RINITE EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• diagnosticar os pacientes com rinite;
• identificar os fatores desencadeantes da rinite;
• diferenciar os fenótipos da doença;
• tratar e conduzir os casos mais comuns de rinite na prática clínica;
• selecionar os pacientes que necessitarão de acompanhamento e tratamento especializado.

Esquema conceitual

Introdução

A rinite alérgica (RA) é a doença crônica mais frequente na infância e na adolescência. Sua prevalência é crescente, afetando até 40% da população global¹ e cerca de 5 a 25% das crianças. No Brasil, apresenta prevalência de 48,3% em crianças entre 12 e 15 meses de idade,² mas apenas 10 a 15% dessas crianças com sintomas de rinite recebem o diagnóstico médico antes dos 5 anos.³

Isso acontece tanto pela dificuldade diagnóstica na faixa etária com menos dos 5 anos, em que a alta frequência de infecções do trato respiratório pode confundir e dificultar o diagnóstico, como pela baixa taxa de complicações associadas aos quadros de rinite nessa fase da vida.¹

Paciente do sexo masculino, 7 anos, apresenta coriza, prurido e espirros diariamente pela manhã, com piora há 1 ano. A mãe refere que o paciente apresenta o quadro há cerca de 3 anos, com piora significativa no último ano, período em que também iniciou um quadro de prurido ocular intenso associado ao prurido nasal.

A mãe refere que o paciente já realizou o uso de ciclos de anti-histamínicos (anti-H1) e corticoides orais, com alívio dos sintomas apenas durante o uso das medicações. Refere que os sintomas são mais intensos pela manhã, mas que não consegue associar com nenhum fator desencadeante específico.

Nos últimos 3 anos, a mãe refere que o paciente utilizou antibióticos cerca de 3-4x/ano, sempre para tratamento de sinusite (sic). Sobre os antecedentes familiares, o pai e a mãe apresentam RA e asma.

Ao exame físico, os olhos do paciente mostravam dupla linha de Dennie-Morgan. Apresentava olho com hiperemia conjuntival leve, principalmente em região limbar (transição entre córnea e esclera). Não havia lacrimejamento ou saída de secreção.

O nariz mostrava presença de prega nasal transversal. A rinoscopia anterior mostrou hipertrofia de corneto 1+/4+ na narina direita e hipertrofia de corneto 4+/4+ na narina esquerda, com mucosa pálida e presença de secreção hialina em média quantidade. Os exames subsidiários mostraram:

• hemograma: 12% de eosinófilos (1.050 eosinófilos);
• IgE total: 1.350kU/L (valor de referência pela faixa etária até 30kU/L);
• IgE específico para Dermatophagoides pteronyssinus: 3,5kU/L;
• IgE específico para Blomia tropicalis: 0,7kU/L;
• IgE específico para fungos: <0,35kU/L;
• IgE específico para epitélio de cão: <0,35kU/L;
• IgE específico para epitélio de gato: <0,35kU/L;
• IgE específico para barata: <0,35kU/L;
• IgE específico para leite: <0,35kU/L;
• IgE específico para ovo: <0,35kU/L;
• IgE específico para soja: <0,35kU/L.

Paciente do sexo feminino, 14 anos, apresenta obstrução nasal acentuada há 4 anos. Refere pouca quantidade de coriza e, além da obstrução nasal, apresenta respiração oral e ronco noturno.

No último semestre, a paciente apresentou queda do rendimento escolar, com sonolência e falta de disposição ao longo do dia. A mãe refere que a paciente já utilizou anti-H1 orais sem boa resposta, mas apresenta melhora dos sintomas com uso de corticoides orais (uso com frequência mensal).

A paciente nega fatores desencadeantes para os sintomas. Sobre o uso de medicamentos, refere utilizar cloridrato de oximetazolina, duas vezes ao dia, há 3 meses. Sobre os antecedentes familiares, os pais e o irmão, com 10 anos, estão hígidos.

