ÉTICA NO ATENDIMENTO PEDIÁTRICO DE EMERGÊNCIA

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• reconhecer situações de potenciais conflitos éticos na prática clínica da pediatria, sobretudo no atendimento de emergência;
• discutir as bases legais para o auxílio na tomada de decisão diante de conflitos éticos na prática clínica da pediatria.

Esquema conceitual

Introdução

No Brasil, os atendimentos médicos de emergência são organizados pela Rede de Atenção às Urgências (RAU), gerenciados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e divididos entre alguns segmentos, a depender da complexidade e condição (aguda, crônica agudizada ou crônica). Segundo o site do Ministério da Saúde (MS), essa rede é composta dos seguintes segmentos:¹

• promoção, prevenção e vigilância em saúde;
• atenção básica;
• serviço de atendimento móvel de urgência (SAMU 192);
• sala de estabilização;
• força nacional do SUS;
• unidade de pronto-atendimento (UPA);
• unidades hospitalares;
• atenção domiciliar.

Os segmentos pré-hospitalares (SAMU 192 e UPA) e hospitalares trabalham de forma ininterrupta (24 horas por dia, sete dias da semana).¹ 

Este capítulo tratará dos aspectos éticos do atendimento pediátrico em emergências, especialmente nos serviços disponíveis 24 horas por dia. São diversas as situações de dilemas éticos decorrentes da atuação médica, de modo que os autores entendem que o assunto não será esgotado neste capítulo. Com base na exposição de casos clínicos, serão discutidos alguns desses questionamentos, com base em códigos de conduta e estatutos. 

Bases legais no atendimento de emergência

Todos os atendimentos médicos ocorridos em território brasileiro estão sob o regimento da Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) n° 2.217, de 27 de setembro de 2018, o Código de Ética Médica (CEM).²

De acordo com o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), é considerada criança a pessoa de até 12 anos incompletos, enquanto adolescente é a pessoa entre 12 e 18 anos.³ Pela Organização Mundial da Saúde (OMS), a adolescência compreende o período entre 10 e 20 anos incompletos. As peculiaridades desse ciclo, que incluem a reorganização física, psíquica e comportamental, amparam essas diferentes definições. Será adotada, neste capítulo, a compreensão trazida pelo ECA.^3,4

Assim como a faixa etária atendida pelos pediatras, as possibilidades diagnósticas são amplamente variáveis, abrangendo desde quadros clínicos completamente específicos para a idade até quadros de ocorrência também em adultos, mas que devem ser manejados de forma singular, em razão das particularidades do organismo infantil.⁴

O emergencista pediátrico deve estar apto a identificar sinais de gravidade, atuar de modo rápido e assertivo e coordenar a equipe multidisciplinar, para que o atendimento, a reanimação e os procedimentos sejam feitos de forma eficaz para aquela demanda. Além disso, o profissional precisa se relacionar com a família ou os responsáveis legais, informando-lhes de forma clara e honesta a situação clínica e as condutas indicadas ou realizadas e acolhendo suas dúvidas, suas angústias e seu sofrimento.⁴

Orioles e Morrison⁴ descrevem que “a ética médica é um sistema de princípios morais que aplicam valores e julgamentos à prática da medicina”. Para eles, com o decorrer do tempo, aumentam a complexidade das decisões médicas e o respeito à autonomia do paciente, bem como são praticadas mais decisões compartilhadas.

No Brasil, segundo o artigo 5° do Código Civil, um indivíduo é considerado plenamente responsável por si, sem necessidade de representação ou aprovação de outra pessoa, a partir dos 18 anos.⁵ Ainda que juridicamente deva ser respeitada a maioridade civil, é necessário considerar a opinião da criança — considerando seu momento de amadurecimento e desenvolvimento cognitivo — sempre que for possível.^3,4

Atendimento de menor de idade desacompanhado

Em tempos recentes, tem sido observada, com maior frequência, a chegada de menores de idade acompanhados não pelos pais, mas por outros cuidadores (avós, tios), ou mesmo desacompanhados. Isso está relacionado com a inserção da mulher no mercado de trabalho, já que ela, na maioria das vezes, é a principal cuidadora de crianças e adolescentes.⁶

