IMPORTÂNCIA DO EXAME DE IMAGEM NA AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• identificar os principais exames de imagem na complementação da avaliação cardíaca pediátrica;
• revisar as principais indicações dos métodos de imagem para as cardiopatias congênitas;
• avaliar o custo-efetividade dos exames de imagem em cardiologia pediátrica.

Esquema conceitual

Introdução

O estudo inicial da morfologia das cardiopatias congênitas costumava ser uma particularidade do cirurgião e do patologista. A evolução tecnológica dos métodos de imagem tornou possível a avaliação detalhada da anatomia e da função do coração, permitindo uma discussão aprofundada da abordagem mais adequada desses defeitos pelo clínico, assim como a avaliação da sua correção e da necessidade de eventual nova intervenção pelo cirurgião.¹

Hoje em dia, o aprimoramento desses métodos permite a avaliação cardíaca desde o pré-natal, possibilitando ao cardiopediatra e ao clínico a estratégia de abordagem desses pacientes desde a vida intrauterina, passando pelo período neonatal. O mesmo ocorre como a impressão tridimensional (3D) do coração com anomalias, que possibilita ao cirurgião a oportunidade avaliar toda a estratégia cirúrgica antes mesmo de entrar em campo.²

Para o intensivista, também a ecocardiografia entra como uma ferramenta importante, no complemento à avaliação clínica do paciente gravemente enfermo. O ecocardiograma funcional chegou para ficar, como uma ferramenta que complementa o exame físico cardiovascular.³ Neste capítulo, serão abordados os principais métodos de diagnóstico por imagem no estudo das cardiopatias congênitas, descrevendo suas principais indicações e analisando seu custo-efetividade.

Paciente de 17 dias de vida é internado em UTI pediátrica devido a quadro de dispneia grave. A mãe refere ter notado cansaço progressivo às mamadas desde o final da primeira semana de vida e que o recém-nascido (RN) vinha apresentando diminuição progressiva do tempo de amamentação por cansaço.

A mãe refere que, na primeira semana em casa, o RN mamava por cerca de 20 minutos e esvaziava o peito, porém, na última semana, mamava por 5 minutos e apresentava dispneia intensa, sudorese profusa (diaforese) e exaustão. Nas últimas 48 horas, passou a ficar mais cansado. A mãe notou cianose de extremidades no final da mamada, descrevendo o esforço como extremo. No dia da internação, o RN passou a recusar o peito.

O paciente nasceu de parto normal, a termo, com peso de nascimento de 3.200g e estatura de 49cm. A alta hospitalar ocorreu com 36 horas de vida, com o paciente assintomático e sem intercorrências. Não realizou teste de saturação de oxigênio (SatO₂) por falta de oxímetro de pulso na maternidade (teste do coraçãozinho).

A mãe era gesta II para II ab 0. Fez pré-natal em unidade básica de saúde, com sete consultas sem intercorrências. Fez duas ultrassonografias. A primeira com 12 semanas, que mostrou osso nasal, translucência nucal e Doppler da valva tricúspide e ducto venoso normais. A segunda ultrassonografia foi morfológica, com 22 semanas, que não demonstrou anormalidades, mas avaliou somente o corte de quatro câmaras do coração.

Sobre a história familiar do paciente, nada digno de nota. Ao exame físico, o RN estava (com):

• peso de 3.200g e a estatura de 50cm;
• apático, desidratado, anictérico, com perfusão periférica lentificada, leve acrocianose, sem cianose central e pálido;
• aparelho respiratório: dispneico, com frequência respiratória (FR) de 85ipm, SatO₂ de 90% em membro superior direito (MSD) com batimento de asa do nariz, tiragem intercostal e supraesternal e murmúrio vesicular (MV) audível universalmente com estertores de finas bolhas em ambas as bases pulmonares;
• exame cardiovascular: mostrou precórdio visível, dinâmico, frequência cardíaca (FC) de 170bpm, pressão arterial (PA) de 110x50mmHg em MSD e 50/? em membro inferior direito, pulsos filiformes em membros superiores e ausentes em membros inferiores, ictus cordis desviado à esquerda, ventrículo direito (VD) palpável, ritmo cardíaco regular com bulhas normofonéticas e B3 em galope. Havia clique aórtico. Observou-se sopro sistólico +2/6 em borda esternal direita e fúrcula esternal; abdome: distensão gasosa, depressível, com fígado a 2,5cm do rebordo costal direito.

Os exames complementares mostraram o seguinte:

• gasometria arterial de chegada: acidose metabólica grave;
• radiografia de tórax: aumento global da área cardíaca com sinais de congestão pulmonar grave;
• hemograma: normal;
• proteína C-reativa (PCR): discretamente aumentada.

Terapêutica do caso 1

Objetivos do tratamento do caso 1

O RN apresentava sinais clínicos de insuficiência cardíaca grave. O objetivo do tratamento de urgência era aliviar a sintomatologia e, a seguir, complementar o diagnóstico morfológico da cardiopatia e fazer uma estratégia de correção. O caso descreve a evolução clássica de uma cardiopatia com obstrução esquerda do coração, sendo a coarctação da aorta uma das mais comuns.

Como este capítulo versa sobre o diagnóstico de imagem, o tratamento da cardiopatia não será abordado. É importante, porém, dizer que as cardiopatias mais comuns com esse tipo de evolução, nessa faixa etária, são as obstruções da via de saída do ventrículo esquerdo (VE), em especial, a coarctação da aorta, e que são canal arterial dependentes. O paciente, portanto, foi colocado em pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) nasal, foi hidratado e iniciada infusão venosa de prostaglandina.