Ao exame físico, a paciente apresenta face estreita e alongada, boca entreaberta, com lábio superior curto e lábio inferior volumoso e evertido e orifícios nasais pequenos. Olhos: Olho calmo, sem hiperemia com goteira lacrimal profunda. A orofaringe mostrou tonsilas palatinas grau 1, com palato em ogiva e mordida cruzada anterior.

A rinoscopia anterior mostrou hipertrofia de corneto inferior 2+/4+ na narina direita e hipertrofia de corneto inferior 2+/4+ na narina esquerda, com mucosa pálida bilateralmente. Os exames subsidiários da paciente mostraram:

• hemograma: 1% de eosinófilos (50 eosinófilos);
• IgE total: 120kU/L (valor de referência pela faixa etária até 140kU/L);
• IgE específico para D. pteronyssinus: 9,5kU/L;
• IgE específico para B. tropicalis: <0,35kU/L;
• IgE específico para fungos: <0,35kU/L;
• IgE específico para epitélio de cão: <0,35kU/L;
• IgE específico para epitélio de gato: <0,35kU/L;
• IgE específico para barata: 5,2kU/L.

A radiografia simples de rinofaringe da paciente não mostrou sinais de diminuição da coluna aérea na parede posterior da rinofaringe.

Terapêutica

O diagnóstico da RA é clínico e realizado predominantemente pela anamnese e pelo exame clínico, sendo que os exames subsidiários podem ser utilizados para investigação dos fatores desencadeantes e de possíveis diagnósticos diferenciais.

Nas crianças, a RA pode ainda apresentar-se por infecções de vias aéreas superiores (IVAS) de repetição, roncos, cansaço crônico, voz anasalada, cefaleia, tosse crônica e, mais raramente, alterações no olfato. O prurido, muitas vezes, não é limitado ao nariz, sendo comum a presença de prurido em faringe, palato, olhos e orelhas.

A rinorreia, geralmente aquosa, pode causar pigarro ou o hábito de fungar o nariz. A obstrução nasal pode ser bilateral ou unilateral, sendo, em geral, intermitente. Os sintomas oculares também são muito comuns, como prurido, hiperemia e lacrimejamento.

Apesar de os sintomas serem bem característicos, os fatores desencadeantes são variados, possibilitando as abordagens terapêuticas diferentes em cada caso.

Exames subsidiários

Testes de sensibilização alérgica

A etiologia da RA pode ser investigada pelos testes cutâneos de hipersensibilidade imediata (in vivo) ou por meio da dosagem de IgE sérica específica (in vitro). Ambos indicam apenas a presença de sensibilização sistêmica, não sendo possível determinar a gravidade de doença, nem mesmo afirmar se o paciente é, de fato, alérgico ao alérgeno testado.

A dosagem da IgE sérica específica possui sensibilidade e especificidade semelhantes às do teste cutâneo e, ao contrário deste, não sofre influência de doenças cutâneas, uso de medicamentos e possíveis erros na execução e leitura do exame, porém apresenta custo mais alto e menor disponibilidade.

Independentemente do método escolhido, a pesquisa deve sempre ser direcionada para os alérgenos inalatórios específicos do local de residência de cada paciente.

No Brasil, os alérgenos intradomiciliares são os mais comuns, destacando-se principalmente ácaros (D. pteronyssinus, D. farinae e B. tropicalis), epitélios animais, fungos e barata. A alergia aos pólens foi documentada apenas na Região Sul do Brasil, onde o cultivo de plantas alergênicas (Lolium multiflorum) pode ser responsável pela rinite com caráter sazonal (polinose).⁴

É importante também ressaltar que a rinite pode ser desencadeada ou agravada pelo contato com fatores irritativos e não alérgicos, como, por exemplo, exposição a poluentes, fumaça de cigarro, medicamentos, emoções e outros desencadeantes químicos e físicos.⁵ Esses fatores, até o momento, não podem ser mensurados por meio de exames laboratoriais.

