EMBOLIA PULMONAR PEDIÁTRICA: UM DIAGNÓSTICO NEGLIGENCIADO

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• descrever a fisiopatologia da embolia pulmonar (EP), em especial do tromboembolismo pulmonar (TEP);
• identificar os fatores de risco da EP;
• reconhecer os sinais e sintomas clínicos da EP;
• indicar e interpretar os principais exames complementares para a investigação de TEP;
• listar os diagnósticos diferenciais da EP;
• iniciar o tratamento diante de um quadro de TEP;
• relacionar os principais tipos de EP não trombótica;
• identificar as principais diferenças entre o TEP adulto e o pediátrico.

Esquema conceitual

Introdução

A EP é uma condição potencialmente fatal, mas pouco comum em pediatria.¹ A maioria dos casos ocorre por trombose. Outras causas, mais raras, incluem êmbolos sépticos, de gordura, de gás, de tumores ou de corpos estranhos — elas serão abordadas no fim do capítulo.

A real incidência da EP pediátrica é desconhecida.¹ Em parte, isso se deve ao fato de a condição ser subdiagnosticada, o que é evidenciado pelo resultado de uma metanálise: 87% das crianças submetidas à necrópsia apresentavam evidência de TEP.² Contudo, percebe-se que essa incidência vem aumentando nos últimos anos, provavelmente em razão do maior acesso a métodos de diagnóstico não invasivos e da maior sobrevida de crianças com doenças críticas e fatores de risco para TEP.^1,3,4

Um levantamento do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), abrangendo um período de dez anos, demonstrou uma incidência de 3,3 casos a cada 10 mil crianças hospitalizadas.¹ Estudos internacionais têm estimado uma variação de 0,86 a 9,22 casos a cada 10 mil internações por ano.^2,5 As diferenças de incidência observadas entre os estudos refletem os seguintes aspectos:¹

• limitações diagnósticas;
• apresentação clínica silenciosa;
• atendimento a populações selecionadas e específicas em centros de referência.

As características da EP em pediatria são distintas quando comparadas às da EP no adulto, não só em termos de incidência, mas também de fisiopatologia, fatores de risco, apresentação clínica e tratamento. No decorrer deste capítulo, esses aspectos diferenciais serão detalhados.

Fisiopatologia

A causa mais frequente de EP é o tromboembolismo. Assim, a compreensão da fisiopatologia da doença começa pela constatação da presença de um ou mais fatores da tríade de Virchow, que contribuem para a formação de trombos, a saber:⁶

• estase do fluxo sanguíneo;
• dano à parede do vaso sanguíneo;
• aumento da coagulabilidade.

Na maioria dos casos, o trombo surge na rede venosa sistêmica. Uma vez formado, ele se desloca do sítio venoso onde foi constituído e emboliza, passando pelo átrio direito (AD), pelo ventrículo direito (VD) e finalmente se alojando nas artérias pulmonares.⁶

O êmbolo pulmonar causa aumento da resistência vascular pulmonar em razão da obstrução do fluxo sanguíneo, provocando a subsequente vasoconstrição hipóxica.

O aumento da resistência vascular pulmonar leva à elevação da pós-carga do VD. O VD, por sua vez, trabalha contra o aumento dessa resistência. Isso faz com que a pressão ventricular aumente, ocasionando a dilatação da cavidade ventricular, a regurgitação tricúspide e a insuficiência cardíaca direita.⁶

A alteração da relação V/P é a causa preponderante da hipoxemia. O sangue é desviado das áreas obstruídas para outras unidades de ventilação, causando uma variabilidade na razão V/P entre as diferentes unidades de troca gasosa.⁶

O shunt intracardíaco acontece na vigência de forame oval patente, quando a pressão no AD excede a do átrio esquerdo (AE), levando o sangue venoso a passar para a circulação sistêmica.

O aumento do espaço morto ocorre na medida em que unidades pulmonares continuam a ser ventiladas apesar da redução da perfusão. Isso contribui para o aumento do gradiente alveoloarterial de O₂.⁶

Todos os processos citados culminam em hipoxemia, instabilidade hemodinâmica e, em última instância, colapso cardiopulmonar (Figura 1).⁶

Como visto, o colapso cardiopulmonar começa pela disfunção do VD. A EP causa o aumento da pressão na artéria pulmonar, que desencadeia uma série de eventos consecutivos:⁷

1. dilatação do VD;
2. alargamento do anel da tricúspide;
3. regurgitação tricúspide;
4. aumento da pressão venosa sistêmica.

Quando a pressão do VD excede a do ventrículo esquerdo (VE), o septo interventricular fica desviado para a esquerda. Isso, junto com a limitação do fluxo sanguíneo pela artéria pulmonar, leva a uma redução do retorno venoso para o VE, resultando em diminuição significativa da pré-carga do VE e choque.⁷

A Figura 2 apresenta a fisiopatologia do choque na EP grave.

Classificação

Há diversas formas de classificar a trombose de artérias pulmonares. Algumas delas serão abordadas a seguir.

Considerando a localização, a trombose pode ser categorizada da seguinte forma:³

• em sela (trombo presente na artéria pulmonar principal que se estende para as artérias pulmonares direita e esquerda);
• localizada na artéria pulmonar principal;
• localizada nas artérias pulmonares segmentar/subsegmentar.

Outra forma de classificar o TEP pediátrico está relacionada ao sítio de origem do trombo (Quadro 1).

QUADRO 1

CLASSIFICAÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR PEDIÁTRICO CONFORME O SÍTIO DE ORIGEM DO TROMBO
TIPO	DESCRIÇÃO	FATORES DE RISCO	POPULAÇÃO MAIS AFETADA
In situ	O trombo se forma nas próprias artérias pulmonares, sem associação com TVP.	Incluem cardiopatias congênitas, anomalias das artérias pulmonares e/ou intervenções cirúrgicas (p. ex., transplante pulmonar; lobectomia/pneumectomia).	Lactentes com idade inferior a 1 ano
Clássico*	O trombo se forma em um sítio venoso distante, deslocando-se pela circulação até chegar às artérias pulmonares.	Serão especificados adiante neste capítulo.	Adolescentes

*É o tipo mais comum de EP. TVP: trombose venosa profunda. // Fonte: Adaptado de Rajpurkar e colaboradres;² Cao e colaboradores.⁸

De todas as classificações de EP descritas, a mais usada é baseada na estratificação de risco de mortalidade precoce, que foi extrapolada da população adulta pela falta de estudos específicos em pediatria.^3,7 A importância dessa classificação se dá pelo fato de ela servir para guiar as intervenções terapêuticas no TEP. Ela divide a EP em três classes: alto, médio e baixo risco.⁷

Na EP de alto risco, há instabilidade hemodinâmica com sobrecarga do VD. Ela pode se manifestar sob três formas:⁷

• parada cardiorrespiratória;
• hipotensão sustentada (pressão arterial sistólica [PAS] abaixo do percentil 5 para a idade por, pelo menos, 15 minutos ou hipotensão que requeira suporte de medicações vasoativas);
• normotensão com sinais e sintomas de choque.