Nesse intervalo, foi chamado o cardiologista para complementação do diagnóstico, sendo realizado ecocardiograma, que evidenciou:

• forame oval patente;
• comunicação interventricular (CIV) de via de saída com desvio posterior do septo infundibular;
• coarctação da aorta;
• mínimo canal arterial patente.

Foi acompanhado clinicamente e com ecocardiograma funcional que mostrou boa função ventricular durante toda a evolução e auxiliou na reposição volêmica adequada, através da avaliação da veia cava inferior.

Como se tratava de um segmento coarctado, foi solicitada uma angiotomografia de coração confirmou o diagnóstico de comunicação interventricular com coarctação da aorta segmentar, sem outras alterações dos vasos da base. Após a estabilização clínica, o paciente foi encaminhado para correção cirúrgica e teve alta após 10 dias para acompanhamento ambulatorial.

Acertos e erros no caso 1

O primeiro erro foi a falta de avaliação adequada do coração no exame morfológico do segundo trimestre, em que os cortes de 4 câmaras, vias de saída e 3 vasos e traqueia deveriam ser avaliados. As alterações levantariam pelo menos a suspeita de cardiopatia, e um ecocardiograma fetal poderia ser solicitado e, mesmo que inconclusivo, poderia permitir a avaliação neonatal com ecocardiograma transtorácico.

O segundo erro foi a não realização do teste de SatO₂, que também poderia ter levantado a suspeita de cardiopatia crítica.

O acerto refere-se ao pediatra da UTI neonatal, que — com base na história, no exame físico, na radiografia de tórax e nos exames laboratoriais — suspeitou de cardiopatia canal dependente e iniciou prostaglandina, mesmo antes da confirmação da cardiopatia com ecocardiograma.

Importância dos métodos de imagem no diagnóstico e seguimento do caso 1

Ultrassonografia morfológica e ecocardiograma fetal

A primeira observação relacionada ao caso clínico 1 é sobre a ausência de diagnóstico fetal. Hoje, a avaliação morfológica do coração fetal deve incluir não só a avaliação das quatro cavidades cardíacas, como também das vias de saída do coração e do corte dos três vasos e traqueia.⁴

O aumento do VD e a desproporção entre aorta e artéria pulmonar, com estreitamento ou interrupção na aorta transversa e especialmente na região do istmo, são altamente sugestivos de coarctação. Não é incomum a associação com CIV perimembranosa, desvio posterior do septo infundibular e persistência da veia cava superior esquerda (VCSE).⁵

As Figuras 1 e 2 mostram um ecocardiograma fetal típico de coarctação da aorta.

A avaliação do coração fetal é parte da ultrassonografia morfológica do segundo semestre e, quando realizada da forma preconizada (corte de 4 câmaras, vias de saída e 3 vasos e traqueia), é capaz de suspeitar de até 95% dos defeitos cardíacos, para que o feto seja encaminhado para um ecocardiograma fetal completo, realizado por um especialista em medicina fetal ou ecocardiografista fetal.⁶

Além da descrição morfológica, o ecocardiograma fetal também é capaz de avaliar os fluxos e a hemodinâmica da circulação fetal, como nos pacientes com crescimento intrauterino restrito, diabetes gestacional e presença de fístulas arteriovenosas. Os estudos mostram que a suspeita de cardiopatia na ultrassonografia morfológica e a subsequente realização de ecocardiograma fetal são as formas mais econômicas de diagnóstico cardíaco na vida fetal.⁷

Além disso, os pacientes que nascem com diagnóstico fetal de cardiopatia têm melhor prognóstico que aqueles com diagnóstico pós-natal. Nas cardiopatias de alta complexidade, a taxa de mortalidade pode não ser afetada, no entanto, alguns trabalhos mostram vantagens da programação do tratamento pós-natal na diminuição do tempo de ventilação mecânica, da necessidade de suporte inotrópico, da disfunção renal e da presença de acidose metabólica pré-operatória.⁸

Caso o paciente tivesse a suspeita de coarctação levantada no período fetal, o nascimento poderia ser programado em unidade com capacidade de avaliação cardíaca neonatal e, uma vez realizado o diagnóstico, a infusão de prostaglandina seria realizada antes da evolução para choque cardiogênico, sem passar inclusive pelo período de acidose metabólica grave e risco de morte.

Teste de saturação de oxigênio (teste do coraçãozinho)

Apesar de não ser um método de imagem, vale a pena citar que o teste de saturação, que não foi realizado no paciente do caso clínico 1, é um método de triagem de cardiopatias congênitas graves.⁹

A Portaria nº 1.940, de 28 de junho de 2018, incluiu o procedimento de oximetria de pulso como ferramenta de triagem neonatal para o diagnóstico precoce de cardiopatia congênita crítica na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPM) do Sistema Único de Saúde (SUS) e estabelece recurso do Bloco de Custeio das Ações e Serviços Públicos de Saúde a ser incorporado ao Grupo de Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar,⁹ tornando obrigatória a sua realização em todos os recém-nascidos entre 24 e 48 horas de vida antes da alta hospitalar.

O teste de saturação apresenta sensibilidade de 75% e especificidade de 99%⁹ na detecção de cardiopatias congênitas críticas.