Testes de provocação nasal específicos

Os testes de provocação nasal específicos (TPNe) são procedimentos que avaliam, de forma objetiva, a resposta da mucosa nasal frente a estímulos externos, permitindo estabelecer correlação direta entre a exposição aos alérgenos suspeitos e os sintomas clínicos (definição de alergia e não apenas sensibilização).⁶

Nos últimos anos, os TPNe receberam maior atenção após a descrição da rinite alérgica local (RAL), uma modalidade clinicamente muito semelhante à RA tradicional, mas que não apresenta evidências de sensibilização alérgica sistêmica, sendo sua identificação feita pelo monitoramento das respostas nasais após a realização de TPNe⁶ (Figura 1).

Outros exames

As concentrações séricas maiores de IgE total e a presença de eosinófilos em maior número servem apenas como indicadores inespecíficos de atopia e possuem pouca sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de RA.

Anatomia nasal

A avaliação da anatomia nasal deve ser feita durante o exame físico, por meio da rinoscopia anterior com espéculo nasal e luz frontal.

A avaliação da anatomia nasal é uma parte importante da avaliação do paciente, uma vez que ajuda no diagnóstico diferencial dos distúrbios obstrutivos nasais.

Os exames de imagem — como radiografia simples de rinofaringe, tomografia computadorizada e ressonância magnética — possuem pouca relevância no diagnóstico da RA e devem ser realizados apenas nos pacientes que não apresentam melhora após as medidas iniciais ou naqueles com suspeita de outros distúrbios associados com a falta de resposta ao tratamento da rinite, como, por exemplo, os processos tumorais benignos ou malignos e os processos infecciosos ou inflamatórios.⁴

Objetivos do tratamento

Os principais objetivos do tratamento da RA são o alívio dos sintomas e a consequente melhora da qualidade de vida, que podem ser alcançados pelo uso de medicamentos e/ou afastamento dos alérgenos relevantes.

Condutas

A conduta terapêutica deve se basear na classificação da RA, que pode ser realizada de diferentes formas, descritas a seguir.

Gravidade e frequência

A classificação que considera a gravidade e a frequência⁷ da RA é a mais utilizada na prática clínica, sendo proposta em 2001 pela iniciativa Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). É realizada após a avaliação da frequência (intermitente ou persistente) e da intensidade dos sintomas, incluindo aspectos da qualidade de vida do paciente (Figura 2).

Etiologia

A classificação da RA segundo a etiologia⁴ separa os pacientes em quatro grandes grupos etiológicos: etiologia alérgica, infecciosa, não alérgica/infecciosa e mista (quando há mais de um tipo presente no mesmo paciente). A classificação e a prevalência nas diferentes faixas etárias são demonstradas na Figura 3.

Endótipos

A classificação da RA por endótipos⁴ é a mais recente e permite a melhor caracterização dos mecanismos fisiopatológicos subjacentes envolvidos na gênese da doença, porém é a mais complexa do ponto de vista prático. Também pode ser separada em quatro grandes grupos: não tipo 2, tipo 2, neurogênico ou por disfunção da barreira epitelial (Figura 4).

Acertos e erros nos casos

Nos dois casos clínicos abordados, utilizando a classificação proposta pela ARIA,⁷ os pacientes apresentavam sintomas de rinite persistente moderada/grave. A partir desse ponto, inicia-se a investigação da etiologia da rinite por meio da realização dos testes de sensibilização in vivo ou in vitro, conforme já comentado. Em ambos os casos clínicos, há associação da RA com distúrbios caracterizados como multimorbidades.⁸

As multimorbidades da RA podem ser subdivididas em:

• distúrbios que fazem parte do espectro de doenças alérgicas, como asma, dermatite atópica e alergia alimentar;
• distúrbios anatomicamente relacionados ao nariz, como conjuntivite (presente no caso clínico 1), alterações laríngeas e alterações em orofaringe;
• distúrbios de sono e consequentes efeitos na concentração, no comportamento e no aprendizado (presentes no caso clínico 2);
• doenças obstrutivas nasais, como hipertrofia de conchas nasais, hipertrofia de órgãos linfoides e desvio septal.

Apesar das semelhanças nos casos clínicos apresentados, a anamnese e o exame clínico direcionam para etiologias totalmente diferentes.

