HIPERTIREOIDISMO NA INFÂNCIA

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• identificar os sinais e sintomas causados pelo aumento da ação dos hormônios tireoidianos;
• confirmar o diagnóstico de hipertireoidismo laboratorialmente;
• diferenciar as principais etiologias do hipertireoidismo;
• revisar os tratamentos medicamentosos e cirúrgico da doença;
• descrever as vantagens e desvantagens de cada tipo de tratamento.

Esquema conceitual

Introdução

As alterações na função tireoidiana na infância influenciam diretamente o crescimento e o desenvolvimento físico e comportamental. O hipertireoidismo é causado pelo aumento da produção e/ou secreção de hormônios na circulação. A tireotoxicose é a condição clínica gerada pelo excesso da ação dos hormônios tireoidianos.¹

A principal causa de hipertireoidismo na infância é a doença de Graves, responsável por mais de 90% dos casos. É uma doença autoimune cujo hipertireoidismo é causado por produção de autoanticorpos que estimulam o receptor de hormônio estimulador da tireoide (TSH), conhecido como anticorpo antirreceptor de TSH (em inglês, thyrotropin receptor antibody [TRAb]). O TRAb se liga ao receptor de TSH, mimetizando sua função, ou seja, levando ao aumento de produção dos hormônios tireoidianos.

O reconhecimento e o diagnóstico da doença de Graves pelos pediatras são de suma importância, devido à sua grande morbidade e, se não tratada adequadamente, pode evoluir para uma crise tireotóxica, com alta taxa de mortalidade.

Paciente do sexo feminino, 7 anos e 1 mês de idade, branca, natural e procedente de São Paulo, foi levada à consulta pela mãe, cuja queixa era de perda de 3kg de peso nos últimos 4 meses. Negava restrição alimentar ou aumento de atividade física. Referia também agitação, insônia e episódios esporádicos de palpitações. Na escola, houve relato de maior agitação, com dificuldade de concentração nas atividades escolares.

A mãe da paciente nega que esta tenha apresentado cianoses, síncopes, convulsões ou tremores. Sem história de poliúria ou polidipsia. Houve aumento do número de evacuações: 2 a 3x/dia, com fezes de consistência pastosa, sem presença de sangue ou muco. A dieta era adequada para a idade, sem restrições ou mudança de padrão nos últimos meses. Refere ter aumentado ligeiramente o apetite. Nega anorexia ou dificuldade para deglutição.

Sobre a história médica pregressa:

• nascida de parto normal, a termo, com 38 semanas. Peso ao nascer: 3385g. Comprimento ao nascer: 49cm. Apgar 9/10. Após o nascimento, foi encaminhada ao alojamento conjunto com a mãe, recebendo alta após 48 horas, sem intercorrências. O teste do pezinho foi normal;
• aleitamento materno exclusivo até os 5 meses. Desenvolvimento neuropsicomotor adequado para a idade, com todos os marcos de desenvolvimento em idade correta;
• teve uma internação (por 48 horas) aos 3 anos após quadro de gastrenterite com desidratação. Sem uso de medicação atual. Nega uso de medicamentos de forma crônica.

Sobre o histórico familiar:

• mãe: 39 anos, com sobrepeso. G3P3A0. Nega uso de medicamentos ou doenças crônicas. Estatura: 165cm;
• pai: 35 anos, hígido. Nega uso de medicamentos. Estatura: 172cm;
• 2 irmãs (1 ano e 11 anos): hígidas e assintomáticas;
• sem consanguinidades na família.

Ao exame físico, a paciente apresentava(-se):

• bom estado geral, hidratada, consciente, orientada, cooperante, acianótica, anictérica e afebril (temperatura de 37,2°C);
• peso: 20kg;
• estatura: 121cm;
• frequência cardíaca: 136bpm;
• frequência respiratória: 19irpm;
• pressão arterial: 92x60mmHg;
• aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas e normofonéticas em 2 tempos, com aumento de frequência, sem sopros;
• aparelho respiratório: murmúrio vesicular respiratório preservado bilateralmente, sem ruídos adventícios;
• abdome: plano, normotenso, indolor, sem massas palpáveis ou visceromegalias, ruídos hidroaéreos aumentados;
• cervical: tireoide discretamente aumentada à palpação difusa, indolor, sem nodulações;
• presença de exoftalmia leve bilateralmente. Acuidade visual preservada;
• genitália típica feminina, estágio de Tanner M1P1.

Conduta

Foram solicitados exames gerais e perfil tireoidiano. O hemograma (HMG), a glicemia, o ferro, a ferritina e a urina I estavam normais para idade. O perfil tireoidiano da paciente consta nas Tabelas 1 e 2 a seguir.

Tabela 1

EXAMES INICIAIS DA CRIANÇA DO CASO 1
Exame	Resultado	Valor de referência
T4 livre	5,72ng/dL	0,93 a 1,70ng/dL
TSH	0,01μUI/mL	0,27 a 4,2μUI/mL
Eletrocardiograma: taquicardia sinusal.

// Fonte: Elaborada pelas autoras.