Radiografia de tórax

A radiografia de tórax é um método barato, amplamente disponível e dá informações importantes sobre o tamanho do coração pela medida do índice cardiotorácico e, dependendo da qualidade da imagem adquirida, inclusive possibilita a análise de cavidades específicas do coração.¹

O exame avalia também a presença de hiperfluxo e congestão pulmonar.¹ Principalmente na internação, é o primeiro exame auxiliar no diagnóstico diferencial entre cardiopatia congênita e dispneia de outras etiologias.¹⁰

Na coarctação aórtica crítica do período neonatal, a descompensação ocorre pelo fechamento do canal arterial. Assim, a radiografia de tórax deve mostrar aumento da área cardíaca, principalmente VD, e pode haver sinais de congestão pulmonar (Figura 3).¹⁰

Existem outras doenças que apresentam radiografias típicas, como a transposição dos grandes vasos e a drenagem anômala total de veias pulmonares.¹⁰

Além de ajudar a fazer o diagnóstico diferencial entre doenças cardíacas e pulmonares, a radiografia de tórax pode levantar a suspeita de outros defeitos, como a agenesia do timo, quando não se vê a sua silhueta, o que pode indicar doenças relacionadas à deleção do cromossomo 22q11, principalmente na presença de anomalias conotruncais.^11,12

Ecocardiograma

De todos os exames disponíveis no arsenal atual do cardiopediatra, o ecocardiograma é o de melhor custo-benefício e mais disponível. Além disso, é capaz de oferecer excelente estudo anatômico e funcional do coração, podendo ser o único método diagnóstico necessário para a indicação de tratamento e cirurgia em um grande número de cardiopatias.¹³

A Figura 4 mostra o ecocardiograma de uma coarctação da aorta, e a Figura 5 mostra uma leve amortização do fluxo da aorta abdominal na coarctação da aorta tratada.

Além do ecocardiograma bidimensional e modo-M com Doppler espectral e colorido transtorácico, a ecocardiografia atual dispõe de uma série de recursos, que aumentam a sua eficiência não só para a detecção de defeitos anatômicos, como também para o estudo da função cardíaca, desde o período fetal, como já citado.¹⁴

Além disso, o ecocardiograma transesofágico diminui a limitação de algumas janelas mais difíceis, possibilitando o estudo mais preciso de doenças ou suas complicações, como endocardite infecciosa ou presença de trombos.¹⁴

A Figura 6 mostra a impressão em 3D do ecocardiograma de um paciente com membrana subaórtica e estenose grave da via de saída do VE. A partir da impressão 3D, foi possível observar que a membrana era muito próxima ao anel valvar e que havia alto risco de lesão da valva no procedimento. A presença de obstrução da via de saída do VE é uma das teorias para o aparecimento de coarctação da aorta.¹⁴

Para análise da função, o Doppler tecidual e a deformação miocárdica (strain e strain-rate) são novas tecnologias que permitem uma avaliação mais apurada da função cardíaca.¹⁵ No caso clínico 1, o ecocardiograma fez o diagnóstico e permitiu o tratamento inicial do paciente. Entre as muitas vantagens do ecocardiograma, a possibilidade de um diagnóstico preciso a beira do leito, de forma rápida e com excelente sensibilidade e especificidade, é especialmente importante.¹⁶

O ecocardiograma recentemente também se tornou uma ferramenta do pediatra como complemento do exame cardiovascular nos pacientes gravemente enfermos, nas unidades de terapia intensiva. O ecocardiograma funcional vem sendo cada vez mais utilizado, em especial, para avaliação hemodinâmica, fornecendo informações não só da função ventricular, mas também da situação hemodinâmica dos pacientes.¹⁶

Esse implemento dá tranquilidade na programação do uso de volume, aminas e medicação anticongestiva ao intensivista pediátrico e neonatal e permite a intervenção de urgência, como na presença de tamponamento cardíaco. É necessário, porém, um treinamento específico para isso. A avaliação estrutural do coração deve continuar sendo uma função do cardiologista pediatra.¹⁷

No paciente do caso clínico 1, após a confirmação do diagnóstico de coarctação da aorta, o seguimento hemodinâmico do neonato foi orientado pela ecocardiografia funcional, permitindo a infusão adequada de líquidos e o uso consciente de aminas ou vasopressores, quando necessários.

Além do ecocardiograma propriamente dito, o domínio da técnica da ultrassonografia vascular foi também uma importante aquisição para o pediatra intensivista, pois aumenta a segurança da obtenção de acesso venoso, uma vez que a punção venosa profunda guiada por ultrassonografia é um processo mais rápido e eficiente, podendo ser realizada inclusive em recém-nascidos.¹⁸

Angiotomografia computadorizada

A angio-TC atua como coadjuvante no diagnóstico e acompanhamento de cardiopatias congênitas e adquiridas na infância. É capaz de substituir o cateterismo cardíaco na avaliação estrutural do coração com a vantagem de ser não invasiva, ser rápida e não necessitar de sedação na maioria dos pacientes.

No caso clínico 1, a avaliação tomográfica foi fundamental para mostrar o segmento coarctado e permitir ao cirurgião planejar a melhor abordagem cirúrgica, diminuindo, assim, o risco de uma área de coarctação residual e também o risco de recoarctação.

As Figuras 7 e 8 mostram uma angio-TC e a reconstrução 3D da aorta na presença de coarctação.