Na EP de risco intermediário, há estabilidade hemodinâmica (ausência de hipotensão ou de choque compensado) com sobrecarga do VD (demonstrada por imagem e/ou aumento dos níveis de troponina). A sobrecarga do VD pode ser diagnosticada por ecocardiograma (ECO) ou angiotomografia computadorizada (ângio-TC), em que se verifica um aumento do tamanho desse ventrículo em relação ao VE.⁷

Na EP de baixo risco, há estabilidade hemodinâmica sem sobrecarga do VD.⁷

Fatores de risco

Em adultos, o TEP idiopático é bem descrito. Em contrapartida, a maioria dos casos de TEP pediátrico (80% ou mais) tem pelo menos um fator de risco aparente.^1,6,9 A condição incide de maneira bimodal, com picos nas faixas etárias de lactentes e adolescentes.³

Um dos principais fatores de risco do TEP pediátrico é a presença de cateter venoso central. Até 72% das crianças com TEP têm trombose venosa profunda (TVP).^6,10

Como apontado, o conhecimento da tríade de Virchow é importante para entender por que certas comorbidades estão associadas ao risco aumentado de TEP. No Quadro 2, cada condição clínica que representa um fator de risco para TEP foi relacionada com o fator da tríade de Virchow envolvido na fisiopatologia da formação dos trombos. Além das condições citadas, outros fatores de risco são^2,3

• cirurgia recente;
• trauma;
• pós-parto;
• imobilização;
• obesidade.

QUADRO 2

TRÍADE DE VIRCHOW E FATORES DE RISCO ASSOCIADOS
TIPO	DESCRIÇÃO
Dano endotelial	Cateter venoso central Inflamação Lúpus Doença inflamatória intestinal Infecções Influenza Mycoplasma pneumoniae Anticorpos antifosfolipídeos
Mudança/estase no fluxo laminar	Doenças cardíacas adquiridas ou congênitas Causas anatômicas locais Anormalidades congênitas ou adquiridas da artéria pulmonar (p. ex., após intervenções cirúrgicas, como na cirurgia de Fontan) Nutrição parenteral total
Estado de hipercoagulabilidade	Condições adquiridas Síndrome nefrótica Câncer Uso de medicações (p. ex., asparaginase) Gestação Suplementação hormonal Uso de anticoncepcionais Anticorpos antifosfolipídeos Condições congênitas Deficiência de anticoagulantes (p. ex., proteína C, proteína S, antitrombina III) Fator V de Leiden Variação gênica da protrombina Elevação da homocisteína

// Fonte: Adaptado de Navanandan e colaboradores;⁶ Maggio e colaboradores.¹¹

No caso de crianças e adolescentes com anemia falciforme, o risco de TEP ainda é incerto. Diferentemente, na população adulta, o risco aumentado de TEP na anemia falciforme já está bem estabelecido.^10,12-14

Apesar de complicações trombóticas serem amplamente reconhecidas em adultos com infecção pelo SARS-CoV-2, em crianças, os eventos tromboembólicos são raros (prevalência estimada de 1%).^15,16 Quando o paciente infectado desenvolve a síndrome inflamatória sistêmica pediátrica, o risco de trombose aumenta, com uma prevalência aproximada de 5%.^16,17

Nas crianças estudadas, a covid-19 não se mostrou o único fator de risco presente; a maioria delas tinha pelo menos mais um fator de risco conhecido para trombose.^16,17

1. Sobre a EP e o TEP pediátrico, assinale a alternativa correta.

A) A prevalência de TEP é relativamente uniforme nas casuísticas entre os centros de tratamento.

B) O TEP agudo pediátrico tem alta incidência e baixa mortalidade.

C) A causa mais frequente de EP aguda pediátrica é o TEP.

D) Graças à popularização da angiorressonância magnética (ângio-RM), o diagnóstico de TEP tem sido cada vez mais frequente.

2. Sobre o TEP, assinale a alternativa correta.

A) O risco de TEP em crianças com anemia falciforme tem sido amplamente discutido e documentado na literatura médica.

B) Naqueles com shunts intracardíacos de grande volume, a hipoxemia pode ser facilmente corrigida com a oferta de O₂ suplementar.

C) Na maioria dos casos, o trombo tem origem nas artérias pulmonares.

D) Nos casos graves, o fluxo sanguíneo coronariano também fica comprometido, o que leva à parada cardiorrespiratória.

3. O TEP pode ser classificado de diversas formas. A classificação mais útil clinicamente é aquela que

A) se baseia na origem do trombo (TEP clássico versus in situ).

B) categoriza o TEP como de alto, médio e baixo risco.

C) situa o trombo anatomicamente (em sela, localizado na artéria pulmonar principal ou localizado em artérias pulmonares segmentar/subsegmentar).

D) o profissional médico domina melhor.

4. Observe as afirmativas sobre as possíveis formas de manifestação da EP de alto risco tanto em adultos quanto em crianças.

I. Parada cardiorrespiratória

II. Hipotensão sustentada

III. Normotensão com sinais e sintomas de choque

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

5. Sobre os fatores de risco para o TEP, assinale a alternativa correta.

A) A maioria dos casos de TEP pediátrico não apresenta fatores de risco identificáveis.

B) Os fatores de risco para o TEP são os mesmos, independentemente da faixa etária.

C) Pelo conhecimento atual, a anemia falciforme e a covid-19 não são fatores de risco importantes para o TEP em pediatria.

D) Escolares geralmente têm TEP associado a anormalidades congênitas da artéria pulmonar.

6. A TVP nas extremidades superiores ocorre distintivamente na população pediátrica. O que explica esse fato?

Apresentação clínica

É preciso dispor de um alto índice de suspeição para fazer o diagnóstico de EP em crianças e adolescentes. Uma metanálise recente mostrou que 17% desses diagnósticos foram feitos de maneira acidental (TEP assintomático).² Isso pode ser justificado pelo fato de crianças terem uma reserva cardiopulmonar substancial. Assim, é pouco provável que elas apresentem manifestações clínicas, a menos que o êmbolo obstrua 50% ou mais da circulação pulmonar ou que exista uma doença cardiopulmonar subjacente.^6,18

Em casos em que a criança apresenta manifestações clínicas, o tempo para o diagnóstico é bastante variável, de 1 a 21 dias.² A demora no diagnóstico pode ser explicada pela inespecificidade dos sinais e sintomas de EP.⁶ Quando presentes, os sinais e sintomas mais comuns são^3,6,10

• dispneia sem explicação aparente;
• dor torácica (pleurítica);
• taquipneia,
• taquicardia;
• hipoxemia.

Além disso, podem ocorrer sinais de esforço respiratório, tosse, febre, cianose, palidez, hemoptise e choque.^3,6,10

A resposta hemodinâmica diante de um quadro de EP varia de acordo com algumas condições, como⁶

• tamanho do êmbolo e grau de obstrução ao fluxo sanguíneo que ele provoca;
• duração da obstrução;
• presença de comorbidades cardiopulmonares.

Escores de predição clínica

Na população adulta, um número de fatores clínicos é combinado para compor escores de probabilidade de TEP. Os instrumentos mais usados são os critérios de Wells, o escore pulmonary embolism rule-out criteria (PERC) e o escore de Genebra. Contudo, nenhum deles é confiável para aplicação em crianças e adolescentes.⁶

Durante o desenvolvimento e a validação dos critérios de Wells, pacientes com menos de 18 anos foram excluídos. Além disso, alguns estudos posteriores mostraram que tal instrumento não tem um bom desempenho em crianças, tampouco o escore PERC.^19–21

A dificuldade em estabelecer um escore diagnóstico acurado que permita predizer a probabilidade de TEP em pediatria é desafiadora. Isso está relacionado ao fato de que as causas e os fatores de risco associados ao TEP são diferentes nas duas faixas etárias em que tal condição tem maior incidência (lactentes e adolescentes). Esse é um dos motivos que podem explicar a falta de validação de escores específicos para a população pediátrica até hoje.²¹

Exames complementares

Os exames complementares em casos de suspeita ou diagnóstico de EP podem ser categorizados nos seguintes grupos (Quadro 3):¹⁰

• investigação da EP propriamente dita;
• avaliação da gravidade;
• investigação para orientação do tratamento;
• investigação de comorbidades.