Tabela 2

PERFIL TIREOIDIANO COMPLETO DA CRIANÇA DO CASO 1
Exame	Resultado	Valor de referência
T4 livre	5,81ng/dL	0,93 a 1,70ng/dL
T3 total	420ng/dL	80 a 200ng/dL
TSH	0,01μUI/mL	0,27 a 4,2μUI/mL
TRAb	4,89UI/L	<1,75UI/L
Ac anti-TPO: negativo
Ac antitireoglobulina: negativo
USG de tireoide com doppler: Glândula tópica, de dimensões aumentadas, contornos irregulares, com ecotextura finamente heterogênea. Não há evidência de nódulos. Discreto aumento da vascularização nos lobos tireoidianos, com padrão espectral dentro da normalidade. Observam-se linfonodos cervicais de aspecto habitual na região cervical bilateralmente.

// Fonte: Elaborada pelas autoras.

Foi então realizado o diagnóstico de hipertireoidismo por doença de Graves e iniciado tratamento com metimazol e propranolol.

Discussão

A tireoide é uma glândula localizada na região anterior do pescoço. É bastante vascularizada, devido à sua alta capacidade de produção, armazenamento e excreção hormonal. É composta por dois lobos, unidos pelo istmo, o que dá a ela uma conformação semelhante a uma borboleta. Histologicamente, a tireoide possui dois tipos principais de células:

• foliculares: formam a parede dos folículos tireoidianos, cujo interior é rico em coloide. As células foliculares são a unidade funcional da glândula, responsáveis pela captação, oxidação e organificação do iodo e produção dos hormônios tireoidianos;
• parafoliculares (ou células C): são produtoras de calcitonina, um importante hormônio na regulação dos níveis de cálcio.²

O principal hormônio liberado pela tireoide é a tetraiodotironina (T4) e, em menor quantidade, a tri-iodotironina (T3). Na circulação, podem estar ligados à proteína carreadora dos hormônios tireoidianos (tireoglobulina [TGB]) ou na sua forma livre.

Perifericamente, o T4 é convertido em T3, que é a forma ativa do hormônio tireoidiano, por meio de enzimas chamadas de deiodinases. O hormônio tireoidiano exerce papel fundamental no metabolismo dos mamíferos, regulando:

• o metabolismo celular e a produção de energia:
  • aumentando a utilização de glicose por tecidos;
  • estimulando a neoglicogênese hepática;
  • proporcionando a lipólise.
• a síntese de proteínas estruturais, hormônios e enzimas;
• a termogênese;
• o crescimento, a diferenciação e a maturação celulares;
• o sistema cardiovascular:
  • aumentando a contratilidade cardíaca e frequência cardíaca.
• a formação e manutenção da massa óssea e muscular;
• a formação e o desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC);
• o crescimento estatural e desenvolvimento puberal;
• a fertilidade.

A regulação da função tireoidiana se inicia pela produção do hormônio liberador da tireotrofina (TRH) pelo hipotálamo, que estimula a produção do TSH pela adeno-hipófise. O TSH se liga aos receptores específicos na célula folicular tireoidiana, ativando a produção de T3 e T4. Estes, por sua vez, além dos efeitos sistêmicos já citados, fazem o feedback negativo no SNC, controlando a liberação de TSH e TRH.

São sinais e sintomas de hipertireoidismo na infância:³

• palpitação e taquicardia;
• sudorese;
• perda de peso com apetite normal ou aumentado;
• diarreia e dor abdominal;
• insônia e agitação;
• intolerância ao calor;
• tremores de extremidades;
• queda do rendimento escolar;
• pele e unha quebradiços;
• aceleração do crescimento;
• fechamento precoce de fontanelas;
• avanço de idade óssea;
• baixa densidade mineral óssea.

Etiologia

A paciente apresenta a causa mais comum de hipertireoidismo na faixa etária pediátrica, que é a doença de Graves, correspondendo a 60 a 80% dos casos e afetando predominantemente o sexo feminino (5:1).⁴ É causada pela presença de autoanticorpos contra o receptor de TSH (TRAb).

Cerca de 60% dos pacientes com doença de Graves apresentam antecedentes familiares de doenças autoimunes, o que sempre deve ser perguntado na anamnese. A ativação tireoidiana acontece de forma difusa, podendo provocar o bócio, que costuma ser indolor. Por ser causada por alteração na própria tireoide, é classificado como hipertireoidismo primário.

Esses pacientes podem apresentar a oftalmopatia da doença de Graves, causada pela inflamação do tecido conjuntivo, gorduroso e muscular retro-orbitário, que leva ao deslocamento do globo ocular para fora da órbita, gerando exoftalmia.⁵

Em crianças, essa oftalmopatia é menos frequente do que em adultos e pode cursar com dor ocular, hiperemia conjuntival e lacrimejamento. A exoftalmia da doença de Graves é bilateral. Se presente em apenas um dos lados, outras causas devem ser descartadas.⁵

A exoftalmia não é uma alteração exclusiva da doença de Graves, já que outras doenças podem apresentar o sinal, como a miastenia grave.

