6,0	50U/kg

// Fonte: Elaborada pelos autores.

Conclusão

Com o aumento da complexidade dos pacientes, é cada vez mais frequente a necessidade de cirurgias não cardíacas em pacientes que fazem uso de antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes orais. De forma geral, devem ser avaliados fatores de risco para sangramento relacionados à própria cirurgia e do próprio paciente. Além disso, é vital a avaliação do risco de trombose em caso de suspensão do fármaco.

A decisão quanto à suspensão ou permanência de medicamentos antitrombóticos, o tempo para adiamento da cirurgia e as outras estratégias possíveis para minimizar os riscos, como ponte com heparina, devem ser individualizados e discutidos em ambiente multidisciplinar com a equipe cirúrgica.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: C

Comentário: Os DOACs apresentam meia-vida mais curta e com comportamento mais previsível, portanto, não é necessário realizar a ponte com HBPM durante sua suspensão (ver Tabela 1, que mostra o tempo necessário para suspensão dos principais DOACs conforme o risco de sangramento e a função renal do paciente).

Atividade 2 // Resposta: D

Comentário: A presença isolada de bioprótese em posição aórtica não indica anticoagulação oral, no caso, deve-se avaliar o risco da patologia que gerou o uso do anticoagulante (FA ou TEV, por exemplo). Ver Quadro 4, que resume o risco tromboembólico nas principais indicações de anticoagulação oral.

Atividade 3 // Resposta: B

Comentário: Os seguintes procedimentos apresentam alto risco de sangramento: cirurgias com necessidade de anestesia neuroaxial, neurocirurgias, cirurgias vasculares maiores (p.ex., correção de aneurisma de aorta e endarterectomia carotídea), cirurgias abdominais de grande porte (p.ex., cirurgias de ressecção neoplásica, ressecção de doença diverticular ou inflamatórias intestinais) e cirurgias ortopédicas maiores (p.ex., artroplastia de quadril e joelho). A biópsia de pele, a cirurgia de catarata e a colonoscopia são procedimentos que apresentam baixo risco de sangramento.

Atividade 4 // Resposta: A

Comentário: No perioperatório de cirurgias não cardíacas, deve-se suspender o prasugrel 7 dias antes do procedimento com risco moderado-alto de sangramento.

Atividade 5 // Resposta: B

Comentário: De forma ideal, a cirurgia não cardíaca deve respeitar o tempo ideal de dupla antiagregação plaquetária (1 ano após SCA). No caso de necessidade de abordagem em cirurgia de tempo-sensível, pode-se abreviar o tempo (caso o risco versus benefício seja favorável) com suspensão do clopidogrel 5 dias antes do procedimento. As cirurgias intraperitoneais videolaparoscópicas não são consideradas procedimentos com baixo risco de sangramento.

Atividade 6 // Resposta: A

Comentário: O uso de stents farmacológicos de última geração com plataformas mais finas e polímeros com menor potencial pró-trombótico reduziu a ocorrência de trombose de stent, uma preocupação constante nas primeiras gerações de stents farmacológicos.

Atividade 7 // Resposta: D

Comentário: Em pacientes anticoagulados com varfarina que possuem alto risco trombótico, a ponte com HBPM pode reduzir o tempo de exposição com subdoses de anticoagulante no período perioperatório (ver Figura 1, que resume o protocolo para realização de ponte com HBPM).

Atividade 8 // Resposta: B

Comentário: Os inibidores de anti-Xa não são passíveis de diálise, portanto, na indisponibilidade do reversor específico (ainda não disponível no mercado brasileiro), deve-se utilizar complexo protrombínico ou ácido tranexâmico como terapia adjunta.