A angio-TC é superior ao ecocardiograma na definição de detalhes da anatomia dos vasos e das estruturas extracardíacas, permitindo sua avaliação submilimétrica.¹⁹ Não tem as limitações da janela acústica, e a tecnologia atual permite a aquisição de imagens 3D rapidamente, com uso de menor quantidade de contraste e radiação que o cateterismo cardíaco.²⁰

Também nesse quesito os avanços tecnológicos foram muito importantes, fazendo os tomógrafos mais modernos adquirirem imagens com alta definição, com muita rapidez e baixa exposição à radiação. O uso de contraste iodado é uma desvantagem, pois pode causar alergia. O uso da radiação, embora em baixas quantidades, é um limitante.

Também na angio-TC pode-se fazer a impressão em 3D das estruturas cardíacas, aumentando significativamente a quantidade de informações fornecidas para o clínico e o cirurgião para o planejamento da conduta, tanto nas cardiopatias congênitas como nas adquiridas.

A angio-TC é um excelente método diagnóstico para as doenças que atingem as coronárias, como a doença de Kawasaki, e mais recentemente para avaliação das coronárias na síndrome inflamatória pós-COVID-19.²¹ Para as estruturas pequenas, como as coronárias, a sincronização com eletrocardiograma é fundamental.²²

Paciente de 4 anos de idade, com diagnóstico pré-natal de tetralogia de Fallot grave, nasceu a termo e foi submetido à cirurgia de shunt aortopulmonar com 2 meses de vida após crise hipoxêmica grave. Com 1 ano de idade, fez correção total, no entanto, devido à gravidade da estenose da via de saída do VD, evoluiu com regurgitação pulmonar grave e estenose do ramo esquerdo da artéria pulmonar.

Foi acompanhado com ecocardiografia seriada e, com 3 anos de idade, observou-se que a estenose do ramo esquerdo pulmonar estava mais grave, sendo solicitada angiorressonância magnética cardíaca do tórax, que confirmou a estenose do ramo esquerdo da artéria pulmonar e demonstrou aumento do volume do VD (120mL/m² sc) sem sinais de fibrose miocárdica, regurgitação pulmonar grave e estenose grave do ramo esquerdo da artéria pulmonar.

O paciente foi então submetido a cateterismo cardíaco com implante de stent no ramo esquerdo da artéria pulmonar e melhoria do padrão de regurgitação pulmonar. Durante o período, o paciente permaneceu assintomático, e o exame cardiovascular mostrou pulsos normais, precórdio calmo com uma cicatriz centrada e de bom aspecto.

Observou-se ictus no quarto espaço intercostal esquerdo, com linha hemiclavicular. O ritmo cardíaco era regular, com segunda bulha hiperfonética e amplo desdobramento. Havia sopro sistólico +3/6 em borda esternal esquerda e sopro diastólico +2/6 também na borda esternal esquerda do segundo espaço intercostal. O abdome e o aparelho respiratório não apresentavam alterações.

Terapêutica do caso 2

Objetivos do tratamento do caso 2

No caso em questão, a tetralogia de Fallot é a cardiopatia congênita cianótica mais comum da infância. As formas graves apresentam cianose precoce importante e necessitam de procedimento paliativo, com manutenção de um shunt sistêmico pulmonar, para garantir o fluxo pulmonar e a oxigenação adequada, até a correção definitiva, que pode ser realizada mais tardiamente. As formas mais leves são acompanhadas clinicamente e encaminhadas para correção em torno do sexto mês de vida.²³

As crises hipoxêmicas, ou crises cianóticas, são episódios de importante queda da SatO₂, com risco de morte iminente se não tratadas. Quando acontecem, indicam a necessidade de correção paliativa ou definitiva urgente.²³ O procedimento paliativo pode ser um shunt sistêmico pulmonar cirúrgico ou o implante de um stent no canal arterial, quando no período neonatal.

A regurgitação grave a longo prazo causa dilatação progressiva do VD, levando à sua falência com o passar do tempo. Assim, é importante o acompanhamento desse ventrículo para que providências sejam tomadas, antes que a função ventricular se perca. Nesse aspecto, o uso de exames de imagem, principalmente a ressonância magnética (RM), é imprescindível para a determinação do melhor momento para a intervenção.

No caso clínico 2, destaca-se a importância da RM e do cateterismo cardíaco na complementação do diagnóstico e no tratamento de sequelas pós-operatórias da tetralogia de Fallot.

Acertos e erros no caso 2

No caso clínico 2, o erro refere-se ao tempo de 3 anos, que é um tempo de espera muito grande para uma avaliação mais profunda de lesão obstrutiva de ramos pulmonares, pois estas, quando resolvidas rapidamente, promovem a diminuição da regurgitação valvar pulmonar e poupam o VD, ganhando tempo para uma possível nova intervenção.

Sobre os acertos, há a indicação de RM para avaliar a gravidade da estenose do ramo, verificar a função do VD, quantificar a regurgitação pulmonar e encaminhar para implante de stent no ramo pulmonar, o que alivia a pós-carga do VD, diminuindo a regurgitação.

Importância dos métodos de imagem no diagnóstico e seguimento do caso 2

Ressonância magnética

A RM cardíaca possui características únicas e, dentro da cardiologia, possui grande utilidade quando indicada corretamente. Sua capacidade de produzir imagens do ciclo cardíaco, medir volumes, mensurar fluxos e caracterizar tecidos a torna uma ferramenta diagnóstica formidável, além de sua capacidade angiográfica já bem conhecida.