Diagnósticos diferenciais

Bócio uninodular tóxico

O bócio uninodular tóxico também é conhecido como doença de Plummer. Nessa situação, um grupo de células possui uma mutação ativadora do receptor do TSH de forma focal, resultando em um nódulo com produção autônoma de hormônios tireoidianos.

Tireoidite de Hashimoto

A tireoidite de Hashimoto é uma doença autoimune tireoidiana causada pelos anticorpos anti-tireoglobulina (anti-TGB) e anti-tireoperoxidase (anti-TPO) que cursa com disfunção da tireoide e hipotireoidismo. Entretanto, alguns casos podem cursar com hipertireoidismo transitório por destruição das células e liberação dos hormônios tireoidianos intracelulares.

Tireoidite infecciosa

A tireoidite infecciosa é rara na infância. Causa aumento da liberação de hormônios tireoidianos pela inflamação e destruição da glândula. Costuma cursar com bócio doloroso à palpação, além de aumento de marcadores inflamatórios (PCR e VHS) aos exames complementares.

A tireoidite infecciosa pode ser aguda — sendo os principais agentes o Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes e S. pneumoniae — ou subaguda, após uma infecção viral de vias aéreas superiores (Adenovírus, Coxsackie e Influenza), um quadro conhecido como tireoidite de Quervain.

Uso de medicamentos

O hipertireoidismo pode ser causado pelo uso dos seguintes medicamentos:

• levotiroxina: também é conhecido como hipertireoidismo factício. É causado pela ingestão acidental ou intencional de hormônios tireoidianos. Os sintomas se iniciam 24 a 48 horas após a ingestão e podem durar de 7 a 10 dias. Hoje em dia, está bastante associado ao uso de fórmulas manipuladas para emagrecimento, usadas de forma inadvertida;
• amiodarona: é bastante utilizada em pacientes com cardiopatias e arritmias cardíacas. A amiodarona apresenta alta concentração de iodo em sua composição, o que influencia no funcionamento tireoidiano. Mais comumente, induz ao hipotireoidismo (em torno de 20% dos pacientes em uso do medicamento), podendo também causar aumento dos hormônios tireoidianos por dois mecanismos: por utilização desse iodo como matéria-prima para produção de novos hormônios ou por inflamação da glândula e destruição celular, com aumento da liberação dos hormônios na circulação.

Adenoma produtor de TSH

O adenoma produtor de TSH é também conhecido como hipertireoidismo central. Ocorre pelo aumento da produção de TSH na adeno-hipófise, que hiperestimula a tireoide. É uma doença raríssima (1:1.000.000), causada por adenoma hipofisário.

As principais causas de hipertireoidismo estão resumidas no Quadro 1.³

Quadro 1

PRINCIPAIS CAUSAS DE HIPERTIREOIDISMO
Doença de Graves	Autoimunidade cursando com hipertireoidismo (principal anticorpo: TRAb)
Tireoidite autoimune	Autoimunidade cursando principalmente com hipotireoidismo (principais anticorpos: anti-TPO ou anti-TGB)
Doença de Plummer	Bócio uninodular tóxico
Tireoidites infecciosas	Agudas e subagudas por bactérias, vírus e fungos
Tireoidite factícia	Ingesta intencional ou acidental de hormônios tireoidianos
Uso de amiodarona	Aumento da produção hormonal e/ou tireoidite
Hipertireoidismo central	Macroadenoma hipofisário produtor de TSH
Aumento de hCG	Gestação, tumores produtores de hCG
Tecido tireoidiano ectópico	Metástases de tumores tireoidianos, Struma ovarii
Síndrome de McCune Albright	Mutação ativadora do receptor de TSH
Resistência central aos hormônios tireoidianos	Falta de feedback negativo no SNC, com consequente aumento de T3 e T4

// Fonte: Elaborado pelas autoras.

Diagnóstico

O diagnóstico de hipertireoidismo é obtido por meio de exames laboratoriais e de imagens.

Exames laboratoriais

Hormônios tireoidianos

O diagnóstico de hipertireoidismo é confirmado laboratorialmente pela dosagem de TSH, T4 livre, T4 e T3 total. O TSH suprimido é o critério mais sensível para o diagnóstico de hipertireoidismo primário. Quando associado a um aumento do T4 livre e T3, é feito o diagnóstico.⁶

Anticorpos

A presença de TRAb positivo ocorre em 90% dos casos de doença de Graves. Os anticorpos anti-TPO e anti-TGB também podem estar presentes em 80% dos pacientes com tireoidopatia autoimune.

Exames de imagem

Ultrassonografia de tireoide com doppler

A USG de tireoide auxilia no diagnóstico e acompanhamento do hipertireoidismo, sendo essencial quando há alterações à palpação da glândula (dor, consistência aumentada ou nodulações) e sintomas compressivos (dispneia, disfagia e disfonia).

A ecotextura heterogênea de tireoide é encontrada em processos inflamatórios glandulares. O aumento da vascularização é comum em pacientes com hipertireoidismo. A USG também pode ajudar na elucidação diagnóstica e localização de possíveis nódulos produtores de hormônios tireoidianos.