Acertos e erros no caso 1

Após a fase pré-escolar, os sintomas da RA tornam-se mais claros e perceptíveis tanto para os pais como para os pacientes. Entre os fatores de risco identificados no desenvolvimento de RA antes dos 5 anos, podem ser citados:⁹

• presença de outras doenças alérgicas;
• antecedentes familiares de atopia (principalmente pais e irmãos);
• gênero masculino;
• presença de sensibilização a aeroalérgenos por meio dos testes in vivo ou in vitro;
• região de moradia (urbana versus rural).

O uso dos medicamentos para o alívio dos sintomas de RA pode ser realizado, mas, conforme será visto a seguir, o tratamento medicamentoso contínuo é preferível, pois possibilita um melhor controle, evitando as complicações decorrentes da RA (como sinusites infecciosas), assim como os efeitos colaterais de algumas medicações, principalmente os corticoides orais.

Quando os sintomas de RA são mais acentuados no período noturno ou matutino, há a possibilidade de associação de desencadeamento dos sintomas devido à maior exposição aos ácaros. No exame clínico do paciente do caso 1, há evidências típicas do atópico, como presença da dupla linha de Dennie-Morgan, presença da prega nasal transversal e alterações macroscópicas oculares e na rinoscopia anterior.

Ao realizar os exames subsidiários, nota-se um erro comum na investigação da RA. Como já comentado, a coleta de alérgenos alimentares não deve fazer parte da investigação de rotina em pacientes apenas com sintomas nasais.

Acertos e erros no caso 2

No caso clínico 2, apesar de não existirem fatores desencadeantes claros e antecedentes pessoais/familiares de atopia, é importante que seja realizada uma investigação etiológica direcionada. No exame clínico, há sinais claros de respiração oral, com fácies típica, palato em ogiva e mordida cruzada anterior.

Nota-se também o uso prolongado de descongestionantes tópicos nasais α-adrenérgicos por tempo prolongado (mais de 7 dias), o que contribui para o agravamento do quadro de obstrução nasal, decorrente da vasodilatação rebote e do aumento da permeabilidade vascular, gerando edema da mucosa. Esse tipo de rinite não alérgica é chamada de rinite medicamentosa.⁴

Após a realização dos exames de sensibilização (positivos para ácaros e barata), identificou-se um quadro de RA, que, somado ao diagnóstico de rinite medicamentosa, posiciona o paciente como um portador de rinite mista.

Evolução dos pacientes

Em ambos os casos, após a introdução das medidas não farmacológicas e do tratamento farmacológico (discutidos a seguir), os pacientes apresentaram boa resposta clínica, com controle dos sintomas e melhora da qualidade de vida.

Caso o cenário fosse de falha terapêutica, sugere-se avaliação de outras doenças obstrutivas por meio da radiografia simples de nasofaringe ou do encaminhamento ao especialista para avaliação por meio da nasofibroscopia. Como será discutido a seguir, em casos selecionados, também há a possibilidade de encaminhar o paciente ao especialista para realização de imunoterapia específica (IT).

Recursos terapêuticos

Considerando a classificação proposta pela ARIA, todos os pacientes com algum impacto na qualidade de vida são candidatos para iniciar o tratamento (se assim desejá-lo). O tratamento pode ser dividido em farmacológico, não farmacológico, cirúrgico e IT.

Não farmacológico

As medidas não farmacológicas baseiam-se no controle ambiental e têm como objetivo final afastar do contato os possíveis desencadeantes de reação. Quando realizadas em conjunto, diminuem a concentração de alérgenos em suspensão no ar, mas devem ser específicas para cada paciente que pode se beneficiar clinicamente dessas medidas (por exemplo, capas antialérgicas para colchões e travesseiros, retirada do animal de estimação do ambiente, uso de acaricidas, pesticidas para baratas e produtos de limpeza de animais).^4,10

Farmacológico

O tratamento farmacológico em pediatria, em linhas gerais, não difere do proposto para adultos, porém possui peculiaridades, sendo importante atentar-se à posologia e às características de cada medicamento antes da prescrição.¹¹ Entre as opções, existem medicamentos para uso sistêmico ou tópico nasal, sendo que a escolha do tratamento, na faixa etária pediátrica, depende principalmente de:¹²

• preferências individuais e idade de cada paciente;
• sintomas mais importantes, gravidade dos sintomas e multimorbidade;
• eficácia e segurança de tratamento;
• rapidez de início de resposta ao tratamento;
• tratamento em uso;
• histórico de resposta a tratamentos anteriores;
• efeitos no sono e na produtividade em escola ou trabalho;
• uso correto de recursos.