Referências

1. Calderaro D, Bichuette LD, Maciel PC, Cardozo FAM, Ribeiro HB, Gualandro DM, et al. Atualização da diretriz de avaliação cardiovascular perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia: foco em manejo dos pacientes com intervenção coronária percutânea: 2022. Arq Bras Cardiol. 2022 Fev;118(2):536–47. https://doi.org/10.36660/abc.20220039

2. Gualandro DM, Yu PC, Caramelli B, Marques AC, Calderaro D, Fornari LS, et al. 3rd guideline for perioperative cardiovascular evaluation of the Brazilian Society of Cardiology. Arq Bras Cardiol. 2017 Jan–Feb;109(3 Suppl 1):1–104. https://doi.org/10.5935/abc.20170140

3. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, Polanczyk CA, Cook EF, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999 Sep 7;100(10):1043–9. https://doi.org/10.1161/01.cir.100.10.1043

4. Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, Becker RC, Caprini JA, Dunn AS, et al. Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2015 Aug;373(9):823–33. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1501035

5. Steffel J, Collins R, Antz M, Cornu P, Desteghe L, Haeusler KG, et al. 2021 European heart rhythm association practical guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Europace. 2021 Oct;23(10):1612–76. https://doi.org/10.1093/europace/euab065

6. Meara JG, Leather AJM, Hagander L, Alkire BC, Alonso N, Ameh EA, et al. global surgery 2030: evidence and solutions for achieving health, welfare, and economic development. Lancet. 2015 Aug;386(9993):569–624. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60160-X

7. Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS [internet]. Brasília: MS; 2022 [acesso em 2022 nov 20]. Disponível em: https://datasus.saude.gov.br/.

8. Yu PC, Calderaro D, Gualandro DM, Marques AC, Pastana AF, Prandini JC, et al. Non-cardiac surgery in developing countries: epidemiological aspects and economical opportunities the case of Brazil. PLoS One. 2010 May;5(5):e10607. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0010607

9. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: the task force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018 Jan;39(2):119–77. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393

10. Hawn MT, Graham LA, Richman JR, Itani KMF, Plomondon ME, Altom LK, et al. The incidence and timing of noncardiac surgery after cardiac stent implantation. J Am Coll Surg. 2012 Apr;214(4):658–7. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2011.12.011

11. Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, Rücker G. Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention: cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation: review and meta-analysis. J Intern Med. 2005 May;257(5):399–414. https://doi.org/10.1111/j.1365-2796.2005.01477.x

12. Calderaro D, Pastana AF, Rocha TRF, Yu PC, Gualandro DM, DeLuccia N, et al. Aspirin responsiveness safely lowers perioperative cardiovascular risk. J Vasc Surg. 2013 Dec;58(6):1593–9. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2013.06.061

13. Devereaux PJ, Xavier D, Pogue J, Guyatt G, Sigamani A, Garutti I, et al. Characteristics and short-term prognosis of perioperative myocardial infarction in patients undergoing noncardiac surgery: a cohort study. Ann Intern Med. 2011 Apr;154(8):523–8. https://doi.org/10.7326/0003-4819-154-8-201104190-00003

14. Douketis JD, Spyropoulos AC, Duncan J, Carrier M, Le Gal G, Tafur AJ, et al. Perioperative management of patients with atrial fibrillation receiving a direct oral anticoagulant. JAMA Intern Med. 2019;179(11):1469–78. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2019.2431

15. Pollack CV Jr, Reilly PA, Eikelboom J, Glund S, Verhamme P, Bernstein RA, et al. Idarucizumab for dabigatran reversal. N Engl J Med. 2015 Aug;373(6):511–20. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1502000

16. Siegal DM, Curnutte JT, Connolly SJ, Lu G, Conley PB, Wiens BL, et al. Andexanet alfa for the reversal of factor xa inhibitor activity. N Engl J Med. 2015 Dec;373(25):2413–24. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1510991

Como citar a versão impressa deste documento

Cardozo FAM, Gualandro DM. Manejo do paciente em uso de anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários diante da necessidade de cirurgia não cardíaca. In: Sociedade Brasileira de Clínica Médica; Lopes AC, José FF, Vendrame LS, organizadores. PROTERAPÊUTICA Programa de Atualização em Terapêutica: Ciclo 11. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2023. p. 111–35. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-838-5.C0004