As alterações ultrassonográficas observadas na paciente do caso clínico 1 (aumento de vascularização com ecotextura heterogênea, aumento de tamanho e vascularização) são compatíveis com o quadro de tireoidite, neste caso, de etiologia autoimune.⁸

Cintilografia de tireoide

A cintilografia de tireoide não deve ser solicitada rotineiramente, estando reservada para casos selecionados, de difícil diagnóstico. A técnica mais comum é por meio do uso do ¹²³Iodo, mas também pode ser realizada com o ⁹⁹Tecnécio.

A cintilografia de tireoide auxilia na avaliação da captação do radioisótopo, estimando o grau de ativação das células tireoidianas. As principais doenças que merecem investigação com cintilografia são as seguintes:

• doença de Plummer: nódulo bem localizado hiperfuncionante (adenoma) hipercaptante;
• bócio tóxico multinodular: captação aumentada difusamente;
• tireoidites subagudas: captação reduzida difusamente.

Outros exames

Outros exames laboratoriais e de imagem podem ser solicitados no acompanhamento de crianças com hipertireoidismo. A sua indicação é individual e será discutida mais adiante neste capítulo.

Terapêutica

O primeiro passo na abordagem do paciente recém-diagnosticado com hipertireoidismo deve ser a decisão entre tratamento ambulatorial ou internação. A hospitalização sempre deve ser indicada frente um quadro de crise tireotóxica.

A crise tireotóxica pode acontecer em pacientes sem tratamento adequado da doença tireoidiana ou em um paciente compensado, após algum fator precipitante, como infecções, traumas ou cirurgias. Apesar de rara na faixa etária pediátrica, sua mortalidade pode chegar a 29%⁹ dos casos, devendo ser tratada imediatamente e, de preferência, em uma unidade de terapia intensiva (UTI).

O diagnóstico de crise tireotóxica não se baseia nas concentrações de T3 ou T4 ao diagnóstico, mas sim em parâmetros clínicos. Para isso, o escore criado por Burch e Wartofsky, apesar de ter sido criado para a população adulta, pode auxiliar na tomada de decisão e abordagem clínica desses pacientes (Tabela 3).

Tabela 3

ESCORE PARA DIAGNÓSTICO DE CRISE TIREOTÓXICA
Disfunção da termorregulação		Disfunção gastrintestinal	Pontos
Temperatura (°C)	Pontos	Ausente	0
37,2–37,7	5	Diarreia, náuseas, vômitos, dor abdominal	10
37,8–38,3	10	Icterícia	20
38,4–38,8	15
38,9–39,4	20
39,5–39,9	25
>40	30
Disfunção neurológica	Pontos	Fator desencadeante para a crise	Pontos
Ausente	0	Ausente	0
Agitação	10	Presente	10
Delírio, psicose, letargia	20
Convulsão, coma	30
Frequência cardíaca (bpm)	Pontos	Insuficiência cardíaca	Pontos
99–109	5	Ausente	0
110–119	10	Edema de membros inferiores	5
120–129	15	Estertores pulmonares	10
130–139	20	Edema pulmonar	15
>140	25
Fibrilação atrial	Pontos
Ausente	0
Presente	10

Escore final (probabilidade de crise tireotóxica): <25 pontos: pouco provável; 25–44 pontos: sugestivo; >44 pontos: altamente sugestivo. // Fonte: Adaptada de Burch e Wartofsky (1993).¹⁰

No caso clínico 1, a paciente não apresentava sinais clínicos de instabilidade hemodinâmica ou outros critérios sugestivos de uma crise tireotóxica, portanto, foi iniciado o tratamento ambulatorial.

Intervenção 1 — fármacos antitireoidianos

O metimazol/tiamazol é o fármaco antitireoidiano mais amplamente utilizado na prática pediátrica. Sua ação consiste no bloqueio da formação dos hormônios tireoidianos, por meio da inibição da enzima tireoperoxidase.⁶ É administrado via oral, 1x/dia, na dose de 0,5–1mg/kg/dia.⁶

A propiltiouracila (PTU), além da inibição da enzima tireoperoxidase, tem a ação adicional de bloquear a conversão periférica do T4 em T3, sua forma ativa. Entretanto, devido aos possíveis efeitos colaterais graves, seu uso é limitado na faixa etária pediátrica.⁶

Intervenção 2 — β-bloqueadores

O metimazol/tiamazol bloqueia a formação de novos hormônios tireoidianos, porém os já formados continuam sendo liberados na circulação, portanto, o efeito clínico desse fármaco pode demorar de 4 a 8 semanas.

Além disso, a adequação da dose de metimazol/tiamazol para cada paciente pode demorar a ter efeito clínico desejável. Nesse período, para controle dos sintomas, está indicado o uso de β-bloqueadores. A medicação mais utilizada é o propranolol na dose de 1 a 2mg/kg/dia.