QUADRO 3

EXAMES COMPLEMENTARES PRECONIZADOS EM CASOS DE SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO DE EMBOLIA PULMONAR
TIPO	DETALHAMENTO
Investigação da EP propriamente dita	D-dímero (ver texto para considerações diagnósticas) Exames de imagem
Análise da gravidade	Gasometria Troponina BNP ECG Sobrecarga de VD Taquicardia Desvio de eixo Bloqueio de ramo direito Alteração de segmento ST–T Presença do padrão S1Q3T3 ECO Visualização de trombos cardíacos e/ou de vasos pulmonares centrais Função cardíaca global Tamanho das câmaras cardíacas Hipertensão pulmonar
Investigação para orientação do tratamento	β-HCG Hemograma Plaquetas TP/INR TTPa Fibrinogênio Plasminogênio
Investigação de comorbidades	Triagem para trombofilia Proteína C Proteína S Antitrombina III Protrombina Fator VIII Fator de von Willebrand Homocisteína Lipoproteína (a) Análise de mutações no fator V de Leiden e da protrombina Fator antinuclear Anticorpos anticardiolipina Anticoagulantes circulantes USG das quatro extremidades Pesquisa de trombos TC ou RM (eventualmente) Pesquisa de trombos em abdome, pelve e vasos centrais

EP: embolia pulmonar; BNP: peptídeo natriurético do tipo B (em inglês, B-type natriuretic peptide); ECG: eletrocardiograma; VD: ventrículo direito; ECO: ecocardiograma; HCG: gonadotrofina coriônica humana (em inglês, human chorionic gonadotropin); TP: tempo de protrombina; INR: razão normalizada internacional (em inglês, international normalized ratio); TTPa: tempo de tromboplastina parcial ativada; USG: ultrassonografia; TC: tomografia computadorizada; RM: ressonância magnética. // Fonte: Adaptado de Ramiz e Rajpurkar.¹⁰

Dentro da investigação da EP propriamente dita, é importante comentar o papel do D-dímero e dos exames de imagem.

D-dímero

Embora o D-dímero seja um marcador indireto das atividades trombótica e trombolítica, ele pode estar aumentado em condições diferentes do TEP, como^19,20,22

• doença hepática;
• trauma;
• gravidez;
• infecção;
• doença renal;
• cirurgia recente.

Por não existirem estudos em qualidade e quantidade suficientes para avaliar o desempenho do D-dímero no diagnóstico de TEP em pediatria, as diretrizes atuais não recomendam seu uso rotineiro em crianças e adolescentes. Diferentemente do que ocorre em adultos, esse teste tem baixa especificidade e baixo valor preditivo negativo em pediatria, não sendo um bom marcador para excluir o diagnóstico de TEP quando seus valores estão normais.^19,20,22

Radiografia de tórax

A radiografia de tórax é um exame de baixo custo, não invasivo e facilmente disponível. Contudo, tem baixas sensibilidade e especificidade. Geralmente, é um dos primeiros exames a serem realizados como forma de investigar diagnósticos que mimetizam a EP, como pneumonia, pneumotórax, edema pulmonar ou fratura de costela.²³

Os sinais radiológicos que podem ser encontrados na EP incluem^18,24-26

• sinal de Westermark (oligoemia no parênquima distalmente à artéria ocluída);
• sinal de Fleischner (dilatação proximal da artéria pulmonar);
• sinal de Palla (dilatação da artéria pulmonar direita descendente);
• sinal de knuckle ou Chang (mudança abrupta no calibre dos ramos da artéria pulmonar pela presença de trombo na artéria pulmonar principal);
• corcova de Hampton (consolidação em cunha na periferia do pulmão, adjacente à pleura).

Derrame pleural também pode estar presente.^18,24–26

A Figura 3 apresenta dilatação da artéria pulmonar esquerda e da artéria pulmonar direita descendente.

A Figura 4 apresenta aumento da artéria pulmonar direita e redução do fluxo sanguíneo (oligoemia) localizada no pulmão direito.

Angiografia por cateterismo

A angiografia por cateterismo já foi considerada o padrão-ouro para o diagnóstico de EP, apesar da dificuldade na detecção de trombos subsegmentares.

Por fatores como invasividade, custo, alta dose de radiação e riscos (sangramento, infecção, arritmia), atualmente esse exame é usado apenas em casos selecionados em que o cateterismo ofereça alguma possibilidade de intervenção terapêutica (trombectomia ou trombólise).^18,23

Cintilografia ventilação/perfusão

Historicamente, a cintilografia V/P (Figura 5A e B) foi considerada o principal teste para o diagnóstico de EP em crianças e adultos. Ela foi substituída pela TC, que tem maior acurácia. Entretanto, em algumas circunstâncias, como no caso de contraindicação do uso de contraste iodado (alergia ou dano renal agudo), a cintilografia pode ser uma alternativa para a avaliação de EP.

A grande limitação desse método está na dificuldade de interpretação, resultando em uma quantidade expressiva de exames com resultados inconclusivos. Além disso, tecnicamente, a cintilografia é mais difícil de ser realizada em crianças com idade inferior a 5 anos.^6,18

Angiotomografia computadorizada

A ângio-TC é o exame de escolha para a avaliação da EP, por fatores como desempenho diagnóstico, disponibilidade e capacidade de sugerir diagnósticos alternativos. Sua limitação mais significativa está no uso de radiação ionizante. Contudo, existem protocolos de redução de dose que visam a diminuir a exposição das crianças a esses riscos.^6,23

Com relação às alterações no parênquima pulmonar, a EP se apresenta como consolidações periféricas em cunha (corcova de Hampton; Figura 6A e B).^23,27

Quanto à presença de trombos, ela é mais comum nas bases pulmonares quando comparada aos ápices (24 a 37% versus 12 a 15%). Essa presença pode ser dividida em três categorias.^18,27

O trombo oclusivo aparece como um defeito de preenchimento expansivo com falha abrupta na opacificação do vaso, que persiste nos ramos da artéria ocluída (Figura 7).^18,27

O trombo central não oclusivo (Figura 8) aparece como um defeito de preenchimento em um vaso parcialmente opacificado ou como um vaso não opacificado contendo ramos opacificados.^18,27

O trombo excêntrico não oclusivo (Figura 9) deve formar um ângulo agudo com a parede do vaso e seguir os outros critérios do trombo central não oclusivo.^18,27

Em todas as três categorias citadas, as características descritas devem ser observadas em dois ou mais cortes consecutivos e em planos diferentes.^18,27

As imagens referentes ao TEP crônico são variáveis. Ele é mais frequentemente definido como um trombo que persiste no mesmo vaso por mais de três meses. O TEP crônico pode aparecer como um defeito de enchimento excêntrico em crescente que forma um ângulo obtuso com a parede do vaso (Figura 10). Outros achados que sugerem TEP crônico são^18,24,27

• septações intraluminais;
• espessamento da parede arterial;
• luz arterial irregular;
• trombo calcificado;
• áreas de perfusão em mosaico.