Anti-histamínicos

Os anti-H1 orais são os medicamentos mais amplamente usados para o tratamento da RA. Eles atuam como agonistas inversos dos receptores H1, aliviando os sintomas imediatos da rinite, como prurido, espirros e rinorreia. Também possuem ação parcial no controle da obstrução nasal.⁴

A utilização dos anti-H1 de segunda geração deve ser priorizada, uma vez que não atravessam a barreira hematoencefálica e consequentemente não causam efeitos colaterais, como sonolência, fadiga e diminuição de concentração e produtividade, que são efeitos comuns após o uso dos anti-H1 de primeira geração.

Hoje em dia, há também a possibilidade de uso de anti-H1 tópicos nasais apenas em associação com CN em dispositivo único. O uso tópico possui eficácia similar aos compostos orais, com início de ação em minutos, maior eficiência no controle da obstrução nasal e resultados superiores ao uso do CN isoladamente.¹²

Corticoides

Os CNs são considerados medicamentos de primeira linha para o tratamento da rinite, agindo diretamente na mucosa nasal e diminuindo a inflamação local. Possuem ação em todos os principais sintomas da RA e maior efeito na congestão nasal, quando comparados com os anti-H1¹⁰ e antagonistas de receptor de leucotrienos.

Os possíveis efeitos colaterais são principalmente restritos à mucosa local (por exemplo, perfuração de septo nasal, epistaxe), porém sua ocorrência está diretamente relacionada com a dose e técnica de aplicação da medicação. Quando utilizados da forma correta, esses efeitos diminuem de forma considerável.

Antagonistas de receptor de leucotrienos

A monoterapia com os antagonistas de receptor de leucotrienos não é uma opção de primeira linha no tratamento da rinite, mas pode ser uma alternativa para os pacientes que possuem contraindicações ao uso dos CNs, anti-H1 ou da associação de CN + anti-H1 tópico nasal. Nos pacientes com asma e rinite, essa classe de medicação pode contribuir para o controle simultâneo das duas doenças.¹⁰

Descongestionantes

Os descongestionantes agem nos receptores adrenérgicos, ocasionando vasoconstrição, e são eficazes para o alívio exclusivo da obstrução nasal.¹⁰ No Brasil, os descongestionantes orais só são encontrados em associação com anti-H1, sendo mais eficientes para o controle da obstrução nasal do que as duas substâncias usadas separadamente.

Os descongestionantes tópicos nasais podem ser usados por um tempo predeterminado (máximo 7 dias), diminuindo o efeito de taquifilaxia e a chance de desenvolvimento de rinite medicamentosa. Pela possibilidade de maior toxicidade e efeitos colaterais graves, o uso dos descongestionantes tópicos ou orais na faixa etária pediátrica deve ser extremamente cauteloso.⁴

Cirúrgico

Na RA, o tratamento cirúrgico é de exceção e está especialmente indicado para os pacientes com obstrução nasal refratária ao tratamento clínico e/ou para correção de possíveis alterações anatômicas da cavidade nasal, como, por exemplo, hipertrofia de adenoide ou hipertrofia acentuada da concha nasal inferior.⁴

Imunoterapia específica

A IT deve ser realizada pelo especialista e está indicada apenas para aqueles pacientes que apresentem sintomas sugestivos de RA (com ou sem conjuntivite) e com evidência de sensibilização sistêmica in vivo ou in vitro. A IT está indicada nas seguintes situações:¹³

• pacientes com sintomas de RA moderados a graves, com pouca resposta ao tratamento não farmacológico e farmacológico;
• pacientes com sintomas mais leves podem realizar IT caso desejem os benefícios a longo prazo do tratamento e seu potencial efeito na prevenção do desenvolvimento de asma.