O Quadro 2 apresenta os principais fármacos utilizados no tratamento do hipertireoidismo.³

Quadro 2

PRINCIPAIS FÁRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DO HIPERTIREOIDISMO
	Nome/dose	Apresentações disponíveis	Posologia
Antitireoidianos	Metimazol/tiamazol: 0,5–1mg/kg/dia (máximo: 30mg)	Comprimidos de 5 e 10mg	VO, 1x/dia
β-bloqueadores	Propranolol: 1–2mg/kg/dia	Comprimidos de 10, 40 e 80mg	VO, de 8/8 horas
	Atenolol: 0,5–1,2mg/kg/dia	Comprimidos de 25, 50 e 100mg	VO, de 12/12 horas

// Fonte: Elaborado pelas autoras.

Orientações durante o tratamento

Os fármacos antitireoidianos possuem diversos eventos adversos leves a moderados. Estes eventos são dose-dependentes e mais frequentes nos primeiros 3 meses de tratamento. São efeitos colaterais descritos:

• rash cutâneo;
• urticária e prurido;
• náuseas, vômitos e diarreia;
• artralgia e artrite;
• sialoadenite;
• anemia aplástica;
• Steven-Johnson;
• agranulocitopenia;
• hepatotoxicidade.

A agranulocitopenia (neutrófilos <500 a 1.000mm³) pode surgir em qualquer momento do tratamento do hipertireoidismo. Em caso de febre, dor de garganta e úlceras orais, o paciente deve procurar atendimento médico de urgência. Se comprovada a neutropenia, o tratamento deve ser realizado com antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro.

Sobre a hepatotoxicidade, o metimazol pode induzir à colestase, a qual geralmente se resolve com a suspensão da medicação.

Os pacientes devem ser orientados sobre os sinais de icterícia, colúria e acolia fecal, devendo realizar dosagem de transaminases antes do tratamento e em caso de sintomas.

Evolução da paciente do caso 1

Após o início da terapia, espera-se a redução dos hormônios tireoidianos após 4 a 8 semanas. O uso de β-bloqueadores deve ser mantido até a melhora dos sintomas, o que costuma acontecer entre 4 e 12 semanas. O ajuste das doses deve ser feito de acordo com os exames de controle (TSH, T4 livre e T3). Uma sugestão de acompanhamento é a seguinte:

• primeiros 6 meses — exames laboratoriais a cada 1 a 2 meses;
• após — dosar a cada 3 a 4 meses;
• HMG e função hepática no mínimo1x/ano ou se houver sintomas.

A paciente do caso clínico 1 apresentou redução gradativa dos níveis de T3 e T4 livre, com normalização da função tireoidiana após 2 meses do início do tratamento, momento no qual a dose do metimazol foi reduzida em 50%. O β-bloqueador foi suspenso na mesma data, após a melhora dos sintomas.

Após 5 meses do início do tratamento, a paciente mantinha função tireoidiana normal e dosagem de TRAb negativa, assim, optou-se pela suspensão do metimazol e por acompanhamento clinicolaboratorial do quadro. Após a suspensão da medicação, sugere-se dosagem mensal da função tireoidiana nos primeiros 6 meses.

Estima-se que 20 a 30% das crianças possam apresentar remissão após 1 a 2 anos da terapia medicamentosa. Entretanto, 30% destas podem apresentar recidiva da doença. A chance de remissão da doença de Graves é maior nos seguintes casos:⁶

• volume tireoidiano que não excede 2,5 vezes o normal;
• pacientes acima de 12 anos de idade;
• redução dos níveis de TRAb;
• T4 livre <4ng/dL ao diagnóstico.

Outros recursos terapêuticos

Nas crianças sem remissão da doença de Graves, deve-se aventar a possibilidade de um tratamento definitivo para a doença. Sugere-se discutir a possibilidade nos seguintes casos:

• ausência de remissão após 2 anos de tratamento farmacológico;
• contraindicação ao uso das tionamidas;
• doença de difícil controle com crises tireotóxicas frequentes;
• recidiva da doença.

Radioiodoterapia

O objetivo da radioiodoterapia é a destruição de todo o tecido tireoidiano, induzindo ao hipotireoidismo. A preferência em não deixar tecido residual é pelo seu risco aumentado de câncer após a terapia.

A administração do radioisótopo é feita por via oral ambulatorialmente, sem a necessidade de cirurgia. Após, as crianças tratadas devem realizar o isolamento adequado por 5 a 10 dias. A taxa de cura chega a 80%. Se necessário, um novo ciclo pode ser realizado após 4 a 6 meses.

O Quadro 3 apresenta os eventos adversos da radioiodoterapia¹¹ e suas contraindicações.

Quadro 3

RADIOIODOTERAPIA: EVENTOS ADVERSOS E CONTRAINDICAÇÕES
Eventos adversos	Tireoidite Náuseas Estomatite Diminuição salivar Obstrução de canais lacrimais
Contraindicações	Menores de 5 anos Gravidez ou planejamento para engravidar nos próximos 6 a 12 meses Lactantes Bócio volumoso Oftalmopatia moderada a grave Nódulos malignos Alérgicos a iodo

// Fonte: Levy e colaboradores (1988).¹¹

Tireoidectomia

A tireoidectomia é a opção de escolha nos pacientes com menos de 5 anos, em bócios muito volumosos ou quando se opta por não realizar a iodoterapia. Recomenda-se a realização de tireoidectomia total por um cirurgião experiente (que realize pelo menos 30 cirurgias tireoidianas/ano).