No caso do paciente portador de tetralogia de Fallot corrigida, a RM ganhou bastante destaque por fornecer parâmetros que facilitam e orientam as tomadas de decisão em relação ao resultado cirúrgico e ao momento da reintervenção.²⁴

Por meio da RM, em um único exame, foi possível avaliar o volume e a função do VD, quantificar o grau de regurgitação da valva pulmonar e também observar a anatomia do tronco e dos ramos pulmonares, diagnosticando a estenose do ramo esquerdo da artéria pulmonar, que sabidamente aumenta a gravidade da regurgitação por meio da valva pulmonar, o que eleva o volume do VD e piora o prognóstico, a longo prazo, do pós-operatório de tetralogia de Fallot.

Um dos parâmetros utilizados para observar a função do VD (Figura 9) e indicar o momento certo de nova abordagem da valva pulmonar, seja troca ou valvuloplastia, é o volume diastólico final do VD (indexado para a superfície corpórea), um dado que somente a RM é capaz de fornecer. O único método capaz de quantificar a regurgitação valvar e os volumes das cavidades cardíacas no decorrer do ciclo cardíaco é a RM.²⁵

A Figura 10 apresenta RM de pós-operatório de tetralogia de Fallot, mostrando o estudo angiográfico das APs.

Embora haja muita discussão, acredita-se que um volume de VD até em torno de 160mL/m² sc permite a regressão do remodelamento do VD. Os dados de volume do VD, função e hipertrofia obtidos pela RM são preditivos importantes de mortalidade e risco de arritmia.²⁵

A limitação maior da RM permanece sendo sua disponibilidade no sistema de saúde, especialmente no espectro da cardiologia pediátrica, por necessitar de anestesia geral na grande maioria dos casos, além de profissionais experientes na área para interpretar os achados. Por ser um exame de alto custo e pouco disponível, muitas vezes, é reservada para os casos específicos em que seu uso é imprescindível.

Outras limitações do método incluem o longo período necessário para obtenção das imagens, sendo necessária, muitas vezes, a sedação da criança, e a impossibilidade de seu uso em pacientes portadores de dispositivos ferromagnéticos. A alergia ao gadolínio utilizado como contraste também pode ser considerada uma limitação importante do método.

Cateterismo cardíaco

Junto com esse progresso do cateterismo cardíaco, outros métodos de imagem menos invasivos cresceram em eficiência e substituíram o cateterismo como primeira opção de esclarecimento anatômico.²⁵

No caso da tetralogia de Fallot, por exemplo, era comum a realização de cateterismo cardíaco para a avaliação da anatomia das artérias coronárias (de grande interesse do cirurgião pela sua variação anatômica característica da doença), sendo essa modalidade substituída pela angio-TC, por ser menos invasiva e com menos exposição à radiação.

Em algumas exceções, porém, o cateterismo permanece o exame de escolha para complementação diagnóstica pela sua capacidade de medir pressões dentro das cavidades cardíacas e dos vasos com exatidão (ao contrário do ecocardiograma, que as estima de acordo com a análise do Doppler) e, também, de calcular a resistência vascular pulmonar. Além disso, há a possibilidade de produzir imagens angiográficas de alta qualidade.²⁴

Sem dúvida nenhuma, o cateterismo se destaca como modalidade de intervenção. No paciente com tetralogia Fallot, o cateterismo se apresenta como grande ferramenta para esses pacientes, que, em geral, são submetidos a diversos procedimentos cirúrgicos durante a vida, e o seu risco aumenta exponencialmente com o número de cirurgias realizadas.

Hoje em dia, o cateterismo pode estar presente ainda no recém-nascido, substituindo o shunt aortopulmonar cirúrgico pela colocação de stent no canal arterial quando a anatomia é propícia, sendo menos invasivo e com menor taxa de complicações. Ainda como alternativa para melhora do fluxo pulmonar, é possível a colocação de stents na região da via de saída do VD, sendo mais uma alternativa à cirurgia paliativa.²⁷

No pós-operatório tardio, a intervenção percutânea pode corrigir estenoses dos ramos de AP, como descrito no caso clínico 2 (Figuras 11A e B), sendo uma ocorrência bem comum na tetralogia de Fallot.

Um dos maiores avanços atuais no tratamento dos pacientes com tetralogia de Fallot, porém, é o implante percutâneo de válvula pulmonar, que hoje já é bem estabelecido. A troca valvar pulmonar é uma possível necessidade em adultos jovens e adolescentes com regurgitação importante.²⁶

Conclusão

A tecnologia permitiu um importante aprimoramento do diagnóstico das cardiopatias congênitas e adquiridas na infância. Os vários métodos de imagem disponíveis são capazes de realizar diagnósticos muito precisos por meio de exames não invasivos, muitos dos quais sequer necessitam de sedação. O Quadro 1 resume as principais vantagens dos exames de imagem citados neste capítulo.