Angiorressonância magnética

A grande vantagem da ângio-RM está em não produzir radiação ionizante. Ela também tem a capacidade de avaliar a rede venosa central e dos MMSS. Isso é uma característica relevante para crianças, já que a formação de trombos nesses vasos, ocasionada pela passagem de cateteres centrais, é um dos principais fatores associados ao TEP.⁶

Os pontos negativos da ângio-RM incluem^6,23,27

• necessidade de anestesia geral;
• longo tempo de aquisição de imagens, embora técnicas mais modernas venham possibilitando tal aquisição em segundos;
• falta de disponibilidade em alguns centros;
• menor sensibilidade para detecção de êmbolos pulmonares, pela baixa resolução espacial intrínseca;
• maior susceptibilidade a artefatos, que podem limitar de maneira significativa a visualização de êmbolos segmentares e subsegmentares (tipos mais comuns em pediatria), incluindo
  • artefatos de movimento;
  • imagens paralelas;
  • artefatos de truncamento;
• imagem do parênquima inferior à fornecida pela TC, dificultando o estabelecimento de diagnósticos alternativos.

Ultrassonografia

Uma metanálise em adultos avaliou a acurácia da ultrassonografia (USG) pulmonar transtorácica para o diagnóstico de TEP. A maioria dos estudos considerou como principal achado sugestivo dessa condição a presença de imagens de consolidação em cunha ou arredondadas justapleurais.

Entre os estudos que usaram a ângio-TC como padrão-ouro de comparação, a sensibilidade e a especificidade foram de 80 e 87%, respectivamente. Quando apenas estudos de alta qualidade metodológica foram analisados, a sensibilidade e a especificidade foram de 78 e 75%, respectivamente.²⁸ Uma segunda metanálise mostrou resultados semelhantes.²⁹

Informações complementares

O Quadro 4 apresenta uma comparação entre os métodos de imagem para o diagnóstico de TEP.

QUADRO 4

ACURÁCIA DIAGNÓSTICA E GRAU DE INVASIVIDADE DOS EXAMES DE IMAGEM PARA A INVESTIGAÇÃO DA EMBOLIA PULMONAR
	ACURÁCIA	INVASIVIDADE
Ângio-TC	++++	++
Ângio-RM	+++	+
Angiografia por cateterismo	+++	+++
Cintilografia V/P	+++	++
Radiografia de tórax	+	+
USG	+	0

TC: tomografia computadorizada; RM: ressonância magnética; V/P: ventilação/perfusão; USG: ultrassonografia. // Fonte: Adaptado de Ciliberti e colaboradores.²³

Com base no exposto e considerando um contexto de atendimento em emergência, quando o paciente se apresenta com suspeita de TEP e instabilidade hemodinâmica, o fluxograma de atendimento apresentado na Figura 11 pode ser aplicado. É importante levar em conta que tal fluxograma foi originalmente criado para pacientes adultos.³⁰

Diagnóstico diferencial

Diante de pacientes submetidos à ângio-TC por suspeita de TEP, mas sem confirmação desse diagnóstico, muitas vezes são encontradas outras causas que explicam os sinais/sintomas iniciais. São elas:^18,31

• pneumonia;
• atelectasia;
• câncer;
• cardiopatia;
• hipertensão pulmonar;
• derrame pericárdico;
• fratura de costela;
• embolia gordurosa;
• trombo no AD.

7. Observe as afirmativas sobre a apresentação clínica e o diagnóstico de TEP.

I. A demora no diagnóstico de TEP em pediatria pode ser explicada pela inespecificidade dos sinais e sintomas.

II. Cerca de 70% dos diagnósticos de TEP são feitos de maneira acidental (TEP assintomático).

III. São sinais e sintomas de TEP: taquipneia, taquicardia, hipoxia, febre e choque.

IV. Apesar de incomum, o TEP maciço pode se apresentar com morte súbita.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a III e a IV.

C) Apenas a I, a II e a III.

D) Apenas a I, a III e a IV.

8. Sobre a estimativa da probabilidade de TEP em pediatria, é correto afirmar que

A) os critérios de Wells constituem o instrumento mais útil.

B) o escore PERC constitui o instrumento mais útil.

C) o escore de Genebra constitui o instrumento mais útil.

D) não existem instrumentos validados para essa finalidade.

9. É um exame recomendado para investigar a gravidade da EP:

A) troponina.

B) fibrinogênio.

C) fator de von Willebrand.

D) tempo de protrombina (TP)/razão normalizada internacional (em inglês, international normalized ratio [INR]).

10. Observe as afirmativas sobre o trombo excêntrico não oclusivo e sua visualização à ângio-TC.

I. Aparece como um defeito de preenchimento expansivo com falha abrupta na opacificação do vaso, que persiste nos ramos da artéria ocluída.

II. Deve formar um ângulo obtuso com a parede do vaso.

III. Deve seguir alguns critérios do trombo central não oclusivo.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I.

B) Apenas a III.

C) Apenas a I e a II.

D) Apenas a II e a III.

11. Assinale a alternativa que apresenta uma vantagem da ângio-RM.

A) Tem alta sensibilidade para a detecção de êmbolos pulmonares.

B) Não requer anestesia geral.

C) É capaz de avaliar a rede venosa central e dos MMSS.

D) Produz uma imagem do parênquima superior àquela fornecida pela TC.

12. De acordo com o algoritmo apresentado para pacientes com alto grau de suspeição de EP e instabilidade hemodinâmica, o primeiro exame a ser feito nesse caso é

A) ECO.

B) eletrocardiograma (ECG).

C) ângio-TC.

D) troponina.

13. Cite três possibilidades de diagnóstico diferencial de TEP.

Tratamento

A anticoagulação é o pilar do tratamento do TEP.³ Infelizmente, não existem fármacos anticoagulantes aprovados para uso em crianças, havendo muito poucas pesquisas nessa área. As únicas medicações consagradas para utilização em pediatria, com estudos que demonstram sua segurança nessa população, são³²

• heparina não fracionada (HNF);
• heparina de baixo peso molecular (HBPM);
• antagonistas da vitamina K (por exemplo, varfarina).

De uma maneira geral, a anticoagulação é iniciada com uma medicação de início de ação rápido (HNF ou HBPM), seguida da anticoagulação com HBPM ou antagonista da vitamina K. A HBPM costuma ser escolha preferencial para o início do tratamento, pelos seguintes aspectos:³³

• resposta anticoagulante mais previsível;
• meia-vida plasmática mais longa;
• facilidade na administração;
• necessidade limitada de monitoração laboratorial.

O tratamento varia de acordo com os recursos de cada hospital. O manejo da EP aguda requer o envolvimento de várias especialidades, como intensivismo, hematologia, cardiologia, radiologia e cirurgia cardíaca.³

Recomendações

A maioria das recomendações para o tratamento do TEP pediátrico deriva de estudos pequenos, da experiência de centros individuais e/ou da extrapolação de recomendações direcionadas a adultos.³³ As diretrizes que foram escritas especificamente para crianças são as da American Society of Hematology e da British Society for Haematology.^32,34

Mais recentemente, uma publicação de autores norte-americanos e canadenses sugeriu uma abordagem terapêutica focada na EP de risco intermediário ou alto, que também será considerada neste capítulo.⁷

Se o paciente de risco intermediário tem troponina normal, contraindicação de trombólise e disfunção do VD leve a moderada, ele passa a ser tratado como TEP de baixo risco. Contudo, se a troponina está elevada ou não há contraindicação de trombólise ou a disfunção do VD é grave, as opções de tratamento incluem^7,32

 

• trombólise ou trombectomia por cateter (primeira opção);
• uso de anticoagulante isoladamente (segunda opção);
• uso de alteplase sistêmica em dose baixa (terceira opção).