Antes, o paciente deve estar eutireoidiano e compensado e deve ser realizado preparo com solução iodada (geralmente lugol) a fim de reduzir a vascularização da glândula. Uma das complicações da tireoidectomia é a lesão das glândulas paratireoides de forma transitória ou permanente, causando um hipoparatireoidismo.¹²

Orientações terapêuticas

A prescrição inicial sugerida para o caso clínico 1 é a seguinte:

• metimazol 15mg — tomar 3 comprimidos pela manhã, todos os dias (dose de 0,75mg/kg/dia);
• propranolol 10mg — tomar 1 comprimido de 8/8 horas, todos os dias (dose de 1,5mg/kg/dia).

Deve-se orientar o paciente a procurar o pronto atendimento se ocorrer febre, dor de garganta, aftas na boca, lesões na pele, dor articular, urina escurecida, fezes esbranquiçadas ou pele amarelada. O retorno deve ser feito em 30 dias, com dosagem de TSH, T4 livre e T3 total.

Recém-nascido (RN) do sexo masculino, com 9 dias de vida, é trazido pela mãe, que relata que há 2 dias percebe a criança mais irritada, chorosa e com aumento da sudorese. Troca cerca de nove fraldas por dia. Nega febre, vômitos, dispneia e outros sintomas. Está em aleitamento materno exclusivo em livre demanda. Nega uso de medicamentos.

Sobre a história médica pregressa:

• Nascido de parto normal, a termo (39 semanas e 4 dias). Peso ao nascer: 3885g. Comprimento ao nascer: 50,5cm. Apgar 9/9;
• Após o nascimento, encaminhado ao alojamento conjunto com a mãe, tendo recebido alta após 48 horas;
• ao exame físico no alojamento conjunto, o paciente estava sem alterações, mantendo dados vitais dentro da normalidade, com mamada adequada e sem perda de peso excessiva. Peso na alta: 3.650g;
• mãe: 26 anos, G1P1A0. É portadora de doença de Graves diagnosticada há 2 anos. Fazia uso de metimazol. Ao saber da gestação, a medicação foi trocada por PTU no primeiro trimestre da gestação. Após o parto, manteve uso do metimazol. Possuía concentração elevada de TRAb, confirmada na 31ª semana de gestação.

Ao exame físico, o paciente apresentava(-se):

• bom estado geral, hidratado, choroso, com presença de sudorese em tronco e cabeça. Acianótico, anictérico e afebril (temperatura 37°C). Fontanela posterior menor do que 0,5cm e fontanela anterior medindo 1cm;
• peso: 3.341g (perda de 14% do peso do nascimento);
• estatura: 51cm;
• frequência cardíaca: 165 a 178bpm;
• frequência respiratória: 33irpm.
• aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas e normofonéticas em 2 tempos, com aumento de frequência, sem sopros;
• aparelho respiratório: murmúrio vesicular preservado bilateralmente, sem ruídos adventícios;
• abdome: plano, normotenso, indolor, sem massas palpáveis ou visceromegalias, ruídos hidroaéreos aumentados;
• cervical: tireoide de difícil palpação, aparentemente, sem aumento;
• sem exoftalmia;
• genitália típica masculina, estágio de Tanner G1P1.

Foram solicitados exames tireoidianos, cujos resultados constam na Tabela 4.

Tabela 4

RESULTADOS DOS EXAMES LABORATORIAIS DO RN DO CASO 2
Exame	Resultado	Valor de referência
T4 livre	3,4ng/dL	0,93 a 1,70ng/dL
T3 total	220ng/dL	80 a 200ng/dL
TSH	0,58μUI/mL	0,27 a 4,2μUI/mL
TRAb	1,2UI/L	<0,55UI/L

// Fonte: Elaborada pelas autoras.

Foi então realizado o diagnóstico de doença de Graves neonatal e iniciado tratamento com metimazol e propranolol, com acompanhamento ambulatorial.

Discussão

O Graves neonatal é causado pela passagem transplacentária do TRAb em filhos de mães com doença de Graves ativa. No feto, o TRAb se liga à tireoide fetal e mimetiza a ação do TSH, provocando o aumento da produção de hormônios tireoidianos.

Além disso, os próprios hormônios tireoidianos maternos podem atravessar a placenta e, nas gestantes não tratadas, podem induzir ao hipertireoidismo fetal. Estima-se que 2% das gestantes com Graves terão um filho com Graves neonatal,¹³ com incidência igual em ambos os sexos.

Em caso de mãe com doença de Graves ativa, sem receber tratamento, existe a passagem de TRAb e hormônios tireoidianos em excesso da mãe para o feto, cursando com hipertireoidismo, que já pode se manifestar intraútero.

Em caso de mãe com doença de Graves em remissão, sem necessidade de tratamento medicamentoso, mesmo que a gestante esteja com concentrações adequadas de T3 e T4, caso o TRAb seja positivo, ele pode passar ao feto, induzindo o hipertireoidismo.