Quadro 1

RESUMO DAS PRINCIPAIS QUALIDADES DE CADA MÉTODO DE IMAGEM EM CARDIOLOGIA
Ecocardiograma fetal	Importante para o diagnóstico precoce de cardiopatias e avaliação funcional do coração fetal. O ideal é que seja realizado por suspeita da ultrassonografia morfológica. Triagem para cardiopatias com ecocardiograma fetal não tem bom custo-efetividade.
Radiografia de tórax	Primeiro exame na avaliação da suspeita de cardiopatia. Auxilia no diagnóstico diferencial entre cardiopatia e outras doenças que envolvem as estruturas do tórax. Baixo custo, no entanto, baixa especificidade.
Ecocardiograma transtorácico	Excelente custo-efetividade. Faz diagnóstico morfológico. Pode ser usado pelo intensivista para avaliação hemodinâmica e permite traçar conduta. Não avalia vasos extracardíacos e estima, mas não quantifica, volumes. É operador-dependente.
Angio-TC	Avalia bem a morfologia, inclusive dos vasos extracardíacos. Calcula volume ventricular bem, mas não quantifica fluxo (ruim para avaliar lesão regurgitante). Menos adequada para avaliar função e dados hemodinâmicos. Usa radiação ionizante. Não necessita de sedação.
RM cardíaca	Avalia bem morfologia de coração e vasos, inclusive extracardíacos. Quantifica bem volumes e fluxos (excelente para lesões regurgitantes). Avalia tecidos, oferecendo dados sobre viabilidade e fibrose miocárdica. Não usa radiação ionizante. Necessita de sedação na maioria dos pacientes.
Cateterismo cardíaco	É um exame invasivo, necessita de internação, anestesia e utiliza radiação ionizante. Único capaz de medir pressões, SatO2 dentro das cavidades e vasos cardíacos. Ainda é o único capaz de calcular os valores de resistência vascular pulmonar de forma confiável. Pode ser utilizado como forma de exame e tratamento.

// Fonte: Sachdeva e Gupta (2020);¹ Mortensen e Tann (2018);²⁰ Apostolopoulous e colaboradores (2019);²⁴ DiGeorge e colaboradores (2020).²⁸

O Quadro 2 mostra os principais métodos diagnósticos usados em cardiologia pediátrica, seus custos no SUS (tabela SUS), suas vantagens e desvantagens.²⁷

Quadro 2

PRINCIPAIS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM EM CARDIOLOGIA
Método de imagem	Tabela SUS 2021	Vantagens	Desvantagens
Radiografia de tórax	R$ 9,50	Não invasivo, disponível, fácil interpretação, barato. Auxilia na avaliação da área cardíaca e do fluxo pulmonar.	Usa radiação ionizante. Suspeita, mas não define anatomicamente as cardiopatias.
Ecocardiograma transtorácico	R$ 39,94	Disponível, avalia anatomia e função cardíaca sistólica e diastólica, não invasivo, baixo custo.	Operador-dependente, janelas acústicas ruins são problemáticas. Não avalia bem a anatomia extracardíaca.
Angio-TC	R$ 136,41	Boa avaliação da anatomia cardíaca e extracardíaca. Na maioria dos pacientes, não necessita de sedação.	Usa radiação ionizante e contraste iodado. Requer profissional especializado para avaliar as imagens.
Angiorressonância magnética	R$ 361,25	Avalia bem volumes, função, shunts e tecidos. Consegue quantificar volumes e fluxos valvares, podendo diagnosticar com precisão a gravidade das lesões regurgitantes e shunts. Também analisa lesões extracardíacas.	Requer sedação. Pode provocar claustrofobia. Contraindicação em portadores de dispositivos ferromagnéticos. Reações alérgicas ao gadolínio. Pouca disponibilidade no meio. Requer profissional especializado para avaliação.
Cateterismo cardíaco pediátrico	R$ 653,72	Avalia bem anatomia cardíaca e extracardíaca, dados de pressão e resistência do sistema cardiovascular.	É um procedimento invasivo que necessita de anestesia. Usa radiação. Usa contraste iodado. Necessita de equipe de profissionais com especialização.

// Fonte: DiGeorge e colaboradores (2020);²⁸

A ecocardiografia permanece como o principal exame de imagem no arsenal do cardiopediatra. A angio-TC de tórax e a RM cardíaca são coadjuvantes essenciais, complementando o diagnóstico. Mesmo as técnicas mais invasivas, como o cateterismo cardíaco, permitem que, além do diagnóstico, também sejam realizados tratamentos, que substituem procedimentos cirúrgicos intensamente invasivos.

Especialmente em um país com recursos escassos como o Brasil, é fundamental considerar o custo-efetividade desses procedimentos e usá-los com racionalidade. Cabe lembrar sempre que a base do diagnóstico médico está em uma boa anamnese e em um exame físico completo.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: B

Comentário: As alternativas A, C e D representam achados do exame físico que podem pertencer a outras alterações cardíacas, mas a diferença de pressão entre os membros é um achado bastante específico para coarctação da aorta. A despeito de o capítulo abordar os métodos de imagem, um bom exame físico pode orientar a patologia mais provável e consequentemente o método de imagem que deve ser pedido antes, otimizando o tratamento do paciente.

Atividade 2 // Resposta: B

Comentário: A avaliação da função do VE pelo método strain não faz parte da avaliação básica a ser realizada durante a ultrassonografia.

Atividade 3 // Resposta: A

Comentário: A ultrassonografia fetal é um método examinador-dependente, que varia de acordo com fatores como idade gestacional, posição do feto e condição física materna, porém, quando realizado corretamente, é capaz de detectar 95% das anomalias cardíacas.

Atividade 4 // Resposta: D

Comentário: Os sinais clássicos da coarctação da aorta são a diminuição dos pulsos nas extremidades inferiores do corpo em relação aos membros superiores, a presença de hipertensão arterial, principalmente no MSD (o esquerdo pode estar comprometido pela coarctação), e a PA significativamente menor nos membros inferiores.