No caso de o paciente realizar reperfusão por cateter ou alteplase, com a conclusão desses tratamentos ele entra na fase de manutenção com HBPM ou varfarina.^7,32

Quando o paciente é de alto risco, além do tratamento de suporte (medicações vasoativas, óxido nítrico inalatório, suporte ventilatório, ECMO), é preciso considerar as opções a seguir:⁷

• uso de alteplase sistêmica (primeira opção);
• embolectomia cirúrgica (segunda opção);
• trombólise ou trombectomia por cateter (terceira opção).

Diante do TEP assintomático, a American Society of Hematology faculta a opção entre o tratamento com anticoagulantes ou o não tratamento.³²

Para pacientes com TEP sem resposta clínica satisfatória com o uso isolado de anticoagulante e cujos níveis de antitrombina se mostrem baixos, é sugerido o uso de antitrombina juntamente ao anticoagulante.³²

Prognóstico

Uma metanálise recente trouxe os seguintes dados:²

• 26% das crianças com TEP investigadas foram a óbito;
• aquelas com colapso cardiopulmonar tiveram um risco maior de morte;
• 78% dos indivíduos não obtiveram resolução do TEP (o tempo de seguimento dos estudos foi bastante variável);
• a taxa de recorrência do TEP foi de 19%.

É interessante notar, também, os resultados de uma coorte de 150 crianças e adolescentes que sobreviveram por pelo menos seis meses após o evento de TEP (tromboses pulmonares in situ foram excluídas). Nesse estudo, 83% dos indivíduos foram classificados como sendo de baixo risco. Quando avaliados por ângio-TC, foi observado que 29% não obtiveram resolução do TEP e 9% apresentaram recorrência. Menos de 1% desenvolveu hipertensão pulmonar.³⁵

A maioria dos êmbolos pulmonares é resolvida sem sequelas. Contudo, em um pequeno percentual de pacientes, especialmente naqueles com grandes trombos, os êmbolos passam por reorganização, recanalização e retração. O resultado é a estenose vascular, que pode levar à hipertensão pulmonar.³⁶

Outros tipos de embolia pulmonar

A embolia séptica é sempre uma complicação de um foco infeccioso primário extrapulmonar capaz de produzir êmbolos sépticos. A origem mais conhecida é a endocardite, principalmente de valva tricúspide. Também já foram descritos êmbolos provenientes de³⁷

• cateteres venosos centrais;
• dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis;
• tromboflebites sépticas;
• substâncias injetáveis;
• infecções dentárias e orofaríngeas.

A embolia hidática é uma complicação rara da equinococose cardíaca ou hepática. O fígado e o pulmão são os órgãos mais comumente afetados. Os êmbolos se originam de lesões císticas abdominais ou hepáticas que rompem para dentro das veias hepáticas ou da veia cava inferior ou de cistos que se rompem no coração direito.³⁶

A síndrome da embolia gordurosa está mais frequentemente associada a história de trauma, procedimento ortopédico e fratura de ossos longos. Contudo, já foi descrita em casos de^36,38,39

• coleta de medula óssea;
• transplante pulmonar;
• cesariana;
• hemoglobinopatias;
• queimaduras;
• pancreatite;
• lipoaspiração;
• procedimentos cosméticos.

Essa síndrome é muito menos comum em crianças do que em adultos. Classicamente, ela se manifesta pela tríade apresentada no Quadro 5.

QUADRO 5

TRÍADE DE MANIFESTAÇÕES DA SÍNDROME DA EMBOLIA GORDUROSA
TIPO	DESCRIÇÃO
Sinais de estresse respiratório	Esforço respiratório Taquipneia Hipoxemia
Sintomas neurológicos	Confusão Agitação Hemiplegia Afasia Convulsões
Rash petequial que poupa o dorso	—

// Fonte: Adaptado de Han e colaboradores;³⁶ Rothberg e Makarewich;³⁸ Feder e colaboradores.³⁹

A embolia de líquido amniótico é uma complicação altamente fatal da gravidez. Ela ocorre quando o líquido amniótico entra na circulação por meio de pequenas lacerações das veias uterinas que ocorrem durante o parto.³⁶

Êmbolos tumorais são complicações pouco comuns de neoplasias pélvicas e abdominais que se estendem para a veia cava inferior e embolizam para o pulmão. Estão mais frequentemente associados ao tumor de Wilms.⁴⁰

A embolia gasosa por causas iatrogênicas pode ser secundária a³⁶

• punção aspirativa/biópsia transtorácica;
• barotrauma devido à ventilação com pressão positiva;
• hemodiálise;
• administração de contraste para realização de TC;
• inserção de cateteres venosos centrais.

Êmbolos de talco, amido e celulose ocorrem em usuários de drogas que maceram e injetam preparações orais de anfetaminas, metilfenidato, hidromorfona ou propoxifeno.³⁶

14. Sobre os medicamentos utilizados no tratamento do TEP pediátrico, com evidência de segurança, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

HNF

Apixabana

Varfarina

Bivalirudina

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — V — F — F

B) F — F — V — V

C) V — F — V — F

D) F — V — F — V

15. De acordo com a American Society of Hematology, quando se está diante de uma criança com TEP assintomático,

A) a anticoagulação deve ser feita sempre com varfarina.

B) uma das opções recomendadas é não proceder ao tratamento.

C) a trombólise precisa ser realizada prontamente.

D) é necessário associar antitrombina ao anticoagulante.

16. Observe as afirmativas sobre o prognóstico do TEP.

I. A hipertensão pulmonar é uma sequela conhecida do TEP.

II. Mesmo sendo tratado adequadamente, o TEP pode recorrer.

III. A mortalidade por TEP não ultrapassa a taxa de 5%.

IV. Mesmo sendo tratado adequadamente, o TEP pode não ter resolução completa.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a III.

B) Apenas a II e a IV.

C) Apenas a I, a II e a III.

D) Apenas a I, a II e a IV.

17. A equinococose é uma doença parasitária provocada por larvas da tênia Echinococcus granulosus. Uma potencial complicação dessa infecção é a

A) embolia hidática.

B) embolia séptica.

C) embolia gasosa.

D) síndrome da embolia gordurosa.

18. Assinale a alternativa que apresenta três sinais de síndrome da embolia gordurosa.

A) Bradipneia, afasia, rash petequial que poupa o dorso.

B) Hipoxemia, agitação, rash petequial que poupa o dorso.

C) Taquipneia, confusão, rash petequial que inclui o dorso.

D) Esforço respiratório, letargia, rash petequial que inclui o dorso.

Uma adolescente de 13 anos de idade com história recente de ressecção de tumor lombossacral foi levada à emergência com alteração do estado mental e síncope. Foi feita a reanimação cardiopulmonar por bradicardia com evidência de má perfusão. A USG realizada à beira do leito mostrou uma dilatação importante do VD com redução da função sistólica.

Como a paciente estava clinicamente instável, não foi possível encaminhá-la para realizar a ângio-TC. Foi indicada a internação na unidade de terapia intensiva (UTI), dando-se início à ECMO.

19. Diante da apresentação clínica descrita no caso clínico 1, a conduta mais adequada seria

A) iniciar a anticoagulação com enoxaparina.

B) iniciar o uso de antitrombina.

C) iniciar o uso de alteplase sistêmica.

D) estabilizar clinicamente a paciente, encaminhá-la para a ângio-TC para confirmação do diagnóstico e realizar a trombólise por cateterismo.