Em caso de mãe com doença de Graves ativa, em tratamento com fármacos antitireoidianos, o acometimento do bebê é bastante variável. Existe a passagem do TRAb pela placenta, mas também há a passagem do fármaco, o que pode manter o feto/RN compensado.

Após o nascimento, o clearance da medicação na circulação fetal acontece antes do clearance do TRAb, com potencial para desenvolver o hipertireoidismo mais tardiamente (em geral, por volta de 7 a 10 dias).

No primeiro trimestre da gestação, recomenda-se que o tratamento da gestante não seja feito com o metimazol, pelo risco de malformações fetais (aplasia cutis e malformações esofágicas), por isso foi trocada a medicação da mãe do paciente do caso clínico 2 durante a gestação.

No caso clínico 2, a mãe do paciente estava recebendo tratamento adequado, o que pode ter atrasado as manifestações clínicas no RN. Entretanto, o exame físico normal na maternidade não exclui a possibilidade de Graves neonatal, e o RN deveria ter sido triado para a doença.

Manifestações clínicas

Os sinais e sintomas de Graves neonatal são bastante semelhantes aos de outras faixas etárias (como já descritos), além de algumas peculiaridades da faixa etária neonatal, como a presença de:

• hidropsia fetal;
• restrição de crescimento intrauterino;
• pequeno para idade gestacional ao nascimento;
• prematuridade;
• craniossinostose + microcefalia + fontanelas pequenas;
• irritabilidade;
• desconforto respiratório;
• taquicardia na USG intraútero;
• avanço da maturação óssea intraútero.

Diagnóstico

Ao nascimento, o TRAb do cordão umbilical pode ser dosado como forma de prever a chance de o bebê apresentar a doença. Os valores de TRAb maiores que 5UI/L são altamente sugestivos de Graves neonatal.

A confirmação diagnóstica se dá pela dosagem sérica (não do sangue do cordão umbilical) de TSH, T4 livre e T3 total, que deve ser realizada em todos os sintomáticos, bem como nos assintomáticos, da seguinte forma:

• dosagem entre 3 a 5 dias de vida;
• dosagem entre 10 a 14 dias de vida;
• se necessário, avaliar dosagem com 30 e 60 dias de vida.

Terapêutica

Devem ser excluídos inicialmente sinais e sintomas que indiquem a internação de RNs com Graves neonatal,¹³ como:

• instabilidade hemodinâmica;
• insuficiência cardíaca;
• arritmias;
• compressão de vias aéreas por bócio;
• ganho de peso insuficiente;
• taquicardia e tremores, com indicação de β-bloqueador.

O tratamento depende dos exames laboratoriais e do exame clínico e físico do RN.¹³

Em caso de hipertireoidismo laboratorial, com RN assintomático, a conduta deve ser individualizada. Em alguns casos, pode-se optar pelo acompanhamento clínico e laboratorial, especialmente no caso de TRAb negativo, sem necessidade do uso de medicamentos.

A Tabela 5 apresenta os principais fármacos utilizados no tratamento do Graves neonatal.

Tabela 5

PRINCIPAIS FÁRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DO GRAVES NEONATAL
Nome	Dose	Apresentações disponíveis	Posologia
Antitireoidiano Metimazol/tiamazol	0,5–1mg/kg/dia	Comprimidos de 5 e 10mg	Via oral, 1x/dia
β-bloqueador Propranolol	2mg/kg/dia	Comprimidos de 10, 40 e 80mg	Via oral, de 8/8 horas

// Fonte: Elaborada pelas autoras.

No paciente do caso clínico 2, foi indicada a internação hospitalar pelo ganho de peso insuficiente, além de taquicardia ao exame físico. Foi iniciada terapia com metimazol e propranolol.

Evolução do paciente do caso 2

Após 3 dias de internação, o paciente do caso clínico 2 apresentava melhora da frequência cardíaca, com peso estável. Não apresentou demais sinais de descompensação ou crise tireotóxica e optou-se pela alta hospitalar, mantendo o uso das medicações.

Em média, o tratamento do Graves neonatal dura de 1 a 2 meses, mas podem ser necessários até 6 meses em alguns casos. Deve ser suspenso quando valores de T4 livre e TSH forem normais e o bebê estiver assintomático. Após isso, o controle laboratorial pode ser realizado a cada 15 a 30 dias.

Após a suspensão do tratamento do Graves neonatal, uma nova dosagem de função tireoidiana dentro da normalidade descarta a necessidade de maior investigação do lactente.

Orientações terapêuticas

A prescrição inicial sugerida para o caso clínico 2 é a seguinte:

• metimazol 3mg — diluir 1 comprimido de 5mg em 5mL de água e dar 3mL via oral, 1x/dia (dose de 0,9mg/kg/dia);
• propranolol 10mg — diluir 1 comprimido em 5mL de água e dar 1mL de 8/8 horas (dose de 1,8mg/kg/dia);
• monitorar sinais vitais de 6/6 horas;
• pesar diariamente;
• dosar TSH e T4 livre em 7 dias.