Para o atendimento de crianças, é obrigatória a presença de um responsável legal, pelo entendimento de que existe uma limitação em sua capacidade de entendimento. É preciso, então, que pais ou responsáveis respondam por seus interesses.⁷

No caso de adolescentes, o atendimento pode ocorrer mesmo que ele esteja desacompanhado, sendo reconhecida sua autonomia, desde que o médico assistente julgue que o adolescente tem maturidade para compreender as informações e realizar as orientações oferecidas. Na ocasião do exame físico, o médico assistente deve estar acompanhado de um profissional de saúde auxiliar, para prevenir interpretações equivocadas posteriores.⁷ Caso o médico julgue necessário, pode argumentar com o adolescente sobre a necessidade de solicitar o comparecimento de um responsável para dar continuidade ao atendimento.

Uma adolescente de 15 anos chegou ao pronto-atendimento sozinha. Disse que a mãe estava trabalhando e não pôde acompanhá-la. A queixa era de sintomas respiratórios havia três dias, com febre baixa e hiporexia. O exame físico não mostrou sinais de gravidade. A adolescente fez questionamentos condizentes com o quadro e solicitou um dia de atestado médico, pois teve que faltar à aula para a consulta. O médico prescreveu sintomáticos e a liberou com orientações de cuidados.

1. Sobre o atendimento a um menor de idade desacompanhado, como a paciente do caso clínico 1, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

Em caso de emergência, a criança desacompanhada deve ser atendida, tendo em vista a segurança do paciente, porém os pais ou responsáveis devem ser contatados o mais rápido possível para acompanhamento e fornecimento de informações.

O adolescente pode ser atendido desacompanhado, desde que apresente maturidade e capacidade de compreensão das informações e orientações recebidas. O médico assistente tem autonomia para avaliar a necessidade de comunicar os responsáveis pelo adolescente.

O sigilo médico pode ser quebrado em situações que trazem risco à vida do paciente ou de terceiros (uso de drogas, tentativa de suicídio, abuso sexual, gravidez), sem prévia comunicação ao paciente.

Caso a criança esteja acompanhada de outro menor de idade, o adulto responsável deve ser acionado para comparecer ao atendimento.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) F — F — V — V

B) V — V — F — V

C) F — V — F — F

D) V — F — V — F

Presença de acompanhante

Considerando-se a permanência no setor de observação como internação, tem-se que é um direito da criança e do adolescente a presença de um acompanhante. Segundo a Lei nº 13.257, de 8 de março de 2016, os estabelecimentos de atendimento à saúde devem proporcionar condições para a permanência em tempo integral de um dos pais ou responsáveis nos casos de internação.⁸ O documento Direitos da Criança e do Adolescente Hospitalizados, de 1995, corrobora essa garantia.⁹

Mesmo durante a realização de procedimentos, em que a permanência do cuidador não é habitual, não se pode proibi-la. Considera-se o efeito de proteção que a presença do cuidador pode trazer à criança em um momento de fragilidade. Ressalta-se a importância de informar cuidadores e pacientes — com respeito a sua capacidade cognitiva — sobre o procedimento a ser realizado, buscando seu consentimento.¹⁰

Um lactente de 4 meses foi levado ao pronto-atendimento por febre há três dias associada a recusa das mamadas, vômitos e letargia. Durante a avaliação, foi definida a necessidade de realizar uma punção lombar para coleta de liquor. Enquanto o material era separado para o procedimento, a enfermeira do setor informou que já havia orientado a mãe a aguardar do lado de fora da sala.

2. Observe as afirmativas sobre o acompanhamento do paciente pediátrico, a exemplo do lactente do caso clínico 2.

I. Crianças têm direito a um acompanhante em tempo integral, enquanto adolescentes podem ser acompanhados somente durante o período noturno.

II. Durante a realização de procedimentos, o acompanhante pode permanecer junto ao paciente, desde que não infrinja orientações da equipe assistente.

III. A presença do acompanhante durante o internamento, a avaliação médica e a realização de procedimentos reduz a angústia e o medo do paciente.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I.

B) Apenas a III.

C) Apenas a I e a II.

D) Apenas a II e a III.

Obtenção de consentimento 

Segundo o CEM, é vedado ao médico deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre procedimento a ser realizado (artigo 22). Também é vedado o desrespeito ao direito do paciente ou representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas (artigo 31).