Uma pré-escolar de 5 anos de idade com história de cardiopatia congênita complexa e cirurgia de Fontan (conexão cavopulmonar) chegou à emergência com dor torácica e relato de episódios de queda de saturação. A ângio-TC mostrou trombos nas artérias pulmonares e no circuito de Fontan. Sua troponina sérica estava elevada.

20. Diante da descrição do caso clínico 2, a conduta terapêutica inicial a ser considerada consistiria em

A) heparinização sistêmica com HNF seguida de trombólise por cateter.

B) heparinização sistêmica com HBPM seguida de trombectomia por cateter.

C) uso de alteplase sistêmica em baixa dose.

D) embolectomia cirúrgica.

Conclusão

Apesar de pouco comum, a EP pode ser fatal. É preciso haver um alto nível de suspeição para que o diagnóstico seja realizado, de modo que o conhecimento dos fatores de risco é imprescindível. A ângio-TC é o principal exame usado para confirmar o diagnóstico.

O tratamento da EP deve ser iniciado prontamente de acordo com a classificação de risco. Os anticoagulantes representam o pilar da conduta terapêutica.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: C

Comentário: A EP é uma condição potencialmente fatal, mas pouco comum em pediatria. Sua real incidência é desconhecida. Contudo, percebe-se que essa incidência vem aumentando nos últimos anos, provavelmente em razão do maior acesso a métodos de diagnóstico não invasivos e da maior sobrevida de crianças com doenças críticas e fatores de risco para TEP. Estudos internacionais têm estimado uma variação de 0,86 a 9,22 casos a cada 10 mil internações por ano. As diferenças de incidência observadas entre os estudos refletem as limitações diagnósticas, a apresentação clínica silenciosa e o atendimento a populações selecionadas e específicas em centros de referência. Uma metanálise recente mostrou que 26% das crianças com TEP foram a óbito. Aquelas com colapso cardiopulmonar tiveram um risco maior de morte. A causa mais frequente de EP é o tromboembolismo. Um dos pontos negativos da ângio-RM é justamente sua falta de disponibilidade em alguns centros.

Atividade 2 // Resposta: D

Comentário: A compreensão da fisiopatologia do TEP começa pela constatação da presença de um ou mais fatores da tríade de Virchow, que contribuem para a formação de trombos: estase do fluxo sanguíneo, dano à parede do vaso sanguíneo e aumento da coagulabilidade. Shunts intracardíacos de grande volume estão associados a uma grave hipoxemia, mesmo com a oferta de O₂ suplementar. Na maioria dos casos de TEP, o trombo surge na rede venosa sistêmica. No caso de crianças e adolescentes com anemia falciforme, o risco de TEP ainda é incerto. Diferentemente, na população adulta, o risco aumentado de TEP na anemia falciforme já está bem estabelecido.

Atividade 3 // Resposta: B

Comentário: De todas as classificações descritas, a mais usada é aquela baseada na estratificação de risco de mortalidade precoce. A importância dessa classificação se dá pelo fato de ela servir para guiar as intervenções terapêuticas no TEP, que serão detalhadas na seção de tratamento. Ela divide a EP em três classes: alto, médio e baixo risco.

Atividade 4 // Resposta: A

Comentário: As diretrizes de adultos não incluem a normotensão com sinais e sintomas de choque na definição da EP de alto risco. Entretanto, como crianças com choque têm uma melhor capacidade de compensação hemodinâmica por meio do aumento da resistência vascular sistêmica, a PA pode estar preservada, já que a hipotensão é geralmente um sinal tardio de choque.

Atividade 5 // Resposta: C

Comentário: O TEP pediátrico incide de maneira bimodal, com picos nas faixas etárias de lactentes e adolescentes, cada uma com fatores de risco próprios. Diferentemente do que ocorre em adultos, em que o TEP idiopático é bem descrito, a maioria dos casos de TEP pediátrico (80% ou mais) tem pelo menos um fator de risco aparente. No caso de crianças e adolescentes com anemia falciforme, o risco de TEP ainda é incerto. Apesar de complicações trombóticas serem amplamente reconhecidas em adultos com infecção pelo SARS-CoV-2, em crianças, os eventos tromboembólicos são raros (prevalência estimada de 1%).

Atividade 6

RESPOSTA: Na população pediátrica, os acessos venosos profundos geralmente são feitos nos MMSS e na veia subclávia. Isso explica por que a presença de TVP nas extremidades superiores é uma particularidade dessa faixa etária.

Atividade 7 // Resposta: D

Comentário: É preciso dispor de um alto índice de suspeição para fazer o diagnóstico de EP em crianças e adolescentes. A demora no diagnóstico pode ser explicada pela inespecificidade dos sinais e sintomas. Quando presentes, os sinais e sintomas mais comuns são dispneia sem explicação aparente, dor torácica (pleurítica), taquipneia, taquicardia e hipoxia. Também podem ocorrer sinais de esforço respiratório, tosse, febre, cianose, palidez, hemoptise e choque. Uma metanálise recente mostrou que 17% dos diagnósticos de TEP foram feitos de maneira acidental (TEP assintomático).

Atividade 8 // Resposta: D

Comentário: Na população adulta, um número de fatores clínicos é combinado para compor escores de probabilidade de TEP. Os instrumentos mais usados são os critérios de Wells, o escore PERC e o escore de Genebra. Contudo, nenhum deles é confiável para aplicação em crianças e adolescentes.

Atividade 9 // Resposta: A

Comentário: Os exames de fibrinogênio e TP/INR são usados na investigação para orientação do tratamento, enquanto o fator de von Willebrand é empregado na investigação de comorbidades.

Atividade 10 // Resposta: B

Comentário: O trombo excêntrico não oclusivo deve formar um ângulo agudo com a parede do vaso e seguir os outros critérios do trombo central não oclusivo, que aparece como um defeito de preenchimento em um vaso parcialmente opacificado ou como um vaso não opacificado contendo ramos opacificados. Por sua vez, o trombo oclusivo aparece como um defeito de preenchimento expansivo com falha abrupta na opacificação do vaso, que persiste nos ramos da artéria ocluída.

Atividade 11 // Resposta: C

Comentário: A capacidade de avaliar a rede venosa central e dos MMSS é uma característica relevante para crianças, já que a formação de trombos nesses vasos, ocasionada pela passagem de cateteres centrais, é um dos principais fatores associados ao TEP. Entre as desvantagens da ângio-RM estão a necessidade de anestesia geral, a menor sensibilidade para detecção de êmbolos pulmonares, pela baixa resolução espacial intrínseca e a imagem do parênquima inferior à fornecida pela TC, dificultando o estabelecimento de diagnósticos alternativos.

Atividade 12 // Resposta: A

Comentário: O ECO é feito para investigar se há disfunção do VD. Em caso positivo, a ângio-TC deve ser realizada, se isso for factível.

Atividade 13

RESPOSTA: Quando não há confirmação do diagnóstico de TEP, muitas vezes são encontradas outras causas que explicam os sinais/sintomas iniciais. São elas:

• pneumonia;
• atelectasia;
• câncer;
• cardiopatia;
• hipertensão pulmonar;
• derrame pericárdico;
• fratura de costela;
• embolia gordurosa;
• trombo no AD.

Atividade 14 // Resposta: C

Comentário: A HNF, a HBPM e antagonistas da vitamina K, como a varfarina, constituem as únicas medicações consagradas para utilização em caso de TEP pediátrico, com estudos que demonstram sua segurança nessa população. Não existem fármacos anticoagulantes aprovados para uso em crianças, havendo muito poucas pesquisas nessa área; isso inclui agentes anticoagulantes como inibidores do fator Xa (fondaparinux, rivaroxabana e apixabana) e inibidores diretos da trombina (argatrobana, bivalirudina e dabigatrana).