Atividade 5 // Resposta: C

Comentário: O teste de SatO₂, que não foi realizado no paciente do caso clínico 1, é um método de triagem de cardiopatias congênitas graves.

Atividade 6 // Resposta: A

Comentário: De todos os exames disponíveis no arsenal atual do cardiopediatra, o ecocardiograma é o de melhor custo-benefício e mais disponível. Além disso, é capaz de oferecer excelente estudo anatômico e funcional do coração, podendo ser o único método diagnóstico necessário para a indicação de tratamento e cirurgia em um grande número de cardiopatias. A radiografia de tórax é o método de imagem mais antigo para o diagnóstico de cardiopatias congênitas. A angio-TC atua como coadjuvante no diagnóstico e acompanhamento de cardiopatias congênitas e adquiridas na infância. Por meio da ecocardiografia funcional, o intensivista é capaz de obter informações sobre a função sistólica e diastólica de ambos os ventrículos, avaliar a PA pulmonar, quantificar os shunts, calcular o débito cardíaco, estimar a pressão de enchimento do VD e avaliar a pré e pós-cargas.

Atividade 7 // Resposta: C

Comentário: Essa é uma questão difícil. Com 2 meses de vida, dificilmente o canal arterial ainda está aberto e, se ele não estiver aberto, não existe a possibilidade de colocação de stent. A colocação de stent na via de saída do VD (região da estenose pulmonar) é uma opção no caso clínico 2, potencialmente poupando o paciente de uma intervenção cirúrgica entre as várias que ele deve passar durante a vida. Nem todo paciente possui condições clínicas e anatomia favorável para a intervenção percutânea, sendo cada caso avaliado de forma individual.

Atividade 8 // Resposta: B

Comentário: A RM utiliza campos magnéticos e radiofrequência para observar o comportamento dos prótons presentes no corpo humano e mapeá-los em uma imagem que pode ser interpretada pelo radiologista. Apesar de essa ser uma explicação bem resumida, o importante é saber que a RM não utiliza radiação ionizante, mas, por fazer uso de campos magnéticos de alta intensidade, é necessário observar caso o paciente tenha algum dispositivo no corpo que necessite de atenção. Por exemplo, no caso dos pacientes de pós-operatório cardíaco, especialmente em aparelhos mais modernos de potência de 3 tesla, é possível que se sinta um desconforto na região da sutura do esterno (que utiliza fios de aço). A maioria dos materiais não contraindica a realização da RM, porém deve ser avaliado caso a caso.

Atividade 9 // Resposta: D

Comentário: Por mais que todas as opções sejam plausíveis no cenário de uma cardiopatia congênita grave detectada em um feto, a primeira providência deve ser a confirmação do diagnóstico com um especialista por meio da realização de um ecocardiograma fetal. Após a confirmação, os outros passos no planejamento da gestação do feto com cardiopatia devem ser tomados.

Atividade 10 // Resposta: D

Comentário: Os casos graves de tetralogia de Fallot podem apresentar sequelas após a cirurgia corretiva, como CIV residual, regurgitação pulmonar e lesões dos ramos pulmonares, que são, em geral, assintomáticas, ou podem apresentar sinais de insuficiência ventricular direita e limitar a capacidade física desses pacientes em nível variável.

Referências

1. Sachdeva S, Gupta SK. Imaging modalities in congenital heart disease. Indian J Pediatr. 2020 May;87(5):385–97. https://doi.org/10.1007/s12098-020-03209-y

2. Hadeed K, Acar P, Dulac Y, Cuttone F, Alacoque X, Karsenty C. Cardiac 3D printing for better understanding of congenital heart disease. Arch Cardiovasc Dis. 2018 Jan;111(1):1–4. https://doi.org/10.1016/j.acvd.2017.10.001

3. Mukerji A, Diambomba Y, Lee SK, Jain A. Use of targeted neonatal echocardiography and focused cardiac sonography in tertiary neonatal intensive care units: time to embrace it? J Ultrasound Med. 2016 Jul;35(7):1579–91. https://doi.org/10.7863/ultra.15.06037

4. Satomi G. Guidelines for fetal echocardiography. Pediatr Int. 2015;57(1):1–21. https://doi.org/10.1111/ped.12467

5. Abuhamad A, Chaoui R. A practical guide to fetal echocardiography: normal and abnormal hearts. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.

6. International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. Cardiac screening examination of the fetus: guidelines for performing the 'basic' and 'extended basic' cardiac scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 Jan;27(1):107–13. https://doi.org/10.1002/uog.2677

7. Pinto NM, Nelson R, Puchalski M, Metz TD, Smith KJ. Cost-effectiveness of prenatal screening strategies for congenital heart disease. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014 Jul;44(1):50–7. https://doi.org/10.1002/uog.13287

8. Chakraborty A, Gorla SR, Swaminathan S. Impact of prenatal diagnosis of complex congenital heart disease on neonatal and infant morbidity and mortality. Prenat Diagn. 2018 Nov;38(12):958–63. https://doi.org/10.1002/pd.5351

9. Brasil. Minsitério da Saúde. Portaria nº 1.940, de 28 de junho de 2018. Brasília: MS; 2018.

10. Somerville J, Grech V. The chest x-ray in congenital heart disease 1. Total anomalous pulmonary venous drainage and coarctation of the aorta. Images Paediatr Cardiol. 2009 Jan–Mar;11(1):7–9.