Ambas as declarações apresentam a ressalva do risco iminente de morte. Nessa situação dramática, reporta-se ao segundo princípio fundamental do CEM, que afirma ser a saúde do ser humano o alvo de toda a atenção do médico.²

Como visto, na ausência do risco iminente de morte, a obtenção do consentimento tem de ser um dos principais objetivos do profissional de saúde. São direitos dos responsáveis participar ativamente do tratamento e receber informações claras sobre o quadro.

É um direito da própria criança ou adolescente ter conhecimento da sua doença, respeitando-se sua fase cognitiva.⁹ O consentimento auxilia no estabelecimento de uma relação de confiança entre médico, paciente e família.

Em casos de pesquisas envolvendo menores de idade, após as devidas explicações sobre a natureza da pesquisa e a obtenção do termo de consentimento livre e esclarecido do responsável legal, é necessário o assentimento da criança ou do adolescente, na medida de sua compreensão.² Caso recuse a participação no estudo, sua vontade deve ser respeitada.¹²

Um adolescente de 15 anos chegou ao pronto-atendimento acompanhado de seu professor de educação física. O paciente relatou que, durante a aula, fora derrubado por um colega enquanto jogavam futebol, lesionando o tornozelo esquerdo. Ele referiu que sentia dor e dificuldade para caminhar. Ao exame, o médico identificou inchaço e sensibilidade na região afetada. O profissional estabeleceu a necessidade de realizar uma radiografia para avaliar a extensão do dano.

3. Sobre a obtenção de consentimento para a realização da radiografia no caso clínico 3, é correto afirmar que

A) como os pais ou responsáveis legais pelo adolescente não estavam presentes, o médico teria autonomia total para decidir sobre o procedimento.

B) na ausência dos pais, o professor de educação física seria o responsável por decidir sobre o procedimento, independentemente da opinião do adolescente.

C) por se tratar de um procedimento simples, a manifestação de assentimento do adolescente seria suficiente para sua realização.

D) sob nenhuma hipótese o procedimento poderia ser realizado sem a presença e o consentimento dos pais ou responsáveis legais pelo adolescente.

Suspeita de violência

Maus-tratos contra crianças e adolescentes podem compreender danos físicos, emocionais ou sexuais. A negligência também é considerada um tipo de maus-tratos, sendo definida como a omissão do responsável em prover as condições básicas necessárias para o desenvolvimento da criança ou do adolescente.¹³

É imperativo que o profissional de saúde realize a notificação de qualquer caso de suspeita ou confirmação de maus-tratos contra uma criança ou um adolescente.³ Em 2001, o MS estabeleceu como obrigatório o preenchimento da ficha de notificação compulsória de maus-tratos contra crianças e adolescentes.¹³

São sinais de suspeição de maus-tratos infantis:¹⁰

• história referida não compatível com a gravidade da lesão;
• demora na busca pelo atendimento médico após o trauma;
• diferentes versões da mesma história;
• presença de lesões múltiplas, assimétricas;
• acidente não compatível com o desenvolvimento motor da criança.

Nem sempre os casos de violência são tão evidentes, então é preciso ter alto grau de suspeição e atenção aos detalhes para a proteção de crianças e adolescentes. Pode ser necessário proceder ao internamento do menor de idade para afastá-lo do agente agressor até que os devidos procedimentos sejam realizados. 

Um menino de 3 anos foi levado para atendimento pela mãe por traumatismo craniencefálico. Ela referiu que ele sofrera uma queda de mesmo nível no dia anterior. A criança se encontrava sonolenta e apresentou três episódios de vômito no trajeto até o hospital. Ao examiná-lo, além de um hematoma subgaleal temporal esquerdo, o médico verificou a presença de outras lesões pelo corpo, incluindo equimoses em diferentes estágios de cicatrização.

4. Como o médico assistente deveria proceder diante da situação apresentada no caso clínico 4?

A) Suspeitar de violência, mas não realizar a notificação por não ter certeza de se tratar de um caso de maus-tratos.

B) Relatar no prontuário a presença das lesões para que fossem avaliadas em um próximo atendimento, realizando a notificação somente se houvesse persistência dos achados.

C) Questionar a mãe sobre a demora para buscar atendimento e sobre a as demais lesões e informá-la de que seria realizada a notificação ao serviço social, tendo em vista a segurança do paciente.