Nessas situações, o paciente deve ser encaminhado ao especialista para avaliar a possibilidade de realização da imunoterapia.

Conclusão

Apesar de simples, o diagnóstico médico correto da RA é essencial para que o tratamento seja instituído de maneira precoce e eficiente. Reconhecer as possíveis etiologias, as multimorbidades, os diagnósticos diferenciais e a terapêutica são competências do pediatra. Este se responsabiliza pelo primeiro atendimento da maioria dos pacientes e deve reconhecer aqueles que necessitarão de atendimento do especialista.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: B

Comentário: O TPNe é realizado quando há discordância entre a história clínica e os resultados obtidos nos exames complementares. Quando o TPNe é positivo, há desencadeamento de reação nasal, evidenciando o diagnóstico da RAL, na qual há apenas sensibilização local (nasal) e não sistêmica.

Atividade 2 // Resposta: A

Comentário: O diagnóstico da RA é basicamente clínico. Quando somados os resultados dos testes de sensibilização, podem esclarecer a etiologia do quadro. Os exames de imagem e a nasofibroscopia devem ser realizados para os pacientes que não apresentam melhora e/ou que possuem suspeita de outros distúrbios associados com a falta de resposta ao tratamento da rinite, como, por exemplo, os processos tumorais benignos ou malignos e os processos infecciosos ou inflamatórios.

Atividade 3 // Resposta: D

Comentário: A rinite é definida como a inflamação crônica da mucosa do revestimento nasal, caracterizada pela presença de pelo menos um dos seguintes sintomas: obstrução nasal, espirros, rinorreia anterior e prurido. Nas crianças, a RA pode ainda apresentar-se por IVAS de repetição, roncos, cansaço crônico, voz anasalada, cefaleia, tosse crônica e, mais raramente, alterações no olfato. O prurido, muitas vezes, não é limitado ao nariz, sendo comum a presença de prurido em faringe, palato, olhos e orelhas.

Atividade 4 // Resposta: A

Comentário: A avaliação mais detalhada da anatomia das vias aéreas superiores pode ser obtida pela nasofibroscopia, um exame geralmente indicado nos casos graves de RA e/ou nos não responsivos ao tratamento usual.

Atividade 5 // Resposta: B

Comentário: O conceito de multimorbidade, no qual não é possível identificar a doença primária, deve substituir o termo comorbidade. No caso da RA, há grande relação com outras doenças alérgicas, como asma, conjuntivite alérgica e dermatite atópica.

Atividade 6 // Resposta: B

Comentário: Para o tratamento sintomático de pacientes com prurido nasal, é preferível o uso de anti-H1 orais de segunda geração, pois não atravessam a barreira hematoencefálica, diminuindo a sonolência associada com os anti-H1 orais de primeira geração. Deve-se evitar o uso de corticoides orais, devido aos seus efeitos colaterais. Os antileucotrienos não devem ser usados para o tratamento da crise de RA.

Atividade 7 // Resposta: C

Comentário: O uso dos descongestionantes α-adrenérgicos tópicos nasais por mais de 5 dias consecutivos causa uma congestão nasal rebote chamada de rinite medicamentosa. O ácido acetilsalicílico e outros fármacos (anti-hipertensivos, anti-inflamatórios não esteroides, antipsicóticos) podem ser desencadeantes de rinite, mas, nesse caso, recebe o nome de rinite induzida por fármacos.

Atividade 8 // Resposta: C

Comentário: Os CNs são considerados medicamentos seguros e efetivos para uso na faixa etária pediátrica. Os possíveis efeitos colaterais são restritos à mucosa local, porém sua ocorrência está diretamente relacionada com a dose e técnica de aplicação da medicação. Quando utilizados da forma correta, esses efeitos diminuem de forma considerável.

Referências

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Como citar a versão impressa deste documento

Wandalsen GF, Matsumoto FY. Rinite em crianças e adolescentes. In: Sociedade Brasileira de Pediatria; Leone C, Cabral SA, organizadores. PROPED Programa de Atualização em Terapêutica Pediátrica: Ciclo 8. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2022. p. 111–29. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-506-3.C0006