Atividade 15 // Resposta: B

Comentário: Diante do TEP assintomático, a American Society of Hematology faculta a opção entre o tratamento com anticoagulantes ou o não tratamento.

Atividade 16 // Resposta: D

Comentário: Uma metanálise recente mostrou que 26% das crianças investigadas com TEP foram a óbito, que 78% dos indivíduos não tiveram resolução do TEP e que a taxa de recorrência do TEP foi de 19%. É interessante notar, também, os resultados de uma coorte de 150 crianças e adolescentes que sobreviveram por pelo menos seis meses após evento de TEP (tromboses pulmonares in situ foram excluídas). Quando avaliados com ângio-TC, 29% não tiveram resolução do TEP e 9% apresentaram recorrência. Menos de 1% desenvolveu hipertensão pulmonar. A maioria dos êmbolos pulmonares é resolvida sem sequelas. Contudo, em um pequeno percentual de pacientes, especialmente naqueles com grandes trombos, os êmbolos passam por reorganização, recanalização e retração. O resultado final é a estenose vascular, que pode levar à hipertensão pulmonar.

Atividade 17 // Resposta: A

Comentário: A embolia hidática é uma complicação rara da equinococose cardíaca ou hepática. O fígado e o pulmão são os órgãos mais comumente afetados. Os êmbolos se originam de lesões císticas abdominais ou hepáticas que rompem para dentro das veias hepáticas ou da veia cava inferior ou de cistos que se rompem no coração direito. A embolia séptica é sempre uma complicação de um foco infeccioso primário extrapulmonar capaz de produzir êmbolos sépticos. A origem mais conhecida é a endocardite, principalmente de valva tricúspide. A embolia gasosa por causas iatrogênicas pode ser secundária a punção aspirativa/biópsia transtorácica, barotrauma devido à ventilação com pressão positiva, hemodiálise, entre outras causas. A síndrome da embolia gordurosa está mais frequentemente associada a história de trauma, procedimento ortopédico e fratura de ossos longos.

Atividade 18 // Resposta: B

Comentário: Classicamente, a síndrome da embolia gordurosa se manifesta pela seguinte tríade:

• sinais de estresse respiratório:
  • esforço respiratório;
  • taquipneia;
  • hipoxemia;
• sintomas neurológicos:
  • confusão;
  • agitação;
  • hemiplegia;
  • afasia;
  • convulsões;
• rash petequial que poupa o dorso.

Atividade 19 // Resposta: C

Comentário: Trata-se de uma paciente com alto nível de suspeição de TEP, instabilidade hemodinâmica e disfunção grave do VD. Consiste, portanto, em um caso de TEP de alto risco. Conforme o fluxograma de atendimento apresentado neste capítulo, é necessário iniciar o tratamento do TEP imediatamente, mesmo sem a realização da ângio-TC. No TEP de alto risco, a terapia de reperfusão com alteplase sistêmica é sugerida como primeira opção terapêutica.

Atividade 20 // Resposta: A

Comentário: Trata-se de uma paciente com confirmação de trombose pulmonar in situ, sem instabilidade hemodinâmica e com aumento da troponina. É, portanto, um caso de TEP de risco intermediário. Considerando-se a primeira escolha de tratamento, que é a trombectomia ou trombólise por cateter, a paciente deve receber HNF até que seja possível realizar o procedimento. A embolectomia cirúrgica costuma ser indicada para TEPs de alto risco. A alteplase sistêmica é a terceira opção terapêutica no TEP de risco intermediário.

Referências

1. Lira LAS, Celeste DM, Garanito MP, Carneiro JDA. Pulmonary embolism in pediatrics: a 10-year experience from a tertiary center in Brazil. Hematol Transfus Cell Ther. 2023 Jul;45(Suppl 2):S85-90. https://doi.org/10.1016/j.htct.2022.02.005

2. Rajpurkar M, Biss T, Amankwah EK, Martinez D, Williams S, Van Ommen CH, et al. Pulmonary embolism and in situ pulmonary artery thrombosis in paediatrics. A systematic review. Thromb Haemost. 2017 Jun;117(6):1199-207. https://doi.org/10.1160/TH16-07-0529

3. Bashir DA, Cargill JC, Gowda S, Musick M, Coleman R, Chartan CA, et al. Implementing a pediatric pulmonary embolism response team model: an institutional Experience. Chest. 2024 Jan;165(1):192-201. https://doi.org/10.1016/j.chest.2023.07.027

4. Raffini L, Huang YS, Witmer C, Feudtner C. Dramatic increase in venous thromboembolism in children’s hospitals in the United States from 2001 to 2007. Pediatrics. 2009;124(4):1001-8. https://doi.org/10.1542/peds.2009-0768

5. Andrew M, David M, Adams M, Ali K, Anderson R, Barnard D, et al. Venous thromboembolic complications (VTE) in children: first analyses of the Canadian registry of VTE. Blood. 1994 Mar;83(5):1251-7.

6. Navanandan N, Stein J, Mistry RD. Pulmonary embolism in children. Pediatr Emerg Care. 2019 Feb;35(2):143-51. https://doi.org/10.1097/PEC.0000000000001730

7. Ross C, Kumar R, Pelland-Marcotte MC, Mehta S, Kleinman ME, Thiagarajan RR, et al. Acute management of high-risk and intermediate-risk pulmonary embolism in children: a review. Chest. 2022 Mar;161(3):791-802. https://doi.org/10.1016/j.chest.2021.09.019

8. Cao J, Sun J, Wang Y, Wang L. Diagnostic accuracy of cardiopulmonary ultrasound for pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Echocardiography. 2022 Feb;39(2):185-93. https://doi.org/10.1111/echo.15280

9. Krmpotic K, Ramsay L, McMullen S, Chan AKC, Plint AC, Moorehead P. Pediatric pulmonary thromboembolism: a 3-year Canadian pediatric surveillance program study. J Thromb Haemost. 2024 May;22(5):1366-71. https://doi.org/10.1016/j.jtha.2024.01.005

10. Ramiz S, Rajpurkar M. Pulmonary embolism in children. Pediatr Clin North Am. 2018 Jun;65(3):495-507. https://doi.org/10.1016/j.pcl.2018.02.002

11. Maggio A, Altieri L, Pantaleo D, Grignani M, Decembrino L. Pulmonary embolism in children, a real challenge for the pediatrician: a case report and review of the literature. Acta Biomed. 2022 Jun;93(S3):e2022055. https://doi.org/10.23750/abm.v93iS3.13070

12. Noubiap JJ, Temgoua MN, Tankeu R, Tochie JN, Wonkam A, Bigna JJ. Sickle cell disease, sickle trait and the risk for venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. Thromb J. 2018 Oct;16:27. https://doi.org/10.1186/s12959-018-0179-z

13. Bala N, Stanek J, Rodriguez V, Villella A. Prevalence and risk factors for pulmonary embolism in children with sickle cell disease: an institutional retrospective cohort study. Blood Coagul Fibrinolysis. 2023 Jul;34(5):289-94. https://doi.org/10.1097/MBC.0000000000001224

14. Srisuwananukorn A, Raslan R, Zhang X, Shah BN, Han J, Gowhari M, et al. Clinical, laboratory, and genetic risk factors for thrombosis in sickle cell disease. Blood Adv. 2020 May;4(9):1978-86. https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2019001384