D) Por não haver sinais de alarme sugestivos de violência, realizar o atendimento referente ao traumatismo e liberar o paciente em seguida.

Sigilo médico

O sigilo médico é um dos mais populares princípios éticos da medicina, sendo caracterizado em um capítulo próprio no CEM. Sua aplicação a crianças e adolescentes é detalhada no artigo 74; desde que o menor de idade tenha capacidade de discernimento, é vedado ao médico revelar sigilo profissional, inclusive a seus pais ou representantes legais.² O documento Direitos da Criança e Adolescente Hospitalizados também dispõe sobre o direito à confidência de dados clínicos.⁹

Excetuam-se da obrigatoriedade de manutenção de sigilo médico situações de risco à saúde e à integridade da vida do paciente ou de terceiros.² Segredos próprios da adolescência (como namoros, iniciação e orientação sexual) não requerem quebra de sigilo se não forem identificados riscos.¹⁴

São exemplos de situações em que o sigilo deve ser quebrado:¹⁴

 

• presença de qualquer tipo de violência;
• uso escalonado de álcool ou drogas, sinais de dependência química;
• autoagressão, ideações suicidas, tendência homicida;
• gestação, abortamento;
• sorologia positiva para HIV;
• não adesão a tratamentos;
• diagnósticos de doenças graves, quadros depressivos e outros transtornos psiquiátricos.

Uma adolescente de 16 anos chegou ao pronto-atendimento acompanhada pelo pai. Ela se queixava de dor abdominal inespecífica, de início no mesmo dia da busca pelo atendimento. Não apresentava febre ou outras queixas associadas. Ao exame físico abdominal, o médico não encontrou alterações, porém percebeu que a adolescente aparentava estar desconfortável. Ele solicitou, então, que o pai aguardasse do lado de fora do consultório.

Sozinha, a paciente contou que tivera relação sexual consensual desprotegida uma semana antes e estava com corrimento e prurido vulvar. Solicitou que isso não fosse contado aos pais, pois eles ainda não sabiam que a filha já tinha vida sexual ativa.

5. Assinale a alternativa que apresenta a conduta adequada do médico assistente do caso clínico 5.

A) Fornecer à paciente informações sobre proteção contra infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) e métodos contraceptivos, mantendo o sigilo médico.

B) Dizer para a paciente que o sigilo será mantido, porém contar ao pai sobre o quadro antes de conduzi-lo novamente ao consultório.

C) Declarar à paciente que, pelo fato de ela ser menor de idade, é obrigação do médico relatar o quadro ao responsável.

D) Solicitar ao serviço social que entre em contato com a mãe da paciente para que compareça ao atendimento, a fim de repassar as informações para ambos os cuidadores.

Alta a pedido

A questão da alta a pedido traz diversos questionamentos. Os pais são os primeiros responsáveis pelo direito à vida e à saúde de crianças e adolescentes, o que advém do pátrio poder.³

O objetivo principal do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual ele deve agir com o máximo de zelo, segundo o CEM. Porém, também de acordo com o CEM, é vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas.² Então, como esse profissional deve agir nos casos em que os pais se recusam a seguir as recomendações?

Caso o médico aceite uma alta a pedido, é preciso entender o que isso implica para ele. O artigo 4º do CEM descreve que é vedado ao médico deixar de assumir a responsabilidade de qualquer ato profissional que tenha realizado ou indicado, ainda que solicitado ou consentido pelo paciente ou por seu representante legal.² Mesmo que um termo de recusa terapêutica tenha sido preenchido, isso não exime o profissional da responsabilidade por seus atos.¹⁵ 

O alvo da resolução de conflitos entre pais e médicos deve ser manter a segurança do menor de idade envolvido. O médico pode acionar as autoridades caso entenda que há risco envolvido na alta e não obtenha consenso com os responsáveis. A evasão do local de atendimento configura omissão de socorro e maus-tratos à criança, devendo ser notificada ao Conselho Tutelar.¹⁵

O médico de uma UPA assumiu o plantão com a seguinte pendência: reavaliar um paciente de 5 anos após a administração de adrenalina intramuscular (IM) e corticoide sistêmico. Ele havia sido levado para a unidade pela mãe com quadro de anafilaxia por picada de abelha.