Conclusão

O hipertireoidismo na faixa etária pediátrica cursa com disfunção sistêmica grave e alta morbimortalidade, o que torna fundamental o reconhecimento dos sinais e sintomas da doença. O diagnóstico é confirmado laboratorialmente por meio da dosagem sérica de TSH, T3 e T4 livre. O tratamento com fármaco antitireoidiano deve ser iniciado o mais precocemente possível, assim que realizado o diagnóstico.

A associação do uso de β-bloqueador pode ser necessária em casos selecionados para o controle de sintomas como taquicardia e tremores. Devido à possibilidade de remissão e recorrência da doença, é necessária a avaliação periódica do paciente. O pediatra deve ser capaz de suspeitar de hipertireoidismo, podendo identificar a doença e acompanhar o desenvolvimento da criança junto com o endocrinologista pediátrico.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: B

Comentário: O macroadenoma produtor de TSH é uma causa raríssima de hipertireoidismo, causada por aumento da produção central de TSH, que, por sua vez, estimula o funcionamento de uma glândula tireoidiana normal. As demais alternativas mostram doenças com etiologia da própria glândula tireoide.

Atividade 2 // Resposta: A

Comentário: O diagnóstico de bócio uninodular tóxico se faz quando, na presença de anticorpos negativos, observa-se um nódulo com aumento da captação de iodo à cintilografia. A tireoidite de Hashimoto é uma doença autoimune tireoidiana causada pelos anticorpos anti-TGB e anti-TPO, que cursa com disfunção da tireoide e hipotireoidismo. A tireoidite infecciosa é rara na infância. O adenoma produtor de TSH é também conhecido como hipertireoidismo central.

Atividade 3

RESPOSTA: A oftalmopatia da doença de Graves é causada pela inflamação do tecido conjuntivo, gorduroso e muscular retro-orbitário pelo TRAb. É importante lembrar que ela é menos frequente na faixa etária pediátrica.

Atividade 4

RESPOSTA: A paciente do caso clínico 1 apresentava os seguintes sinais e sintomas sugestivos de hipertireoidismo: perda de peso, agitação, insônia, episódios esporádicos de palpitações, rendimento escolar alterado, apetite aumentado, frequência cardíaca aumentada.

Atividade 5 // Resposta: B

Comentário: O hipertireoidismo é causado pelo aumento da produção e/ou secreção de hormônios na circulação. A principal causa de hipertireoidismo na infância é a doença de Graves.

Atividade 6

RESPOSTA: Os eventos adversos do uso das tionamidas podem ser: rash cutâneo, urticária, sintomas gastrintestinais, artralgia, artrite, sialoadenite, anemia aplástica, Steven Johnson, agranulocitopenia e hepatotoxicidade.

Atividade 7 // Resposta: C

Comentário: O principal hormônio liberado pela tireoide é o T4 e, em menor quantidade, o T3. Na circulação, podem estar ligados à proteína carreadora dos hormônios tireoidianos (TGB) ou na sua forma livre. Perifericamente, o T4 é convertido em T3, que é a forma ativa do hormônio tireoidiano, por meio de enzimas chamadas de deiodinases.

Atividade 8 // Resposta: C

Comentário: O metimazol/tiamazol é o fármaco antitireoidiano mais amplamente utilizado na prática pediátrica. Sua ação consiste no bloqueio da formação dos hormônios tireoidianos, por meio da inibição da enzima tireoperoxidase.

Atividade 9

RESPOSTA: Uma vantagem do tratamento com radioiodoterapia é o tratamento ambulatorial. Entre as desvantagens, está a necessidade de isolamento após radioiodoterapia. É contraindicada em bócios volumosos e pacientes menores de 5 anos. Pode piorar a oftalmopatia.

Atividade 10 // Resposta: C

Comentário: Por conter iodo em sua formulação, a amiodarona tem o potencial de piorar o hipertireoidismo, não devendo ser indicada em pacientes com doença de Graves descompensada.

Atividade 11

RESPOSTA: São sinais que sugerem a necessidade de internação no Graves neonatal: taquicardia e tremores, com indicação de β-bloqueador, insuficiência cardíaca, arritmias, instabilidade hemodinâmica, compressão de vias aéreas por bócio e ganho de peso insuficiente.

Atividade 12 // Resposta: D

Comentário: Se o RN com Graves neonatal apresentar sinais de instabilidade hemodinâmica, deve-se considerar sua internação em UTI neonatal, com avaliação de endocrinologista pediátrico. É indicado tratamento com metimazol e β-bloqueador e deve-se avaliar o uso de lugol.

Atividade 13 // Resposta: A

Comentário: Os valores elevados de T4 livre e T3 confirmam o diagnóstico de Graves neonatal, principalmente se TSH baixo e TRAb positivo presentes.

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Como citar a versão impressa deste documento

Klink GA, Cominato L. Hipertireoidismo na infância. In: Sociedade Brasileira de Pediatria; Leone C, Cabral SA, organizadores. PROPED Programa de Atualização em Terapêutica Pediátrica: Ciclo 8. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2021. p. 83–110. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-506-3.C0005