15. Zaffanello M, Piacentini G, Nosetti L, Ganzarolli S, Franchini M. Thrombotic risk in children with COVID-19 infection: a systematic review of the literature. Thromb Res. 2021 Sep;205:92-8. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2021.07.011

16. Rubino C, Bechini C, Stinco M, Lasagni D, Indolfi G, Trapani S. COVID-19 and thromboembolic events in the pandemic and pre-pandemic era: a pediatric cohort. Viruses. 2023 Jul;15(7):1554. https://doi.org/10.3390/v15071554

17. Menon NM, Srivaths LV. Thromboembolism in children with multisystem inflammatory syndrome: a literature review. Pediatr Res. 2022 Oct;92(4):946-50. https://doi.org/10.1038/s41390-021-01873-0

18. Degerstedt SG, Winant AJ, Lee EY. Pediatric pulmonary embolism: imaging guidelines and recommendations. Radiol Clin North Am. 2022 Jan;60(1):69-82. https://doi.org/10.1016/j.rcl.2021.08.005

19. Guyther J, Cantwell L. Big tests in little people. Emerg Med Clin North Am. 2021 Aug;39(3):467-78. https://doi.org/10.1016/j.emc.2021.04.003

20. Ergenekon AP, Yegit CY, Cenk M, Gulieva A, Kalyoncu M, Selcuk M, et al. The utility of risk assessment tools for acute pulmonary embolism in children. Pediatr Pulmonol. 2023 Jan;58(1):55-60. https://doi.org/10.1002/ppul.2615

21. Hennelly KE, Baskin MN, Monuteuax MC, Hudgins J, Kua E, Commeree A, et al. Detection of pulmonary embolism in high-risk children. J Pediatr. 2016 Nov;178:214-18.e3. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2016.07.046

22. Kanis J, Hall CL, Pike J, Kline JA. Diagnostic accuracy of the D-dimer in children. Arch Dis Child. 2018 Sep;103(9):832-4. https://doi.org/10.1136/archdischild-2017-313315

23. Ciliberti P, Santangelo TP, Ottavianelli A, Porcaro F, Secinaro A. Cardiothoracic imaging guidelines update: pulmonary embolism in pediatrics. J Thorac Imaging. 2024 Jan;39(1):47-8. https://doi.org/10.1097/RTI.0000000000000751

24. Leitman EM, McDermott S. Pulmonary arteries: imaging of pulmonary embolism and beyond. Cardiovasc Diagn Ther. 2019 Aug;9(Suppl 1):S37-58. https://doi.org/10.21037/cdt.2018.08.05

25. Sreenivasan S, Bennett S, Parfitt VJ. Images in cardiovascular medicine. Westermark's and Palla's signs in acute pulmonary embolism. Circulation. 2007 Feb;115(8):e211. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.665422

26. Torres PPTES, Mançano AD, Zanetti G, Hochhegger B, Aurione ACV, Rabahi MF, et al. Multimodal indirect imaging signs of pulmonary embolism. Br J Radiol. 2020 Apr;93(1108):20190635. https://doi.org/10.1259/bjr.20190635

27. Liu AZ, Winant AJ, Lu LK, Rameh V, Byun K, Lee EY. Computed tomography and magnetic resonance imaging for pulmonary embolus evaluation in children: up-to-date review on practical imaging protocols. Pediatr Radiol. 2023 Jun;53(7):1260-9. https://doi.org/10.1007/s00247-022-05451-2

28. Squizzato A, Rancan E, Dentali F, Bonzini M, Guasti L, Steidl L, et al. Diagnostic accuracy of lung ultrasound for pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost. 2013 Jul;11(7):1269-78. https://doi.org/10.1111/jth.12232

29. Jiang L, Ma Y, Zhao C, Shen W, Feng X, Xu Y, et al. Role of transthoracic lung ultrasonography in the diagnosis of pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015 Jun;10(6):e0129909. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0129909

30. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing GJ, Harjola VP, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan;41(4):543-603. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405

31. Lee EY, Kritsaneepaiboon S, Zurakowski D, Arellano CM, Strauss KJ, Boiselle PM. Beyond the pulmonary arteries: alternative diagnoses in children with MDCT pulmonary angiography negative for pulmonary embolism. AJR Am J Roentgenol. 2009 Sep;193(3):888-94. https://doi.org/10.2214/AJR.09.2362

32. Monagle P, Cuello CA, Augustine C, Bonduel M, Brandão LR, Capman T, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of pediatric venous thromboembolism. Blood Adv. 2018 Nov;2(22):3292-316. https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2018024786

33. Brandão LR, Labarque V, Diab Y, Williams S, Manson DE. Pulmonary embolism in children. Semin Thromb Hemost. 2011 Oct;37(7):772-85. https://doi.org/10.1055/s-0031-1297168

34. Chalmers E, Ganesen V, Liesner R, Maroo S, Nokes T, Saunders D, et al. Guideline on the investigation, management and prevention of venous thrombosis in children. Br J Haematol. 2011 Jul;154(2):196-207. https://doi.org/10.1111/j.1365-2141.2010.08543.x

35. Bastas D, Brandão LR, Vincelli J, Wilson D, Perrem L, Guerra V, et al. Long-term outcomes of pulmonary embolism in children and adolescents. Blood. 2024 Feb;143(7):631-40. https://doi.org/10.1182/blood.2023021953

36. Han D, Lee KS, Franquet T, Müller NL, Kim TS, Kim H, et al. Thrombotic and nonthrombotic pulmonary arterial embolism: spectrum of imaging findings. Radiographics. 2003 Nov-Dec;23(6):1521-39. https://doi.org/10.1148/rg.1103035043

37. Valerio L, Baddour LM. Septic pulmonary embolism: a contemporary profile. Semin Thromb Hemost. 2023 Nov;49(8):840-7. https://doi.org/10.1055/s-0042-1758742

38. Rothberg DL, Makarewich CA. Fat embolism and fat embolism syndrome. J Am Acad Orthop Surg. 2019 Apr;27(8):e346-55. https://doi.org/10.5435/JAAOS-D-17-00571

39. Feder D, Koch ME, Palmieri B, Fonseca FLA, Carvalho AAS. Fat embolism after fractures in Duchenne muscular dystrophy: an underdiagnosed complication? A systematic review. Ther Clin Risk Manag. 2017 Oct;13:1357-61. https://doi.org/10.2147/TCRM.S143317

40. Trinder SM, Ruhayel SD, Gottardo NG, McLaren CA, Ryan AL, Roebuck DJ. Intravascular tumor extension and pulmonary tumor embolism in children with solid malignancies: is there a role for inferior vena cava filters? J Pediatr Hematol Oncol. 2023 Nov;45(8):467-71. https://doi.org/10.1097/MPH.0000000000002731

Autora

VALENTINA COUTINHO BALDOTO GAVA CHAKR // Residência Médica em Pediatria pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Especialista em Pneumologia Pediátrica pelo Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Títulos de Especialista pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). Mestra e Doutora em Pediatria e Saúde da Criança pela PUCRS. Fellowship em Pneumologia Pediátrica pela Indiana University, Estados Unidos. Pós-graduação em Educação Médica pela Harvard University. Professora do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Chefe da Unidade de Pneumologia Infantil do HCPA.

Como citar a versão impressa deste documento

Chakr VCBG. Embolia pulmonar pediátrica: um diagnóstico negligenciado. In: Sociedade Brasileira de Pediatria; Simon Junior H, Pascolat G, organizadores. PROEMPED Programa de Atualização em Emergência Pediátrica: Ciclo 8. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 67–103. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1).