Na reavaliação pelo médico, o paciente já não apresentava desconforto respiratório, lesões de pele ou outros sintomas sistêmicos. O profissional explicou à mãe que, pelo risco de efeito rebote da medicação, seria importante um período de observação de pelo menos seis horas após a administração. A mãe referiu que o filho já estava bem e que preferia ir para casa sem esperar o período de observação proposto. Mesmo após o médico expor os riscos, a mãe solicitou a alta, dizendo que morava perto da unidade e teria facilidade em retornar, se necessário. 

6. Sobre o caso clínico 6, assinale a alternativa correta.

A) A evasão do local de atendimento sem orientações médicas constituiria uma alternativa segura, visto que o paciente estava assintomático. Desse modo, a notificação seria desnecessária.

B) Caso o médico optasse por acatar o pedido de alta, seria imprescindível orientar a mãe novamente sobre os possíveis riscos, garantir que ela soubesse reconhecer os sinais de alarme para a busca imediata do pronto-atendimento e descrever o ocorrido detalhadamente em prontuário.

C) Solicitar à mãe que preenchesse o termo de recusa terapêutica seria suficiente para documentar a alta a pedido e isentar-se de responsabilidades.

D) Considerando que o pátrio poder é um direito absoluto, a mãe poderia definir o momento da alta independentemente da recomendação médica.

Reanimação cardiopulmonar

A parada cardiorrespiratória (PCR) em ambiente extra-hospitalar é rara na pediatria e está associada a mortalidade e desfechos neurológicos graves.¹⁶

A falta de informações exatas sobre o paciente e sobre a ocorrência justifica a indicação de iniciar manobras de reanimação prontamente no indivíduo que chega à emergência em PCR. A presença de sinais de morte irreversível (rigor mortis, decapitação, decomposição) é uma exceção.¹⁷ 

Determinar a duração apropriada da reanimação cardiopulmonar (RCP) é desafiador. A decisão deve ser tomada pela equipe assistencial, levando em consideração os seguintes pontos:¹⁸

• presença de comorbidades prévias;
• enfermidade atual;
• presença ou ausência de resposta às medidas instituídas.

Apesar de existirem fatores associados a melhor ou pior prognóstico, não há um único elemento capaz de orientar com precisão a finalização ou o prolongamento da RCP.¹⁷

A presença dos pais durante a RCP é um assunto controverso. Enquanto alguns pais que passaram por essa situação referem ter sido positivo poder se despedir de seus filhos e processar o luto, outros dizem que prefeririam ter mantido na memória a imagem dos filhos saudáveis.¹⁹

O preenchimento da declaração de óbito é uma responsabilidade do médico. Esse documento serve para a coleta de dados epidemiológicos. Segundo o CEM, é vedado ao médico deixar de atestar o óbito de paciente ao qual vinha prestando assistência, exceto quando há indícios de morte violenta (homicídio, acidente, suicídio ou morte suspeita).² Em tal caso, o corpo deve ser encaminhado ao Instituto Médico Legal (IML).²⁰

Uma criança de 2 anos foi levada ao setor de emergência pela mãe. Tratava-se de uma vítima de queimadura por explosão, com sinais de acometimento de vias aéreas (VAs) e superfície corporal queimada acima de 50%. A mãe relatou que o acidente ocorrera durante um churrasco de família, cerca de uma hora antes, e que elas tinham chegado ali por meios próprios. No caminho até o hospital, a criança começou a apresentar desconforto respiratório e ficou arresponsiva.

No atendimento inicial, o médico verificou que a paciente se encontrava em PCR. Foram iniciadas manobras de reanimação, intubação orotraqueal e expansão volêmica. Após 30 minutos de RCP, não houve retorno à circulação espontânea. 

7. Sobre a RCP e o caso clínico 7, assinale a alternativa correta.

A) A decisão de parar a reanimação deve se basear no contexto clínico, na causa da PCR e nas condições pregressas e ser tomada pela equipe de reanimação em conjunto; não há na literatura um intervalo de tempo limite aplicável a todos os casos.

B) A permanência do familiar durante as manobras de reanimação deve ser desencorajada, pois sua presença nesse cenário pode limitar a atividade da equipe.