11. Ramachandran R, Babu SR, Ilanchezhian S, Radhakrishnan PR. Role of imaging and cytogenetics in evaluation of digeorge síndrome: a rare entity in clinical practice. J Clin Imaging Sci. 2015 Jan;5:4. https://doi.org/10.4103/2156-7514.150445

12. Capitanio MA. Distinguishing cardiac from pulmonary problems in the neonate. J Thorac Imaging. 1986 Oct;1(4):7–15. https://doi.org/10.1097/00005382-198610000-00005

13. Mawad W, Mertens LL. Recent advances and trends in pediatric cardiac imaging. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2018 Feb;20(1):9. https://doi.org/10.1007/s11936-018-0599-x

14. Ganigara M, Doshi A, Naimi I, Mahadevaiah GP, Buddhe S, Chikkabyrappa SM. Preoperative physiology, imaging, and management of coarctation of aorta in children. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2019 Dec;23(4):379–86. https://doi.org/10.1177/1089253219873004

15. Opfer E, Shah S. Advances in pediatric cardiovascular imaging. Mo Med. 2018 Jul–Aug;115(4):354–60.

16. Tissot C, Singh Y. Neonatal functional echocardiography. Curr Opin Pediatr. 2020 Apr;32(2):235–44. https://doi.org/10.1097/MOP.0000000000000887

17. Singh Y, Villaescusa JU, Cruz EM, Tibby SM, Bottari G, Saxena R, et al. Recommendations for hemodynamic monitoring for critically ill children-expert consensus statement issued by the cardiovascular dynamics section of the European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC). Crit Care. 2020 Oct;24(1):620. https://doi.org/10.1186/s13054-020-03326-2

18. Okumuş M, Zubarioglu AU. Ultrasound-guided central venous access with different anesthesia methods in neonatal intensive care unit. Cureus. 2021 Jun;13(6):e15753. https://doi.org/10.7759/cureus.15753

19. Clemente A, Seitun S, Mantini C, Gentile G, Federici D, Barison A, et al. Cardiac CT angiography: normal and pathological anatomical features: a narrative review. Cardiovasc Diagn Ther. 2020 Dec;10(6):1918–45. https://doi.org/10.21037/cdt-20-530

20. Mortensen KH, Tann O. Computed tomography in paediatric heart disease. Br J Radiol. 2018 Dec;91(1092):20180201. https://doi.org/10.1259/bjr.20180201

21. Azevedo ZMA, Camacho KG, Caixeta DML, Lima-Setta F, Salles TRDS, Góes FV, et al. Children's multisystem inflammatory syndrome with myopathy. Rev Soc Bras Med Trop. 2021;54:e0865-2020. https://doi.org/10.1590/0037-8682-0865-2020

22. Goo HW, Siripornpitak S, Chen SJ, Lilyasari O, Zhong YM, Latiff HA, et al. Pediatric cardiothoracic CT guideline provided by the Asian society of cardiovascular imaging congenital heart disease study group: part 2: contemporary clinical applications. Korean J Radiol. 2021 Aug;22(8):1397–415. https://doi.org/10.3348/kjr.2020.1332

23. Forman J, Beech R, Slugantz L, Donnellan A. A review of tetralogy of Fallot and postoperative management. Crit Care Nurs Clin North Am. 2019 Sep;31(3):315–28. https://doi.org/10.1016/j.cnc.2019.05.003

24. Apostolopoulous SC, Manginas A, Kelekis NL, Noutsias M. Cardiovascular imaging approach in pre and postoperative tetralogy of Fallot. BMC Cardiovasc Disord. 2019 Jan;19(1):7. https://doi.org/10.1186/s12872-018-0996-9

25. Vaujois L, Gorincour G, Alison M, Déry J, Poirier N, Lapierre C. Imaging of postoperative tetralogy of Fallot repair. Diagn Interv Imaging. 2016 May;97(5):549–60. https://doi.org/10.1016/j.diii.2016.02.007

26. Sanchez AM, Lozier MR, Alvardo HR, Sarkar A, Smith JM, Molina S, et al. When"blue babies" grow up: complications after surgical repair of tetralogy of Fallot. J Am Coll Case Rep. 2020 Sep;2(11):1723–9.

27. AbdelMassih AF, Menshawey R, Menshawey E, El-Maghraby AE, Sabry AO, Kamel A, et al. Blalock-taussig shunt versus ductal stent in the palliation of duct dependent pulmonary circulation; a systematic review and metanalysis. Curr Probl Cardiol. 2021 May;100885. https://doi.org/10.1016/j.cpcardiol.2021.100885

28. DiGeorge NW, El-Ali AM, White AM, Harris MA, Biko DM. Pediatric cardiac CT and MRI: considerations for the general radiologist. AJR Am J Roentgenol. 2020 Dec;215(6):1464–73. https://doi.org/10.2214/AJR.19.22745

29. Brasil. Ministério da Saúde. SIGTAP: sistema de gerenciamento da tabela de procedimentos, medicamentos e OPM do SUS [internet]. Brasília: Datasus; 2021 [acesso em 2022 jan 12]. Disponível em: http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp.

Como citar a versão impressa deste documento

Leite MFMP, Agostinho RF. Importância do exame de imagem na avaliação cardiológica. In: Sociedade Brasileira de Pediatria; Leone C, Cabral SA, organizadores. PROPED Programa de Atualização em Terapêutica Pediátrica: Ciclo 8. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2022. p. 11–36. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-506-3.C0001