C) O médico assistente poderia preencher a declaração de óbito no caso em questão, visto que a morte ocorreu em decorrência de causa externa.

D) Devido à impossibilidade de definir há quanto tempo a paciente em questão já se encontrava em PCR antes da admissão, a conduta mais correta seria não iniciar as manobras de reanimação e encaminhá-la para o IML.

Cuidados paliativos

Os cuidados paliativos são apropriados para qualquer criança com doença ameaçadora da vida que apresente ou tenha risco de sofrimento. Eles devem ser fornecidos desde o diagnóstico, independentemente do prognóstico.²¹

Decisões sobre fim de vida precisam ser discutidas desde o início do quadro, a fim de preparar a família para os possíveis cenários. Podem ser necessárias múltiplas discussões para chegar a um consenso sobre pontos-chave, como limitação de suporte.²² Tal limitação pode incluir²

• não realização de procedimentos invasivos:
  • intubação;
  • administração de medicações vasoativas;
  • hemodiálise;
  • RCP;
• retirada de suportes já instituídos.

As normativas de cuidado devem ser dinâmicas e adaptadas para a circunstância atual do quadro do paciente, sempre documentadas em prontuário médico e transmitidas a toda equipe. Com isso, busca-se diminuir a realização de medidas fúteis e padronizar o atendimento.²²

Um dos princípios fundamentais do CEM é evitar a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciar ao paciente todos os cuidados paliativos apropriados.² Também é um direito da criança e do adolescente ter uma morte digna, junto a seus familiares, quando esgotados todos os recursos terapêuticos disponíveis.⁹

Um paciente de 15 anos de idade tinha diagnóstico de glioma de alto grau, sem possibilidade de ressecção cirúrgica. Ele era acompanhado pela equipe de cuidados paliativos do serviço, porém não havia sido discutida com a família a limitação de suporte.

O paciente foi levado ao setor de emergência após dois episódios de crise convulsiva em casa, seguidos de broncoaspiração. À admissão, ele se encontrava em PCR, com pupilas em midríase fixa e cianose generalizada. Foram iniciadas manobras de reanimação, incluindo intubação orotraqueal e uso de medicações vasoativas, porém o paciente não resistiu e foi a óbito.

8. Observe as afirmativas sobre o atendimento de pacientes em cuidados paliativos, a exemplo do adolescente do caso clínico 8.

I. Os cuidados paliativos devem ser iniciados no momento do diagnóstico de uma condição crônica complexa. Familiares e paciente têm o direito de receber informações honestas, inclusive sobre o prognóstico e as possibilidades de tratamento.

II. As normativas de cuidado definidas em conjunto com os cuidados paliativos, que podem incluir a limitação de medidas avançadas, constituem um obstáculo ao atendimento no setor de emergência, pois restringem a autonomia do profissional assistente.

III. É importante documentar as decisões e o plano terapêutico em prontuário médico, tanto por seu significado legal quanto para a garantia da consistência no manejo e a redução do risco de variações.

IV. As discussões sobre cuidados de fim de vida precisam ser contínuas e progressivas; não se deve esperar que uma única conversa seja suficiente para definir pontos-chave.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a III.

B) Apenas a II e a III.

C) Apenas a II e a IV.

D) Apenas a I, a III e a IV.

Conclusão

Todo médico, mas especialmente o pediatra, tem papel fundamental na identificação da potencial gravidade do quadro e na ação rápida e assertiva diante do menor de idade que necessita de cuidados. Na emergência, pela celeridade com que os atendimentos são realizados em razão da demanda (tanto em volume quanto em gravidade), é necessário cuidado especial com relação às faltas éticas — especialmente as que acarretam risco ao paciente.

Deve-se buscar o melhor para a criança ou o adolescente, mantendo a responsabilidade dos pais ou tutores e, sempre que possível, respeitando a autonomia de quem está sendo atendido. Ressalta-se a importância de estar alerta à suspeição de situações que tornem o menor vulnerável e que identifiquem aquele que sofre algum tipo de violência.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: B

Comentário: No contexto de emergência, visto que a prioridade é a proteção da vida do paciente, o atendimento deve ser feito mesmo na ausência de representante legal. Em outras circunstâncias, para o atendimento de crianças, é obrigatória a presença de um acompanhante responsável. Para adolescentes, existe a possibilidade de atendimento desacompanhado e garantia do sigilo médico, desde que o paciente mostre maturidade à avaliação e não apresente riscos a si mesmo e a terceiros. Caso seja necessária, a quebra do sigilo médico deve ser feita de forma prudente e cautelosa (para que não ocorram a quebra de confiança e a perda de seguimento do paciente).

Atividade 2 // Resposta: D

Comentário: A presença de um acompanhante em tempo integral é um direito da criança e do adolescente. 

Atividade 3 // Resposta: C

Comentário: Adolescentes podem manifestar assentimento para a realização de exames e procedimentos simples, mas é recomendado que os responsáveis sejam acionados diante de procedimentos de maior complexidade, como intervenções cirúrgicas.

Atividade 4 // Resposta: C

Comentário: A conduta correta envolveria suspeitar de maus-tratos, pela demora na busca pelo atendimento e pelas lesões em diferentes estágios de cicatrização, e realizar a notificação da suspeita.

Atividade 5 // Resposta: A

Comentário: Visto que se trata de uma adolescente e que não há indícios de violência na história clínica, deve-se manter o sigilo médico e fornecer as informações necessárias para o tratamento e a prevenção do quadro.

Atividade 6 // Resposta: B

Comentário: A evasão do local de atendimento é considerada omissão de socorro e deve ser notificada ao Conselho Tutelar. A alta é um ato médico; mesmo quando solicitada pelos responsáveis, a responsabilidade recai sobre o profissional que a realizou. O preenchimento de termo de recusa terapêutica pelo responsável do menor de idade não é suficiente para eximir o médico da responsabilidade. O poder pátrio não é absoluto, podendo ser restrito caso venha a colocar a criança ou o adolescente em risco.

Atividade 7 // Resposta: A

Comentário: A interrupção da reanimação é uma decisão multifatorial; não existe tempo limite predefinido para a reanimação. O familiar pode permanecer durante a RCP, desde que não interfira no atendimento. Considerando a causa violenta do óbito da paciente do caso clínico, o médico assistente não deveria preencher a declaração de óbito. Quando não há sinais evidentes de morte irreversível, as manobras de RCP devem ser iniciadas no paciente admitido na emergência.

Atividade 8 // Resposta: D

Comentário: O objetivo das normativas de cuidado é guiar a equipe para a prestação de uma assistência coerente com o quadro do paciente em cuidados paliativos, a fim de não promover medidas fúteis que possam trazer mais sofrimento do que benefício.

Referências

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Autores

MARIA EDUARDA DE SOUZA DO AMARAL // Graduada em Medicina pela Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná (Fempar). Especialista (Residência Médica) em Pediatria pelo Hospital Universitário Evangélico Mackenzie (HUEM), Curitiba/PR. Residente de Terapia Intensiva do HUEM, Curitiba/PR.

KATERIN MARTINS DEMOZZI // Graduada em Medicina pela Universidade Cesumar (UniCesumar). Especialista (Residência Médica) em Terapia Intensiva pelo Hospital de Clínicas (HC) da Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba/PR. Especialista (Residência Médica) em Pediatria pelo Hospital Universitário Evangélico Mackenzie (HUEM), Curitiba/PR.

MAURICIO MARCONDES RIBAS // Graduado em Medicina pela Faculdade Evangélica do Paraná (FEPAR). Especialista (Residência Médica) em Pediatria pela Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná (Fempar). Especialista em Medicina Intensiva e Medicina Intensiva Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Especialista em Emergência Pediátrica pelo Conselho Regional de Medicina do Paraná (CRM-PR). Mestre e Doutor em Princípios da Cirurgia pelo Instituto de Pesquisas Médicas (Ipem). Professor das Disciplinas de Saúde da Criança, Pediatria e Traumatologia da Fempar. Chefe do Serviço de Pediatria e Diretor Clínico do Hospital Universitário Evangélico Mackenzie (HUEM), Curitiba/PR.

Como citar a versão impressa deste documento

Amaral MES, Demozzi KM, Ribas MM. Ética no atendimento pediátrico de emergência. In: Sociedade Brasileira de Pediatria; Simon Junior H, Pascolat G, organizadores. PROEMPED Programa de Atualização em Emergência Pediátrica: Ciclo 8. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 11-30. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1).